Vaccinazione anti HPV: a che punto siamo? - Giancarlo Icardi Dipartimento di Scienze della Salute - Università di Genova - SYMPOSIA ...
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Vaccinazione anti HPV: a che punto siamo?
Giancarlo Icardi
Dipartimento di Scienze della Salute - Università di Genova
U.O. Igiene, Policlinico San Martino - IRCCS Genova
I vaccini anti-HPV disponibili: evoluzione della schedula e
delle indicazioni, varietà della distribuzione regionale
HPV4
APPROVAZIONE
- 3 dosi (0, 2, 6 m)
- K cervice uterina - 2 dosi (0, 6 m)
- VIN e CIN HPV2v
Condilomi 9 -13 anni M e F
- Condilomi genitali F - K ano M e F
HPV4v
genitali M Entrambi
VaIN HPV2v per F e HPV4v per M
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
APPROVAZIONE - VIN e VaIN - AIN
- 3 dosi (0, 1, 6 m) - 2 dosi (0, 6 m) - K ano
- K cervice uterina 9 -14 anni F
- CIN
HPV2
Immunogenicità Efficacia Effectiveness Sicurezza
http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf;http://www.epicentro.iss.it/problemi/hpv/pdf/Strategie%20regionali%20HPV%2028%20Aprile%202015.p df
HOW DO WE SHOW CANCER EFFICACY?
I due vaccini anti-HPV bivalente e quadrivalente sono diversi,
ma hanno dimostrato entrambi una straordinaria efficacia
contro i precursori del cancro cervicale
Nello scenario peggiore, per entrambi i vaccini
efficacia >92% contro CIN2+ da tipi 16/18
*Study links effectiveness data to vaccination status. aIncludes reports published in the peer-reviewed scientific literature, and does not encompass reports at scientific conferences. bBeginning on February 1, 2016 the childhood vaccination program switched to the 2vHPV vaccine.42 cMeta-analysis of data from 20 studies in 9 countries (United States, Australia, England, Scotland, New Zealand, Sweden, Denmark, Canada, and Germany), including both 4vHPV vaccine and 2vHPV vaccine.25
A 10 anni dalla disponibilità del vaccino, sono molti
i risultati ottenuti nei confronti dei tipi HPV vaccinali
STRATEGIE VACCINALI
IMPATTO SUL CAMPO
VACCINO ANTI-HPV: NUOVE OPPORTUNITÀ, IL VACCINO 9-VALENTE
27/3/2015 6/2015
Il Comitato Europeo per i Medicinali a Uso Umano La Commissione Europea (CE) autorizza
dell’EMA (CHMP) esprime parere positivo l’immissione in commercio
7/4/2016
La CE approva la schedula a 2 dosi
in adolescenti maschi e femmine
16/2/2017
Determina n. 251 AIFA
Classificazione del medicinale per uso
umano “Gardasil 9”, ai sensi dell’art. 8,
comma 10, Legge 537/93
Classe di rimborsabilità H
VACCINO ANTI-HPV: IL VACCINO 9-VALENTE
Vaccino HPV9 AAHS
500 μg
6 11 16 18 31 33 45 52 58
30μg 40μg 60μg 40μg 20μg 20μg 20μg 20μg 20μg
Indicazioni:
indicato per l’immunizzazione attiva di individui a partire dai 9 anni di età contro le seguenti patologie da HPV:
Lesioni precancerose e tumori che colpiscono il collo dell'utero, la vulva, la vagina e l'ano causati dai sottotipi di HPV contenuti
nel vaccino.
Condilomi genitali (Condyloma acuminata) causati da tipi specifici di HPV.
Posologia:
Individui dai 9 ai 14 anni di età (inclusi) al momento della prima somministrazione
Schedula a 2 dosi : 2a dose tra i 5 e i 13 mesi dopo la prima dose
Individui di età pari o superiore a 15 anni al momento della prima somministrazione
Schedula a 3 dosi: 0, 2, 6 mesi
Vaccinazione anti-HPV: dove siamo?
