POLMONITE SARS-COV2 DR. SOCCORSA SOFIA, RESPONSABILE MEDICINA D'URGENZA OSPEDALE MAGGIORE - BOLOGNA DR. MICHELE DOMENICO SPAMPINATO, MEDICO IN ...
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Polmonite SARS-CoV2
Dr. Soccorsa Sofia, Responsabile Medicina d’Urgenza
Ospedale Maggiore – Bologna
Dr. Michele Domenico Spampinato, Medico in formazione specialistica
in Medicina d’Emergenza Urgenza, Università di Ferrara
Pandemia SARS-CoV2 2019
• Nel Dicembre 2019 alcuni pazienti con una ‘strana’ polmonite sono stati
ricoverati in un ospedale di Wuhan (Cina). In seguito queste polmoniti sono state
attribuite a un ß-coronavirus in precedenza sconosciuto, originato da fonte
animale (pipistrelli), che è stato isolato nelle cellule epiteliali delle vie aeree e
dimostrato capace di infettare gli esseri umani, denominato SARS-CoV2. Da allora
il virus si è diffuso rapidamente in molti paesi del mondo.
• Il primo caso in Italia è stato accertato il 21/2/2020 a Codogno, in Lombardia.
• L’11/3/2020 la WHO ha dichiarato in essere una pandemia SARS-CoV2, in seguito
al rapido aumento dei paesi coinvolti, al numero dei contagi e dei decessi dovuti
all’ infezione. Si tratta di una vera e propria emergenza sanitaria mondiale, che
vede ogni Nazione impegnata in piani di emergenza con lo scopo di contenere la
diffusione di SARS-CoV2, per un tempo tuttora imprevedibile.
• Molti sistemi sanitari sono sottoposti a grave stress. La pandemia ha reso
necessario modificare l’organizzazione di interi ospedali. Soprattutto evidente è il
ruolo dei Pronto Soccorsi, delle medicine d’urgenza, delle aree di degenza sub-
intensive e delle Terapie Intensive.
Aspetti clinici della malattia da CoV2
• Sintomi più frequenti: febbre irregolare/intermittente, tosse, astenia intensa,
dolori muscolari, sensazione di mancanza di respiro e quindi franca dispnea da
sforzo. Più raramente: mal di gola, dolori addominali e diarrea o sintomi
neurologici. Pazienti per altro asintomatici possono avvertire anosmia o ageusia.
• A fronte di sintomi così aspecifici, il contatto con persone infette è ovviamente un
criterio di sospetto che si aggiunge a quello epidemiologico.
• 81% delle infezioni sono lievi
• 13.8% dei pazienti sviluppano una malattia severa: polmonite associata a
insufficienza respiratoria ipossica. Questo abitualmente si manifesta una settimana
circa dopo l’inizio dei sintomi
• 4.7% dei pazienti sono in condizioni critiche: insufficienza respiratoria severa,
shock settico e insufficienza multiorgano
• 2.5-7.8% dei pazienti muoiono (ampia variabilità tra i diversi stati).
• Il rischio di decesso aumenta con l’età
• La mortalità nei pazienti ricoverati è circa del 15%. Le più frequenti comorbidità in
questi pazienti sono le malattie cerebrovascolari e il diabete
• Pochi casi sono stati osservati tra i bambini, quasi tutti con prognosi buona
Test di laboratorio
• Lievi leucopenia, linfopenia, e piastrinopenia. Azzeramento degli eosinofili
• Aumento di LDH sierica, D-dimero, Troponina , ferritina, Interleuchina 6, Proteina
C Reattiva, della Procalcitonina in caso di sovrainfezione batterica e sepsi
• Emogasanalisi:
- alcalosi respiratoria con ipossiemia
- acidosi lattica se sepsi o shock settico
• Antigene urinario della Legionella e dello Pneumococco, anticorpi Mycoplasma e
Clamidia positivi possono indicare diagnosi alternativa o segnalare la presenza di
coinfezioni
Caso clinico
Il 6 marzo 2020 un ragazzo di 30 anni si presenta in Pronto Soccorso a causa di una
sincope. Da 10 giorni lamenta febbre, tosse e dispnea
Al triage vengono misurati i parametri vitali: saturazione periferica in aria ambiente
86%, temperatura corporea 37,5°
Al paziente viene assegnato un Codice Giallo (visita medica entro 20’) e viene
somministrato ossigeno in maschera di Venturi
Visita Medica Esami di laboratorio
Ipofonesi basale bilaterale Emogasanalisi in AA: pH 7.50, pC02 28 mmHg, p02
PA 130/80 mmHg 50%, P/F ratio 210
FC 88 bpm in ritmo sinusale WBC 4.45 10^9/L^->3.03 10^9/L*
FR 20 atti/minuto PLT 84 10^9/L^->77 10^9/L*
Sp02 Fi24%: 95% INR 1.21^->1.30
LDH 416 U/L^
Tampone CPK 361 U/L^
nasofaringeo per Sodiemia 134 mmol/l^->132 mmol/lit*
CoV2 positivo PCR 15.8 mg/dl^->14.8 mg/dl *
^alla presentazione e*6 ore dopo
Nel nostro PS l’ecografia polmonare (LUS) viene eseguita dai medici d’urgenza al letto del
paziente, secondo un protocollo che prevede lo studio di 12 aree toraciche (vedi figura).
