Una breve guida su ciò che ogni psicoterapeuta dovrebbe sapere riguardo a come lavorare con gli psicofarmaci
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for Prescribed Drug Dependence Una breve guida su ciò che ogni psicoterapeuta dovrebbe sapere riguardo a come lavorare con gli psicofarmaci OT TOBRE 2021 Questa non è una pubblicazione ufficiale della Camera dei Comuni o della Camera dei Lord. Questo documento non è stato approvato né dalla Camera né dalle sue commissioni. I gruppi parlamentari di tutti i partiti sono gruppi informali di membri di entrambe le Camere con un interesse comune per questioni particolari. Le opinioni espresse in questo rapporto sono quelle dei redattori e del team di scrittura.
© Council for Evidence-based Psychiatry October 2020. Questo lavoro è rilasciato sotto la licenza internazionale Creative Commons Attribution-Non-Commercial-No Derivatives 4.0 (CC-BY-NC-ND 4.0). Per visualizzare una copia di questa licenza, visitare creativecommons.org o inviare una lettera a Creative Commons, PO Box 1866, Mountain View, CA 94042, USA. Per citare il documento Rizq, R., Guy, A. with Stainsby, K. (2020) A short guide to what every psychological therapist should know about working with psychiatric drugs. London: APPG for Prescribed Drug Dependence. Versione italiana A cura di Costanzo Frau, Michele Modugno, Rosario Savino e Francesco Bottaccioli (Società Italiana di Psiconeuroendocrinoimmunologia) Se hai problemi a leggere questo documento e desideri avere un formato diverso, contattaci per farci sapere le tue specifiche esigenze. tel: 0116 252 9523 | e-mail: P4P@bps.org.uk.
INDICE
4 1.0 Introduzione
5 2.0 Come funzionano gli psicofarmaci?
Il “modello incentrato sul disturbo” vs. il “modello incentrato sul farmaco”
5 2.1 Principali psicofarmaci: possibili effetti collaterali e reazioni da sospensione
7 3.0 Che cosa credono i terapeuti in merito agli psicofarmaci?
7 3.1 Implicazioni etiche da considerare: parere medico rispetto all’informazione medica
8 3.2 In che modo gli psicofarmaci influiscono sulla relazione e sul processo terapeutico?
9 4.0 Implicazioni per la pratica terapeutica
10 5.0 Sospendere l’assunzione dei farmaci prescritti: l’approccio della “saggezza condivisa”
12 6.0 Ulteriori implicazioni da prendere in esame
12 7.0 Conclusioni e possibili passi da adottare in futuro
OTTOBRE 2021 3
1.0 INTRODUZIONE pratiche, né la guida completa né questo riepilogo di
breve lettura mirano a essere prescrittivi. Non ven-
Sebbene gli psicofarmaci siano stati tradizionalmente gono suggerite “competenze” o linee guida forma-
considerati come il pilastro del trattamento psichia- li. Al contrario, sarai incoraggiato a considerare se e
trico, le prove ora suggeriscono che sono prescritti in come potresti iniziare a integrare le questioni relative
modo eccessivo e che un’ampia percentuale di perso- ai farmaci prescritti nella tua pratica terapeutica. La
ne fatica a ridurli o sospenderli. seguente guida ti supporterà:
Con prescrizioni raddoppiate negli ultimi 10 anni, la
maggior parte degli psicoterapeuti si trova a lavorare • Fornendoti informazioni sui principali effetti, conse-
con pazienti che hanno assunto o stanno attualmente guenze avverse e possibili reazioni di astinenza per
assumendo psicofarmaci. ciascuna delle principali classi di psicofarmaci.
Tuttavia, un recente sondaggio su oltre 1.200 tera- • Aiutandoti a capire come e quando gli psicofarmaci
peuti iscritti alla British Association for Counselling and potrebbero influire sulla relazione e sul processo tera-
Psychotherapy (BACP), alla British Psychological Society peutico.
(BPS) e all’UK Council for Psychotherapy (UKCP) ha rilevato • Supportandoti e autorizzandoti a parlare dei farmaci
che la maggior parte di loro sentiva il bisogno di supporto prescritti con i pazienti e, laddove opportuno, con i
quando lavorava con problemi di dipendenza da farmaci. prescrittori.
Solo il 7% degli intervistati ritiene che i propri studi li • Consentendoti di supportare i pazienti per qualsiasi
abbiano formati “molto bene” per lavorare in quest’a- accordo raggiungano con i medici prescrittori
rea e il 93% ha riferito che avrebbe trovato “utile” o sull’assunzione o la sospensione degli psicofarmaci.
“molto utile” avere una guida professionale che li aiu- • Incoraggiandoti a riflettere sui tuoi atteggiamenti e
tasse a lavorare con i pazienti che stanno assumendo convinzioni riguardo all’uso di psicofarmaci.
o interrompendo gli psicofarmaci.
