Salute e benessere per tutti - modelli organizzativi per la promozione della salute cardiovascolare e generale nella comunità e per la gestione ...
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Salute e benessere
per tutti
modelli organizzativi per la
promozione della salute
cardiovascolare e generale
nella comunità e per la gestione
integrata del rischio cardiovascolare
salute e benessere per tutti
A cura di:
Diego Vanuzzo1, Clara Pinna2, Simona Giampaoli3, Lorenza Pilotto1,
Giorgio Brianti4 , Nora Coppola5, Andrea Di Lenarda6, Francesco
Antonini Canterin7, Giancarlo Miglio8, Loris Zanier9, Luigi Canciani10,
Romano Paduano11, Doriano Battigelli12, Fabio Samani13
e Silvio Brusaferro14 .
1 Centro di Prevenzione Cardiovascolare ASS 4 “Medio Friuli”, Udine.
2 Dipartimento di Prevenzione, ASS 5”Bassa Friulana”, Palmanova, UD.
3 Istituto Superiore di Sanità, Roma.
4 Dipartimento di Prevenzione, ASS 4 “Medio Friuli”, Udine
5 Area Promozione della Salute e Prevenzione, Direzione Centrale
Salute Friuli Venezia Giulia, Trieste.
6 Centro Cardiovascolare, ASS 1 e Università di Trieste, Trieste.
7 Cardiologia Preventiva e Riabilitativa, Azienda Ospedaliera
‘’S. Maria degli Angeli’’ di Pordenone.
8 Epidemiologia, ASS 4 “Medio Friuli”, Udine.
9 Servizio di epidemiologia e flussi informativi, Direzione Centrale
Salute Friuli Venezia Giulia, Udine.
10 Medico di Medicina Generale, responsabile nazionale area
prevenzione della SIMG, Codroipo, UD.
11 Medico di Medicina Generale, FIMMG regionale Friuli Venezia
Giulia, Trivignano Udinese, UD.
12 Medico di Medicina Generale, formatore Centro Regionale di
Formazione per l’Area delle Cure Primarie, Trieste.
13 Direttore generale, ASS 6 “Friuli Occidentale”, Pordenone.
14 Struttura Accreditamento, valutazione del rischio clinico e
valutazione delle performance sanitarie; Azienda
Ospedaliero - Universitaria - “S Maria della Misericordia” di Udine.
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salute e benessere per tutti
Prefazione
Il presente documento, dopo da rappresentanti dell’Organizzazione
un’introduzione comune, consta di due Mondiale della Sanità di Ginevra,
sezioni distinte: dell’UNICEF di New York, del Ministero
della Salute del Botswana e del Ministero
a) modello organizzativo per la promozione degli Esteri della Svezia. Questo gruppo
della salute cardiovascolare e generale di lavoro ha lanciato, nel Settembre 2012,
nella comunita’; una consultazione globale, via Internet e
mediante incontri ad hoc ad alto livello, su
b) modello organizzativo per la gestione cinque domande:
integrata del rischio cardiovascolare.
1) Quali lezioni sono state apprese dagli
Esse mirano a valutare l’applicabilità, nella Obiettivi di Sviluppo del Millennio
Regione Friuli Venezia Giulia, delle Linee correlati alla salute;
Guida internazionali su questi due aspetti
complementari, fondamentali per ottenere 2) Qual è l’agenda di salute prioritaria per i
obiettivi misurabili di salute, a 15 anni successivi al 2015?
costi sostenibili.
3) Come si coniuga la salute nell’agenda di
Per consentire una prima valutazione sviluppo post-2015?
sinottica del documento, dopo l’indice sono
riportate le sintesi delle due sezioni. 4) Quali sono i migliori indicatori e obiettivi
per la salute?
Il titolo del documento, “salute e benessere
per tutti” è stato ispirato da un editoriale, 5) Come si può garantire che il processo e
pubblicato online su Lancet il 19 aprile l’esito siano rilevanti per i principali
2013 (1) dal titolo “Che cosa vuole la gente soggetti interessati?
per la salute nell’agenda post-2015?”,
redatto dalla Task Team for the Global Alla consultazione hanno partecipato più
Thematic Consultation on Health in the di 150.000 persone, e molte organizzazioni
Post-2015 Development Agenda, costituita e autori hanno inviato più di 100 rapporti
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salute e benessere per tutti
ragionati, infine si sono tenuti 14 incontri aggiungendo anni “sani” all’aspettativa di
“de visu”. L’obiettivo principale emerso da vita globale”. Quindi salute e benessere
questo intenso lavoro è stato il “benessere per tutti, a tutte le età, cominciando
sostenibile per tutti”. Senza entrare nei dall’infanzia, intensificando le azioni nell’età
dettagli dell’editoriale alcune conclusioni media e sostenendo una terza età sana
ci sembrano molto interessanti: “La salute ed attiva.
è un diritto umano e qualcosa di più che
[assenza] di malattia”. “… la comunità degli Questo lavoro vuol essere una riflessione
operatori sanitari ha bisogno di esprimere, qualificata e scientificamente basata
con fiducia ma chiaramente, il contributo per i prossimi Piani di Prevenzione della
della salute per lo sviluppo sostenibile Regione Friuli Venezia Giulia e si integra
e riconoscere l’importanza cruciale dei bene con le proposte di riforma del Servizio
determinanti della salute adottando un Sanitario Regionale. Vede la collaborazione
approccio di “salute in tutte le politiche”, di cardiologi, medici dei Dipartimenti di
riconoscendo i contributi di altri settori Prevenzione, medici delle organizzazioni
e fissando obiettivi correlati alla salute e medici di medicina generale che hanno
all’interno di altri obiettivi [di sviluppo]. collaborato tra loro per la promozione della
Sarà di grande importanza assicurare che salute e la prevenzione cardiovascolare
le persone non solo sopravvivano, ma personalizzata in Friuli Venezia Giulia.
