Protesi fissa ad arcata completa metal-free su quattro impianti SHORT
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industry report _ impianti corti
Protesi fissa ad arcata
completa metal-free su
quattro impianti SHORT ®
Autori_M. Marincola, Italia; V.J. Morgan, USA; A. Perpetuini & S. Lapucci, Italia
Il concetto di avere solo quattro impianti SHORT® mandibole con grave atrofia senza dover ricorrere a
per supportare una protesi fissa ad arcata completa procedure di incremento osseo e sovrastrutture pro-
metal-free (Trinia™), una resina rinforzata con fibre tesiche complicate, come avveniva nel passato.
per CAD/CAM, è stato applicato per la prima volta
nel 2010. I risultati clinici ottenuti in tre diversi cen- _Materiali e metodi
tri odontoiatrici hanno evidenziato il successo clini- Per la risoluzione di questo caso sono stati utiliz-
co grazie alla caratteristiche meccaniche e cliniche zati di impianti Bicon Dental (Bicon LLC, Boston, MA,
intrinseche di Trinia™. Un altro elemento di successo USA), combinati con una struttura in resina rinforzata
è stato il posizionamento a 360 gradi dell’abutment con fibre per CAD/CAM (Trinia™) e denti convenzionali
universale, permesso dalla connessione Implants per protesi e resina. Gli impianti Bicon si caratterizza-
Locking Taper connection (Bicon®), che permette di no per la loro speciale macro-struttura, che prevede
utilizzare la protesi Trinia™ per orientare e alloggiare un design radicolare a plateau, una spalla convergen-
gli abutment nel pozzetto degli impianti. La struttura te o sloping shoulder e un pozzetto che accoglie il
Trinia può essere ricoperta sia con materiale composi- perno dell’abutment mediante una connessione co-
to policeramico indiretto personalizzato sia con denti nica.1 I plateau sono di particolare importanza per le
per protesi convenzionali e resina. Nel caso clinico prestazioni biomeccaniche e permettono di utilizzare
seguente, desideriamo evidenziare come gli impianti gli impianti SHORT® a diametro ampio in qualunque
corti siano stati utilizzati con successo per restaurare posizione della cavità orale. Il loro inserimento nell’o-
steotomia, preparata in modo atraumatico mediante
frese rotanti a 50 giri/min, viene eseguito mediante
pressione meccanica. Le innumerevoli micro-ritenzio-
ni create sulla superficie dei bordi delle flange con la
parete dell’osteotomia assicurano la stabilità prima-
ria dell’impianto nel sito. Inoltre, gli ampi spazi tra i
plateau evitano la compressione verticale sulle pareti
Fig. 1 ossee e raccolgono rapidamente il sangue coagulato,
permettendo la rapida formazione ossea senza che
avvengano i classici processi macrofagi e osteoclasti-
ci di riassorbimento osseo.
Quindi, si forma un osso ben definito, con canali
haversiani e vasi ematici che permettono il conti-
nuo rimodellamento osseo intorno alla superficie di
contatto impianto-osso. Questo assicura la stabilità
dell’impianto in qualunque situazione con stimolo
biomeccanico.2 La spalla convergente è di vitale im-
Fig. 2
portanza per la conservazione dell’osso crestale dopo
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l’osteointegrazione dell’impianto e per la sua funzio- perimplantare. Gli abutment sono collegati al poz-
ne. Il design dell’impianto Bicon permette il platform zetto dell’impianto mediante un perno, con diametro
switching con un collo che converge da un diametro 2 mm, 2,5 mm o 3 mm. Gli impianti con diametro
maggiore del primo plateau, a 2 o 3 mm verso la zona 3,0 mm e 3,5 mm sono adatti per perni da 2 mm,
crestale (modulo di convergenza crestale). mentre quelli con diametro 4,5 mm, 5 mm o 6 mm
Nel nostro paziente, abbiamo utilizzato impianti sono adatti per abutment con perno da 3 mm.
