Trattamento endovascolare degli aneurismi dell'aorta addominale Scelta della protesi Dott. M. Corato - Ospedale "S. Maria di Ca' Foncello"
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Ospedale "S. Maria di Ca' Foncello“
U.O. CHIRURGIA VASCOLARE
ULSS 9 TREVISO
Direttore f.f. Dott. E.Galeazzi
Trattamento endovascolare degli
aneurismi dell’aorta addominale
Scelta della protesi
Dott. M. CoratoScelta della protesi
Obiettivo EVAR
Esclusione definitiva dell’ AAA
mantendo pervietà ed integrità dell’endoprotesi
nel tempo
Este 2012Scelta della protesi
Condizioni irrinunciabili
Corretta diagnosi Corretta valutazione Corretto posiz. Corretto
preoperatoria pz e fattori di rischio endoprotesi follow up
Este 2012Scelta della protesi
Angio TAC elicoidale toraco-addominale
Assoluto gold standard nel planning
(Sicve: raccomandazione grado C, livello IV)
Attualmente di routine in ogni servizio di Radiologia Diagnostica
Ricostruzioni longitudinali bi-tridimensionali
Due fasi (senza e con mdc, in fase arteriosa, con bolus tracking)
Toold di misurazione (post-processing)
Este 2012Scelta della protesi
Indicazioni cliniche
• Aneurismi arteriosclerotici
• Aneurismi infiammatori (raccomandazione non formulabile)
• Aneurisma anastomotici infrarenali ed iliaci
• Fistole aorto-enteriche (soluzione temporanea)
• Aneurisma rotto (pz stabile, indagine TC disponibile e rapida)
• Aneurismi dissecanti
• Aneurismi traumatici
Este 2012Scelta della protesi
Indicazioni in base alle condizioni cliniche,
età e rischio chirurgico
• EVAR indicata nei soggetti ASA 2 e ASA 3, con spettanza di vita
1-5 anni
• Possono essere inclusi pz ASA 1, ASA 2, purchè
completamente edotti su vantaggi e svantaggi delle due
tecniche
(Raccomandazione grado C, livello IV)
Este 2012Scelta della protesi
Indicazioni in base alla fattibilità anatomica
• Stato dell’aneurisma
• Presenza e densità della componente trombotica
• Calcificazioni
• Concomitanza di altre patologie vascolari e non
• Anomalie anatomiche
Este 2012Scelta della protesi
• Colletto prossimale
• Sacca aneurismatica
• Arterie iliache comuni
• Arterie iliache esterne
• Arterie femorali comuni
• Distanza renali-ipogastriche
• Arterie lombari ed AMI
• Angoli sottorenale ed iliaci
• Diametro carrefour
Este 2012Scelta della protesi
Scelta della protesi
• COLLETTO PROSSIMALE
Lunghezza: almeno 10 mm se dritto; 15 mm se angolato con 10
mm di tratto dritto.
Calcificazione: senza calc. circonferenziale; accettabile al 50%.
Trombo circonferenziale: assente; accettabile per convenzione
un trombo sul 50% della circonf. di spessore uguale o
inf. a 2 mm.
Angolazione: maggiore sicurezza nel sealing con angoli < 60°
Diametro: misurato generalmente il diametro interno (Scelta della protesi
Scelta della protesi
Si raccomanda di escludere dal trattamento
endovascolare i pz con colletti prossimali angolati, corti
e ‘’sporchi’’
Aumentato rischio di distacco parziale o completo,
precoce o tardivo dell’endoprotesi (endoleak I° tipo,
endotensione, rottura)
(Raccomandazione grado C, livello IV - Sicve)
Este 2012Scelta della protesi
CHE TIPO DI ENDOPROTESI USARE ?
• Con colletti lunghi e scarsa componente trombotica:
AGGANCIO SOTTORENALE
• Con colletti inferiori a 10 mm:
AGGANCIO SOPRARENALE e ‘’barbs’’
• Con colletti ‘’sporchi’’:
AGGANCIO SOPRARENALE con alta forza radiale
• Con colletti angolati:
AGGANCIO SOPRARENALE, rilascio preciso,
conformabilità della parte prossimale del MB
ATTENZIONE AL CORRETTO OVERSIZING !!!
