Sintesi della presentazione - Modelli economici per la gestione del paziente cronico
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28/04/2017
Modelli economici per la gestione del
paziente cronico
Giorgio L. Colombo
Università degli Studi di Pavia, Dip.to Scienze del Farmaco
S.A.V.E. Studi Analisi Valutazioni Economiche, Milano
Sintesi della presentazione
• Stato di salute e prospettive di spesa sanitaria
• Il costo sociale del Diabete in Italia
• Farmaci antidiabetici e mutamenti in atto nel mercato
farmaceutico
• Appropriatezza ed aderenza alla terapia nel diabete
• Il trattamento del diabete nella ns. pratica clinica
• Farmaci generici, sostituzione ed equivalenza terapeutica
• Discussione e conclusione
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28/04/2017
Stato di salute ed evoluzione
della domanda di salute
In Italia circa il 38% - più di una persona ogni tre - è malato cronico di patologie
come diabete e/o malattie connesse all’età avanzata
Fonti: Elaborazioni ADL su Dati Istat 2012 , *«Conferenza italiana sull’accesso alle cure nelle malattie croniche» 2010
Il costo sociale del diabete in Italia:
numerosità e spesa pro capite nella popolazione
generale e nei diabetici per età e sesso
Fonte: Scarcella et al, PharmacoEconomics - Italian Research Articles 2006; 8 (2): 95-103
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28/04/2017
Costi assistenziali a confronto
Specialistica
12000
Ricoveri
10000 Farmaceutica
Spesa pro capite (€)
8000
6000
4000
2000
0
Diabete Ipertensione SCA Fibrillazione Osteoporosi Artrite
Atriale Reumatoide
N. Martini, Dati Oss. ARNO, vari anni
Farmaci antidiabetici: spesa totale 2015
A-SSN e DDD. ~ 811,60 MIL. di €.
(Fonte: AIFA - OSMED, 2015)
AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco, Roma, 2015. Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali.
L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2014.
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Antidiabetici, variabilità regionale dei consumi farmaceutici
territoriali 2014 di classe A-SSN per quantità e costo medio di
giornata di terapia
AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco, Roma, 2015. Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali.
L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2014.
Mutamenti in atto nel governo
della spesa farmaceutica pubblica
• Spendere meno
• trasferire la spesa pubblica dal SSN ad altri attori
• al paziente inasprimento ticket
• al produttore taglio prezzi
• al distributore taglio margini
• al medico controllo prescrizioni
• Spendere meglio
• strumenti che aumentano l’efficienza del sistema, ossia più
salute a parità di risorse spese
1. Utilizzo farmaci generici (brevetto scadutoe biosimilari)
2. Appropriatezza prescrittiva
3. maggiore selettività nell’ammettere alla rimborsabilità i
prodotti in base a criteri di efficacia e di economicità
- Valutazione economica dei farmaci (HTA)
4. attribuzione di un budget al medico prescrittore e attivazione
di Percorsi Diagnostico-Terapeutici (PDTA)
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28/04/2017
Concetto di appropriatezza
Quaderni del Ministero della Salute, n. 10, luglio-agosto 2011
• la misura dell’adeguatezza delle azioni intraprese per
trattare uno specifico stato patologico, secondo criteri di
efficacia ed efficienza che coniugano l’aspetto sanitario a
quello economico
• concetto dinamico, condizionato dall’evoluzione della domanda (a sua
volta legata al modificarsi, per esempio, del profilo delle patologie note,
al comparire di malattie nuove, al progresso tecnologico) e dalla
variabilita della disponibilita della spesa sanitaria, soggetta alle
mutazioni dell’economia mondiale e nazionale.
L’approccio organizzativo alla gestione
delle malattie croniche
• Nel paziente cronico il lavoro non è esclusivamente di
tipo “clinico” ma molto spesso è caratterizzato anche da
aspetti epidemiologici, gestionali ed organizzativi,
necessari per effettuare attività di stadiazione,
monitoraggio e controllo dell’evolversi della malattia.
