Problemi e interpretazione di un disturbo del movimento ad esordio in età pediatrica - Descrizione di un caso clinico
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Problemi e interpretazione di un
disturbo del movimento ad
esordio in età pediatrica
Descrizione di un caso clinico
M. Marchesi
S. Signorini
S. C. Neuropsichiatria Infantile – IRCCS Fondazione Mondino
Lorenzo
Presentazione
nato il 10.03.2006
Storia clinica
gravidanza normodecorsa
anamnesi pre-perinatale muta, nella familiare nulla di rilevante
Primo ricovero
crescita regolare
alimentazione e ritmo sonno-veglia regolari
Secondo ricovero
sviluppo motorio in lieve ritardo
Terzo ricovero sviluppo del linguaggio in franco ritardo
3 anni emergono comportamenti ripetitivi
Conclusioni 4 anni difficoltà comportamentali
5-6 anni crisi di agitazione psicomotoria
Disturbo dello Spettro Autistico – livello 2 dal 2010 al 2017
Presentazione Disabilità intellettiva – grado moderato diverse strutture
(Pisa, Brindisi)
Disturbo del comportamento con tratti ossessivi
Storia clinica
RMN 2011
Primo ricovero EEG
X Fragile
duplicazione (4q13.3) e delezione (16p12.2)
Genetica ereditate dal padre
Secondo ricovero array-CGH
delezione (12q23.1) ereditata dalla madre
2 mg / die 8 mg / die
Terzo ricovero Risperidone Aripiprazolo
Olanzapina Quetiapina
dal 2015
Conclusioni Levomepromazina Carbamazepina discontinuità
Sertralina Fluvoxamina
movimenti «improvvisi», descritti come torsioni
Presentazione maggio 2019 a carico degli AASS, del tronco e del capo
aumentati progressivamente e peggiorati a inizio settembre
2019
Storia clinica
impediscono di deambulare per lunghi tratti, lavarsi,
compiere manipolazioni fini
Primo ricovero
Secondo ricovero
novembre 2019 visita NPI (Pisa)
Terzo ricovero
Disturbo da Tic Motori in ragazzo con Disturbo
dello Spettro Autistico
Conclusioni
Risperidone Pimozide
1 mg / die 6 mg / die
obiettività
Presentazione posizione del capo
inseguimento visivo
mimica facciale – deficit prassie orobuccali
Storia clinica AS dx
tronco
deambulazione
Primo ricovero maggio 2020 postura distonica?
Secondo ricovero livello cognitivo
inferiore alla norma
Terzo ricovero
relazione e comportamento
in generale adeguati
Conclusioni
difficoltà di gestione da parte della madre
Presentazione
Storia clinica
ASD e DI Disturbo del Movimento
Primo ricovero
Secondo ricovero
Terzo ricovero
osservazioni comportamentali / indagini cliniche / strumentali
neuropsicologiche
Conclusioni
anomalie nell’interazione sociale: 6 (cut-off 10)
ADI-R anomalie nella comunicazione: 4 (cut-off 8)
modelli di comportamento ristretto, ripetitivo e stereotipato: 1 (cut-off 3)
Presentazione
ADOS-2 punteggio finale: 7 (cut-off per autismo 9)
modulo 3 punteggio di comparazione: 4
Storia clinica
non giustificata la diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico
Primo ricovero
documentata Disabilità Intellettiva
Secondo ricovero
WISC IV: QIT 40, ICV 64, IRP 48, IML 49, IVE 47
Valutazione
cognitiva Vineland II: livello adattivo basso in tutte le scale
Terzo ricovero
Leiter 3: QI non verbale 59
Valutazione adiadococinesia articolatoria, disprassia orale
Conclusioni
logopedica
disturbo associato nello sviluppo del linguaggio sui versanti espressivo e recettivo( 26 years) and between 30 and 7320 cases per million for dystonia Table 2isClassification
less frequent. Dystoniabymay
of dystonias age also start in the neck
at onset
Table 1 Classification of dystonias by etiology and DYT15), and ‘dystonias-plus’ associated with parkin-
late-onset dystonia ( 26 years). 5–7
orEarly
in the cranial muscles. Usually starting in a limb and frequently
onset
14
Primary In this review we will focus on dystonia that affects chil- sonism(variably
(DYT5,
Overall, DYT12,
up
defined to 65%DYT16).
of patients Finally,
spreadingwith
weother
DYT1
to involve
will include
dystonia
limbs andhave
Primary dren Dystonia is the only clinical sign
pure arbitrarily limited to individuals younger than 18 years the most 20frequent
30 years) secondary
a asgeneralized dystonias.
the trunk
dystonia, with the limbs the most frequent
(apart from tremor), and there is no Late onset Usually starting in the neck (including the
of age. We will discuss the primary dystonias with pediatric sites involved. Cranial muscles are less commonly involved,
identifiable exogenous cause or other larynx), the cranial muscles or one arm.