di 5 mm di diametro, ma lo spazio occupato a livello I perni di tutti gli abutment hanno diametri o profili
crestale è di soli 3 mm. Questo assicura l’incremento di emergenza di 3,5, 4,0 o 6,5 mm, adatti per permet-
osseo sopra al collo, anche perché l’impianto viene tere una forma anatomica naturale dei tessuti molli.
posizionato ad almeno 1 mm sopra la cresta durante I diametri degli abutment sono quindi indipen-
la prima fase chirurgica. Questo permette alle struttu- denti dai diametri degli impianti, il che significa che
re quali l’osso crestale, il periostio e l’epitelio di cresce- ogni impianto può alloggiare quattro diversi profili
re intorno alla base emisferica dell’abutment e di dare di emergenza di abutment. I diversi profili di emer-
spazio sufficiente per il mantenimento e la crescita genza partono da perni di 2 mm, 2,5 mm e 3 mm
della papilla. Un altro fattore importante per ottenere posizionati a livello dell’osso crestale. La geometria
la stabilità crestale a lungo termine è il sigillo batterico degli abutment assicura il platform switching anche a
della connessione tra impianto e abutment. livello protesico, che è di vitale importanza nell’orga-
Se è vero che è possibile ottenere il mantenimen- nizzazione del tessuto connettivo e dello strato epite-
to dell’osso crestale e la formazione della papilla solo liale. Lo spazio sopraperiosteo coinvolto nello sbalzo
quando l’impianto è posizionato sotto cresta e me- dal diametro del perno di connessione (2-3 mm) al
diante platform switching a livello del collo dell’im- diametro dell’emisfero dell’abutment (3-6,5 mm), per-
pianto, è anche vero che questa situazione può essere mette il formarsi di un tessuto connettivo più spesso
ottenuta solo se la connessione è sigillata ermetica- e più denso, con il risultato di una conservazione ot-
mente contro l’infiltrazione batterica. Senza questa timale della papilla.
caratteristica, il posizionamento di un impianto sub- Nel caso che segue, tutti gli abutment seleziona-
crestale senza un sigillo batterico porterebbe a una ti avevano un perno da 3 mm, in quanto dovevano
rapida diffusione dei patogeni intorno alle strutture connettersi ai pozzetti da 3 mm degli impianti 5.0 x
vitali, all’osso crestale, al periostio e all’epitelio. Il risul- 6.0. Le altezze dei perni degli abutment, le inclinazioni
tato sarebbe il riassorbimento osseo ben al di sotto e i diametri vengono scelti in laboratorio secondo la
del livello di osso crestale originale. La connessione posizione degli impianti relativamente all’anatomia
conica di Bicon è una caratteristica del design che della cresta alveolare. TriniaTM è in materiale resinoso
assicura il mantenimento del livello di osso crestale rinforzato con fibre multi direzionali per CAD/CAM
intorno a un impianto con spalla convergente, posi- che, nonostante la sua leggerezza, è in grado di sop-
zionato sotto cresta.3 La Locking Taper è una connes- portare le forze occlusali.
sione precisa formata dalla saldatura a freddo di due
superfici dello stesso materiale che vengono poste a
_Caso clinico
intimo contatto mediante pressione. Il paziente, un uomo di 52 anni con osso man-
In questo modo, gli strati di ossidazione – forma- dibolare gravemente compromesso, è stato trattato
tisi sia sul perno dell’abutment sia sulla superficie del con il posizionamento di quattro impianti SHORT®.
pozzetto implantare – vengono staccati.4,5 Due impianti SHORT® (4,5 x 8 mm) sono stati posizio-
I componenti protesici (gli abutment one piece in nati bilateralmente nella regione canina e due impian-
titanio realizzato in lega di titanio dello stesso gra- ti ULTRA SHORT® (4 x 5 mm) sono stati posizionati
do chirurgico degli impianti) assicurano la massima bilateralmente nella regione del primo molare (Fig. 1).
resistenza meccanica e l’ottimale biocompatibilità. Gli impianti sono stati posizionati con una chirur-
La geometria emisferica di base sottogengivale gia a due fasi e sono stati scoperti dopo un periodo di
risulta ideale per la stabilità del tessuto connettivo guarigione di tre mesi (Figg. 2 e 3).