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28/04/2017
Andamento di utilizzo degli schemi
farmacologici ipoglicemizzanti dal
2004 al 2011
(Fonte Aifa, OSMED, anno 2011)
Utilizzo delle diverse classi di farmaci
ipoglicemizzanti nel diabete di tipo 2
(Fonte AIFA, OSMED, anno 2012)
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28/04/2017
Glycemic control and diabetes-related health care costs in type 2
diabetes; retrospective analysis based on clinical and administrative
databases,
Degli Esposti et al, ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013:5 193–201
Characteristics of enrolled patients
Number of determinations and median values for HbA1c
Glycemic control and diabetes-related health care costs in type 2
diabetes; retrospective analysis based on clinical and administrative
databases,
Degli Esposti et al, ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013:5 193–201
Prevalence of diabetic patients with different levels of glycemic control
Health care costs in different cohorts of diabetic patients
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28/04/2017
Il concetto di aderenza in pratica clinica
L’organizzazione Mondiale della Sanità riconosce che la l’aderenza
nelle malattie croniche, è uno dei fattori fondamentali che
contribuiscono ad un uso efficiente delle terapie (Serup et al 2006)
Il successo di una terapia non dipende solo dalla correttezza della
diagnosi e della scelta terapeutica da parte del medico; è fondamentale
che il paziente “aderisca” alla cura, ovvero che segua esattamente le
indicazioni fornitegli e per il tempo necessario
La mancata aderenza può infatti compromettere l’efficacia di una
terapia e determinare un aggravamento delle condizioni di salute, la
necessità di esami o di ulteriori farmaci, l’aumento della morbilità e
della mortalità e in ultima istanza, un peggioramento della qualità
della vita del paziente, con un contestuale aumento del costo per
paziente trattato
Aderenza ed esito clinico
• Un’importante metanalisi in un ampio orizzonte
temporale di 30 anni circa di ricerca sull’aderenza e
sugli outcome del trattamento costruita sulla base
di dati di 26 studi e con il monitoraggio di
oltre19.000 pazienti,
• ha individuato che i pazienti aderenti hanno in media
il 26% in più di probabilità di ottenere esiti positivi
dalla terapia; la forza di questo effetto suggerisce che
l’impatto del comportamento del paziente sugli
outcome terapeutici sia paragonabile a quello di molti
interventi medici (Di Matteo et al, 2002)
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28/04/2017
Numero di pazienti in trattamento antidiabetico
aderenti al trattamento [numeratore], sul totale dei
pazienti in trattamento antidiabetico [denominatore].
Antidiabetic therapy in real practice: indicators for
adherence and treatment cost
Colombo GL, et al, Patient Prefer Adherence. 2012;6:653-61.
Regioni:
Trentino Alto-Adige, Veneto, Popolazione totale: 4.040.624
Liguria, Toscana, Lazio, assistibili di 12 ASL aventi a disposizione i dati della farmaceutica
Abruzzo, Campania, Sardegna, convenzionata, erogazione diretta e DPC
Puglia Età media: 45 anni
Trattati con antidiabetici nel 2008:192.917
(prevalenza 4,8%)
Età media: 68 anni
Trattati nel 2008 con ipoglicemizzanti orali: 169.375
(prevalenza 4,2% - trattati con antidiabetici: 87,8% )
Età media: 69 anni
Aggiornato a Febbraio 2011
ASL 32
Popolazione (M=48%- F=52%) 10.771.973
Incidenti: Prevalenti:
N. Trattati / anno 7.648.101
22.349 147.026
Prevalenza 71,0% (13,2%) (86,8%)
MMG 7.983 Età media:64 Età media:70
Pediatri 1.235
N. ricette / anno 91.587.492
Data base storico (500 Giga Byte) > 1 miliardo di ricette
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28/04/2017
Aderenza monoterapia
Colombo GL, et al, Antidiabetic therapy in real practice: indicators for adherence
and treatment cost, Patient Prefer Adherence. 2012;6:653-61
Aderenza combinazione fissa
Colombo GL, et al, Antidiabetic therapy in real practice: indicators for adherence
and treatment cost, Patient Prefer Adherence. 2012;6:653-61
1028/04/2017
Barriers to
Adherence
The interactions
among the patient,
health care provider,
and health care
system depicted are
those that can have a
negative effect on the
patient’s ability to
follow a medication
regimen.
Osterberg L. Blaschke T. Adherence to
Medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.
Relazione tra co-payment (ticket) mensile medio per
paziente e aderenza alla terapia con ipoglicemizzanti orali
Fonte: Roblin et al Medical Care
Volume 43, Number 10, October 2005
1128/04/2017
Relazione tra co-payment (ticket) mensile medio
per paziente e aderenza alla terapia con statine
Fonte: Ellis et al., Suboptimal Statin Adherence
and Discontinuation, JGIM Volume 19, June 2004
1228/04/2017
AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco, Roma, 2015.
Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali.
L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2014.
1328/04/2017
Aderenza ed outcomes clinici
• L’aderenza ai farmaci antipertensivi si associa a minori
eventi cardiovascolari
• Mazzaglia et al, 2009; Degli Esposti, et al 2011
• il paziente con migliore aderenza presenza quindi
meno eventi ma un costo terapia maggiore
• Riduzione anche degli altri costi sanitari (in particolare
le ospedalizzazioni)
• Bramlage et al 2009
• Colombo et al 2008
Correlazione tra aderenza
e incidenza di eventi
cardiovascolari
Fonte: Degli Esposti et al, 2011
1428/04/2017
Correlazione tra compliance, costi
ed opedalizzazioni
Bramlage et al 2009
1528/04/2017
Off-Patent Generic Medicines vs. Off-Patent Brand Medicines for Six Reference
Drugs: A Retrospective Claims Data Study from Five Local Healthcare Units in the
Lombardy Region of Italy, Colombo GL, et al, PLoS One. 2013 Dec 18;8(12):e82990.