In risposta a questa esigenza di sostegno, durante la
legislatura 2017-19 il Gruppo parlamentare composto
da tutti i partiti (APPG) per la dipendenza da farmaci
Questa guida è intesa a consolidare e supportare i col-
prescritti ha incoraggiato la creazione della “Guida per
loqui che potresti già intrattenere con i tuoi pazienti.
gli psicoterapeuti: consentire dei colloqui con i pazienti
Dovrai decidere da solo se e in che misura utilizzarla
che assumono o sospendono gli psicofarmaci”. 1
nel contesto del tuo lavoro clinico. Questa decisione
Questa guida fornisce prove e informazioni aggiornate
dipenderà dalla tua metodologia, impostazione e dalle
sui principali effetti degli psicofarmaci e sulle possibi-
esigenze individuali dei tuoi pazienti. L’autonomia del
li conseguenze dell’astinenza a essi associate. Invita
paziente, come sempre, va supportata e rispettata in
inoltre i terapeuti a considerare e lavorare con un’am-
ogni momento. I pazienti vanno incoraggiati a discu-
pia gamma di problemi associati agli psicofarmaci
tere la sospensione degli psicofarmaci con un medico
prescritti, laddove si presentano nel lavoro terapeuti-
esperto che può fornire consigli medici, supervisio-
co. La guida completa è ampia, quindi questa versione
nare e gestire adeguatamente i processi di sospen-
che rappresenta una lettura breve è stata creata per
sione. Sebbene questa guida sostenga l’importanza
riassumere alcuni dei principali problemi e implica-
di una scelta informata per il paziente sulla base di
zioni utili per la pratica, in un formato più conveniente
informazioni complete sui benefici e potenziali rischi,
e accessibile. Per ulteriori informazioni, si consiglia di
non raccomanda di suggerire ai propri pazienti di as-
consultare la versione completa della guida all’indiriz-
sumere, non assumere, mantenere o sospendere gli
zo https://prescribeddrug.info/.
psicofarmaci. Queste questioni devono rientrare tra le
Data la diversità dei background terapeutici, della
decisioni del medico e del paziente.
formazione professionale e delle impostazioni
4 Una breve guida su ciò che ogni psicoterapeuta dovrebbe sapere riguardo a come lavorare con gli psicofarmaci
2.0 COME FUNZIONANO GLI PSICOFARMACI? IL “MO- prescritti a lungo termine. È probabile che gli psico-
DELLO INCENTRATO SUL DISTURBO” VS. IL “MODEL- farmaci (a vari livelli) compromettano e sopprimano
LO INCENTRATO SUL FARMACO” (vedi la sezione 2 aspetti del funzionamento mentale ed emotivo di una
nella guida completa) persona. Gli individui devono decidere e rivalutare pe-
riodicamente se gli effetti complessivi di un farmaco
Nonostante decenni di intense ricerche su vari neuro- sono preferibili all’angoscia o alle difficoltà che hanno
trasmettitori, genetica e reti neurali, non è stata de- sperimentato in origine.
terminata una causa definitiva per le forme di disagio Comprensibilmente, alcuni pazienti non desiderano
mentale. Alla luce di questa incertezza, sono stati pro- provare forti sentimenti di angoscia e potrebbero ri-
posti due modelli di spiegazione sull’azione dei far- tenere che i farmaci porteranno loro sollievo rapida-
maci. Il modello di azione “incentrato sulla malattia” mente e con poco sforzo. I terapeuti dovranno conside-
presuppone che gli psicofarmaci correggano (o lo fac- rare non solo i messaggi impliciti ed espliciti ricevuti
ciano parzialmente) un’anomalia sottostante o un pro- dai pazienti riguardo agli psicofarmaci, ma anche le
cesso patologico che si presume sia alla base dei sin- convinzioni e i significati ad essi associati, poiché po-
tomi di un disturbo. Ciò è strettamente correlato alle trebbero impedire loro di accettare una visione alter-
teorie secondo cui alcune condizioni di salute mentale nativa che potrebbe essere loro d’aiuto.
derivano da “squilibri chimici” nei neurotrasmettitori La British Psychological Society (BPS) ritiene che “i
nel cervello. Di conseguenza, a molte persone è stato clienti e il pubblico in generale siano influenzati nega-
detto che c’è una ragione biologica per la loro depres- tivamente dalla continua e continua medicalizzazione
sione (come un cambiamento biochimico nel cervello delle risposte naturali e normali alle loro esperienze;
o un fattore genetico). Il “messaggio’’ psicologico che risposte ... che non riflettono tanto le malattie quanto
passa sul poco controllo che i pazienti avrebbero sul la normale variazione individuale ... Ciò non considera il
problema contrasta con l’idea che la terapia aiuti le contesto relazionale dei problemi e l’innegabile legame
persone ad acquisire un maggiore controllo sui propri causalità di tipo sociale che caratterizza molti di questi.” 2
sentimenti e sul proprio comportamento.