Fig. 3 Fig. 4
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Fig. 5 Fig. 6
Da un punto di vista clinico, il trattamento pro- sale facciale in silicone sulla ceratura del set-up. Prima
tesico è iniziato con un’impronta di trasferimento a di realizzare la mascherina in silicone linguale, nella
livello dell’impianto, inserendo con la sola pressione mascherina occlusale facciale sono state realizzate
delle dita un perno d’impronta verde con la sua re- delle scanalature di allineamento o indicizzazione.
lativa guaina in acrilico nel pozzetto implantare da 3 Dopo la realizzazione della mascherina linguale, sono
mm, prima di registrare la posizione con un’impronta state realizzate scanalature nel modello in gesso, per
a livello dell’impianto con un materiale d’impronta evitare il successivo intrappolamento di aria nella
convenzionale (Fig. 4). Alla rimozione dell’impronta fase di inserimento dell’acrilico nella muffola in sili-
dell’intera arcata, i perni d’impronta verdi sono stati cone attraverso il taglio anteriore o l’apertura nella
rimossi dai pozzetti implantari e inseriti in un ana- mascherina linguale. Prima della rimozione del set-up
logo dell’impianto dello stesso colore, prima di inse- protesico dal modello in gesso, con una matita è stata
rirli nelle corrispondenti guaine in acrilico all’interno marcata l’estensione linguale facciale del set-up sulla
dell’impronta. Prima di colare il modello in gesso, è cresta alveolare. Dopo la rimozione dei denti protesici
stato applicato un acrilico resiliente intorno ai perni e della cera dalla bara in resina, i denti sono stati puliti
d’impronta per simulare il contorno del tessuto mol- e irruviditi o modificati lingualmente prima di essere
le nel modello in gesso. Il modello in gesso è stato applicati frontalmente alla mascherina in silicone oc-
utilizzato per la realizzazione di un bite in cera per clusale facciale con cianoacrilato.
rilevare le registrazioni occlusali. Dopo la messa in Sull’area cervicale dei denti sulla mascherina è
articolatore dei modelli, sono stati scelti gli abutment stata fatta una sottile applicazione di resina traspa-
appropriati con la massima base emisferica e inseriti rente per ottenere una stratificazione estetica della
nei corrispondenti analoghi degli impianti nel modello resina della protesi gengivale. La mascherina occlusa-
in gesso. I loro perni protesici sono stati quindi fresati le facciale e la barra in resina sono state riposizionate
paralleli l’uno all’altro (Fig. 5). sul modello per confermare la correttezza dei loro
Il modello con gli abutment fresati è stato utiliz- contorni uno rispetto all’altro e soprattutto all’area
zato per realizzare una barra in resina fotopolimeriz- cervicale gengivale dei denti progettati. Se necessario,
zabile e un set-up di denti protesici per la conferma la barra in resina può essere modificata aggiungendo
intraorale della disposizione dei denti. Una volta ap- cera o riducendola con una fresa. Prima dell’applica-
provato il set-up protesico dal punto di vista clinico, zione dello spray e della scansione digitale, lo spazio
inizialmente è stata realizzata una mascherina occlu- tra la barra in resina e l’area della cresta tra le linee a
Fig. 7 Fig. 8
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Fig. 9 Fig. 10
matita sul modello viene riempita con un materiale dificare l’adattamento marginale della struttura sugli
putty, così che la struttura fresata possa essere in abutment e sulla cresta alveolare del modello. Il lato
contatto con il tessuto molle della cresta edentula della cresta della struttura dovrebbe essere convesso,
(Fig. 6). Dopo che il modello con gli abutment fresati senza alcuna concavità. Inoltre, la struttura TriniaTM è
e la barra in resina sono stati separatamente sotto- stata utilizzata per confermare sia il percorso di inse-
posti a spray e a scansione, la barra in resina TriniaTM rimento della protesi sia la sequenza di inserimento
è stata progettata digitalmente a computer con uno degli abutment fresati sul modello.