PNPV 2012-2014: Calendario per la vita
Vaccinazione anti-HPV 2014:
inclusa nei Vaccinazione
Livelli Essenziali di raccomandata
Assistenza (LEA) per i maschi 12enni PNPV 2017-2019:
2007 2012 2014 2017
Consiglio Superiore di Sanità
2006
Offerta attiva e gratuita alle
ragazze 12enni + eventuale
coorte addizionale (25enni)
1. Consiglio Superiore di Sanità - Sessione XLVI - Sezioni congiunte II e III - Seduta del 11 gennaio 2007. 2. PNPV 2012-2014. 3. Calendario per la vita 2014. 4. PNPV 2017-2019.LA VACCINAZIONE ANTI-HPV IN ITALIA
L’adolescenza (11-18 anni)
58
Il dodicesimo anno di vita è l’età preferibile per l’offerta20μg
attiva della vaccinazione anti-HPV a
tutta la popolazione (femmine e maschi).
Sulla base delle nuove e importanti evidenze scientifiche, infatti, la sanità pubblica oggi si
pone come obiettivo l’immunizzazione di adolescenti di entrambi i sessi, per la massima
protezione da tutte le patologie HPV correlate direttamente prevenibili con la vaccinazione.
In funzione dell’età e del vaccino utilizzato, la schedula vaccinale prevede la somministrazione
di due dosi a 0 e 6 mesi (per soggetti fino a 13 o 14 anni), o tre dosi a 0, 1-2 e 6 mesi per i più
grandi.
L’immunizzazione contro il virus del papilloma umano può essere offerta anche a una coorte
supplementare di femmine adolescenti con tre dosi là dove tale opportunità non sia già stata
utilizzata nel recente passato.LA VACCINAZIONE ANTI-HPV IN ITALIA
58
20μgLA VACCINAZIONE ANTI-HPV IN ITALIA
COPERTURE VACCINALI
Popolazione femminile delle coorti di nascita 1997-2005
e popolazione maschile, limitatamente alle coorti di nascita 2003-2005
Tabella: Coorte di nascita 2005: CV per HPV per dose e Regione (solo maschi) 58 più vecchie (1997-2001), per le
• in dettaglio, i dati relativi alle coorti
20μg gratuita in quasi tutte le Regioni
quali l'offerta vaccinale si mantiene
fino al compimento del diciottesimo anno, si attestano su una
copertura del 73-76% per almeno una dose di vaccino e del 69-72% per
ciclo completo; circa il 4% delle ragazze di ogni coorte ha iniziato ma
non completato il ciclo vaccinale.
• i dati evidenziano un'ampia variabilità delle coperture vaccinali (ciclo
completo) tra le Regioni/PP.AA. per tutte le coorti. Interventi mirati
sarebbero necessari in specifici contesti geografici tenendo presente
che la vaccinazione anti-HPV, pur non rientrando tra quelle obbligatorie
secondo la Legge 119/2017, è un Livello Essenziale di Assistenza.
RANGE
35,7-79,9% per la coorte 2003,
35,4-78,9% per la coorte 2004
30,5-75,5% per la coorte 2005Verso il controllo e l’eliminazione delle patologie HPV-correlate
Vaccinazione degli adolescenti di entrambi i sessi,
prima del debutto sessuale per la massima protezione
da tutte le patologie HPV-correlate direttamente
prevenibili con la vaccinazione 1, 2, 3
1. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017. Weekly Epid Rec, No 19, 12 Mai 2017.
2. Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019. G.U. Febbraio 2017
3. Calendario per la vita 2016 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG).
Immagine tratta dal sito: http://www.nutrieprevieni.it/tag/adolescenti.100 Obiettivo PNPV per il 2018
95 100
90 95
85 75.34 75.7 75.89 90
80 72.64 73.23 74.34 72.02 85
75 71.02
70 80
71.43 64.39 75
65 68.74 71.93 70.56
60 69.52 64.71 70
67.5 65 Obiettivo PNPV per il 2018
55 63.46
50 60
45 49.92 55
40 50 % vaccinati con almeno 1 dose
35 45 % vaccinati con ciclo completo
30 % vaccinate con almeno 1 dose 40
25 35
20 % vaccinate con ciclo completo 30 22.7
15 25
10 12.62 21.8
5 20
0 15 15.44
10 18.83
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 5 9.48
0 1
2003 2004 2005 8
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_tavole_27_allegati_iitemAllegati_0_fileAllegati_itemFile_1_file.pdfVerso il controllo e l’eliminazione delle patologie HPV-correlate
Strategia multicoorte: vaccinazione con chiamata attiva di
ragazzi e ragazze secondo checkpoint vaccinali stabiliti
12 15 18Verso il controllo e l’eliminazione delle patologie HPV-correlate
Quali strategie adottare?