Poiché esistono poche prove attendibili a sostegno
del modello incentrato sul disturbo, più recentemente 2.1 PRINCIPALI PSICOFARMACI: POSSIBILI EF-
è stato proposto il “modello incentrato sul farmaco”. FETTI COLLATERALI E REAZIONI DA SOSPEN-
Questo modello evidenzia come gli psicofarmaci pro- SIONE.
ducano uno stato globale alterato che implica cambia-
menti fisiologici, psicologici e comportamentali. Tali Per maggiori informazioni, si consulti la sezione 4
cambiamenti si sovrappongono e interagiscono con i della guida completa
sintomi dei “disturbi” mentali in modi che una persona
può sperimentare come utili o inutili. Un esempio di La tabella 1 riportata nella pagina seguente, offre
ciò sono gli effetti di una benzodiazepina sull’ansia. Le una sintesi utile a familiarizzare con alcuni dei prin-
benzodiazepine riducono l’eccitazione e inducono uno cipali psicofarmaci, i loro usi più comuni, gli effetti
stato di calma e rilassamento. Questo può essere vis- collaterali e le reazioni da sospensione.
suto come un sollievo per qualcuno che soffre di an- N.B. Possono venir prescritti più psicofarmaci insie-
sia, ma non significa che la persona ritorni al suo stato me, ad esempio co-somministrando un antidepres-
“normale” o pre-sintomatico. Inoltre, è accompagnato sivo insieme ad una benzodiazepina; in aggiunta,
da sedazione e ottundimento mentale, effetti che pos- farmaci generalmente impiegati in psichiatria pos-
sono essere problematici. Poiché alterano le normali sono essere usati per trattare altre problematiche:
funzioni corporee, tutti i farmaci hanno effetti negati- ad esempio, la carbamazepina può essere prescrit-
vi e possono fare più male che bene, specialmente se ta nel trattamento dell’emicrania.
OTTOBRE 2021 5Tabella 1. Psicofarmaci, i loro effetti e le reazioni da sospensione
CLASSE FARMACOLOGICA EFFETTI PERCEPIBILI COME AVVERSI POSSIBILI REAZIONI DA SOSPENSIONE
Benzodiazepine e Farmaci non Ben- - Sedazione - Sudorazione, nausea, stordimento,
zodiazepinici [‘Z-Drugs] - Rischio di Dipendenza Significativo crampi addominali
Utilizzati per l’ansia, la sedazione, l’a- - Sedazione e riduzione delle abilità - Ansia, agitazione, insonnia e indo -
stinenza da alcol cognitive lenzimento muscolare
Es. Temazepam, Diazepam, - Formicolio, sensazione di ‘shock
elettrico’, rischio di epilessia
Z-Drugs: utilizzati per l’insonnia - Attacchi di panico, indebolimento
Es: Zopiclone della memoria
- Allucinazioni, deliri
Pregabalin, Gabapentin: utilizzati per - Incubi
l’ansia, il dolore cronico
es: Lyrica, Neurontin
Antidepressivi - Sedazione - Ansia
Utilizzati per la depressione e l’ansia - SSRI/SNRIs: nausea, sonnolenza, - Nausea, stordimento, insonnia
Es: Fluoxetina, Paroxetina insonnia - Cambiamenti d’umore
- Disfunzione Sessuale - Allucinazioni
- Ansia e agitazione - Sogni vividi
- Ottundimento Emotivo - Confusione
- Ideazione Suicidaria
Stimolanti - Insonnia - Effetti rimbalzo, inclus tendenza al
Utilizzati per il disturbo da deficit di - Rallentamento della crescita nei pianto, irritabilità e labilità emotiva
attenzione e iperattività bambini
Es: Ritalin
Stabilizzanti dell’Umore - Sedazione - Assenza di effetti fisici da sospesione
Utilizzati per il disturbo bipolare - Sonnolenza, tremore, letargia, difficoltà - Probabile ricaduta o rimbalzo in
Es: Litio, Tegretol nell’apprendimento, tempi di reazione condizione di mania
allungati, memoria debole, riduzione
della spontaneità
- Aumento di peso
- Attenuazione delle risposte emotive
- Intossicazione possibile (litio): necessità
monitoraggio
Antipsicotici - Sedazione
Utilizzati i disturbi psicotici (includen- - Smorzamento emotivo e motivazionale
do la schizofrenia), la mania acuta, - Stordimento, disfunzione sessuale,
sedazione aumento di peso
Es: Clorpromazina, Aloperidolo, Olan- - Effetti cardiovascolari
zapina, Risperidone - Acatisia ed effetti exrapiramidali
- Discinesia Tardiva
- Effetti anticolinergici: xerostomia,
offuscamento visivo, costipazione
- Suicidalità
6 Una breve guida su ciò che ogni psicoterapeuta dovrebbe sapere riguardo a come lavorare con gli psicofarmaci3.0 CHE COSA CREDONO I TERAPEUTI IN MERITO • Che posizione assumo in relazione al modello me-
AGLI PSICOFARMACI? dico? Dove mi posiziono?