godano di buona salute per tutta la vita,
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salute e benessere per tutti
Indice
Prefazione.................................................................................................. pagina 3
Introduzione.............................................................................................. pagina 7
Sintesi di “Modello organizzativo per la
promozione della salute cardiovascolare
e generale nella comunità”.......................................................................“ 12
Sintesi di “Modello organizzativo per la
gestione integrata del rischio cardiovascolare..............................“ 14
Modello organizzativo per la promozione della
salute cardiovascolare e generale nella comunita’.............“ 16
Conclusioni e raccomandazioni del “position paper
Cambiamenti a livello di popolazione per la
prevenzione delle malattie cardiovascolari”....................................“ 17
“Community Guide – Guida di comunità”
dell’American Heart Association ..........................................................“ 18
Raccomandazioni per comportamenti ottimali
a livello di comunità.....................................................................................“ 20
Obiettivi dell’intervento di comunità e le azioni
raccomandate dalla “Guida di comunità AHA”..............................“ 24
Cosa si può fare in Friuli Venezia Giulia per la
promozione della salute ...........................................................................“ 29
Coordinamento e verifica..........................................................................“ 30
Azioni...................................................................................................................“ 31
Conclusione......................................................................................................“ 39
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salute e benessere per tutti
Indice
Modello organizzativo per la gestione integrata
del rischio cardiovascolare..................................................................“ 40
Elementi essenziali della valutazione e
assistenza per le persone a rischio
cardiovascolare secondo un modello
di gestione integrata...................................................................................“ 41
Metodologia.....................................................................................................“ 43
1) definire le modalità organizzative per la
gestione integrata del rischio cardiovascolare.........................“ 44
2) definire l’attuabilità delle raccomandazioni
delle più accreditate Linee Guida, per
prevenire gli esiti clinici;........................................................................“ 54
3) migliorare la qualità dell’assistenza e cura
delle condizioni ad alto e altissimo rischio;................................“ 55
4) definire gli indicatori minimi per il monitoraggio
del processo di valutazione del rischio,
dell’assistenza e di prestazione globale
del modello, nel contesto del miglioramento
continuo della qualità. .........................................................................“ 64
Bibliografia........................................................................................................“ 66
Glossario............................................................................................................“ 69
Appendice 1.....................................................................................................“ 70
English summary...........................................................................................“ 73
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Introduzione
Il grande studio sul carico globale di perduti (DALY), circa il 20%, seguiti da
malattia (Global Burden of Disease - GBD) tutti i tipi di neoplasie (18%) (2). Queste
(2), ha privilegiato come misura singola malattie sono in gran parte prevenibili,
di impatto di malattia il DALY (Disability- riducendone i fattori predisponenti negli
adjusted life year) o anno di vita corretto individui ancora sani. Considerando i
per disabilità. Un DALY può essere pensato fattori di rischio per il carico globale di
come un anno di “vita sana” perduto. La malattia in Italia (4) i primi sette sono,
somma di questi anni nella popolazione, o nell’ordine: scorretta alimentazione (13%),
carico di malattia, può essere considerato elevata pressione arteriosa (11%), fumo di
come una misura della differenza tra lo sigaretta (10,1%), elevato indice di massa
stato di salute corrente ed una situazione di corporea (8,7%), inattività fisica (5,6%),
salute ideale, in cui l’intera popolazione viva elevato glucosio plasmatico (5%), elevato
sino ad un’età avanzata, libera da malattie e colesterolo totale (3,5%), tutti correlati
disabilità (3). I DALY per una malattia o una all’incidenza di malattie cardiovascolari
condizione di salute sono calcolati come la e degenerative. Solo all’ottavo posto
somma degli anni di vita perduti (Years of troviamo l’inquinamento ambientale (2,8%),
life lost -YLL) dovuti a mortalità prematura al nono l’abuso di alcool (2,6%) ed al decimo
nella popolazione e degli anni perduti per i rischi occupazionali (1,7%). In Friuli Venezia
disabilità (Years lived with disability YLD) Giulia questo grande impatto delle malattie
per le persone che vivono con la condizione cardiovascolari e dei loro fattori di rischio
di salute o le sue conseguenze. In Italia modificabili è confermato da dati recenti.
le stime GBD per il 2010 (4) vedono la Le Figure 1 e 2 infatti [dati non pubblicati,
cardiopatia ischemica, come prima causa metodologia dei Registri Regionale
singola di mortalità prematura (14,8% dei Malattie Cardiovascolari (5)] mostrano
YLL), l’ictus cerebrale al secondo posto l’andamento degli eventi coronarici in
(9% dei YLL) e le malattie cardiovascolari uomini e donne di età 35-75 anni, dal 2003
su base aterosclerotica come il gruppo al 2008. A fronte di un calo degli eventi in
maggioritario (28,3% dei YLL). Le malattie entrambi i sessi, risulta evidente che questo
cardiocircolatorie e il diabete sono inoltre è dovuto principalmente alla riduzione
la causa principale di anni di vita sana degli eventi fatali. Ciò significa che meno
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persone colpite da eventi coronarici affrontato specificamente il potenziale
decedono, grazie alla qualità dell’assistenza risparmio economico della prevenzione,
acuta ed alla prevenzione secondaria, ma il in particolare delle malattie cronico-
numero dei sopravvissuti permane molto degenerative (6). Applicando al Friuli
elevato e quasi costante, con costi umani, Venezia Giulia queste stime economiche, se
sociali ed economici rilevantissimi. Questi ne desume che la pratica della prevenzione
cardiopatici infatti richiedono assistenza cardiovascolare potrebbe generare un
continuativa, controlli ed indagini, farmaci risparmio annuale da 10 a 70 milioni di
a vita, spesso presentano invalidità ed Euro l’anno (7) a seconda dell’aderenza
abbandono della vita lavorativa, se non della popolazione eligibile ai programmi
pensionati, e molti vanno incontro, nelle di prevenzione (da un minimo del 15% per
età più avanzate, a scompenso cardiaco, avere effetti economici, ad un massimo,
malattia gravata da elevatissimo carico verosimilmente irrealistico, del 100%).
assistenziale. La prevenzione pertanto
è la principale strategia per contrastare Il presente documento si propone di
l’insorgenza di malattie tanto gravi ed verificare la trasferibilità delle Linee Guida
economicamente onerose per la comunità. internazionali sulla promozione della
salute e la prevenzione cardiovascolare
Oltre ai fondamentali aspetti umani delle alla popolazione del Friuli Venezia
malattie cardiovascolari e degenerative Giulia sana o asintomatica, al fine di
prevenibili, è infatti importante stimare i ridurre significativamente le malattie
risparmi economici che se ne potrebbero cardiovascolari e cronico-degenerative
trarre. Alcuni studi del Progetto SiSSI (diabete, neoplasie maligne, malattie
(Simulazione Spesa Sanitaria Italiana), respiratorie croniche). L’ipotesi è di
frutto della collaborazione congiunta farlo a risorse umane ed economiche
tra Fondazione SIMG (Società Italiana sostanzialmente invariate, sia per il Sistema
di Medicina Generale) e il CEIS (Centre degli Enti Locali, sia per Sistema Sanitario
for Economic and International Studies) Regionale, ma con un ri-orientamento di
Tor Vergata, con il sostegno finanziario alcune risorse alla promozione della salute
della Fondazione Farmafactoring, hanno e alla prevenzione.