Presentazione onset dividedinherited
in ‘pure’or dystonias
degenerative(DYT1,
disease DYT6, DYT13, Primary
showingpure dystoniaTends
in approximately syndromes
11%–18%
to remainoflocalized
patients.
withAffected
restricted
Primary DYT17),
plus ‘dystonias-plus’ associated
Dystonia is a prominent tobut
sign myoclonus
is associated In thefamily
(DYT11 members
pure form, may have
dystonia anonly
is the adultclinical
onset and
progression to more
adjacent
sign frequently
muscles
(apart from
condizioni rare with another movement disorder,
Table 2 Classification of dystonias byor
age at onset
tremor). Pediatric primary pure dystonia is a rare condition;
for example myoclonus parkinsonism.
early-onset: There is no evidence of neurodegeneration it includes
Table familial and sporadic
3 Classification of dystonias cases. Seven loci have been
by distribution
Early onset Usually starting in a limb and frequently
with limbs and mapped
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Storia clinica gene DYT1 (variably defined Dystonia occurs
Primary paroxysmal in brieftoepisodes
spreading involve other Focalfor primary
Dovepress dystonia starting Single body in children,
region including
soprattutto focali (un as 20 30 years) normalcy in between.
the trunkThese disorders Segmental Contiguous
DYT1, DYT4, DYT6, DYT13, and DYT17 (Table 4). Among body regions
arto) Late onset are classified as idiopathic
Usually (often
starting in thefamilial
neck (including the Multifocal Noncontiguous body regions
although sporadic cases
larynx), thealso occur)
cranial muscles or one arm.
them,Generalized
at this moment only two Both causative genes are known,
legs and at least one other body
Tends
and symptomatic to remain
because of alocalized
variety with restrictedDYT1/TOR1A and DYT6/THAP1. part
8
Primo ricovero of causes progression to adjacent muscles Hemidistonia Half of the body
Secondary Dystonia is a symptom of an identified
DYT1 (TOR1A): Early-onset dystonia
neurological condition, such as a focal brain Fernández-Alvarez E, Nardocci N. Update on pediatric
lesion, exposure to drugs or chemicals Early-onset dystonia caused by the DYT1 mutation represents
dystonias: etiology, epidemiology,
Neurological and and
30
Heredodegenerative
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Dystonia is a feature, amongst other the most
management.
Degenerative
common Degener and mostNeurol
Neuromuscular Disease 2012:2
severeNeuromuscul
form of primaryDis. dystonia.
Dovepress
neurological signs, of a heredodegenerative or 2012;2:29-41.
It accounts for 16%–53% of pediatric onset dystonia (POD)
Secondo ricovero
metabolic disorder
Clinical Management of Dystonia in Childhood
in non-Jewish populations and 80%–90% of patients in the
Table 3 Acquired dystonias Ashkenazi Jewish population.9–11
include syndromes, where dystonia
Category is a prominent sign of a The disease
Possible causes frequency in the Ashkenazi Jewish popula-
Terzo ricovero heredodegenerative condition, or where dystonia is due to
Autoimmune tion was
NMDAR calculated
encephalitis,to be 1:3000–1:9000.
demyelinating disorders In the non-Jewish
exogenous factors (eg, perinatalinjury
Brain injury, medications, brain population, the frequency is approximately five times
Trauma, neurosurgery
Cerebral palsy Pre-, peri-, or postnatal brain injury (hypoxic ischemic encephalopathy,
tumor, infections). lower.12,13
kernicterus, congenital malformations)
Drug
A second axis of the classification distinguishes pedi- Typically, DYT1 dystonia starts in childhood or
Neuroleptics, antiemetics (dopamine receptor blocking drugs), dopamine receptor
stimulants, anticonvulsants (phenytoin and carbamazepine), antihistaminics,
atric onset ( 18 years) from adult-onset ( 19 years) adolescence. The
antimalarials, initial
calcium symptom
channel is usually a focal action
blockers, stimulants
Conclusioni Infection Encephalitis, human immunodeficiency virus
cases (Table 2). Finally, the Neoplastic
third axis based on the somatic dystonia
Brain involving one limb
tumor, paraneoplastic (writing dystonia, walking dys-
syndrome
Luc Q.N, Querubin J. Clinical
distribution
Management of dystonia
of Dystonia in distinguishes
Psychogenic focal, segmental, tonia Conversion
with footdisorder
inversion or eversion). Dystonia subsequently
Toxin Carbon monoxide, cyanide, ethylene glycol, manganese, methanol, disulfiram and
multifocal,
Childhood. generalized, and unilateral (hemidystonia) forms
Pediatr spreads3-nitropropionic
to involveacid other body regions, becomes less-action
Drugs 19, 447–461 (2017).
