Cardiovascular diseases during pregnancy - (Guidelines for the management of - part 2) - ANMCO

ANMCO REGIONALE – TOSCANA

                                                                   “Guidelines in pills”

      Cardiovascular diseases during
               pregnancy
       (Guidelines for the management of – part 2)
European Heart Journal, Volume 39, Issue 34, 07 September 2018, Pages 3165–3241,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy340

Cardiopatie congenite e ipertensione polmonare

Le statistiche attuali rilevano che quando si parla di malattie cardiovascolari in gravidanza, in due
casi su tre (circa il 70% del totale) si tratta di cardiopatie congenite; nel 5% dei casi viene
riscontrata la presenza di ipertensione polmonare. Raramente tali condizioni determinano la morte
della madre e la gravidanza è ben tollerata. Nel caso dell’ipertensione polmonare spesso si
“slatentizzata” proprio all’epoca della gravidanza e richiede un attento monitoraggio mediante
ecocardiogrammi seriati per il rischio potenziale, ma elevato, di tromboembolismo e per la necessità
di terapie specifiche finalizzate a preservare il compenso emodinamico (Bosentan e similari
controindicati, possibile utilizzo di inibitori delle fosfodiesterasi e di calcio antagonisti).
La gestione delle singole cardiopatie congenite (sindrome di Eisenmenger, ostruzione del tratto di
efflusso del ventricolo sinistro, difetti del setto interatriale o interventricolare, coartazione istmica
dell'aorta, tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi, presenza di circolo di Fontan) è affidata
alla gestione da parte del team multidisciplinare.

Patologie dell’aorta

Sono più comuni nelle donne affette da patologie del connettivo (Sindrome di Marfan o di Ehlers-
Danlos) o da condizioni come la bicuspidia aortica e la Sindrome di Turner, generalmente
espongono al rischio di dilatazione o dissezione dell’aorta. Proprio il rischio di dissezione, per
moventi eziopatogenetici ancora non del tutto chiariti, è aumentato durante la gravidanza (terzo
trimestre e fase post-partum) nelle donne che presentino una predisposizione: la dissezione aortica
deve essere sospettata in tutte le donne gravide che giungano all’attenzione del medico per dolore
toracico.
La dissezione aortica di tipo B è generalmente trattata mediante approccio farmacologico; nei casi
di dilatazione aortica >45 mm, è raccomandato il parto cesareo; la dissezione aortica tipo A
rappresenta un’emergenza chirurgica (raccomandato l’intervento immediato di un team composto
da cardiologo, chirurgo cardiotoracico, ostetrica e cardio-anestesista) che prevede il taglio cesareo e
la riparazione della lesione aortica. A fronte di una prognosi materna generalmente buona, la
mortalità fetale è elevata e si attesta intorno al 20-30% dei casi.
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Gestione delle valvulopatie in gravidanza

      Stenosi valvolari
La stenosi mitralica è generalmente ben tollerata. Nei casi in cui la planimetria valvolare misurata
all’ecocardio mostri un’area

un’eziopatogenesi non aterosclerotica, e comprende la dissezione coronarica spontanea, la presenza
di coronarie epicardiche angiograficamente normali e la trombosi coronarica.
L’insorgenza di una sindrome coronarica acuta (SCA) è più comune durante il terzo trimestre o
nell’immediato post-partum, e l’esordio si manifesta con sintomi analoghi a quelli della
popolazione generale.
Il trattamento mediante rivascolarizzazione per via percutanea è fattibile e sicuro; ad oggi siamo in
possesso di dati sia sull’uso di bare metal stent che di drug eluting stent; non vi sono
controindicazioni alla somministrazione di acido acetilsalicilico e, per il secondo antiaggregante, la
scelta dovrebbe ricadere sul Clopidogrel (maggiori evidenze a riguardo e rischio emorragico
potenzialmente minore rispetto ad altri inibitori P2Y12).
Il rischio di eventi cardiaci avversi è più elevato in caso di gravidanza in donna con coronaropatia
nota: in tali casi la gravidanza non è controindicata solo se non sono presenti segni clinici di
disfunzione del ventricolo sinistro o ischemia residua; in ogni caso, una gravidanza dovrebbe essere
programmata a non meno di 12 mesi di distanza dall’epoca della SCA.

Cardiomiopatie e scompenso cardiaco

Tra le cardiomiopatie più comuni in gravidanza e nella fase peri-partum si ricordano la
cardiomiopatia periparto, varie forme di cardiomiopatia dilatativa, ipertrofica su base tossica, da
accumulo, e le forme cosiddette di Takotsubo.
La presenza di cardiomiopatie può complicare lo svolgimento di una gravidanza determinando
l’insorgenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco.
La gestione della terapia farmacologica dovrà avere il duplice obiettivo:
 preservare il compenso emodinamico
 ridurre al minimo il rischio di danno potenziale al feto.
L’insorgenza di insufficienza cardiaca acuta, fino alla shock cardiogeno, impone che la gestione del
caso sia affidata a un centro di terzo livello, e prevede, nell’ordine:
1. terapia di induzione della maturità polmonare fetale
2. valutazione delle condizioni e della prognosi fetale
3. il taglio cesareo e il parto
4. l’assistenza farmacologica e/o meccanica al circolo nella madre (secondo le linee guida vigenti
    sul trattamento dello scompenso cardiaco acuto).