spessore minimo di 7 mm e uno spazio dell’abutment Dopo aver confermato la sequenza e il percorso
di 30 micron per il cemento e un’estensione massima di inserimento, le mascherine facciale, occlusale e lin-
del cantilever di 21 mm. Se necessario, la struttura guale sono state riposizionate sul modello e incollate
TriniaTM fresata può essere fresata manualmente con insieme con cianoacrilato (Fig. 7).
attenzione. Dopo la pulizia mediante alcol della strut- Una sottile miscela di resina per protesi è stata
tura TriniaTM fresata, questa è stata posizionata sugli colata nella muffola in silicone attraverso il taglio an-
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abutment fresati per valutare e, se necessario, mo- teriore o l’apertura nella mascherina linguale.
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Fig. 11 Fig. 12
Fig. 13 Fig. 14
La polimerizzazione finale è stata ottenuta men- _Conclusioni
tre la muffola in silicone e i modelli erano sotto acqua
calda, con pressione ad aria di 3 bar. Dopo la poli- Indipendentemente dal tipo di materiale utilizza-
merizzazione, la protesi TriniaTM è stata rimossa dalla to per ricoprire la struttura TriniaTM, è stato essenziale
sua muffola in silicone e quindi rifinita e lucidata in avere un posizionamento diagnostico anteriore, una
modo convenzionale. Clinicamente, dopo la rimozio- struttura in cera o una disposizione dei denti proget-
ne degli abutment provvisori dai pozzetti degli im- tati prima della realizzazione della struttura TriniaTM al
pianti, almeno due abutment fresati sono stati inseriti CAD/CAM. Nel nostro caso clinico, per la protesi fina-
in modo non completo nella protesi. Se necessario, le sono stati utilizzati denti per protesi in composito
vengono stabilizzati con un’applicazione di vaselina, Meyor per assicurare una buona distribuzione della
prima di essere trasportati in bocca ed essere inseriti forza biomeccanica sugli impianti SHORT®.
nel pozzetto del loro impianto (Fig. 8). L’adattamento I follow-up dei nostri pazienti trattati con la tec-
libero dell’abutment ha facilitato il suo inserimento nica descritta mostrano una buona risposta gengi-
nel pozzetto dell’impianto (Fig. 9). Una volta applicato vale e nessuna perdita di osso marginale intorno al
inizialmente l’abutment, la protesi è stata rimossa per collo degli impianti con platform switching SHORT® o
l’applicazione definitiva mediante piccoli colpi diretti ULTRA SHORT® (Bicon Dental Implants) usati nel no-
sull’abutment in titanio. Questo processo di applica- stro caso clinico e in altri 60 casi trattati in tre diversi
zione è continuato fino all’applicazione definitiva di centri di implantologia. Per i suoi costi contenuti e il
tutti gli abutment (Figg. 10-12). In alternativa, inizial- tempo di trattamento ridotto con morbidità minima,
mente l’abutment potrebbe essere alloggiato in modo questa tecnica di protesi fissa su quattro impianti
libero nel pozzetto dell’impianto, prima di utilizzare la short merita uno studio clinico a lungo termine, ba-
protesi per orientare e alloggiare l’abutment nel poz- sato sull’evidenza.
zetto dell’impianto. La cementazione finale o provvi-
La bibliografia completa è disponibile presso l’Editore.
soria è stata ottenuta mediante applicazione di vase-
lina sull’area della cresta della protesi per facilitare la _contatti
rimozione di cemento in eccesso. Solo una minima
quantità di cemento è stata applicata sulle alesature Prof. Mauro Marincola
della struttura TriniaTM prima di inserire la protesi in Via dei Gracchi, 285
bocca. Il cemento in eccesso è stato asportato me- I-00192 Roma, Italia
diante applicazione di aria sotto la protesi. L’occlusio- mmarincola@gmail.com
ne è stata valutata e regolata (Figg. 13, 14).
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