(Table 3). Vascular specific, and
Stroke, may also
hemorrhage, be present
arteriovenous at rest. Patients present-
malformation
Dystonic syndromes NMDAR N-methyl-D-aspartic acid receptor
are among the most com- ing with leg dystonia at onset have usually an earlier onsetveglia: discreta organizzazione e spazializzazione, importante attività rapida di
incerto significato
EEG
addormentamento e sonno: accentuazione dell’attività rapida prevalentemente
Presentazione frontale bilaterale, comparsa di attività puntuta di bassa ampiezza e anomalie a
tipo punta-onda isolate.
Storia clinica
in regione sovratentoriale, sfumata alterazione di segnale, iperintensa nelle sequenze a TR
lungo, a carico della porzione posteriore/coda dell'ippocampo di dx. Non si associa aspetto
RMN rigonfio dell'ippocampo né si osservano sicure alterazioni a carico dell'insula e del giro del
cingolo
Primo ricovero
sclerosi temporo-mesiale a dx ? alterazione displasica ?
recuperata RMN del 2011 à già presente (!)
Secondo ricovero
controllo nel tempo (1 anno)
Terzo ricovero
si documenta una iperattività della muscolatura estensoria del tronco e del capo (m.
paravetertebrali toracici medi e splenio capitis) bilateralmente soprattutto a sinistra e del m.
trapezio (fasci superiori) a sinistra. Per la scarsa collaborazione del paziente, non è stato possibile
EMG
ulteriore approfondimento EMG per documentare la presenza di pattern distonici (“co-
Conclusioni contrazione agonista/antagonista”).
La storia, il quadro clinico e i pattern elettrofisiologici sono compatibili con una distonia assiale da
neurolettici.Valutazione
Esami ematici ECO addome
oftalmologica
Presentazione
cupremia 56.6 ug/dL
ceruloplasmina 21 mg/dL
Storia clinica
cupruria 24 ore
Primo ricovero
pannello
AA plasmatici
encefaliti negativo
AO urinari
autoimmuni
Secondo ricovero
Terzo ricovero nonostante l'esito dell'array-CGH, il quadro clinico del ragazzo potrebbe essere
geneticamente determinato.
Genetica
Una volta esclusa la possibilità che la distonia sia secondaria al trattamento farmacologico,
potrebbe trovare indicazione l'analisi mediante NGS dei principali geni associati a disturbo
Conclusioni del movimento con concomitante disabilità intellettivaPresentazione
Sospensione della terapia con Risperidone e Pimozide
ipotesi di una distonia secondaria ai farmaci (antipsicotici)
Storia clinica
previsione di un wash-out di 6 mesi
Primo ricovero
Secondo ricovero
Avvio di indagini genetiche (esoma)
Terzo ricovero
ipotesi di una distonia primaria
ConclusioniPresentazione Storia clinica Primo ricovero Secondo ricovero luglio 2020 Terzo ricovero Conclusioni
Presentazione Storia clinica Primo ricovero Secondo ricovero Terzo ricovero Conclusioni
Presentazione
Storia clinica
Comportamento Disturbo del Movimento
Primo ricovero
episodi di agitazione psicomotoria
Secondo ricovero
Terzo ricovero
rivalutare miglioramento? nell’aspetto bradicinetico-rigido
Conclusioni valutare l’introduzione di una terapiaosservazione / Valutazione
colloqui neuromotoria
Presentazione
episodi di agitazione psicomotoria, scatenati dall’intolleranza ad alcune quadro posturo-motorio in lieve evoluzione
frustrazioni e manifestati con irrequietezza motoria, tono della voce positiva rispetto alla valutazione di maggio.