Este 2012Scelta della protesi
• SACCA ANEURISMATICA
Diametro massimo
Componente trombotica
Angolazioni e asimmetricità
Este 2012Scelta della protesi
La scelta della protesi
CHE TIPO DI ENDOPROTESI USARE ?
• Con AAA grandi e ‘’vuoti’’: è importante la forza
colonnare e la maggiore impermeabilità del tessuto
• Se il MB ha il gate più vicino al carrefour aortico, è più facile
‘’pescare ‘’ la via controlaterale
Este 2012Scelta della protesi
• ARTERIE ILIACHE COMUNI
Lunghezza minima 20 mm
Lunghezza minima del colletto distale 20 mm
Assenza di trombo e calcificazione circonferenziale
Angolo aorto-iliaco < 90°
Assenza di gravi lesioni stenotiche multiple bilaterali
Diametro superiore a 8 mm e non > 20 mm (definito aneurisma)
Este 2012Scelta della protesi
Scelta della protesi
Arterie iliache comuni con zona di fissaggio
non abbastanza lunga
Si può scendere con l’endoprotesi in iliaca esterna, coprendo
l’a.ipogastrica
Occlusione dell’ipogastrica in assenza di colletto nella iliaca comune o
se vera dilatazione della biforcazione iliaca
Este 2012Scelta della protesi
Non è raccomandabile l’occlusione bilaterale
delle arterie ipogastriche
(Raccomandazione grado C, livello IV – SICVE)
Este 2012Scelta della protesi
CHE TIPO DI ENDOPROTESI USARE ?
• Con iliache angolate e tortuose, utile una conformazione
di scheletro antikinking
• Con iliache stenotiche e/o calcifiche, importante il diametro dello
shaft, tanto quanto la pushability
• Eventuale integrazione con stent intraprotesici e/o angioplastiche con o
senza kissing baloon
• Utile il test angiografico con o senza guida rigida
Este 2012Scelta della protesi
• ARTERIE ILIACHE ESTERNE E FEMORALI COMUNI
Elementi fondamentali nella pianificazione dell’intervento
Calibro minimo raccomandabile: 6 mm per il catetere principale
(18 F), 4-5 mm per il catere secondario.
Non si raccomandano angoli > 90°come nelle iliache comuni, in
assenza di calcificazione circonferenziale
Este 2012Scelta della protesi
• Accesso femorale chirugico o percutaneo
• Accesso iliaco-femorale ‘’difficile’’:
- tecnica aorto-uniliaca, completata da un by pass a cross leg
- approccio combinato brachiale e femorale, con guida tirata
da entrambi i lati per raddrizzare le curvature iliache, solo
se parzialmente calcifiche
- conduit esterno (8-10 mm) con accesso extraperitoneale
anastomizzato alla iliaca comune (poi o rimosso oppure
utilizzato per by pass omolaterale o a cross over)
Este 2012Scelta della protesi
CHE TIPO DI ENDOPROTESI USARE ?
- Shaft endoprotesico idrofilico
- Diametro esterno
- Risalita dei componenti ‘’off label’’ senza introduttore
Este 2012Scelta della protesi
Altre considerazioni
• Distanza aa.renali-ipogastriche: meglio un impianto che
preveda la copertura di tutto l’asse iliaco comune, per
stabilità e prevenzione del kinking protesico
• Diametro carrefour aortico: a seconda del tipo di endoprotesi,
deve essere di dimensioni adeguate a consentire il
passaggio e l’apertura completa di entrambe le braghette
• Distanza aa.renali-carrefour aortico: deve essere sufficiente a
consentire l’apertura del gate controlaterale, ma non creare
problemi nel ‘’gating’’
• Presenza aa.lombari in aneurismi ‘’vuoti’’: embolizzazione
preventiva ?
• Valutazione AMI.: dominante? Steno-ostruzione AMS?
Embolizzazione?