Vengono eseguite scansioni longitudinali lungo le linee anatomiche e scansioni oblique.
Sono utilizzate sonde convex e lineari (solo per i dettagli).
R1 L1 R1 L1
R5
R3 R2 L2
R3
R1 L2 L3
L4 R6 R4
R4
Per eseguire l’ecografia toracica gli operatori usano maschere FFP2 mascherina chirurgica, copricapo,
occhiali protettivi o casco, tute o camici impermeabili e doppi guanti sia che i pazienti siano ventilati
o no.
Come seguire questa presentazione
1. Ciascun gruppo di diapositive presenta segni ecografici
di polmonite CoV2 con l’indicazione dell’area toracica
nella quale sono stati ottenuti
2. Le diapositive seguenti mostrano le sezioni di TC
multistrato che corrispondono alle scansioni ecografiche
A lines Diapositiva 8. La scansione ecografica dell’area 1 (sia a destra che a sinistra) mostra la presenza di sole Linee A e corrisponde a strati della TC polmonare senza segni patologici (v. diapositiva 9)
Diapositiva 9. TC polmonare ad alta risoluzione
R1 L1
R2 Diapositiva 10. R2: presenza di artefatti verticali coalescenti che coprono completamente le linee A (‘polmone bianco’). Questi indicano una marcata de- areazione del parenchima subpleurico. Notare la netta demarcazione rispetto al polmone adiacente caratterizzato da sole linee A
Diapositiva 11. R2: altri campi di ‘polmone bianco’ nella stessa area 2
Diapositiva 13. R3: un 'ring down artifact‘ (freccia sottile) molto intenso origina da un punto situato circa 10 mm al di sotto della superficie pleurica, probabilmente dovuto a un piccolo addensamento subpleurico (freccia spessa)
Diapositiva 14: nella parte più bassa di R3 sono evidenti alcuni grossolani artefatti verticali non confluenti, espressione di un grado più avanzato di addensamento polmonare rispetto al ‘ white lung’ in R2 (diapo 10 e 11)
Diapositive 15 e 16. L3: sono evidenti due campi con artefatti verticali molto ecogeni e coalescenti, originati a livello di un grossolano ispessimento pleurico e chiaramente delimitati da parenchima polmonare normalmente aerato
Diapositiva 16. Per la descrizione vedi precedente.
Diapositiva 8. TC ad alta risoluzione
R3 L3
Diapositiva 17. Strato TC a livello dei segni LUS delle diapositive 15 e 16. I campi sottopleurici di
'ground glass' corrispondono alla sede degli artefatti verticali. Anche in TC si vedono zone
polmonari sane alternate a ‘ground glass’. La densità degli artefatti verticali e l’ispessimento
pleurico osservati con LUS in L3 suggeriscono un addensamento polmonare maggiore di quanto
dimostrato dalla TC. Probabilmente ciò è dovuto alla esecuzione di LUS circa 16 ore dopo la TC,
in concomitanza del peggioramento clinico della polmoniteDiapositiva 18. R4: Addensamento polmonare sopradiaframmatico (frecce spesse), non così evidente nelle corrispondenti sezioni TC
Diapositiva 19. R4: larga area di addensamento parenchimale, riconoscibile per la coesistenza di artefatti verticali molto intensi, consolidazione subpleurica triangolare, linea pleurica irregolare e avallata, piccolo versamento pleurico.
Diapositiva 20. L4. Artefatti verticali confluenti, corrispondenti a piccole aree di ‘ground glass’ alla TC.
Diapositiva 21. Strato TC alta risoluzione a livello di R4-L4. A destra area di ‘ground glass’
del polmone destro con ispessimento dei setti interlobulari e iniziali addensamenti. A
sinistra piccole aree di ‘ground glass’ nella periferia del lobo inferiore.
R4 L4Diapositiva 22. R5-6. Quasi tutto il lobo inferiore destro è segnato da artefatti verticali confluenti con incluso un piccolo addensamento supleurico (visibile nella parte craniale della clip).
Diapositiva 23. R6: Nel segmento basale posteriore del lobo inferiore destro è presente un voluminoso addensamento polmonare nel cui contesto è possiible apprezzare ectasie vascolari.
