Signa 12 Novembre 2016 Dr.ssa Velia Merola - L'Endoscopia del tratto digestivo superiore come strumento di diagnosi precoce: l'Esofago

L'Endoscopia del tratto digestivo
  superiore come strumento di
   diagnosi precoce: l'Esofago

        Signa 12 Novembre 2016
          Dr.ssa Velia Merola

Malattia da reflusso
       gastroesofageo
       (MRGE o GERD)
   Il reflusso gastro-esofageo è un evento fisiologico
   Disturbo cronico globale, costoso, cronico recidivante, con un
    impatto significativamente negativo sulla qualità della vita. I
    sintomi tipici comuni anche in soggetti sani, se sporadici.
   GERD: sindorme caratterizzata da sintomi di RGE associati
    o meno ad esofagite endoscopicamente documentata e/o alle
    sue complicanze.
   Pochi studi epidemiologici disponibili sulla popolazione
    generale.
   15 studi epidemiologici identificano un'incidenza di GERD
    compresa tra il 10 e il 20 % in Europa e USA, inferiore al 5%
    in Asia.

Spettro della malattia

   ERD (Erosive Reflux Disease): sintomi associati ad esofagite

   NERD (Non Erosive Reflux Disease): sintomi senza esofagite, con
    esposizione anomala dell'esofago all'acido (pHmetria delle 24h
    positiva, EGDS negativa)

   Pirosi funzionale: sintomi senza esofagite (EGDS-), e con
    pHmetria delle 24 ore negativa; sintomi non necessariamente
    correlati agli episodi di reflusso, e con risposta ai PPI non dissimile
    dal placebo.

Patogenesi
      GERD

   Alterazione dei meccanismi responsabili dell'integrità anatomo-
    funzionale della giunzione gastro-esofagea:
- Pressione intrinseca del LES
- Compressione del LES da parte del diaframma
- Integrità del legamento freno-esofageo
- Angolo acuto di His tra esofago distale e stomaco prossimale
- Fisiologico svuotamento gastrico

Meccanismi
          patogenetici

   Incompetenza esofago-gastrica: aumento dei rilasciamenti
    transitori del LES o ipotensione del LES in assenza di anomalie
    anatomiche; anomalie anatomiche della giunzione EG.
   Rallentato svuotamento gastrico
   Riduzione della clearance acida esofagea: compromissione della
    peristalsi esofagea o della funzione salivare.
   Iperacidità gastrica
   Ipersensibilità individuale della mucosa esofagea.

Mediatori del danno

   Acido cloridrico

   Pepsina, acidi biliari, tripsina, lisolecitina (responsabili della
    GERD refrattaria ai PPI)

   Sinergia tra HCl e acidi biliari nelle esofagiti dei gastroresecati

   Osmolarità degli alimenti

Cause secondarie:
               10%
   Obesità
   Malattie endocrino-metaboliche (diabete, ipotiroidismo)
   Collagenopatie
   Neuropatie viscerali e sistemiche
   Stati ipersecretivi (s. Di Zollinger Ellison)
   Interventi chirurgici (vagotomia, colecistectomia,
    gastroresezione)
   Farmaci (Ca-antagonisti, nitroderivati, anticolinergici,
    dopamina, progesterone, morfina, antidepressivi,
    prostaglandine, FANS, chemioterapici)
   Fumo

Diagnosi MRGE

   Storia clinica
   PPI test

   Esofagogastroduodenoscopia

   PH-impedenziometria delle 24 ore

   Manometria esofagea

Indicazioni alla EGDS

   Persistenza o progressione dei sintomi nonostante adeguata terapia medica
   Disfagia od odinofagia
   Involontario calo ponderale > 5%
   Sanguinamento gastrointestinale o anemia
   Presenza di masse, stenosi o ulcere alle metodiche di imaging
   Sospette manifestazioni extraesofagee di MRGE (dolore toracico di cui sia
    stata esclusa una eziologia cardiaca,e che non risponda al PPI test)
   Screening per EB in pazienti selezionati
   Persistenza di vomito

   Sintomi ricorrenti dopo terapia endoscopica o chirurgica antireflusso.