Numerosità delle Coorti
Periodo di selezione: 2008
116,407
Totale pazienti
91,142 analizzati: 347.073
75,589
35,636 20,719
8,151
TOTALI ASL
Diabete - Metformina Ipertensione - Amlodipina Dislipidemia - Simvastatina
Psichiatria - Sertralina Cardiologia - Propafenone Osteoporosi - Alendronato
Assistibili 2008: 3,847,004
1628/04/2017
Off-Patent Generic Medicines vs. Off-Patent Brand Medicines for Six
Reference Drugs: A Retrospective Claims Data Study from Five Local
Healthcare Units in the Lombardy Region of Italy,
Colombo GL, Agabiti-Rosei E, Margonato A, et al, PLoS One. 2013 Dec 18;8(12):e82990.
Colombo GL, et al., Impact of substitution among generic drugs on persistence and adherence: A retrospective claims
data study from 2 Local Healthcare Units in the Lombardy Region of Italy, Atherosclerosis Supplements (2016),
1728/04/2017
Persistence of treatment stratified by generic
substitution class, therapeutic area and by ASL
Source: data in press
PERSISTENCE (days)
ASL BERGAMO ASL PAVIA
THERAPEUTIC AREA SUBSTITUTION
FREQUENCY CLASSES
N MEAN SD N MEAN SD
RANGE (1%-15%) 605 984.64 212.29 457 988.50 263.98
RANGE (15%-30%) 595 851.60 316.78 359 867.90 344.50
DIABETES RANGE (30%-45%) 413 782.51 359.58 257 694.99 398.36
RANGE (45%-60%) 232 605.50 413.74 117 747.40 401.98
RANGE (≥60%) 241 310.51 315.76 184 352.60 355.20
RANGE (1%-15%) 430 980.66 209.82 410 890.48 319.53
RANGE (15%-30%) 586 820.88 311.35 561 758.15 376.38
DYSLIPIDEMIA RANGE (30%-45%) 477 750.85 348.65 465 615.14 400.90
RANGE (45%-60%) 410 585.23 401.08 251 595.97 412.08
RANGE (≥60%) 732 371.79 357.76 643 407.06 374.70
RANGE (1%-15%) 369 1021.12 196.89 384 988.09 302.92
RANGE (15%-30%) 429 882.48 314.32 537 817.60 366.28
HYPERTENSION RANGE (30%-45%) 364 782.72 364.22 406 710.08 396.75
RANGE (45%-60%) 306 615.38 406.90 325 696.23 405.76
RANGE (≥60%) 441 401.58 374.06 598 448.23 381.11
RANGE (1%-15%) 36 969.28 218.82 37 817.51 350.82
RANGE (15%-30%) 77 710.52 345.12 66 734.36 359.42
OSTEOPOROSIS RANGE (30%-45%) 63 710.76 353.06 48 515.17 410.43
RANGE (45%-60%) 48 503.00 377.09 43 514.81 391.46
RANGE (≥60%) 64 367.63 343.12 63 375.24 331.00
RANGE (1%-15%) 56 815.07 291.03 81 841.30 354.41
RANGE (15%-30%) 106 566.19 326.88 139 660.93 399.34
PSYCHIATRY RANGE (30%-45%) 96 481.77 360.16 130 457.92 320.43
RANGE (45%-60%) 131 320.36 280.15 85 359.11 338.91
RANGE (≥60%) 326 197.78 171.33 280 247.45 252.37
Analisi sostituzione orizzontale/aderenza* per area terapeutica
*Effettiva attuazione della prescrizione terapeutica del medico, rispetto ai tempi, al dosaggio e alla frequenza dell’assunzione
della terapia.
Tecniche di analisi: Medical Possession Rate (MPR). tramite il rapporto tra le unità di trattamento dispensate durante il periodo
di follow-up e la durata del follow-up stesso, e corrisponde alla proporzione di giornate coperte dal trattamento nel periodo di
follow-up considerato.
Il periodo di follow-up per il calcolo dell’aderenza è pari al periodo di persistenza di ciascun paziente.
1828/04/2017
Analisi sostituzione
orizzontale/aderenza
per area terapeutica
Source: data in press
La terapia del Diabete di tipo 2:
appropriatezza terapeutica e sostenibilità economica
Strategie di policy proposte
Fonte: Mannucci e Colombo, Italian Health Policy Brief , Marzo 2012
1928/04/2017
Discussione e conclusione
• L’analisi economica applicata alle attività sanitarie ha
lo scopo di rendere evidente l’uso più efficiente delle
risorse disponibili, non quello di ridurre la spesa
• Per effettuare una scelta razionale è necessario
osservare delle regole:
• Informazioni sui consumi, le prescrizioni, modalità di
trattamento
• Rendere omogenee e confrontabili le alternative
• Investire in ricerca valutativa affinché questi strumenti
diventino un riferimento costante nelle scelte dei
medici e dei responsabili delle politiche sanitarie
Giorgio L. Colombo
Tel. (+39) 02.48519230
giorgio.colombo@savestudi.it
www.savestudi.it
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