Diapositiva 24. L6: Il segmento basale posteriore del lobo inferiore sinistro presenta segni ecografici di grave de-aerazione (‘White lung’) e un grossolano ispessimento pleurico. E’ anche evidente una vasta area consolidativa parenchimale con broncogrammi aerei
TC ad alta risoluzione – 6 marzo 2020
R6 L6
Diapositiva 25. La sproporzione tra i segni LUS (7 marzo 2020 h 11,30) e quelli TC del 6 marzo h
19,20 è lampante. Al momento in cui l’ecografia è stata eseguita il paziente presentava febbre
alta, dispnea a riposo nonostante l’alto flusso di ossigeno soministrato e contestuale grave
peggioramento emogasanalitico. Il paziente veniva quindi trasferito in Terapia Intensiva, dove
una seconda TC (vedi diapo 27) evidenziava un quadro drammatico. Il veniva intubato.TC ad alta risoluzione – 8 marzo 2020
R6 L6
Diapositiva 26. Eclatante peggioramento del quadro radiologico, dovuto alla comparsa di
consolidazioni parenchimali e aspetti 'crazy paving' diffusi in entrambi I lobi (DX>SX). I
grandi consolidamenti basali posteriori erano già evidenti all’ecografia del giorno primaImaging. Tomografia Computerizzata Diversi lavori scientifici hanno descritto i più comuni ‘pattern’ tomografici della polmonite SARS-CoV2. Alcuni di questi hanno ricostruito una progressione di segni radiologici secondo l’evoluzione clinica. Pazienti asintomatici o con sintomi lievi possono avere poche aree di ‘ground glass’ piccole, segmentarie, spesso unilaterali. A circa 1 settimana dall’inizio dei sintomi, il quadro TC è più complesso, caratterizzato da ‘ground glass’ bilaterale, plurisegmentario o diffuso. Solitamente questo è concentrato sui bordi laterali dei lobi, ma può anche essere visto nei campi centrali. A questo stadio è anche comune vedere più o meno estese alterazioni ‘crazy paving’ e ispessimento della pleura adiacente. La fase successiva è caratterizzata dalla presenza di grossolane consolidazioni con o senza broncogrammi aerei e – in alcuni casi molto gravi – dall’evoluzione in ARDS. Sono stati anche descritti altri pattern della fase acuta meno comuni.
LUS & polmonite da SARS CoV2
In questo e in altri casi di polmonite da SARS CoV2 abbiamo osservato I seguenti segni
ecografici:
- Artefatti verticali con vari gradi di intensità, da pochi a confluenti, isolati o in foci multipli
o anche in piccole o discrete aree di coalescenza (‘white lung’)
- Queste si alternano con netta demarcazione ad aree di linee A, specialmente nei campi
polmonari superiori e medi
- Ispessimenti pleurici a volte marcati dovuti alla presenza di numerosi e minuti
addensamenti subpleurici
- Addensamenti subpleurici di piccole o grandi dimensioni, questi ultimi con estensione
lobare o translobare.
- Minimi versamenti pleurici
Si puo’ ipotizzare che, come descritto per la TC, la presenza e la estensione sulla gabbia
toracica di uno o più segni ecografici siano in rapporto con il tempo intercorso dall’inizio dei
sintomi.
Segni ecografici simili sono stati descritti in altri tipi di polmonite virale epidemica. Se essi,
singolarmente o in combinazione, abbiano qualche specificità per la polmonite da SARS Cov2
dovrà essere valutato con appropriati studi.LUS & polmonite da SARS CoV2 LUS riconosce specificamente variazioni patologiche dell’ecogenicità polmonare di vario tipo e grado LUS le lesioni osservate corrispondono per sede con quelle osservate alla TC ad alta risoluzione LUS valuta con grande sensibiltà tutti i cambiamenti del complesso pleuropolmonare. Questo rappresenta un vantaggio nella scoperta precoce delle lesioni iniziali della polmonite SARS CoV2, dato che il virus colpisce per prime le vie aeree distali a causa delle sue dimensioni (80-160 nm) LUS può essere effettuta facilmente e rapidamente al letto del paziente (‘Point-of-care’, POC), e ci può dare in tempo reale informazioni sul peggioramento della polmonite (per esempio l’estensione delle aree ‘white lung’ o la comparsa/ingrandimento delle consolidazioni). Questo può essere di grande beneficio per la gestione dei pazienti infetti, per ridurre le movimentazioni per diagnostica a distanza, l’esposizione biologica dello staff oltre che, naturalmente, la radioesposizione di pazienti che hanno bisogno di indagini di controllo
LUS & pandemia da SARS CoV2 Nel nostro Dipartimento l’ecografia è stata inserita 1. Tra i metodi per lo screening della polmonite in pazienti con sospetta infezione CoV2 asintomatici o con sintomi lievi nell’attività di pre-triage 2. Nella valutazione dei pazienti sintomatici in Pronto Soccorso, con lo scopo di orientare la diagnosi e facilitare/accelerare il processo decisionale (richiedere tests specifici, iniziare terapie appropriate, coinvolgere consulenti) 3. Nel monitoraggio evolutivo di pazienti con polmonite ricoverati in Medicina d’Urgenza 4. Nel monitoraggio degli effetti delle terapie (antivirali o altre) e delle procedure (manovre di pronazione durante la ventilazione non invasiva o meccanica, svezzamento dalla ventilazione) 5. Nel monitoraggio emodinamico insieme con lo studio POC del cuore e della vena cava inferiore
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