• In che modo la mia formazione e la mia pratica
Come indicato in precedenza, in ambito sanitario, professionale influenzano il mio approccio alle pro-
il modello incentrato sul disturbo è strettamente blematiche inerenti gli psicofarmaci (assunzione e
legato all’approccio biomedico, la cui prolungata sospensione)?
dominanza forgia probabilmente attitudini, convin- • Ho esperienza personale nell’assunzione di psico-
zioni, valori e pratica lavorativa dei terapeuti d’o- farmaci? Sono a conoscenza di familiari o amici che
gni background culturale. Prima di pensare a quale li assumano?
approccio impiegare con pazienti che presentano • Se sì, in base alle mie conoscenze-esperienze pra-
problematiche di dipendenza da farmaci, può es- tico-personali, che cosa ne penso o che sensazioni
sere utile pensare alle relazioni che i modelli bio- provo a riguardo?
medici e medici hanno con la pratica terapeutica.
Questo ti aiuterà a considerare se, e in quale misu-
ra, questo aspetto è presente nelle tue convinzioni 3.1 IMPLICAZIONI ETICHE DA CONSIDERARE:
relative agli psicofarmaci. PARERE MEDICO RISPETTO ALL’INFORMAZIONE
Naturalmente, convinzioni e attitudini non sono MEDICA
solo plasmate dai modelli medici, ma anche dal
background professionale, dalla formazione e È difficile per qualsiasi figura professionale restare
dal lavoro, così come da esperienze personali del al passo con lo sviluppo rapido di informazioni me-
singolo con gli psicofarmaci. Alcuni terapeuti la- diche e scientifiche. Ciò implica l’esistenza di sva-
vorano in contesti che privilegiano un approccio riate opinioni tra coloro che forniscono assistenza ai
biomedico che impone l’utilizzo di un linguaggio pazienti. Sfortunatamente, non esistono indicazioni
pregno di classificazioni psichiatriche, valutazioni specifiche su come i terapeuti debbano rispondere
standardizzate e tecniche “cliniche” riportate nei alle problematiche di ordine etico collegate all’as-
manuali. Tutto ciò si avvicina al modello incentrato sunzione e sospensione degli psicofarmaci.
sul disturbo che enfatizza nozioni quali deficit, sin- Tuttavia, i principi etici generali forniti da tutti i prin-
tomatologia e medicalizzazione (talvolta riportato cipali organismi di accreditamento professionale ri-
come approccio “che cosa c’è che non va?”) Altri mangono importanti termini di paragone. Tali principi
terapeuti lavorano in contesti che privilegiano ap- comprendono:
procci più teorici, in grado di enfatizzare aspetti
psicologici, psico-sociali e sistemici dell’esperien- • Basarsi sul consenso informato
za, utili a rilevare il distress emotivo (approccio • Rispettare gli interessi del paziente
“che cosa ti è successo”). Può dunque essere utile • Mantenersi aggiornati in termini di conoscenza e
riflettere sul contesto professionale e il linguaggio tecniche
impiegato nella propria pratica professionale e su • Mostrare sincerità e affidabilità
come questi elementi possano influenzare convin- • Lavorare nel rispetto dei colleghi
zioni e attitudini in merito agli psicofarmaci.
Affrontare in psicoterapia le problematiche concer-
Domande utili a riflettere sulla propria posizione nenti gli psicofarmaci significa sollevare questioni
come terapeuta, da impiegare per proprio conto o etiche che arrivano ai limiti della competenza, della
in supervisione: modalità e del ruolo professionale. Capita, ad esem-
pio che i pazienti possano chiedere consiglio e in-
• Qual è la mia spiegazione del termine “modello medico”? formazioni, discutendo con il terapeuta sulla scelta
OTTOBRE 2021 7del farmaco, sul dosaggio e sulla sua frequenza. menti di tristezza o rabbia. In queste ed in mol-
È importante distinguere tra il fornire un parere te altre situazioni, avrai bisogno di esplorare, in
medico e fornire informazioni mediche. Discu- modo sensibile, le credenze ed i significati che
tere di evidenze scientifiche, condividere infor- il paziente attribuisce agli psicofarmaci, tenendo
mazioni provenienti da fonti autorevoli o offrire conto delle sue particolari esperienze, così come
prospettive diverse quando appropriato è molto di eventuali aspettative irrealistiche che potreb-
diverso dal fornire diagnosi, prescrivere o sug- be avere su questi.
gerire la sospensione di un farmaco. È impor- Come abbiamo visto, gli psicofarmaci soggetti a
tante che per il paziente la distinzione sia chiara prescrizione medica agiscono sul cervello, alte-
ed è buona prassi ripetere il concetto. I pazienti rando l’umore e la coscienza; a volte, aiutando
che chiedono consiglio sui farmaci andrebbero a controllare le reazioni al disagio emotivo, ge-
sempre reindirizzati al prescrittore o al medi- nerando torpore, sedando o tranquillizzando una
co, tuttavia, aiutare un paziente a comprendere persona. Sebbene alcuni pazienti troveranno utili
i vantaggi e gli svantaggi potenziali dell’assu- gli effetti degli psicofarmaci, allo stesso tempo
mere psicofarmaci può essere concepito come essi possono comportare una serie di effetti av-
parte della responsabilità atta a garantire il versi, che possono influire, in modo significativo,
lavoro fatto insieme, così come viene riportato sulla relazione e sul processo terapeutico. Qui di
nel consenso informato. Cioè è ben diverso dal- seguito elenchiamo alcuni dei possibili effetti sul
la responsabilità del prescrittore d’informare il pensiero, sui sentimenti e sul comportamento:
paziente sugli effetti psicologici e fisiologici dei
farmaci prescritti. Supportare questo processo Gli effetti negativi sul pensiero possono includere:
può certamente essere utile al terapeuta, laddo-
ve opportuno, ad esempio indirizzando i pazienti • Riduzione della memoria
a fonti autorevoli d’informazione. • Scarso richiamo
• Scarsa concentrazione
• Confusione
3.2 IN CHE MODO GLI PSICOFARMACI INFLUI- • Perdere il controllo delle idee
SCONO SULLA RELAZIONE E SUL PROCESSO • Difficoltà nel creare collegamenti
TERAPEUTICO? • Difficoltà nella strutturazione del pensiero
• Problemi nel rimanere concentrati
I pazienti vengono in terapia con molte creden- • L’incapacità di conservare le informazioni detta-
ze ed ipotesi sugli psicofarmaci. Molte persone gliate nel tempo.