Este 2012SCELTA DELLA PROTESI
• Allo stato attuale non vi sono evidenze assolute sui
criteri di scelta dell’endoprotesi
In base all’esperienza di gruppi più accreditati si è
potuto stabilire alcuni criteri guida (Sicve ) riguardanti:
Il tipo, la configurazione e la misura dell’endoprotesi
(Raccomandazione grado C, livello IV)
Este 2012Scelta della protesi
Tipo di endoprotesi
Applicabili in condizioni anatomiche
complesse
Consentono di assemblare più
Modulari segmenti di misure diverse, quindi di
trattare un range maggiore di AAA
Svantaggio: causa di endoleak di 3°
tipo per disconnessione dei moduli
o danneggiamento punti di connessione
Este 2012Scelta della protesi
Tipo di endoprotesi
nessun rischio di disconnessione
Non modulari o preferibilmente ‘’custom made’’
monoblocco
impianto complesso in caso di
angolazione e tortuosità aorto-
iliaca
Este 2012Scelta della protesi
Configurazione dell’endoprotesi
• Supportate completamente dallo stents:
- maggior forza longitudinale (resistenza all’accorciamento)
- ridotta migrazione
- riparazione endovascolare secondaria
• Supportate incompletamente da stents:
- più flessibili, senza forza colonnare
- importante migrazione (in caso di sgancio)
- difficile riparazione endovascolare
- peraltro maggiore adattabilità all’AAA escluso
Este 2012Scelta della protesi
Configurazione dell’endoprotesi
Stent esterno alla protesi
- fissazione dell’endoprotesi alla parete aortica
- si evita contatto con flusso del sangue (quindi rotture
meccaniche per frizione con lo stent medesimo)Scelta della protesi
Configurazione dell’endoprotesi
• Fissaggio dello stent: meglio con suture complete e adesivi
(ridotto rischio di microlacerazioni)
• Endoprotesi con ‘’ganci’’: nessuna dimostrazione (né random,
né comparativa) su risultati migliori !!!
In colletti corti e difficili gli ‘’uncini soprarenali’’ buon ausilio per
l’ancoraggio
• Stents autoespandibili e non: uso ridotto dei palloni
(clampaggio aortico, dilatazione indotta)
Este 2012Scelta della protesi
Configurazione dell’endoprotesi
• Tela: DACRON o PTFE
Porosità ‘’zero’’(no endoleak tipo 2, no endotension)
• Stent scoperto prossimale: per ‘’aggancio soprarenale’’
eventualmente in colletti difficili
• Conformazione: retta – biforcata – aorto-uniliaca
Este 2012Scelta della protesi
Misura dell’endoprotesi
Regole generali:
• Sovrastima del 10-15% in caso di colletti regolari
• Sovrastima del 15-20% in caso di angolazione ed alterazioni
anatomiche del colletto
• Sovrastima almeno del 10% delle branche iliache
• Inserimento delle branche iliache nelle arterie per almeno 20
mm (meglio tra 20-40 mm)
(raccomandazione grado C, livello IV)
Este 2012CONCLUSIONI
Device ideale:
• Sistema d’introduzione con diametri piccoli
• Basso profilo, elevata flessibilità
• Facile e preciso sistema di rilascio
• Resistenza, forza colonnare e sistema di ancoraggio sicuro
• Bassa permeabilità
• Possibilità di ancoraggio soprarenale senza ostruzione delle
aa.renali
• Protesi custom made
• Graft completamente percutanei ??
Este 2012CONCLUSIONI
Attualmente si ritiene non esista un ‘’device ideale’’,nonostante i
progressi effettuati dalle varie aziende che hanno permesso di
migliorare la qualità delle protesi ed i risultati delle stesse.
L’utilizzo di protesi più flessibili, il preventivo trattamento con
PTA di eventuali stenosi, la possibilità in commercio di cuffie e
stent ricoperti, hanno permesso l’estensione dell’EVAR anche a
casi più complessi.
Este 2012CONCLUSIONI
Filosofia comune di ogni ‘’Equipe’’ deve
comunque essere sempre rivolta ad intervenire
con:
- semplicità
- rapidità
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