Figura 1: trend
per eventi
coronarici
2003-2008
uomini 35-74
anni, Friuli
Venezia Giulia,
tasso di attacco
per 10.000,
standardizzato
per età, e limiti
di confidenza
95%. Tasso
totale (T), eventi
non fatali (NF),
eventi fatali (F).
LC = limiti di
confidenza, sup
= superiore, inf=
inferiore
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Figura 2: trend per
eventi coronarici
2003-2008 donne
35-74 anni, Friuli
Venezia Giulia,
tasso di attacco
per 10.000,
standardizzato
per età, e limiti di
confidenza 95%.
Tasso totale (T),
eventi non fatali
(NF), eventi fatali
(F). LC = limiti di
confidenza, sup
= superiore, inf=
inferiore.
Altri dati tratti dal 2° Atlante delle Malattie diabete, sovrappeso-obesità) per larga
Cardiovascolari del Friuli Venezia Giulia, parte legati a stili di vita non salutari
Studio CardioRESET (8), dimostrano la (alimentazione con eccesso di calorie, grassi
distribuzione del rischio cardiovascolare saturi, sale ed alcol, inattività fisica, fumo di
globale, derivante dall’ampia diffusione dei sigaretta), anch’essi molto diffusi.
fattori di rischio (ipertensione, dislipidemie,
Uomini 35-44 45-54 55-64 65-69
< 5% (%) 96,6 59,7 9,0 -
≥ 5% < 10% (%) 3,4 33,6 35,7 6,9
≥ 10% < 15% (%) - 4,0 29,6 19,0
≥ 15% < 20% (%) - 2,0 12,5 24,1
≥ 20 % (%) - 0,7 13,2 50,0
Totale 100,0 100,0 100,0 100,0
Donne 35-44 45-54 55-64 65-69
< 5% (%) 100,0 98,8 71,8 34,6
≥ 5% < 10% (%) - 1,2 21,1 39,4
≥ 10% < 15% (%) - - 4,8 15,0
≥ 15% < 20% (%) - - 1,0 5,5
≥ 20 % (%) - - 1,4 5,5
Totale 100,0 100,0 100,0 100,0
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9salute e benessere per tutti
Le stime del Progetto Cuore (9, 10) danno
indicazioni attendibili sul rapporto tra
classi di rischio cardiovascolare e successivi
eventi, come illustrato dalle Figure 3 e 4.
Figure 3 e 4 : stima
del contributo delle
varie classi di rischio
ai successivi eventi
cardiovascolari. Colori
delle classi di rischio
come da tabelle
precedenti. FVG = Friuli
Venezia Giulia.
Uomini
Donne
Questa distribuzione del rischio quanto la prevenzione primaria, che
cardiovascolare dimostra che, per ridurre tende ad evitare o posporre nel tempo
efficacemente gli eventi cardiovascolari la prima manifestazione di malattia, con
in Regione Friuli Venezia Giulia vanno risparmi ingenti di sofferenze umane
privilegiate tanto la prevenzione e di risorse economiche. In un recente
primordiale, che mira a ridurre lo sviluppo editoriale pubblicato sul Giornale Italiano
dei fattori di rischio nella comunità, di Cardiologia (11), abbiamo riportato le
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10salute e benessere per tutti
stime di risparmio possibili ed i migliori di comunità (azioni su inattività fisica,
investimenti secondo le maggiori Agenzie riduzione del sale, del tabacco, dei grassi
internazionali della salute e delle Società saturi, dell’obesità e del consumo di alcol),
Cardiologiche a livello mondiale. E’ ma richiedono espressamente azioni per la
chiaro che per avere risultati duraturi a riduzione dell’alto rischio cardiovascolare
livello preventivo è necessaria un’azione come riduzione dell’ipertensione arteriosa
integrata di comunità per mantenere e dell’ipercolesterolemia, aumento
il basso rischio, evitare e ridurre i livelli della frequenza e dell’aderenza alle
intermedi di rischio cardiovascolare terapie preventive quando appropriate,
mediante una maggior diffusione di stili accessibilità universale alla tecnologia
di vita salutari sin dall’infanzia, ma l’alto minima per inquadrare e ridurre il rischio
rischio cardiovascolare non può essere cardiovascolare.
sottovalutato in prevenzione primaria e
richiede un approccio proattivo da parte dei Su queste basi sono qui presentate le due
professionisti sanitari, dato che i soggetti sezioni del documento:
in tale condizione sono per la stragrande
maggioranza asintomatici. Nell’editoriale “Modello organizzativo per la promozione
(11) sono riportate le raccomandazioni della salute cardiovascolare e generale
dell’Organizzazione Mondiale della Sanità nella comunità”
e delle Società Cardiologiche Mondiali,
adattate alla situazione italiana, per i “Modello organizzativo per la gestione
10 “migliori investimenti” da fare per integrata del rischio cardiovascolare”.
risparmiare eventi cardiovascolari e risorse
economiche: essi contemplano azioni
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11salute e benessere per tutti
Sintesi del documento sanitario personalizzato, cambiamenti
politici/ambientali), altezza, articolazioni
Modello organizzativo della comunità (intere comunità, scuole,
per la promozione della organizzazioni religiose, strutture
sanitarie, luoghi di lavoro) larghezza,
salute cardiovascolare e obiettivi comportamentali ottimali (no
generale nella comunita tabacco, sana alimentazione, attività fisica
regolare, aderenza alle raccomandazioni
In Friuli Venezia Giulia, come in Italia dell’assistenza preventiva, riconoscimento
e nei paesi sviluppati, le malattie e trattamento precoce di sindromi
cardiovascolari rappresentano insieme al coronariche acute e ictus). Infine, per
diabete, la maggior causa aggregata di ciascun intervento di sanità pubblica
anni di vita sana perduti (28,3% del totale). la Guida di comunità propone azioni
Esse costituiscono la quota maggiore basate su prove di ricerca, in relazione
delle malattie cronico-degenerative alle articolazioni della comunità ed in
prevenibili (comprendenti anche diabete, riferimento agli obiettivi comportamentali.