credono, oppure gli è stato detto, che la depres-
sione, l’ansia ed altri problemi psicologici, siano Gli effetti negativi sulle sensazioni possono
causati da cambiamenti biochimici del cervello, includere:
mentre, altri credono che vi siano fattori gene-
tici, alla base del loro disagio emotivo. In questi • Ritiro emotivo, sentirsi meno in grado o disposto
casi, gli psicofarmaci sono portatori di un forte ad entrare in contatto con un Terapeuta
“messaggio” psicologico, ovvero che l’individuo • Sentirsi non coinvolti, distanti o “non realmente lì”
ha una “malattia” e richiede “cure mediche” per • Incapacità di riconnettersi con sensazioni relative
poter reagire. I pazienti possono anche credere alle esperienze passate
che provare dei forti sentimenti di angoscia non • Soppressione delle emozioni di rabbia, tristezza
sia un bene per loro e che, gli psicofarmaci eli- o paura
mineranno, rapidamente e senza sforzo, i senti- • Mancanza di congruenza emotiva.
8 Una breve guida su ciò che ogni psicoterapeuta dovrebbe sapere riguardo a come lavorare con gli psicofarmaciGli effetti negativi sul comportamento possono Puoi scegliere invece, di indirizzarlo a fonti alterna-
includere: tive di aiuto e supporto per gestire il disagio o ritirar-
si dall’uso di tali farmaci. Tuttavia, data la mancanza
• Passività con il terapeuta di servizi attualmente disponibili, dovresti rimanere
• Passività al di fuori delle sessioni di terapia cauto nel presumere che altri professionisti siano
• Mancanza di cooperazione o eccesso di adatta- più capaci di offrire cure emotive o psicologiche. I
mento (compiacenza) terapeuti si trovano nella giusta posizione per of-
• Negazione della responsabilità frire un supporto per la sospensione (idealmente
• Assenze per ritardo, cancellazioni o mancati appun- con un prescrittore che consiglia un piano di riduzio-
tamenti ne), sebbene potrebbe essere necessario rivedere le
• Apparente scarsa motivazione aspettative terapeutiche su quale tipo di lavoro sarà
• Linguaggio o comportamenti ripetitivi possibile fare mentre si procede in questa direzione.
• Ritiro dal lavoro o dalle attività sociali. Dovrai anche fare attenzione a non offrire sugge-
rimenti personalizzati, sull’opportunità o meno di
Avrai bisogno di tenere a mente, che molti degli ef- assumere psicofarmaci soggetti a prescrizione
fetti elencati qui, possono anche far parte del disagio medica. Qualsiasi domanda specifica sul tipo, il do-
emotivo. Potresti quindi prendere in considerazione saggio o la frequenza degli psicofarmaci, deve es-
la possibilità di esplorare con il tuo paziente se even- sere rinviata al prescrittore, che può dare consigli
tuali effetti percepiti sul pensiero, sui sentimenti e medici. Tuttavia, poiché si tratta di un’area di studio
sul comportamento avrebbero potuto essere riscon- emergente non tutti i prescrittori saranno necessa-
trati anche prima di assumere il farmaco prescritto. riamente consapevoli della necessità e del modo di
pianificare un lento scalaggio. I pazienti potrebbero
aver bisogno di indicazioni sulle informazioni utili a
4.0 IMPLICAZIONI PER LA PRATICA TERAPEUTICA tal riguardo, che daranno loro la fiducia necessaria
per chiedere il sostegno di un prescrittore.
Quando inizi a lavorare con i pazienti che assumono
o pensano di assumere un farmaco psichiatrico pre- Domande per aiutarti a riflettere sulla tua pratica
scritto potresti voler: da solo o sotto supervisione:
• Esplorare in modo sensibile e con cura, come il tuo • Cosa pensa e prova il mio paziente riguardo
paziente comprende le sue difficoltà psicologiche, e l’assunzione di psicofarmaci prescritti?
se è pronto a discutere sull’assunzione del farmaco • Perché il mio paziente desidera, o sente di aver
prescritto. bisogno, di accettare (o meno) una prescrizione?
