Le avventure di Tom Sawyer: traiettorie evolutive dell'ADHD in adolescenza e modelli di intervento - Annarita Milone
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Le avventure di Tom Sawyer:
traiettorie evolutive dell’ADHD in
adolescenza e modelli di intervento
Annarita Milone
IRCCS Stella Maris
Luciano Luccherino
USL 8 - Arezzo
sono realmente avvenute:
due o tre sono mie
personali,
le altre accadute ai miei
compagni di scuola.
Huck Finn è preso dalla
vita e anche Tom Sawyer,
ma non da un ragazzo solo:
egli è formato dalla
combinazione di tre
ragazzi che io conoscevo
bene e ha un ordine di
architettura composito.
Il mio libro è dedicato ai
bambini ma spero che gli
uomini e le donne non
disdegnino di leggerlo
perché il mio scopo è
anche quello di ricordare
scherzosamente agli
adulti come sono stati,
come pensavano e
parlavano e quali bizzarre
• Studi di FU di bambini con ADHD in età adolescenziale e adulta documentano un elevata percentuale di continuità della sindrome nel tempo • Ampiezza persistenza ancora discussa • Full syndrome in 65% • Solo nel 20% casi è presente una completa remissione funzionale • Difficoltà attentive tendono a persistere maggiormente rispetto alle forme iperattivo/impulsive • Traiettoria evolutiva dell’iperattività in graduale declino con solo il 6% dei casi che presenta una traiettoria di elevata e cronica iperattività. • Nell’evoluzione molti bambini con forme combinate passano a forme prev inattentive
QUADRO CLINICO: Decorso del disturbo e
remissione differenziale.
I pazienti vanno incontro ad
una apparente remissione del
disturbo nel corso degli anni e
Pazienti in remissione (%)
100 Remissione della sindrome ad una diminuzione nella
Remissione sintomatica gravità della sintomatologia; la
80 Remissione funzionale maggioranza dei soggetti con
ADHD tuttavia continua a
60 manifestare un’importante
compromissione funzionale.
40
20
0
DECORSO DEL DISTURBO
Crescenti complicazioni
Comportamento
antisociale
Disturbo Allontanamento
Bassa autostima dalla scuola
oppositivo
Comportamento Scarse attitudini Abuso di
Solo distruttivo Disturbo
sociali sostanze
ADHD Disturbate dell'umore stupefacenti
Problemi di Comportamento
relazioni familiari Disturbo di
apprendimento provocatorio
condotta
Demotivazione
Difficoltà di
apprendimento
Età
• Studi su fattori predittivi di persistenza ADHD: tipologia ADHD,familiarità per ADHD, aggressività precoce, comorbidità con DC, fattori di rischio familiari e sociali
1450 copie gemellari valutate in
FU a 8-9, 13-14, 16-17 aa
Studio fattori rischio genetici,
familiari e problemi di
adattamento in 19-20 aa1450 copie gemellari valutate in
FU a 8-9, 13-14, 16-17 aa
Studio fattori rischio genetici,
familiari e problemi di
adattamento in 19-20 aa1450 copie gemellari valutate in
FU a 8-9, 13-14, 16-17 aa
Studio fattori rischio genetici,
familiari e problemi di
adattamento in 19-20 aaStudi in USA su utilizzo dei servizi e dei costi sociali dei soggetti con ADHD mostrano come la spesa pubblica nel periodo da scuola elementare a scuola superiore aumenti sensibilmente per ADH D ancor più se in comorbidità con DC
Pattern sintomatologici in comune in
DCD
Condotte
antisociali
Disturbo della
Impulsività
Condotta Abuso
Disturbo
Oppositivo sostanze
Provocatorio
ADHD
Iperatti Aggressività
vitàComorbidità ADHD+DOP/DC in età adolescenza DOP e DC comorbidità più frequenti in ADHD • ADHD hanno rischio 11 volte maggiore di controlli di sviluppare DOP/DC • ADHD frequente reperto retrospettivo in anamnesi adolescenti o adulti con psicopatia • La prevalenza di ADHD in campioni adolescenti con tratti antisociali: 14–19% in minori all’attenzione di giustizia minorile, 20–72% in adolescenti in carcere • 1: 2 ADHD sviluppa DOP , 1: 4 svilupperà DC • ADHD + DOP e ADHD+DC forme diverse per decorso, gravità sintomatologica, impairment e prognosi • In studi comparati tra campioni ADHD puri, DC puri e comorbi ADHD and CD: ADHD + DC presentavano condotte esternalizzanti a precoce insorgenza, maggiore frequenza e gravità, pervasività in vari contesti relazionali, peggiore prognosi in ambito psicosociale con variazione tra condotte aggressive, condotte dissociali e abuso di sostanze (Piatigorsky & Hinshaw, 2004, Gorman et al, 2006 )
La presenza di DOP in ADHD aumenta il rischio di depressione maggiore. La presenza di DC è selettivamente associata a aumentato rischio di disturbo antisociale di personalità, di consumo sostanze psicoattive, consumo tabacco e disturbo bipolare
TRATTI CALLOSO-ANEMOZIONALI Sottotipo di bambini con DC con profilo neurocognitivo specifico, prognosi peggiore (Frick e Marsee, 2006) e rischio genetico più elevato ( Viding, Blair, Moffit, et al, 2005) Tale sottotipo ha alcune correlazioni clinico-sintomatologiche con la psicopatia dell’adulto (Frick et Ellis, 1999), mostrando, rispetto ad altri DC, più frequentemente aggressività predatoria ed intensa TRATTI CU: deficit di empatia, mancanza di senso di colpa, manifestazioni emotive povere, scarsa sensibilità a punizioni e/o rinforzi positivi.