neoplasie, malattie respiratorie croniche) Dal punto di vista metodologico la Guida di
che hanno fattori di rischio comuni comunità richiama tre passi consecutivi in
modificabili: scorretta alimentazione, relazione biunivoca con la mobilizzazione
abuso di alcol, fumo di tabacco, inattività di comunità e la verifica periodica: passo
fisica. 1, valutazione di base; passo 2, progetto
di comunità; passo 3, implementazione
Lo scopo di questa sezione del diffusa e stabile.
documento è valutare l’applicabilità alla
realtà italiana, e segnatamente al Friuli In base a questi riferimenti della Guida di
Venezia Giulia, delle Linee Guida europee comunità sono proposte azioni specifiche in
ed americane sulla promozione della Friuli Venezia Giulia, secondo gli interventi
salute cardiovascolare e generale nella di sanità pubblica, per ciascuna delle
comunità. La posizione europea è stata quali sono ipotizzati i tre passi descritti,
espressa da un “position paper” sintetico. valutazione di base, progetto di comunità,
Il documento americano definito “Guida di implementazione diffusa e stabile.
comunità”, declina l’ambito d’azione delle Descriviamo brevemente le principali azioni.
raccomandazioni utilizzando la “piramide
dell’impatto salute”, in cui alla base stanno Sorveglianza: utilizzo degli Atlanti Regionali
i fattori socio-economici di pertinenza delle Malattie Cardiovascolari, del Progetto
non sanitaria. Al secondo gradino dal PASSI e di altre statistiche ufficiali per
basso, definito “cambiare il contesto informazioni ai cittadini.
per rendere sane le decisioni individuali
predefinite che diventano automatiche Educazione/Media. Educazione generale
(default)” esistono notevoli opportunità alla salute: accesso dei cittadini alla
per la comunità. Gli altri gradini vedono valutazione del rischio cardiovascolare
azioni sempre più orientate al singolo. e da stili di vita presso punti salute nei
La Guida di comunità adotta un quadro Distretti o Dipartimenti di Prevenzione, o
concettuale per le azioni nella comunità, autonomamente con software certificato.
definito da un cubo di cinque dimensioni Materiali del 118 ed educazionali in
per lato: profondità, interventi di sanità strutture pubbliche e studi MMG, corsi
pubblica (sorveglianza, educazione/media, BLS e BLSD. Guida ai servizi di prevenzione
parternariato organizzativo, servizio malattie degenerative. Coinvolgimento
modelli organizzativi per la promozione della salute cardiovascolare e generale
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12salute e benessere per tutti
biblioteche comunali e scolastiche. Servizi sanitari: vedi altro documento
Scuola ed educazione della gioventù: “Modello organizzativo per la gestione
programmi con gli insegnanti sfruttando integrata del rischio cardiovascolare”.
le collaborazioni in essere ed i corsi
realizzati dalla Fondazione per il Tuo Cambiamenti ambientali: piramide della
Cuore di Firenze, accreditati dal Ministero sana alimentazione ovunque possibile,
dell’Istruzione. Convention insegnanti di collaborazione con alimentaristi,
educazione fisica dalle elementari alle ristoratori, operatori distributori
superiori. Loro commissione permanente automatici. Mercati degli agricoltori e di
insieme a rappresentanti CONI, ANCI- scambio frutta e verdura tra cittadini.
Federsanità FVG, Federazione Medico Segnaletica scale per promuoverne
Sportiva. Rafforzamento Servizi Igiene l’uso, iniziative comunali per l’attività
Alimenti e Nutrizione (SIAN) e tavolo fisica, farmacie per l’attività fisica. Punti
regionale dei direttori per azione di benessere con sana alimentazione e
controllo e propositiva nelle scuole. Corsi palestre nei luoghi di lavoro. Rinforzo
BLS (rianimazione) nelle scuole. Educazione Centri antifumo ed erogazione servizi
nei luoghi di lavoro. Collaborazione con individuali e corsi nelle varie articolazioni
i Medici Competenti, le organizzazioni della comunità. Ambienti urbani che
dei datori di lavoro e dei lavoratori per favoriscono l’attività fisica e privilegiano
valutazione rischio cardiovascolare e mobilità sostenibili e sicure
stili di vita durante visite periodiche,
accesso a materiali educazionali, corsi Cambiamenti delle politiche. Ipotesi di
BLS(D) (rianimazione con defibrillatore coinvolgimento di Lazy Town per i bambini.
semiautomatico) nei luoghi di lavoro. Prosecuzione di OKKIO alla salute. Case
Educazione nelle strutture sanitarie. dell’acqua. Comuni “col cuore, meno sale
Collaborazione con i Medici Competenti, e più salute”. Sostegno a politiche che
le organizzazioni dei lavoratori, le promuovono mobilità alternativa.
Direzioni Sanitarie per valutazione rischio
cardiovascolare e stili di vita durante Direzione del programma: Tavolo
visite periodiche, accesso a materiali interaziendale di promozione della salute,
educazionali. Progetto pilota per assistiti responsabile di redigere una scheda
con ridotta alfabetizzazione sanitaria. minimale per la raccolta delle iniziative da
informatizzare e da cui ricavare indicatori
Organizzazione comunitaria e di processo. Indicatori di esito intermedio
parternariato. Censimento e guida e finale come descritti nel documento
organizzazioni sanitarie e volontariato che “Modello organizzativo per la gestione
erogano assistenza preventiva. Consulta e integrata del rischio cardiovascolare”.
piano di promozione della salute a livello
comunale.