CHIAMATA ATTIVA ATTRAVERSO L’INVIO DELLA LETTERA
D'INVITO ALLE FAMIGLIE DEI SOGGETTI TARGET
EDUCAZIONE SANITARIA
RESPONSABILIZZAZIONE
EMPOWERMENT DEI CITTADINI, GIÀ A PARTIRE DALLA SCUOLAVerso il controllo e l’eliminazione delle patologie HPV-correlate
Quali strategie adottare?
Igienisti PARTNERSHIP
Pediatri PIANI E PROTOCOLLI CONDIVISI
MMG FORMAZIONE CONGIUNTA
Continuare a raccomandare attivamente la
vaccinazione fino a 18 anni a maschi e femmine
prevedendo checkpoint vaccinaliVerso il controllo e l’eliminazione delle patologie HPV-correlate
È opportuna anche la vaccinazione delle donne di 25 anni di età con
vaccino anti-HPV, anche utilizzando l’occasione opportuna della
chiamata al primo screening per la citologia cervicale (Pap-test) oltre
alla raccomandazione di utilizzo della vaccinazione secondo gli
indirizzi delle Regioni (regime di co-pagamento) per tutte le donne
VACCINAZIONI IN ETÀ FERTILE
Alcune malattie possono incidere negativamente sulla fertilità o avere
conseguenze sull’esito di una gravidanza. Di conseguenza, per le donne in età
fertile sono indicate, se non già immuni, le vaccinazioni contro morbillo, parotite,
rosolia, varicella e papilloma virus (HPV). Di grande importanza è anche ilNuove strategie di vaccinazione
Vaccinazione delle donne adulte
Vaccinazione delle donne trattate
STRATEGIE MULTI-COORTE CONSENTONO DI PERVENIRE PRIMA
ALL’OBIETTIVO FINALE, CIOÈ ALLA RIDUZIONE DEL NUMERO DI
LESIONI PRE-CANCEROSE E, NEL LUNGO TERMINE, DEI CANCRI
DELL’UTERO E DELL’AREA ANO-GENITALE
CALENDARIO PER LA VITA 2016 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)
Perché vaccinare le donne di età ≥ 25 anni?Nelle donne adulte si osserva un aumento della prevalenza HPV
PREVALENZA ETÀ-SPECIFICA DI INFEZIONE DA HPV PER AREA GEOGRAFICA IN DONNE CON NORMALE
CITOLOGIA CERVICALE
Le aree colorate rappresentano gli IC 95%.
I tassi sono più alti in donne < 34 anni e la prevalenza decresce nel gruppo di età 35-44 anni
Un aumento si osserva nelle donne più grandi (45-54 anni e oltre) in quasi tutte le aree geografiche
Meta-analisi, pub. 1995-2005, 78 studi su donne con citologia normale, 44 studi con dati di prevalenza specifica per età
de Sanjosé S, Díaz M, Castellsagué X, et al. Lancet infect Dis 2007;7:453e9.Nelle donne adulte l’incidenza di lesioni precancerose di alto grado rimane alta
INCIDENZA DI CIN2+ PER 100.000 IN 5 PAESI EUROPEI
Hartwig S. Papillomavirus Research 1 (2015) 90–100.Una precedente infezione non fornisce un’immunità sufficiente per proteggere da una nuova infezione
SIEROPREVALENZA PER I TIPI DI HPV INCLUSI NEL VACCINO 9-VALENTE PER FASCIA DI ETA’
National Health and Nutrition Examination Survey,
2005–2006
Sono poche le donne
adulte che hanno ancora
anticorpi contro i tipi di
HPV inclusi nel vaccino 9-
valente e quindi tendono a
infettarsi di nuovo
HR, high-risk
Liu G et al. J Infect Dis 2016 Jan 15;213(2):191-8.Prevalence of Vaccine-targeted High-Risk HPV Types Among Mid-Adult (25-45 years of age) Women in Europe
Revisione sistematica, inclusi 24 articoli pubblicati nel periodo 2013-2017
Bennetts L, Patel H, Wagner H, Badgley D, Prabhu V, Kothari S
EUROGIN (EUROPEAN RESEARCH ORGANISATION ON GENITAL INFECTION AND NEOPLASIA)