elevato e aggressività verso gli oggetti della stanza di degenza Permane atteggiamento distonico a carico del
cingolo scapolare dx. Migliorata la deambulazione
Storia clinica momenti in cui L. ha presentato pensieri ripetitivi relativi a particolari con maggior controllo del ragazzo
tematiche, così e temi di preoccupazione relativamente al suo stato di
salute ed agli esami in programmazione
à si risolvevano fornendo a L. spiegazioni a lui accessibili in termini EEG
Primo ricovero cognitivi
Valutazione
logopedica PEV / ERG
Secondo ricovero
miglioramento nella programmazione
fonologica e nella coarticolazione
Terzo ricovero PESS
Conclusioni
contatti con Centro di Riabilitazione
necessario intervento educativoTable 5 Common medications used to treat childhood dystonia
Medication Mechanism of action Dosing Common adverse effects
Levodopa Penetrates blood–brain Start 1 mg/kg/day divided TID Nausea, orthostatic hypotension, insomnia,
(combined with barrier, converted to Titrate weekly by 1 mg/kg divided TID dyskinesias
carbidopa) dopamine
Presentazione Goal: 5–10 mg/kg/day
Trihexyphenidyl Inhibits central Start 1–2 mg per day divided TID Constipation, urinary retention, irritability, behavioral
muscarinic Increase by 1–2 mg/week divided TID changes, dry mouth, blurry vision, chorea,
acetylcholine receptors drowsiness, cognitive changes
Goal: 1–2 mg/kg/day divided TID
Baclofen Binds GABA-B Start 0.3 mg/kg/day divided BID or Nausea, vomiting, confusion, lethargy, worsening
Storia clinica receptors TID hypotonia, avoid abrupt withdrawal
Titrate weekly by 0.1–0.3 mg/kg
divided TID
Goal: 1–2 mg/kg/day
Primo ricovero Clonazepam Binds GABA-A Start 0.01–0.03 mg/kg BID Sedation, confusion, drooling, respiratory depression
receptors Increase by 0.01 mg/kg/day
Goal: 0.1–0.2 mg/kg/day divided BID/
TID
Diazepam Binds GABA-A 0.1 mg/kg/day divided BID to QID Sedation, confusion, drooling, respiratory depression
Secondo ricovero receptors Titrate to effect
Tetrabenazine Vesicular monoamine Start 6.25–12.5 mg/day divided TID Somnolence, fatigue, nausea, parkinsonism, anxiety,
transporter type 2 Titrate weekly by 6.25–12.5 mg depression, NMS, suicidality
inhibitor divided TID
Goal: 37.5–50 mg/day (adult
Terzo ricovero guidelines). Lower starting doses
and slower titration may be needed
in smaller children
BID twice daily, GABA gamma aminobutyric acid, NMS neuroleptic malignant syndrome, QID four times a day, TID three times a day
Conclusioni
barrier and is converted into dopamine. Levodopa is typi- Overall, levodopa is well tolerated in children. Common
cally administered with a peripheral dopa-decarboxylase adverse effects include nausea, dizziness, mood changes,
inhibitor such as carbidopa. Carbidopa inhibits peripheral orthostatic Luc
hypotension, andJ.insomnia.
Q.N, Querubin Psychosisofhas also
Clinical Management
conversion of levodopa to dopamine, thereby limiting Dystonia
been reported. in Childhood.
One Pediatrstudy
retrospective Drugs 19,
(n 447–461
= 20, age
(2017).
adverse effects caused by peripheral dopamine. While the 1–58 years) evaluating long-term response to levodopa inTerapia fissa: GABAPENTIN
Presentazione
300 mg / die
• non ancora sufficiente il periodo di washout
• esperienza clinica
Storia clinica
• evidenze di benefici su sonno, umore, dolore, attività della vita quotidiana
Primo ricovero Liow NY, Gimeno H, Lumsden DE, Marianczak J, Kaminska M, Tomlin S, Lin JP. Gabapentin can
significantly improve dystonia severity and quality of life in children. Eur J Paediatr Neurol. 2016
Jan;20(1):100-7.
Lin, JP. Advances in pharmacotherapies for movement disorders in children: current limitations and
future progress. Current Opinion in Pediatrics: 2017 Dec; 29(6):652-664.
Secondo ricovero
Terapia al bisogno: BROMAZEPAM
Terzo ricovero
dosaggio minimo
• risorsa «concreta» per gestire l’agitazione psicomotoria
Conclusioni • senza ripresa dei neuroletticiPresentazione Storia clinica Primo ricovero Secondo ricovero Terzo ricovero ottobre 2020 Conclusioni
Presentazione Storia clinica Primo ricovero Secondo ricovero Terzo ricovero Conclusioni
osservazione / Valutazione confermato
Presentazione
colloqui neuromotoria miglioramento
Storia clinica migliorata la collaborazione
PEV / ERG
meno episodi di agitazione
Primo ricovero non intrapreso intervento
educativo
PESS
Secondo ricovero
Terzo ricovero
mantenere entrambe le terapie senza variazioni
tempo di washout non ancora sufficiente
Conclusioni
beneficio fino a questo momentoindagini metaboliche
Presentazione
indagini genetiche
Storia clinica
tenere presente il contesto
gestione degli aspetti
Primo ricovero comportamentali agire su di esso
terapia attenzione ai neurolettici in età
Secondo ricovero
evolutiva
attenzione alle «etichette»
Terzo ricovero
diagnostiche
Conclusioni TAKE HOME MESSAGE
KEEPGrazie per l’attenzione!
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