Implicazioni prognostiche sottotipo ADHD + DC/DOP + CU
• La presenza di tratti CU in soggetti DC/DOP e ADHD
predice livelli minori di disturbi internalizzanti (Pardini ,
2010)
• La presenza di tratti CU facilita l’evoluzione in DC delle
forme combinate ADHD plus DOP (Pardini , 2010)
• La presenza di ADHD impulsivo e CU caratterizza
soggetti con deficit emozionali (deficit in reattività a
alcuni stimoli emotivi), deficit cognitivi (es. reward
dominance) e aspetti peculiari della personalità (es.
assenza di paura) come negli adulti psicopatici (Barry,
Frick, 2000; Loney, Frick, 2003).
• La presenza di ADHD e CU simultaneamente costituisce
un moderatore della relazione tra CP e difficoltà di
apprendimento e relazionali e tra CP e aggressività
affettiva. L’effetto dei tratti CU su CP è maggiore
quando i livelli sintomi ADHD sono più bassi
(Waschbusch, 2008)Efficacia a medio termine dell’intervento
Quale terapia per i DCD?
multimodale
nei Disturbi da Comportamento
DirompenteModuli previsti
Attività
psicoeducativa di Psicoterapia
gruppo/Training individuale
1 pomeriggio/sett.
sugli
(14.00-18.00)
apprendimenti
Colloqui con i
genitori e
Incontri con equipe parent training
Terapia
scolastiche
farmacologicaDisegno di studio
Durata tratt.Al
tratt.Al di la delle Nuvole
Baseline 1 anno 2 anni
T1 T2 T3
(valutaz.
valutaz. caratt sociodem.
sociodem.
somm.ne CGIS,
APSD, ICU, K SADS) (somm.ne
(somm.ne CGI-
CGI-I) (caratt
(caratt sociali)
(strumenti di outcome :CBCL, CGAS) Gruppo AL DI LA
DELLE NUVOLE
135 soggetti con 135 soggetti con 71 soggetti con DCD
DCD DCD
Gruppo AS USUAL
64 sogg 71 sogg 64 sogg 71 sogg 44 27 sogg
soggAnalisi intragruppo tratt.multimodale
T1 (64) T2 (64) T3 (44) P
T1-T2 T1-T3 T2-T3
CBCL Totale 69,8 64,6 63,3 ,000 ,000 ns
Esternalizz 69,7 65,5 63,5 ,000 ,000 ,030
Internalizz 65,5 60,14 59,8 ,000 ,001 ns
Comp Del 66 63,4 61,8 ,002 ,005 ns
Aggress 71,6 66,8 63,5 ,000 ,000 ,019
Ritiro 65 60,5 60,11 ,000 ,004 ns
somatizzaz 59,03 57 56,6 ns ns ns
Ans/dep 65 60,48 60,82 ,000 ,007 ns
P soc 67,22 61 63 ,000 ,000 ns
P pens 62 58 56 ,000 ,000 ns
P att 71,3 65,2 64,4 ,000 ,008 ns
C-GAS 41,5 51,2 56,7 ,000 ,000 ,000Discussione sul trattamento
multimodale Al di la delle Nuvole
• Miglioramento in tutti e tre gli intervalli del funzionamento globale
Incidenza significativa alla CBCL sulla componente esternalizzante,
esternalizzante, attentivi ma anche su quella
internalizzante.
internalizzante.
Significativo miglioramento tra T1 e T2 e tra T1 e T3 di tutte le sottoscale
Miglioramento nelle aree target del trattamento anche tra T2 e T3,
T3, quando cioè
cioè il trattamento “Al
di la delle nuvole”
nuvole” viene interrotto.