Aritmie

Le tachiaritmie, in particolar modo la fibrillazione atriale, possono esordire durante la gravidanza
specialmente nelle donne di età più avanzata. La condizione che, mediante insorgenza di scompenso
emodinamico, può determinare complicanze nella madre e nel feto, è l’elevata risposta ventricolare.
Le tachicardie parossistiche sopraventricolari espongono la madre al rischio di morbidità, di parto
cesareo, di parto pretermine, di basso peso fetale alla nascita e di stress del feto in senso lato.
La fibrillazione o il flutter atriale di nuova insorgenza dovrebbero essere interrotti mediante
cardioversione elettrica se determinano instabilità emodinamica; in ogni caso il controllo del ritmo è
da preferire vs. il controllo della frequenza.
La scelta della terapia più appropriata per le tachiaritmie di origine ventricolare (non idiopatiche),
infine, dovrà basarsi sulla tipologia e le caratteristiche della cardiopatia strutturale sottostante,
tenendo presente che esse costituiscono l’anomalia del ritmo potenzialmente più minacciosa per la
vita nella donna gravida.
Inoltre, è da ricordare che l’ablazione transcatetere delle aritmie dovrebbe essere rinviata, qualora

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possibile, al secondo trimestre di gravidanza, e che in caso di diagnosi nota di cardiopatia strutturale
a rischio di morte improvvisa, l’impianto di un ICD dovrebbe eseguirsi prima della gravidanza;
tuttavia, se l’indicazione fosse posta durante la gravidanza, l’impianto di un ICD non è
controindicato né è gravato da un aumentato rischio di complicanze rispetto agli altri pazienti.

Ipertensione in gravidanza

Definita in base a valori pressori sistolici >140 e diastolici >90 mmHg, si tratta della condizione
clinica più comune e interessa dal 5 al 10% delle donne gravide.
È mandatorio eseguire in tutte le donne una ricerca della proteinuria sia in fase precoce di
gravidanza (ricerca di insufficienza renale pre-esistente) sia in fase più avanzata (ricerca di pre-
eclampsia).
Ove si riscontri un rischio da medio a moderato, va intrapresa terapia con aspirina a bassa dose.
I farmaci di scelta per il trattamento dell’ipertensione in gravidanza sono rappresentati dalla
metildopa, alcuni beta bloccanti, i calcio antagonisti.
Nelle donne con ipertensione arteriosa o condizione di pre-eclampsia, il parto dovrà essere indotto
alla 37ma settimana di gestazione.

Trombo-embolismo venoso e embolia polmonare durante la gravidanza e il puerperio

La gravidanza e il puerperio rappresentano di per sé dei fattori di rischio per la malattia
tromboembolica. Nelle donne gravide ad elevato rischio, il farmaco di scelta per la profilassi è
rappresentato dall’EBPM sottocute.
La diagnosi di embolia polmonare nella donna gravida è particolarmente difficile, sia perché reperti
clinici come la tachicardia e la tachi-dispnea sono relativamente comuni, sia perché alcuni esami
comunemente utilizzati per la diagnostica sono scarsamente indicativi (dosaggio del D-dimero) o
controindicati (angio-TC polmonare o scintigrafia perfusionale). In caso di sospetto clinico
significativo, tuttavia, deve essere intrapresa terapia anticoagulante finché non si giunga alla
conclusione diagnostica definitiva.
Il farmaco di scelta è l’EBPM sottocute. L’utilizzo di eparina non frazionata in infusione è riservato
alle pazienti con embolia polmonare massiva.
Nelle donne trattate con EBPM, il parto dovrà essere programmato al fine di consentire la
sospensione del farmaco che, in casi selezionati, sarà sostituito con infusione continua ev di eparina
non frazionata.

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TAKE-HOME MESSAGES:

     La stima del rischio deve essere personalizzata in ciascuna paziente valutata e dipende da
      molteplici fattori (patologia cardiaca sottostante, funzione ventricolare e eventuale presenza
      di valvulopatie, classe funzionale, presenza di cianosi, stima della pressione polmonare)

     Le indicazioni a un eventuale intervento (chirurgico o percutaneo) nella maggioranza delle
      pazienti in gravidanza, sono sostanzialmente le stesse espresse dalle linee guida per la
      popolazione generale, salvo poche eccezioni (dilatazione aortica, stenosi mitralica)

     Le pazienti a rischio da moderato a elevato di complicazioni in gravidanza, per il counseling
      pre-gravidico e la successiva gestione devono essere riferite al pregnancy heart team

     Le donne affette da cardiopatia congenita o altre possibili cardiopatie familiari devono
      essere sottoposte ad ecocardiografia fetale dalla 19 ma alla 22ma settimana di gestazione

     Le donne affette da cardiopatie devono essere sottoposte a induzione di travaglio di parto
      alla 40ma settimana di gestazione, preferibilmente mediante parto naturale

     Il taglio cesareo è da riservarsi a poche condizioni, quali il parto pre-termine nelle donne in
      anticoagulazione orale, patologie aortiche severe, scompenso cardiaco acuto e refrattario,
      forme severe di ipertensione polmonare

     L’interruzione di gravidanza va presa in considerazione se sussista un elevato rischio
      materno e/o se vengano riscontrate anomalie fetali importanti

     Anche in caso di emergenza, le pazienti non dovranno mai assumere farmaci che non siano
      specificamente indicati per la donna in gravidanza e allattamento

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