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13salute e benessere per tutti
Sintesi del documento altissimo, negli altri assistiti si applica il
punteggio CUORE secondo l’applicazione
Modello organizzativo per italiana delle stesse Linee Guida.
la gestione integrata del 1.3 Per la valutazione del rischio
rischio cardiovascolare cardiovascolare e la gestione dei fattori di
rischio modificabili si realizza un sistema
Le malattie cardiovascolari costituiscono integrato che comprende:
la quota maggiore delle malattie cronico-
degenerative prevenibili (comprendenti a) l’accesso dell’assistito alla valutazione
anche diabete, neoplasie, malattie del rischio, tramite software dedicato,
respiratorie croniche) che hanno fattori sia presso il proprio medico di medicina
di rischio comuni modificabili: scorretta generale, sia presso punti salute a gestione
alimentazione, abuso di alcol, fumo di infermieristica presso i Distretti ed i
tabacco, inattività fisica. Le malattie Dipartimenti di Prevenzione. Per alcuni
cardiovascolari hanno inoltre fattori assistiti sarà possibile l’autovalutazione
di rischio modificabili specifici, elevati con software certificato multipiattaforma
livelli di: pressione arteriosa, colesterolo (computer, tablet, smartphone).
ed altri lipidi ematici, glicemia, che
concorrono moltiplicativamente al b) L’invio degli assistiti ad alto o altissimo
rischio cardiovascolare dell’individuo. La rischio agli esistenti Centri di Prevenzione
prevenzione cardiovascolare è possibile Cardiovascolare o ad Ambulatori di
e può portare a significativi risultati di Prevenzione Cardiovascolare da attivarsi
salute e di risparmio economico, entrambi come modalità organizzativa presso le
proporzionali al numero di persone che esistenti unità operative cardiologiche
adottano gli interventi preventivi. dei territori non serviti dai Centri, ad
isorisorse. Gli assistiti autovalutatisi ad
Questa sezione del documento si propone alto o altissimo rischio potrebbero avere
di delineare gli elementi essenziali della un accesso diretto ai Centri o Ambulatori di
valutazione e assistenza per le persone Prevenzione Cardiovascolare.
a rischio cardiovascolare secondo un
modello di gestione integrata. c) Un Piano di Assistenza Preventiva
Cardiovascolare per gli assistiti ad alto ed
La metodologia deriva da esperienze altissimo rischio, contenente le valutazioni
dimostratesi efficaci e si articola in: eseguite, gli obiettivi da raggiungere,
le terapie educazionali erogate e
1) definizione delle modalità organizzative quelle farmacologiche raccomandate,
per la gestione integrata del rischio le scadenze di eventuali controlli e i
cardiovascolare. metodi di autogestione se appropriati
1.1 il rischio cardiovascolare va (automisurazione della pressione arteriosa
valutato in tutti gli assistiti dai 35 ai 69 e della glicemia etc.).
anni, con un programma pluriennale che
inizi dagli uomini dai 55 ai 69 anni e dalle d) L’attivazione di “case managers” sia
donne dai 65 ai 69 anni. a livello di Medici di Medicina Generale
che accettino, sia a livello Distrettuale
1.2 per la valutazione del rischio si per gruppi di assistiti affidati a personale
usano le Linee Guida Europee 2012 per infermieristico formato.
le condizioni di per sé a rischio alto o
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14salute e benessere per tutti
e) L’attivazione di funzioni di supervisione - progettare, previa adeguata indagine
dell’intero modello a livello locale da conoscitiva, una campagna di informazione
parte del Direttore di Distretto o suo/a e comunicazione per la popolazione,
delegato/a. da realizzarsi con i rappresentanti dei
Comuni, dei cittadini e del volontariato
2) Definizione dell’attuabilità delle sanitario, per favorire la conoscenza del
raccomandazioni delle più accreditate piano di valutazione e gestione del rischio.
Linee Guida, per prevenire gli esiti clinici. L’attuazione della campagna sarebbe
realizzata con gli esistenti canali, Ufficio
Si utilizzano le Linee Guida Europee 2012 Stampa Regionale, Uffici Relazioni con il
per la Prevenzione Cardiovascolare nella Pubblico delle Aziende Sanitarie, senza
Pratica Clinica ed altre ad esse correlate oneri aggiuntivi specifici.
su ipertensione, dislipidemie e diabete,
verificando localmente i percorsi che ne 4) Indicatori minimi per il monitoraggio del
derivano. processo, dell’assistenza preventiva e della
prestazione globale.
3) Miglioramento della qualità
dell’assistenza e cura delle condizioni ad Si propongono 2 indicatori di processo, 6
alto e altissimo rischio. indicatori di esito intermedio e 8 indicatori
di esito finale. Dato il software e i dati
Si ricostituiscono dei gruppi distrettuali di amministrativi, non servono indagini ad
“Gente di Cuore” composti dal Direttore hoc, la raccolta è continua. L’elaborazione
del Distretto o suo/a delegato/a, un degli indicatori va eseguita dalla sezione
medico dell’UDMG, un cardiologo ed un epidemiologica della Direzione Centrale
medico del Dipartimento di Prevenzione della Salute, messa online sul sito ufficiale
designati dal Direttore Generale. L’insieme della Regione in forma aggregata,
dei gruppi distrettuali costituisce il gruppo liberamente accessibile a tutti ed
regionale “Gente di Cuore” cui viene inviata a tutti gli attori coinvolti (MMG,
affidata la responsabilità di: Direttori di Distretto e dei Dipartimenti di
Prevenzione) in relazione alla popolazione
- predisporre “pacchetti formativi” e piani specificamente assistita.
di formazione per gli operatori
sanitari coinvolti;
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nella comunità e per la gestione integrata del rischio cardiovascolare anno 2014
15salute e benessere per tutti
Modello organizzativo per la promozione
della salute cardiovascolare e generale
nella comunità
Lo scopo di questa sezione del documento
è valutare l’applicabilità alla realtà
italiana, e segnatamente al Friuli Venezia
Giulia, delle Linee Guida europee (12) ed
americane (13).
La posizione europea, più che da vere e
proprie Linee Guida è stata espressa da un
“position paper” (definito dal noto dizionario
Merriam Webster come un “rapporto
dettagliato che raccomanda una linea di
azioni su un particolare argomento”) (12)
in cui sono riassunte le evidenze disponibili
in merito agli effetti dei cambiamenti a
livello di popolazione sui fattori di rischio
cardiovascolare, con l’obiettivo di assistere
le autorità di ciascun paese nella definizione
delle strategie gestionali più appropriate al
fine di prevenire l’insorgenza delle malattie
cardiovascolari. Le raccomandazioni
riguardano i fattori di rischio accertati per
MCV ma sono altresì valide per alcune
malattie croniche non trasmissibili che
condividono i medesimi fattori di rischio, in
particolare il diabete di tipo 2, le patologie
polmonari ed i tumori più comuni. Le
evidenze relative agli effetti sui fattori
di rischio a livello di popolazione sono
basate sulle più comprovate osservazioni
scientifiche disponibili.