• Informarti se il prescrittore che ha in carico il pa- • Quale è il rapporto del mio paziente con il proprio
ziente, ha discusso con lui tutti i possibili effetti ed medico di famiglia o prescrittore? Come pos-
i potenziali fattori di dipendenza legati a qualsiasi so supportare al meglio la scelta del mio paziente
farmaco proposto. È importante incoraggiare il quando deve iniziare a prendere farmaci prescritti
paziente a discuterne con il prescrittore, se non lo o quando deve rivedere il medico di famiglia/pre-
ha già fatto. scrittore, per prendere in considerazione soluzioni
• Pensare se e in che misura, l’assunzione degli alternative ai farmaci?
psicofarmaci prescritti, potrebbe influenzare • Il mio paziente, richiede direttamente consigli sui
l’esperienza terapeutica del tuo paziente. Se questo farmaci? In caso affermativo, posso sostenere la
è un primo appuntamento, puoi decidere, che non sua richiesta in relazione alla prescrizione? Ne-
è nell’interesse del tuo paziente iniziare la terapia. cessita di maggiori informazioni?
OTTOBRE 2021 9• Sono stato chiaro sulla distinzione tra informazioni duale scalaggio del farmaco gestito dal prescrittore,
mediche e suggerimenti? il quale con tutta probabilità seguirà un protocollo
• Quale è il probabile impatto del farmaco proposto raccomandato e già collaudato.
sulla capacità del mio paziente di impegnarsi nella Sebbene sia importante ricordare ai pazienti i ri-
terapia psicologica? schi di un’interruzione improvvisa o della riduzione
di uno psicofarmaco, occorre anche tener presente
che un prescrittore esperto dovrebbe offrire consi-
5.0 SOSPENDERE L’ASSUNZIONE DEI FARMACI PRE- gli specifici su come scalare nel tempo il farmaco
SCRITTI: L’APPROCCIO DELLA “SAGGEZZA CONDIVISA” (tapering).
Pur non essendo disponibile una ricerca formale
Nonostante le prove sui benefici del trattamen- sulle migliori strategie terapeutiche a supporto del
to prolungato siano limitate, si consiglia ad alcune processo di sospensione, è possibile adottare un
persone di continuare ad assumere psicofarmaci approccio di “saggezza condivisa” (ulteriori infor-
per molto tempo, anche dopo la risoluzione del pro- mazioni al riguardo, compresa la bibliografia, sono
blema alla base. Alcune persone vogliono smettere disponibili nella sezione 6 della guida completa).
di assumere i farmaci prescritti, poiché le loro con- Questo approccio prevede tre fasi:
dizioni sono stabili o temono possibili effetti nocivi.
Altri pazienti potrebbero ritenere che i farmaci as- Fase 1. Prima di cominciare la sospensione del farmaco
sunti non sono stati di aiuto. Quando una persona as-
sume uno psicofarmaco, il corpo lo percepisce come Si può aiutare il proprio paziente preparandolo alla
un elemento estraneo e cercare di controbilanciar- sospensione:
ne gli effetti, adattandosi a esso. Questo significa
che, nel tempo, possono essere necessarie dosi più • Mantenendo un atteggiamento acritico di accettazione
elevate per ottenere lo stesso effetto (“tolleranza”). • Valutando se il proprio paziente sia “pronto”. Per-
Significa anche che, quando un farmaco assunto per ché ora? C’è un programma? Chi darà supporto
qualche tempo viene interrotto, gli adattamenti del medico?
corpo non sono più contrastati dalla presenza del • Discutendo i vantaggi e gli svantaggi di una so-
farmaco. Tutto questo può causare spiacevoli sen- spensione. Quali sono le motivazioni del paziente?
sazioni ed esperienze definite come “astinenza”. I suoi obiettivi e timori? Quali sono le probabilità e
la natura degli effetti della sospensione? Quale
Durante il percorso terapeutico, i pazienti possono sarà la sua disponibilità per future sessioni extra
prendere in considerazione la possibilità di sospen- o per un contatto “tra le sessioni”, se necessario?
dere l’assunzione degli psicofarmaci. Potrebbero • Dando indicazioni precise. Questo comporta in-
decidere di seguire solamente la psicoterapia o in- formazioni pertinenti sulla sospensione assieme
terrompere tutti i trattamenti se si sentono meglio. a strategie utili di adattamento e/o cambi di stile
Tuttavia il processo di “sospensione” potrebbe non di vita favorevoli, adeguati alla situazione. Tutta
essere facile (vedi la sezione 5 della guida completa) via alcuni individui possono manifestare gravi ef
e prevede una pianificazione e preparazione che ri- fetti spiacevoli derivanti dalla sospensione e que
chiede tempo. sti pazienti potrebbero aver bisogno di sostegno
Il processo di sospensione stesso potrebbe richie- terapeutico nel selezionare strategie appropriate
dere mesi o anni, non giorni o settimane. ai loro bisogni, che siano realistiche e realizzabili
È improbabile che un processo di sospensione af- in relazione alle loro capacità del momento.