75
70
T1
65 T2
T3
60
55
TOT EST som p soc p att aggrAnalisi intragruppo As Usual
T1 (71) T2 (71) T3 (27) p
T1-T2 T1-T3 T2-T3
CBCL Totale 70,97 68,9 69 ,016 ns ns
Esternalizz 71,4 67,89 68,5 ,001 ns ns
Internalizz 65,6 64,6 65 ns ns ns
Comp Del 67,9 64,44 66,04 ,006 ns ns
Aggress 74 71 71 ,021 ns ns
Ritiro 63,3 62 63 ns ns ns
somatizzaz 58,5 59 60 ns ns ns
Ans/dep 67 66,8 65 ns ns ns
P soc 67 67,4 67,7 ns ns ns
P pens 65 63,7 63,5 ns ns ns
P att 70 68,6 67,7 ns ns ns
C-GAS 38,7 40,4 41,3 ,000 ,003 ,009Confronto della variazione nel
tempo degli effetti dei due
BtC TAU trattamenti
MANOVA t test - within group t test – between groups
Mean (SD) Mean (SD) Time GXT (df E=43; df C=37) (df =80)
CGAS
T1 40.8 (6) 38.6 (8) 86.7** 40.8** T1→T2: E: t = 13.2** t= 1.7 ns
C: t = 3.7 ns
T2 51.2 (7) 40.4 (9) T1→T3: E: t = 8.9 ** t= 6.7 **
C: t = 3.0 ns
T3 56.7 (10) 41.3 (10) T2→T3: E: t = 4.4 ** t= 6.2 **
C: t = 2.7 ns
CBCL –Total Problems
T1 69.8 (6) 71.0 (6) 10.9** 3.7 * T1→T2: E:t = 6.8** t= 1.0 ns
C:t = 2.4*
T2 64.6 (7) 69.0 (8) T1→T3: E:t = 4.5** t= 3.2 *
C:t = 1.1ns
T3 63.0 (9) 69.0 (8) T2→T3: E:t = 15.4 ns t= 2.6 *
C:t = 0.3 ns
CBCL – Internalizing
T1 65.5 (7) 65.6 (7) 6.8* 2.8 ns T1→T2: E:t = 5.9 ** t= 0.1 ns
C:t = 1.0 ns
T2 60.1 (8) 65.3 (9) T1→T3: E:t = 3.4** t= 3.0*
C:t = 0.4 ns
T3 59.0 (9) 65.0 (8.3) T2→T3: E:t = 0.2 ns t= 2.5 *
C:t =1.0 ns
CBCL – Externalizing
T1 69.7 (7) 71.5 (7) 11.9** 2.0 ns T1→T2 E:t = 5.4 ** t= 1.3 ns
C:t = 3.4**
T2 65.6 (7.3) 68.6 (7.6) T1→T3: E:t = 4.2 ** t= 2.3 *
C:t = 1.6 ns
T3 63.6 (9) 68.5 (9) T2→T3: E:t = 2.2 * t= 2.2 *Conclusioni Il trattamento multimodale è più efficace del trattamento As usual sia in termini di miglioramento clinico a breve e lungo termine (come confermano i dati di CBCL e C-GAS), sia in termini di costi sociali a lungo termine. • Si conferma come target specifico del trattamento multimodale” la componente esternalizzante (del e aggr), ma si segnala un importante effetto del trattamento sulla componente ADHD e internalizzante. • Al trattamento multimodale risponde il 54% dei soggetti per i quali viene effettuato, mentre al trattamento As usual risponde il 32% dei soggetti: l’efficacia appare significativamente maggiore
Conclusioni L’impatto clinico e sul funzionamento adattivodel trattamento appare particolarmente significativo per il gruupo multimodalenel quale, divers a quanto accade nel as usuale, molti punteggi di CBCL e C-GAS si spostano in T2 e T3 in range non clinici. L’analisi between groups mostra diff signif nei Total Problem, Internalizing and Externalizing scales nell’intervallo T2 and at T3. Questo indica che genitori del group multimodale rilevano un miglioramento significativo rispetto ai genitori as usual non solo l termine del percorso ma anche dopo un anno dal termine L’analisi between groups mostra a T2 come il gruppo multimodale non solo ha un punteggio medio sign più basso in Attention and Aggressive scales, ma anche in Anxious-Depressed, Social problem and Thought problem. Queste differenze continuano ad essere presenti in T3
Conclusioni Il trattamento multimodale è più efficace del trattamento As usual sia in termini di miglioramento clinico a breve e lungo termine (come confermano i dati di CBCL e C-GAS), sia in termini di costi sociali a lungo termine. • Si conferma come target specifico del trattamento multimodale” la componente esternalizzante (del e aggr), ma si segnala un importante effetto del trattamento sulla componente ADHD e internalizzante. • Al trattamento multimodale risponde il 54% dei soggetti per i quali viene effettuato, mentre al trattamento As usual risponde il 32% dei soggetti: l’efficacia appare significativamente maggiore
IL CAMPO ESTIVO Judo e Avventura Edizioni 2009 - 2010
La frequente condizione di emarginazione sociale legata alla scarsa comprensione, da parte dei coetanei e adulti, di alcuni comportamenti problematici, rappresenta un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo armonico dei ragazzi con ADHD.