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16salute e benessere per tutti
Le principali conclusioni e raccomandazioni del “position paper Cambiamenti a
livello di popolazione per la prevenzione delle malattie cardiovascolari” (12) sono le
seguenti:
• In Europa le MCV sono responsabili di oltre 4.3 milioni di morti ogni anno, per un costo
di oltre 190 miliardi di euro.
• I cambiamenti strutturali nella società hanno un impatto positivo sui più importanti
fattori di rischio cardiovascolare modificabili (scorretta alimentazione, abitudine al
fumo, consumo alcolico e inattività fisica).
• Gli interventi a livello di popolazione che mirano a conseguire piccole variazioni nella
popolazione generale che possono avere un impatto maggiore sul carico complessivo
delle MCV rispetto alle variazioni fra i soli soggetti già ad alto rischio.
• La responsabilità dei cambiamenti strutturali deve essere condivisa fra politici,
autorità amministrative e professionisti del settore sanitario. Tali cambiamenti
devono avvenire a livello internazionale, nazionale e locale.
• Le abitudini alimentari sane devono essere sostenute mediante politiche nel settore
dell’agricoltura, tassazione dei prodotti che contengono zuccheri e grassi saturi,
agevolazioni per i prodotti ortofrutticoli, riduzione del contenuto di sale e grassi trans
nei prodotti conservati, etichette esplicative sulle confezioni dei cibi e restrizioni della
pubblicità di alimenti malsani.
• Ambienti completamente privi di fumo sono l’unico modo di proteggere i non
fumatori. Il fumo attivo e il fumo passivo possono essere regolamentati da tassazioni,
restrizioni nella vendita e nell’utilizzo, campagne pubblicitarie antifumo, confezioni
semplici ed etichette di avvertimento sui danni correlati.
• L’attività fisica deve essere integrata nella vita quotidiana mediante agevolazioni
per il trasporto pubblico, riallocazione dello spazio stradale attraverso l’introduzione
di piste ciclabili e percorsi pedonali. Modifiche nelle scuole, nei luoghi di lavoro e
nell’ambiente edificato possono rendere l’attività fisica una componente più naturale
della vita quotidiana.
• Il consumo di bevande alcoliche deve essere ridotto attraverso l’introduzione di
tassazioni, regolamentazione della pubblicità e limiti sociali e legali più bassi per le
concentrazioni di alcool nel sangue di chi guida un’automobile.
• È stato stimato che tali cambiamenti a livello di popolazione possono dimezzare i
tassi di mortalità cardiovascolare.
• Nelle società moderne e complesse esiste una interazione tra scelte personali,
produzione e marketing. Al fine di garantire una reale libertà di scelta ai cittadini,
le autorità sanitarie devono garantire scelte di default sane, controbilanciando gli
interessi acquisiti delle grandi imprese, che tuttavia non sono responsabili della
salute pubblica.
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17salute e benessere per tutti
Community Guide – Guida di comunità” dell’American Heart Association
Le Linee Guida americane (13) sono Il documento americano (13), ha un
più estensive ed includono nelle titolo traducibile come “La guida
raccomandazioni non solo le aree della sana dell’Associazione Americana per il
alimentazione, dell’attività fisica regolare e Cuore (AHA) per migliorare la salute
della vita libera dal fumo, ma anche quelle cardiovascolare a livello di comunità.
della gestione di ipertensione, dislipidemie, Aggiornamento 2013”, sinteticamente
diabete ed emergenze cardiovascolari in poi definito “Community Guide – Guida
un’ottica di comunità. Sorprendentemente di comunità”. Esso sostiene che esistono
non considerano però l’eccesso di alcool, “comportamenti di salute cardiovascolare
argomento invece affrontato del “position e fattori di salute” per sottolineare la
paper” europeo (12). positività dei concetti, in opposizione
a quelli tradizionali più negativi di
Conviene qui soffermarci su alcuni “comportamenti a rischio e fattori di
concetti basilari ribaditi dalle Linee Guida rischio”. Per declinare l’ambito d’azione
americane (13), valutare sinotticamente le delle raccomandazioni in un contesto più
raccomandazioni europee ed americane, ampio ed armonico, descrive la “piramide
considerare alcuni scenari di trasferibilità in dell’impatto salute”, Figura 5.
Friuli Venezia Giulia.
Figura 5:
piramide
dell’impatto di
salute.
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18salute e benessere per tutti
La “Guida di Comunità AHA” (13) la Guida (13) propone di adottare un
raccomanda interventi indirizzati a tutti quadro concettuale per i cambiamenti dei
gli strati della piramide, ma enfatizza in comportamenti a rischio cardiovascolare
particolare quelli mirati al secondo strato: nella comunità (Figura 6).
“Cambiare il contesto per rendere sane
le decisioni individuali predefinite che
Figura 6: quadro
diventano automatiche (default)”. Inoltre concettuale per i
cambiamenti dei
comportamenti
a rischio
cardiovascolare
nella comunità
Il quadro è interessante, perché viene europee ed americane, incorporando
utilizzato come riferimento per specifici in quelle europee anche gli obiettivi di
obiettivi e raccomandazioni. salute generale presenti nelle “Linee
guida europee sulla prevenzione delle
Nel capitolo seguente presentiamo la malattie cardiovascolari nella pratica clinica
valutazione sinottica delle raccomandazioni (versione 2012)” (14).