LISBON, PORTUGAL DECEMBER 2-5, 2018Prevalence of Vaccine-targeted High-Risk HPV Types Among Mid-Adult
(25-45 years of age) Women in Europe
Overall HPV prevalence 24%
HPV 16 è il tipo vaccinale ad alto rischio più frequente nelle donne europee adulte, seguito da HPV31 e HPV52 in tutte le
regioni ad eccezione dell'Europa orientale, dove il tipo 18 è il terzo tipo più comune dopo il 31
Bennetts L, Patel H, Wagner H, Badgley D, Prabhu V, Kothari S
EUROGIN (EUROPEAN RESEARCH ORGANISATION ON GENITAL INFECTION AND NEOPLASIA)
LISBON, PORTUGAL DECEMBER 2-5, 2018Perché vaccinare le donne di età ≥ 25 anni?
Perché..
.. LE DONNE ADULTE SONO PARTICOLARMENTE
VULNERABILI ALL’INFEZIONE DA HPV 1
.. NUOVE INFEZIONI DA HPV SONO ACQUISITE IN
ETÀ ADULTA PER CAMBIAMENTI NELLA VITA
SESSUALE 1, 2
.. L’IMMUNOSENESCENZA PUÒ FACILITARE LA
RIATTIVAZIONE DI UN’INFEZIONE LATENTE O
COMPORTARE UNA DIMINUITA CAPACITÀ DI
RISPONDERE ALL’INFEZIONE NATURALE 1, 2
.. PER UN EFFETTO COORTE: ALTE ESPOSIZIONI NEL
CORSO DI TUTTA LA VITA SI MANIFESTANO NELLE
GENERAZIONI DI ETÀ MAGGIORE 2
1. Plotnick M, Craig C. J Obstet Gynaecol Can. 2017 May;39(5):361-365. 2. Bosch FX, et al. Vaccine 26S (2008) K1–K16.Vaccino del Papillomavirus umano 9-valente: RCP
Gardasil 9 – RCP ultimo approvato.Vaccino anti Papillomavirus umano 9-valente
Assessment report
26 March 2015 - EMA/CHMP/76591/2015
Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)
“…With respect to the clinical program, neither efficacy nor immunogenicity of Gardasil 9 was assessed in women older than 26 years of age.
Efficacy can be expected based on the efficacy of qHPV in women 16-45 years of age and on comparable immunogenicity between 9vHPV and
qHPV up to 26 years, however the magnitude and durability of vaccine-induced anti-HPV immunity in this age group is unknown, especially for
the 5 new vaccine HPV types. However the Applicant committed to conduct a post-marketing immunogenicity and safety study of Gardasil 9 in
women 27 to 45 years of age. Based on the proposal assessed, the study should be able to provide adequate evidence in terms of vaccine
immunogenicity in this age group...
…Given the robustness of the data and the most critical populations studied, the limitations noted when discussing the efficacy and
immunogenicity results can be considered secondary. The protective efficacy of Gardasil 9 is overall considered satisfactorily demonstrated in
the approved indication.
The CHMP considers the following measures necessary to further confirm the efficacy of the Gardasil 9:
• long term follow up studies to monitor long-term effectiveness and immunogenicity of 9vHPV vaccine and to obtain information on duration
of effect in women and adolescents 9-26 years of age.
A post-marketing immunogenicity and safety study of the 9vHPV vaccine in women 27 to 45 years of age.
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/003852/WC500189113.pdfAn Open-Label Phase III Clinical TrialStudio V503
to Study the-004
Immunogenicity and Tolerability of
GARDASIL 9 in Adult Women (27- to 45-Year-Olds) Compared to Young Adult Women (16
to 26 Year Olds) (NCT03158220)
Obiettivi: Valutazione di sicurezza ed immunogenicità (non inferiorità vs donne 16-26 anni) di
HPV9 (V503) nelle donne di età 27-45 anni.