Pazienti a basso
rischio: NO EGDS

   Sintomi da reflusso tipici, cronici e/o recidivanti
   NO segni o sintomi d'allarme
   Buona risposta al PPI test
   NO familiarità per neoplasie esofago-gastriche
   < 50 anni

Classificazione endoscopica
dell'esofagite sec. Los Angeles

Terapia MRGE

   Misure dietetico comportamentali

   Terapia farmacologica: farmaci antisecretivi (antagonisti dei
    recettori anti H2 , PPI); farmaci procinetici; farmaci antireflusso
    e antiacidi.

   Terapia chirurgica

   Terapia endoscopica

Terapia chirurgica
                  The American Journal of Gastroenterology (March 2013)
     Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease
                     Philip O Katz, Lauren B Gerson and Marcelo F Vela

                         Eseguita da chirurghi esperti
               Efficacia sovrapponibile alla terapia medica
           Indicata in pz candidati a terapia a lungo termine
     Non raccomandata nei pazienti che non rispondono ai PPI

   LARS: Fundoplicatio                               LINX: protesi
    sec. Nissen-Rossetti                               magnetica paracardiale

Terapia endoscopica
   Fundoplicatio endoscopica transorale (EsofyX)
   Plicatura endoscopica anteriore (Muse)
   STRETTA (RF)
                                               candidato ottimale

                                            PPI dipendente che non vuole
                                             assumere farmaci a vita e non
                                             vuole o non può essere
                                             sottoposto a chirurgia
                                            Paziente intollerante alla
                                             terapia medica
                                            Senza grossa ernia iatale (< 3
                                             cm)
                                            Senza esofagite severa (L. A. C
                                             e D) e senza esofago di Barrett

Esofago di Barrett
    METAPLASIA IRREVERSIBILE
    Sostituzione dell'epitelio squamoso
dell'esofago distale con epitelio colonnare.

Complicanza cronica della MRGE

Prevalenza variabile dall'1 al 3 %

Principale fattore di rischio per adenocarcinoma esofageo e
della giunzione esofago-gastrica

MI               LGD              HGD          AC

Esofago di Barrett
           Fattori di rischio

 Storia di MRGE di lunga durata
 Età > 50 anni
 Sesso maschile
 Familiarità per cancro esofago-cardiale
 Obesità
 Mutazioni genetiche nel Barrett Familiare
 Fumo ed ernia iatale a prescindere dal
  RGE

   Fattori protettivi sembrano essere l'infezione da Hp e l'uso
    di acido acetilsalicilico e statine.

Esofago di Barrett
      Diagnosi endoscopica
Tessuto di colore rosa salmone e dall'aspetto
vellutato, che si estende prossimalmente alla
       giunzione squammo-colonnare

                    Diagnosi istologica

     metaplasia                             Qualsiasi metaplasia,
   INTESTINALE                              anche gastrica, anche
     Goblet cells                             senza goblet cells

Esofago di Barrett
   Screening endoscopico

      Lo screening per la ricerca dell'esofago
      di Barrett in tutti i pazienti con GERD
              non è raccomandato!!

Nei pazienti con GERD e multipli fattori di rischio per
 l'esofago di Barrett o per il carcinoma esofageo, lo
                 screening è suggerito.
            British Society of Gastroenterology Guidelines, GUT 2014
     American College Gastroenterology Guidelines, Am J Gastroenterol 2016

Classificazione endoscopica
        C&M di Praga

Classificazione endoscopica
        C&M di Praga

Esofago di Barrett
          Metodiche endoscopiche
Cromoendoscopia ottica: acido acetico o coloranti (blu di
 metilene, blu di toluidina, soluzione di Lugol, indaco di
 carminio) associati ad endoscopi ad alta definizione.

                                                   IMC

Esofago di Barrett
Metodiche endoscopiche

 Cromoendoscopia elettronica:
- Narrow-Band Imaging (NBI)
- Hi-Scan
- Flexible Spectral Imaging Color Enhancement (FICE)
- Autofluorescence Endoscopy (AFI)
Metodiche elettroniche basate sulla elaborazione delle immagini,
che impiegano filtri di luce selettivi accoppiati ad endoscopi ad
alta definizione.
 Endomicroscopia Confocale Laser (CLE): consente una
   scansione tissutale a diverse profondità

NBI

AFI

Lesioni visibili associate all’adenocarcinoma

   La diagnosi di EB richiede un campionamento bioptico sistematico e
    accurato (protocollo di Seattle)
   Le biopsie andrebbero mantenute separate, mappate e correttamente
    orientate su filtri di acetato di cellulosa posti in formalina.
   La displasia non è reversibile e ha spesso una distribuzione focale.
   Univocamente riconosciuta è l'incidenza di cancro in portatori di
    HGD, compresa tra il 15 e il 60%.
   La profondità di infiltrazione è direttamente correlata al rischio di invasione
    sottomucosa e metastasi linfonodali.
   Phol H et al (GUT 2015) : il rischio di carcinoma è direttamente correlato
    alla lunghezza del Barrett: Ultra Short 3 cm .