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19salute e benessere per tutti
Raccomandazioni per comportamenti ottimali a livello di comunita’
Comportamenti Raccomandazioni Raccomandazioni
ottimali americane (13) europee (11, 14)
Nessun uso Ridurre l’uso Cessazione completa per I
di tabacco di tabacco fumatori e gli utilizzatori
Riduzione della prevalenza di
fumo ad un livello in cui l’impatto
di salute pubblica è minimo
Nessun uso di tabacco
Ridurre Limitare tutte le fonti di
l’esposizione esposizione involontaria al fumo
al fumo di di tabacco ambientale
tabacco
ambientale
Donne 1600-2400 calorie/die
Uomini 2000-3000 calorie/die
Gli intervalli delle calorie
dipendono dall’età e dal livello di
attività fisica. Bilanciare consumo (Adulti)
calorico e attività fisica per
ottenere o mantenere un Evitare il sovrappeso: IMC
Calorie
peso salutare normale 18.5-24.9 kg/m2
Peso salutare per gli adulti: IMC <
25 kg/m2
Pratiche Peso salutare per bambini e
alimentari ragazzi (2-18 anni) IMC
sane < 85% percentile
Assunzione 4-5 porzioni (tazze) al dì Al dì: 200 g di verdura (2-3
di verdura e porzioni) e 200 g di frutta (2-3
frutta porzioni)
Cereali Almeno tre porzioni equivalenti a 30–45 g di fibre al dì, da cereali
integrali 1 oncia = 28,35 grammi (1,1 g di integrali, frutta e verdura
fibra per 10 g di carboidrati)
Assunzione di Almeno due porzioni settimanali Almeno due volte la settimana di
pesce da 3,5 once ciascuna = circa un cui una di pesce grasso
etto (a basso contenuto
di mercurio)
Acidi grassi Grassi saturi < 7% delle calorie Acidi grassi saturi < 10% delle
saturi, trans totali, trans il minimo possibile, calorie totali, trans il minimo
e colesterolo colesterolo alimentare possibile – da fonti naturali e < 1%
alimentare < 300 mg/die
< 150 calorie/die negli uomini, <
100 calorie/die nelle donne;
Zuccheri
solubili < 450 calorie (36 once = 1 litro) /
settimana di bibite zuccherate
come carbonate e succhi
Sale < 1500 mg/die = < 4 g di sale/die < 5 g di sale/die (< 2 g di sodio)
Alcool Consumo di bevande alcoliche: da
limitare a due bicchieri al giorno
(20 g/die di alcool) per gli uomini
e un bicchiere al giorno (10 g/die
di alcool) per le donne
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20salute e benessere per tutti
Raccomandazioni per comportamenti ottimali a livello di comunita’
Comportamenti Raccomandazioni Raccomandazioni
ottimali americane (13) europee (11, 14)
Adulti ((≥18 anni): 150 minuti di Gli adulti sani di tutte le età
attività aerobica la settimana o 75 devono praticare 2.5-5h alla
minuti di attività fisica vigorosa la settimana di attività fisica o di
settimana allenamento aerobico di intensità
almeno moderata, o 1-2.5h alla
I bambini e I ragazzi (6-18 anni)
settimana di esercizio intenso.
60 minuti di attività aerobica
I soggetti sedentari devono
da moderata a vigorosa ogni
essere fortemente incoraggiati
giorno, con almeno tre dei 7 giorni
ad intraprendere un programma di
settimanali includenti attività
attività fisica di lieve intensità
fisica vigorosa
L’attività fisica/aerobica deve
Sia per gli adulti che per I più
essere eseguita in più sedute
giovani, l’attività aerobica deve
della durata di almeno 10 min.,
essere svolta in sessioni di almeno
equamente distribuite nell’arco
10 minuti ciascuna
della settimana, cioè nel corso di
Stile di vita Un minimo di 2 giorni la settimana 4-5 giorni
fisicamente di esercizio di resistenza, per
attivo mantenere e migliorare la
forza muscolare e la resistenza,
insieme ad esercizi di stiramento/
flessibilità
Integrare l’esercizio strutturato
con un aumento delle attività
giornaliere legate allo stile di vita
(es. camminare, spostamento
fisicamente attivo da casa al luogo
di lavoro e viceversa, parcheggiare
lontano dai negozi, fare le
faccende domestiche, fare le scale
piuttosto che usare ascensori e
scale mobili)
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21salute e benessere per tutti
Raccomandazioni per comportamenti ottimali a livello di comunita’
Comportamenti ottimali Raccomandazioni Raccomandazioni
americane (13) europee (11, 14)
Screening e Colesterolo totalesalute e benessere per tutti
Raccomandazioni per comportamenti ottimali a livello di comunita’
Comportamenti ottimali Raccomandazioni Raccomandazioni
americane (13) europee (11, 14)
Sintomi di Aumentare la conoscenza dei
presentazione sintomi dell’infarto e dell’ictus
per la diagnosi e il
Immediata attivazione
trattamento
del sistema di emergenza,
erogazione della rianimazione
cardiopolmonare, uso del
Riconoscimento defibrillatore se appropriato
e trattamento
precoci della Assistenza extra Il trattamento delle sindromi
malattia ospedaliera di coronariche acute dovrebbe
sintomatica emergenza da iniziare entro un’ora dall’esordio di
parte del primo segni/sintomi
prestatore
La terapia trombolitica per l’ictus
ischemico dovrebbe iniziare entro
tre ore dall’inizio dei sintomi
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23salute e benessere per tutti
Ci sembra utile riportare in dettaglio gli le azioni raccomandate dalla “Guida di
obiettivi dell’intervento di comunità e Comunità AHA” (13).
Obiettivi dell’intervento Azioni raccomandate
Sorveglianza • Raccogliere e rendere disponibili dati sul carico di morbosità e mortalità delle malattie
Obiettivo: tutte le comunità cardiovascolari e dell’ictus a livello locale (città o provincia)
dovrebbero avere accesso ai • Identificare i gruppi definiti da sesso, razza/etnia, stato socio-economico, o residenza che
dati che indicano che le malattie
cardiovascolari e l’ictus sono sono particolarmente esposti a rischio di malattie cardiovascolari e ictus all’interno di ogni
la causa principale di morte e comunità
disabilità per tutti nella loro • Valutare i livelli delle principali cause prevenibili di malattie cardiovascolari e ictus nella
comunità comunità, compresi i fattori sociali e ambientali (ad esempio la sicurezza, l’inquinamento
atmosferico), stili di vita (ad esempio dieta non sana, uso di tabacco sedentarietà) e fattori di
rischio (ipertensione, fibrilazzione atriale, diabete mellito, elevato colesterolo nel
sangue e obesità
Media ed educazione
• I mass media (televisione, radio, giornali ) dovrebbe diffondere i risultati della sorveglianza
Educazione generale alla salute
sul carico di malattie cardiovascolari e ictus nella comunità
Obiettivo: tutte le comunità • Mass media , social media e media locali dovrebbero sottolineare l’importanza di stili di vita
devono fornire informazioni
e dei fattori di rischio per la salute cardiovascolare
ai loro membri sul carico, le cause, • Campagne pubbliche educazionali dovrebbero rendere la comunità consapevole delle linee
e I primi sintomi di malattie
guida cliniche per la prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell’ictus negli uomini e
cardiovascolari e ictus.