Al contrario, la condivisione delle proprie difficoltà di autocontrollo e autoregolazione con altre persone e la sperimentazione di comportamenti alternativi socialmente accettabili può agire invece nella direzione opposta, favorendo l'integrazione e aumentando le capacità di socializzazione e di adattamento di questi bambini.
I Summer Camps Campi estivi rivolti a bambini e adolescenti con ADHD e altre patologie correlate (DSA, OCD) presenti soprattutto negli USA e in Canada. Caratteristica comune a tutti i campi è la strutturazione di attività sportive, ludiche e ricreative con lo scopo di incrementare le abilità sociali, accrescere l'autostima e migliorare il controllo dei comportamenti disturbanti. Le attività proposte e l'organizzazione variano.
Il nostro progetto è nato nel 2008 nell'ambito di una riflessione teorico clinica sulla condizione di isolamento relazionale che i bambini con ADHD sperimentano nel corso della loro crescita.
organizzazione
Il Campus Estivo Judo e
Avventura4,5
Provenienza geografica
4
4
3,5
3
3
2,5
2 2 2 2
2
1,5
1 1 1 1 1 1 1
1
0,5
0
Toscana Sicilia Emilia-Romagna Veneto Lombardia Umbria Friuli VG Marche Lazio
Edizione 2009
Edizione 2010I Gruppi di ragazzi Edizione 2009 Edizione 2010 13,8 aa 14,6 aa
La Clinica
ADHD puri ADHD comorbidità
Edizione 2009 18% 82% (55%ODD, 33%
dist. Umore)
Edizione 2010 100% (54% ODD,
27% dist. Umore)Intervento farmacologico
MPH, ATX,
NL atipici,
Stabilizzanti
Edizione 2009 54%
Edizione 2010 54%ADHD e attività sportive
100 ADHD maschi tra i 6 e i 16 anni (25 ADD; 16 HH; 59 Combined)
33 ragazzi non praticavano alcuno sport
Lo sport più praticato era il calcio seguito dal ciclismo
Un piccolo numero di ragazzi praticava il basket, il nuoto, il judo ecc.
Meno della metà mostrava un certo grado di motivazione verso la pratica
sportiva.
Meno di un terzo era disciplinato e seguiva gli ordini del coach
Pascual-Castroviejo I. Rev Neurol. 2004 Jun 1-15;38(11):1001-5.ADHD e attività sportive Studio sulla relazione tra la partecipazione ad attività sportive e funzioni emotive nei ragazzi ADHD 65 ragazzi ADHD (6-14 aa) vs 32 ragazzi con LD Ragazzi ADHD che praticavano tre o più attività sportive presentavano un numero significativamente più basso di sintomi d'ansia o depressivi rispetto a quelli che praticavano meno sport. Questa differenza non era presente tra i bambini con LD Kiluk BD, Weden S, Culotta VP. J Atten Disord. 2009 May;12(6):499-506.
Nella pratica del judo vengono attivate alcune competenze che spesso risultano compromesse nei bambini con ADHD.
Armonia tra corpo e mente Capacità di autocontrollo e gestione dell'aggressività Senso del rispetto delle regole e dei turni Accettazione della frustrazione Riconoscimento del limite Tensione verso il miglioramento personale Capacità attentive Programmazione motoria Armonizzazione e finalizzazione dello sforzo Modulazione della forza fisica e mentale Rispetto dell'altro
Il Trekking Con il trekking il ragazzo ha la possibilità di esplorare e incuriosirsi nella ricerca di nuovi luoghi e sviluppa il senso dell'orientamento. In tale contesto l’allenamento viene inteso come strumento per aumentare la resistenza psicofisica valorizzando i concetti di sforzo e perseveranza.
Il raggiungimento di un traguardo, che sia l'esecuzione di una buona tecnica nel judo, di un buon tiro nell'arco, dell'afferrare un appiglio lontano nell'arrampicata o raggiungere una vetta nel trekking, contribuiscono tutti a migliorare la fiducia e la stima in noi stessi e ci rendono consapevoli delle nostre potenzialità e possibilità.
Attività pomeridiane
Il Gruppo Terapeutico
Criticità Comportamentali
Daily Report Cards Spazio serale per definire ed esplicitare le potenzialità emerse nella giornata “il momento della posta”
Quasi tutti i personaggi di cui si parla in questo libro vivono ancora e sono prosperi e felici. Un giorno, potrà forse sembrare che valga la pena di riprendere la storia dei più giovani e di vedere che genere di uomini e di donne siano diventati. Mark Twain
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