frettato o non pianificato abbia successo. Di solito si • Essendo chiari. È importante che il terapeuta e il
ottiene l’assottigliamento (“tapering”), ovvero il gra- paziente capiscano senza ombra di dubbio le de-
10 Una breve guida su ciò che ogni psicoterapeuta dovrebbe sapere riguardo a come lavorare con gli psicofarmacifinizioni di ricaduta, effetto di rimbalzo o rebound, interiore, esercizi di respirazione, tecniche di
ricorrenza e astinenza che possono essere con- liberazione emozionale, meditazione, lavoro di
fusi con una ricaduta (vedere la sezione 5.4.2 della auto-compassione, scrittura di un diario, visualiz-
guida completa). zazione e decatastrofizzazione (vedi sezione 6.1.2
• Identificando qualsiasi timore, incluso quello che e l’Appendice A per una guida completa a una lista
i tentativi di sospendere il farmaco possano essere più esaustiva di strategie).
sabotati, sia da se stessi che da altri. È anche utile
identificare una rete di sostegno e l’impatto poten Durante questa fase, le reazioni della sospensione,
ziale di qualsiasi effetto della sospensione sulla fa- soprattutto quelle che continuano per un certo pe-
miglia del paziente e altre reti sociali (che sono par- riodo di tempo, sono spesso considerate dal me-
ticolarmente significativi per anziani e persone con dico prescrittore e dal paziente come un ritorno
difficoltà nell’apprendimento o nella comunicazione). dei problemi psicologici (ricaduta) che richiedono
un’ulteriore prescrizione dei farmaci. In questi casi
È importante discutere con i pazienti che la sospen- potresti aver bisogno di aiutare il tuo paziente
sione dovrebbe essere programmata, non improvvi- a capire che si tratta di reazioni fisiologiche alla sospen-
sa ed è opportuno che avvenga sotto la supervisione sione piuttosto che la ricomparsa di problemi psicologi-
di un medico prescrittore esperto. È possibile che ci. È anche importante riconoscere che alcune reazioni
i dosaggi dei farmaci debbano essere ridotti molto come l’acatisia (stato di estrema irrequietezza) posso-
lentamente in un arco di tempo di mesi o in più tem- no essere gravi e portare a pensieri e azioni suicidari.
po, soprattutto se la persona ha assunto farmaci per Mentre i clienti riducono la dose dei loro farma-
un lungo periodo. In questi casi possono essere utili ci, possono ripresentarsi sensazioni molto potenti.
formulazioni liquide del farmaco, che permettono la Inizialmente è possibile che non si riesca a rico-
precisione di riduzioni minime. noscere quali sensazioni siano legate alla sospen-
sione e quali a una qualsiasi condizione emotiva di
Fase 2: Durante il processo di sospensione ritorno. Il paziente potrebbe aver bisogno di aiuto
nel gestire questa incertezza e affrontare le sue
Si può aiutare il paziente durante il processo di so- sensazioni per la prima volta senza farmaci. Di
spensione: conseguenza sarà importante concordare col pro-
prio paziente su cosa sia realistico lavorare in ter-
• Mantenendo un atteggiamento empatico di accet- mini di obiettivi terapeutici.
tazione acritica.
• Identificando e normalizzando le reazioni della so- Fase 3. Dopo aver completato la sospensione
spensione (ad esempio forte senso di ansia) rassi-
curando che queste reazioni passeranno. Si può aiutare il paziente:
• Aiutando il paziente a gestire le reazioni della so-
spensione che possono verificarsi col tempo. • Continuando a mantenere un atteggiamento
• Incoraggiando il paziente a tenere un diario su cui empatico di accettazione acritica.
annotare le proprie reazioni ed esperienze. • Discutendo col proprio paziente sull’esperienza
• Interrompendo ogni tentativo di capire in profon- della sospensione e su eventuali ulteriori esigenze
dità lo stato psicologico del paziente nel caso che terapeutiche.
le reazioni della sospensione siano forti, adottando • Esaminando qualsiasi problema legato a una
invece un lavoro di supporto. sospensione traumatica e come questi eventuali
• Aiutando il paziente a identificare pratiche di supporto problemi potrebbe essere considerati oggetto di
come mindfulness, auto-aiuto positivo e dialogo un futuro lavoro terapeutico.
OTTOBRE 2021 11• Identificando e lavorando su ogni reazione post-so- cofarmaci nei gruppi emarginati, compresi quel-
spensione (che continua a verificarsi per qualche tempo). li provenienti da minoranze etniche e di colore. È
Identificando qualsiasi esigenza per ulteriore anche importante essere consapevoli delle impli-
supporto e come metterlo in atto. cazioni degli effetti avversi del farmaco per par-
ticolari gruppi di pazienti, come nel caso di donne
che hanno intenzione di iniziare una gravidanza o
6.0 ULTERIORI IMPLICAZIONI DA PRENDERE IN ESAME che sono incinte e nel caso di anziani con diminui-
te capacità fisiche e con maggior rischio di cadute
Lavorare con partner, familiari o assistenti accidentali.