nelle donne
Obiettivo: le comunità • I mass media e locali dovrebbero enfatizzare i primi segni premonitori di infarto miocardico
dovrebbero fornire materiali e
programmi per motivare le persone e ictus
e insegnare loro le competenze • I programmi scolastici e formativi dovrebbero fornire l’addestramento dei membri laici
per modificare i comportamenti della comunità alla rianimazione cardiopolmonare.
a rischio che si rivolgano a più
• Tutti i cittadini dovrebbero sapere come accedere al sistema di assistenza medica di
sottogruppi di popolazione
emergenza
• Una guida alle risorse della comunità (servizi e programmi) per la prevenzione, la diagnosi
e il trattamento delle malattie cardiovascolari e dell’ictus dovrebbe essere disponibile per
tutti i membri della comunità
• Le comunità dovrebbero sostenere e pubblicizzare programmi basati su prove di ricerca
per la riduzione del rischio di malattie cardiovascolari e ictus, mirati ai sottogruppi chiave di
popolazione, in particolare ai gruppi svantaggiati
• Le comunità dovrebbero promuovere l’uso di programmi su Internet per la riduzione del
rischio, rendendo l’accesso a tali programmi disponibile nelle biblioteche pubbliche e
nelle scuole
• La pubblicità alimentare rivolta ai giovani dovrebbe essere limitata ai cibi che vengono
promossi all’interno delle linee guida per la salute
• Il “tempo di schermo” (tra cui TV e computer ) dovrebbe essere limitato a 1-2 h /die per i
giovani. Gli adulti dovrebbero limitare il tempo di schermo al di fuori del lavoro
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24salute e benessere per tutti
Obiettivi dell’intervento Azioni raccomandate
Scuola ed educazione della • I programmi scolastici dovrebbero includere lezioni di fattori di rischio su malattie
gioventù cardiovascolari e ictus e sulle dimensioni di queste patologie nella comunità
Obiettivo: tutte le scuole • Si dovrebbero attuare curricula basati sulle prove della ricerca riguardo ai metodi efficaci per
dovrebbero avere curricula modificare I comportamenti di salute
completi, basati sulla ricerca
• Gli studenti dovrebbero acquisire le competenze necessarie per conquistare la pratica
e adeguati all’età sulla salute
cardiovascolare e sui modi per regolare di comportamenti salutari, ed i genitori dovrebbero imparare a sostenere i
migliorare I comportamenti di comportamenti salutari dei loro figli
salute e per ridurre il rischio di ictus
e malattie cardiovascolari
Obiettivo: Tutte le scuole • Dovrebbero essere offerti materiali curriculari specifici per l’alimentazione sana e
dovrebbero attuare curricula,
l’attività fisica
adeguati per età, sulla modifica dei
comporamenti scorretti in relazione • Un’educazione fisica di qualità deve essere richiesta ogni giorno, dalla scuola materna al
a dieta, attività fisica e fumo 12° grado (fine delle superiori), con un’enfasi crescente sugli sport/attività da praticare per
tutta la vita. Si raccomanda l’implementazione curricula basati sulle prove di ricerca
• Pasti e altri alimenti forniti a scuola dovrebbero offrire cibi sani che favoriscano la salute
cardiovascolare, compresa una verifica degli alimenti competitivi e dei distributori
automatici e l’eliminazione di un facile accesso alle bevande contenenti zucchero
Obiettivo: tutte le scuole
dovrebbero fornire un • Gli studenti dovrebbero sapere come attivare il sistema di emergenza medica
insegnamento sui segni precoci di • L’istruzione sulla rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere disponibile per gli studenti
infarto miocardico e ictus e sugli
appropriati passi iniziali delle cure di in età appropriate
emergenza • L’addestramento alla rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere un requisito per il
diploma di scuola secondaria (superiore)
Educazione nei luoghi di lavoro
Obiettivo: Tutti i luoghi di lavorio • I luoghi di lavoro dovrebbero avere efficaci programmi di benessere sul posto di lavoro a
dovrebbero fornire materiali e disposizione dei propri dipendenti
servizi per motivare ed aiutare • I luoghi di lavoro dovrebbero promuovere una maggiore attività fisica nel corso della
i dipendenti ad adottare e giornata lavorativa (ad esempio, salire le scale)
mantenere comportamenti salutari
per il cuore • I lavoratori dovrebbero avere accesso a materiali e servizi efficaci basati sulle prove di ricerca
per aiutarli ad adottare e mantenere comportamenti salutari per il cuore
Obiettivo: Tutti i luoghi di lavoro
dovrebbero fornire istruzione • I lavoratori dovrebbero sapere come attivare il sistema di emergenza medica
sui primi segni premonitori di • L’addestramento alla rianimazione cardiopolmonare dovrebbe essere disponibile per
infarto miocardico e ictus e sulle tutti i lavoratori
appropriate fasi iniziali delle cure
d’emergenza
Educazione nelle strutture sanitarie • Le strutture sanitarie devono avere efficaci programmi di benessere sul posto di lavoro a
Obiettivo: Tutte le strutture disposizione dei propri dipendenti
sanitarie dovrebbero rendere • Materiali a stampa e altri mezzi dovrebbero essere disponibili nelle strutture sanitarie per
disponibili efficaci materiali descrivere I fattori di rischio per malattie cardiovascolari e CVD e ictus ed i loro segnali
educativi e programmi basati su
prove di ricerca su come modificare precoci di allarme
e mantenere ottimali i fattori di • Guide per la prevenzione primaria e secondaria dovrebbero essere disponibili per tutti i
rischio/comportamenti a rischio, pazienti
sui modi per prevenire le malattie
• I materiali didattici dovrebbero essere modificati per essere adeguati in relazione a limitata
cardiovascolari e l’ictus, e sui segni
precoci di allarme delle malattie alfabetizzazione, diversità culturali e linguistiche, differenze di sesso e
cardiovascolari e dell’ictus flessibilità di diffusione
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