Obiettivo primario: dimostrare la non inferiorità immunologica (GMT) ad 1 mese dalla terza
dose (mese 7) in donne adulte vs donne giovani.
• Study Start Date: Settembre 2017. Study Completion Date: Agosto 2018.
Arm 1. HPV9 in donne adulte età 27-45 anni (0, 2m, 6m).
Arm 2. Active Comparator: HPV9 in donne giovani età 16-26 anni (0, 2m, 6m).
Eleggibilità: donne sane di età 16-45 anni.
Centri italiani partecipanti: 1. Istituto Tumori Milano (prof. Raspagliesi); 2. Università degli Studi
di Palermo - Clinica Ostetrica e Ginecologica (Prof. Perino); 3. UniSan Raffaele (Prof. Origoni).
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03158220?term=v503&draw=1&rank=8Nuove strategie di vaccinazione
Vaccinazione delle donne adulte
Vaccinazione delle donne trattate
STRATEGIE MULTI-COORTE CONSENTONO DI PERVENIRE PRIMA
ALL’OBIETTIVO FINALE, CIOÈ ALLA RIDUZIONE DEL NUMERO DI
LESIONI PRE-CANCEROSE E, NEL LUNGO TERMINE, DEI CANCRI
DELL’UTERO E DELL’AREA ANO-GENITALE
CALENDARIO PER LA VITA 2016 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)Verso il controllo e l’eliminazione delle patologie HPV-correlate
Vaccinazione delle donne già trattate
per lesioni genitali HPV-correlate
«La pregressa diagnosi e/o trattamento di una lesione HPV-
correlata non rappresenta una controindicazione alla
vaccinazione […] Vaccinarsi non aiuta a guarire/risolvere
l’infezione in atto ma protegge – come in tutte le altre donne
– da nuove infezioni da parte di ceppi virali inclusi nel
vaccino, o può ridurre il rischio di recidiva.L’impatto del vaccino sulle recidive 1-4
• Sebbene il vaccino non prevenga lesioni dovute ad uno dei tipi di HPV inclusi nella
sua formulazione in individui infettati dallo stesso tipo di HPV al momento della
vaccinazione, dati recenti suggeriscono che la vaccinazione in donne trattate
chirurgicamente per lesione precancerosa di alto grado potrebbe avere un impatto
sulle recidive.
• Dall’analisi di dati restrospettivi emerge un significativo effetto protettivo della
vaccinazione in donne e uomini trattati chirurgicamente per malattia HPV-
correlate.
[1] RCP Gardasil 9 ultimo approvato [2] E.A. Joura, S.M.Garland, J. Paavonen, D.G. Ferris, G. Perez, K.A. Ault, W.K. Huh, H.L. Sings, M.K. James, R.M. Haupt, Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a
subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data.; FUTURE I and II Study GrouP, BMJ. 2012 Mar 27;344:e1401. [3] K.A. Swedish, S.H. Factor, S.E. Goldstone, Prevention of recurrent
high-grade anal neoplasia with quadrivalent human papillomavirus vaccination of men who have sex with men: a nonconcurrent cohort study, Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(7):891-8.[4] A. Deshmukh, S.B. CANTOR, E.
Fenwick, E.Y. Chiao, A.G. Nyitray, E.A. Strier, S.E. Goldstone, T. Wilkin, J. Chhatwal, Adjuvant HPV vaccination for anal cancer prevention in HIV-positive men who have sex with men: The time is now, Vaccine 2017 SepAumento e mantenimento di elevate coperture vaccinali negli adolescenti maschi e femmine, come da PNPV 2017-2019 Diritto alla vaccinazione gratuita per le ragazze nate dal 1996 e per i ragazzi in base alla coorte di nascita e all’anno di introduzione della vaccinazione universale, prevedendo checkpoint vaccinali Avvio della chiamata attiva e gratuita per le donne di 25 anni di età, in occasione della chiamata al primo Pap-test Vaccinazione gratuita per le donne trattate per lesioni pre-cancerose da HPV
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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