FOLLOW-UP
Il rischio neoplastico dell’EB giustifica l’applicazione di programmi di
sorveglianza
Ad oggi nessun parametro clinico né endoscopico, né bioumorale sembrerebbe
predirne l’evoluzione
Attualmente la strategia di
sorveglianza endoscopica
più condivisa è quella
dell’American College of
Gastroenterology
GL inglesi: FU ogni 2-3 anni
nel Barrett lungo, ogni 3-5
anni nel Barrett corto, senza
displasia

NO EMR/EDS
  nel Barrett
senza displasia

TECNICHE DIAGNOSTICHE
           COMPLEMENTARI
 L’elevata percentuale di «displasia non confermata» (28-61% dei FU) e la
multifocalità del cancro iniziale e/o invasivo, che viene riscontrato nel 50% dei
pezzi chirurgici asportati per HGD indicano la scarsa capacità di stadiazione
                        dei protocolli bioptici standard.

              Metodiche endoscopiche resettive
               (con acquisizione di tessuto)

 Resezione Mucosa                           Dissezione Endoscopica
 Endoscopica (EMR)                          Sottomucosa (ESD)
Possono essere associate ad eventuale trattamento ablativo della
                         lesione residua

Resezione Mucosa Endoscopica (EMR)

         Lift-snare
         Cup-snare
         Band-snare

           VANTAGGI                           SVANTAGGI
 Relativa semplicità di esecuzione       Limitata efficacia per lesioni >2
 Scarsa incidenza di complicanze          cm (30% di recidiva per
 Possibile resezione radicale en-bloc     multifocalità e/o buried glands)
  del tessuto patologico                  Elevato rischio di stenosi o
 Consente un’adeguata stadiazione         perforazioni nelle mucosectomie
  della lesione e delle tonache            circonferenziali
  superficiali esofagee

Probabilità di remissione
                    dopo EMR

Lesioni a basso rischio   Lesioni ad alto rischio
Lesione < 20 mm           Lesione >20 mm
Lesione tipo I o II       Lesione tipo III
                                                      Sm1 = 10%
HGD o IMC altamente       Adenocarcinoma
differenziato, senza      indifferenziato o con
                                                      Sm2 = 30%
infiltrazione della       infiltrazione della         Sm3 = 70%
sottomucosa (Early        sottomucosa                 Coinvolgimento
Esophageal Cancer)                                    linfonodale
Remissione nel 97%        Remissione nel 59%

                                                    Chirurgia

Dissezione Endoscopica
                 Sottomucosa (ESD)

            VANTAGGI                            SVANTAGGI

 Resezione radicale en-bloc del tessuto    Richiede mani esperte
  patologico, piano per piano               Rischio perforativo: 2-30%
 Consente un’adeguata stadiazione          Rischio sanguinamento peri e post
  anche della sottomucosa della lesione      procedurale: 10-30%
 Consente asportazione anche di
  ampie lesioni

Terapie endoscopiche ablative
        (senza acquisizione di tessuto)

   Laserterapia
   Coagulazioene multipolare (MPEC)
   Coagulazione con Argon Plasma (APC)
   Terapia fotodinamica (PDT)
   Ablazione con radiofrequenza (RFA)
   Crioterapia

 Bassa percentuale di sanguinamenti e perforazioni,
 incidenza variabile di dolore toracico, disfagia, stenosi.

Conclusioni

    La MRGE non complicata è una patologia benigna, che
     richiede FU endoscopico solo in casi selezionati.

    La storia clinica e un PPI test possono bastare a fare
     diagnosi di MRGE e a trattarlo efficacemente

    Nell’esofago di Barrett un FU stretto è richiesto solo in
     presenza di displasia

   L’approccio terapeutico alla displasia, anche di alto grado,
    può essere multimodale e non necessariamente chirurgico.

    Grazie per l’attenzione…