Assumere (o sospendere) psicofarmaci può com- L’impatto della legislazione
portare implicazioni significative per partner, fa-
miliari, assistenti o altre persone coinvolte col Ci sono questioni complesse da considerare quan-
paziente. Per esempio, nel caso di adulti anziani o do si lavora con pazienti cui è richiesto assumere
individui con problemi nell’ apprendimento, con dif- farmaci perché detenuti ai sensi della legislazio-
ficoltà di comunicazione, è probabile che assisten- ne sulla salute mentale o perché sottoposti a un
ti, partner e familiari siano coinvolti nel sostenere trattamento sanitario obbligatorio. In queste cir-
il paziente. È importante considerare dal punto di costanze bisognerà prestare attenzione al modo in
vista delle tue impostazioni e strutture terapeuti- cui, probabilmente, i trattamenti farmacologici in-
che preferite, la gamma di problemi relativi al con- fluiscano sulla relazione terapeutica, lavorando coi
tatto e al lavoro assieme ad assistenti e/o membri pazienti per sostenerli entro i limiti imposti dalle
della famiglia (vedi la guida completa, nota 1,3.3). disposizioni di legge. Potrebbero sorgere difficoltà
nel caso in cui i pazienti dipendano dalla prescri-
Lavorare con il medico prescrittore zione di psicofarmaci per dimostrare la loro ido-
neità ai benefici previsti dai regolamenti.
Se sei preoccupato per un paziente che assume In queste situazioni è raccomandabile indagare,
o sospende psicofarmaci, potresti considerare di con tatto e gentilezza, per capire fino a che punto
contattare il suo medico prescrittore. Questa deci- l’ansia per una possibile perdita di benefici sia alla
sione dipende da molti fattori che si sovrappongo- base della comprensione del paziente delle cause
no quali: se il contatto è su richiesta del paziente o del suo disagio emotivo e quanto influisca su qual-
è nel suo migliore interesse, se il paziente accon- siasi decisione riguardo la sospensione del farma-
sente o meno; il tuo modello o razionale terapeu- co prescritto. Si tratta di scenari complessi in cui
tico preferito per comunicare o no col prescrittore bisogna rispettare il punto di vista dei pazienti e
in questione; il tuo contesto lavorativo; le tue espe- valutare le scelte che essi sono in grado di fare in
rienze precedenti nel prendere contatto con medici ogni momento.
prescrittori e altre figure sanitarie professiona-
li. La sede in cui avviene il contatto è importante
per non pregiudicare la relazione del paziente con 7.0 CONCLUSIONI E POSSIBILI PASSI DA ADOTTARE
il proprio medico prescrittore. Tuttavia potrebbe IN FUTURO
essere necessario prepararsi a sostenere, con ri-
spetto, i diritti del proprio paziente nel fare una Con circa un quarto della popolazione adulta (nel
scelta informata. Regno Unito) sotto prescrizione medica di psico-
Bisognerebbe anche tenere in considerazione farmaci 4, mai come in questo momento è impor-
l’ampio dibattito sull’eccessiva prescrizione di psi- tante, per noi psicoterapeuti, capire e impegnarsi
12 Una breve guida su ciò che ogni psicoterapeuta dovrebbe sapere riguardo a come lavorare con gli psicofarmaciattivamente nella valutazione dell’impatto che que- RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI sti farmaci hanno nel nostro lavoro con i pazienti. Riconoscere gli effetti dei farmaci e diventare con- 1. Guy, A., Davies J., Rizq, R. (Eds.) (2019). Guidance sapevoli di cosa possa verificarsi durante la loro so- for Psychological Therapists: Enabling conversations spensione, ci permette di capire meglio i nostri pa- with clients taking or withdrawing from prescribed zienti. Il terapeuta che vorrà includere, nella propria psychiatric drugs. London: APPG for Prescribed Drug pratica, quanto ha imparato, potrebbe cominciare: Dependence. • Aggiornando le informazioni rivolte al paziente, 2. British Psychological Society (2011) Response to the comunicando che di essere informato e lavorare American Psychiatric Association DSM-5 Development. sui problemi legati alla dipendenza e alla sospen- sione degli psicofarmaci prescritti. 3. British Psychological Society (2017) Understanding • Suggerendo questa breve lettura come argo- psychosis and schizophrenia (revised). A report by mento di discussione per la propria supervisione o the Division of Clinical Psychology. Ed. Anne Cooke. gruppo di lettura. • Approfondendo le proprie conoscenze al riguardo 4. Taylor, S., Annand, F., Burkinshaw, P., Greaves, F., facendo ulteriori letture o corsi di formazione. Vi- Kelleher, M., Knight, J., Perkins, C., Tran, A., White, sitando il sito www.prescribeddrug.info è possibile M. & Marsden, J. (2019) Dependence and withdrawal accedere alla guida completa (che comprende una associated with some prescribed medicines: An evidence lista di risorse aggiuntive nella Appendice A) e alle review. London: Public Health England. notizie sugli eventi in programma. OTTOBRE 2021 13
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APPG per la dipendenza da farmaci prescritti
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le Camere con un interesse comune per questioni particolari.
Le opinioni espresse in questo rapporto sono quelle
dei redattori e del team di scrittura.
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