PCOS, OBESITÀ E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: UNA RELAZIONE PERICOLOSA TRA ORMONI, PESO E PSICHE
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PCOS, OBESITÀ E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: UNA RELAZIONE PERICOLOSA TRA ORMONI, PESO E PSICHE BADEANU Adriana BONAZZI Norma CIOLI PUVIANI Filippo D’ALANNO Gabriele
A QUINDICI ANNI NON HAI BISOGNO DI UNA MALATTIA O DELLA MORTE PER LA TRAGEDIA. Jessamyn West Marzo 2016: O.P. ragazza di 15,5 anni si presenta in ambulatorio per la valutazione dell’amenorrea ANAMNESI FAMILIARE: Entrambi i genitori normopeso presentano ipertensione, ipercolesterolemia, T2DM. La madre ha manifestato un diabete gestazionale durante la gravidanza di O.P. Le due sorelle sono normopeso e in buona salute ANAMNESI REMOTA: Dall’età di 8 anni il suo peso è aumentato dal 10° al 91° percentile. Menarca all’età di 10 anni a seguito del quale si sviluppa amenorrea secondaria (assenza di mestruazione per > 6 mesi) che permane tuttora.
PESO: 93,0 kg 91° percentile BMI: 38,4 kg/m2 Obesità II grado STADIO PUBERALE: Sia mammella sia peli pubici TANNER B5 P5 ad uno stadio adulto PRESSIONE NORMALE ALTA ARTERIOSA: 135/85 OMS/ISH Creatinina, Azotemia, Normale funzionalità renale ed epatica Bilirubina, Transaminasi: NELLA NORMA
CIRCONFERENZA VITA: 89 cm Cut-off etnia specifici: UOMO >102 cm DONNA >88 cm ALTO RISCHIO DIABETE TIPO II, La circonferenza vita è un MARKER IPERTENSIONE, MALATTIA SURROGATO DI ECCESSO DI ADIPE CARDIOVASCOLARE VISCERALE…in attesa di CT e MRI
Impaired glucose OGTT 0h 1h 2h tolerance: - glicemia a digiuno 10.2 Glucosio 6.1 mmol/l 9.1 mmol/l >126 mg/dl mmol/l (109.9 mg/dl) (183.7 mg/dl) (163.9 mg/dl) - glicemia dopo 2 ore >140 mg/dL, ma Insulina 37.0 mU/l 113.6 mU/l 117.8 mU/l 25 mU/l, ma (glicemia x insulinemia) / 22.5 nei range di normalità a 1h (
IRSUTISMO: trasformazione androgeno- dipendente dei peli del vello in peli terminali nei soggetti di sesso femminile in sedi nelle quali la presenza dei peli terminali costituisce un carattere sessuale secondario maschile • Metodo clinico basato su Ferriman – Gallway valutazione visiva • Variabilità interoperatore score: 12 • Validato per una valutazione globale, non della distribuzione regionale
Indaghiamo l’irsutismo dosando: T totale normale… TESTOSTERONE ma T libero 2 volte superiori ai cut-off di normalità IPERANDROGENISMO BIOCHIMICO E CLINICO !"#!$#!"%$&" !$!()"∗+,, § CAUSE SURRENALICHE COMPLESSA DIAGNOSI § CAUSE OVARICHE DIFFERENZIALE § CAUSE GENETICHE § FORME IDIOPATICHE e VARIE
ECOGRAFIA PELVICA TRANSVAGINALE mostra segni di OVAIO POLICISTICO OVAIO DESTRO OVAIO SINISTRO
EPIDEMIOLOGIA: - Prevalenza PCOS in Europa: 6,5% (la maggior parte degli studi è precedente alla definizione dei criteri di Rotterdam) (Royal College, December 2007) - La più comune anormalità della donna in età riproduttiva (ESHRE, March 2008) - Associata al 75% dei disordini ovulatori che danno infertilità (Homburg R. et al., 2008)
Criteri AES (2006) Iperandrogenismo clinico o biochimico ESCLUSIONE DELLE ALTRE CAUSE SINDROME συνδροµή = συν (con) + δρόµος (corsa) cioè segni e sintomi che si presentano Disfunzione associati … combinandosi ovarica E/O (oligoanovulazione) Quadro in vario modo danno ecografico di origine a diversi FENOTIPI PCO
Patologia multifattoriale e sistemica RUOLO PATOGENETICO DELL’INSULINO RESISTENZA E IPERINSULINEMIA COMPENSATORIA Azione Azione surrenalica ipofisaria ↑Androgeni ↑LH e ↓FSH Ipertecosi e blocco cellule granulosa: microcisti = follicoli Azione epatica preantrali e antrali ↓SHBG
L’OBESITÁ NON È UN CRITERIO NECESSARIO PER LA DIAGNOSI E NON È DI PER SÉ CAUSA DELLA PCOS Yildiz BO, Knochenhauer ES, Azziz R. Impact of obesity on the risk for polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(1):162–168
L’obesità non causa la PCOS… ma la PCOS può causare l’obesità? I campioni dove si riscontra la più alta prevalenza di obesità tra le PCOS provengono dagli USA, dove l’obesità è un’epidemia. Altrove il dato non è stato confermato. Tuttavia… MAGGIORI DIMENSIONI E ANAMNESI LOCALIZZAZIONE FAMILIARE VISCERALE DEGLI POSITIVA SIA ADIPOCITI PER T2DM SIA PER OBESITÁ ALTERAZIONI FUNZIONALI ADIPOCITI ISOLATI
L’insulino resistenza è un riscontro frequente nella PCOS indipendentemente dall’obesità…ma l’obesità peggiora entità e caratteristiche dell’insulino resistenza NASH CORRELA CON INSULINO RESISTENZA CENTRALE ⬆ TNF e IL vs ⬇ ADIPONECTINA INTERFERISCONO CON LA TRASDUZIONE DEL SEGNALE INTOLLERANZA GLUCIDICA INDIPENDENTEMENTE DALLA PRESENZA DI ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO IPERINSULINEMIA COMPENSATORIA A. Dunaif et al.: Characterization of groups of hyperandrogenic women with acanthosis nigricans, impaired glucose tolerance, and/or hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 65:499 –507, 1987 (34)
L’OBESITÀ ESACERBA LE CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA PCOS
IL BMI È IL MIGLIOR PREDITTORE DI TESTOSTERONE LIBERO McCartney CR et al. Obesity and sex steroid changes across puberty: evidence for marked hyperandrogenemia in pre- and early pubertal obese girls. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2007 92 430–436.
LA TERAPIA DI PRIMA LINEA DELL’OBESITÁ NELLA PCOS SI BASA SULLA MODIFICA DELLO STILE DI VITA Riduzioni del 5% del peso + moderato esercizio aerobico = REMISSIONE DI TUTTI I SEGNI/SINTOMI PER OLTRE IL 35% DELLE PAZIENTI Pasquali R et al. Heterogeneity in the responsiveness to long-term lifestyle intervention and predictability in obese women with polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinology 2011 164 53–60.
LA VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELL’OBESITÁ RICHIEDE ANCHE UNO STUDIO DELLE CARATTERISTICHE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E DELLA TIPOLOGIA DELL’ALIMENTAZIONE… “MANGIO FINO A SCOPPIARE” O.P. riferisce di provare spesso un intenso “MANGIO DA SOLA” desiderio di mangiare cibi ad alto contenuto “MANGIO ANCHE QUANDO calorico. Al desiderio NON HO FAME” seguono abbuffate di cibo che si possono prolungare dal momento “MANGIO PER TROVARE SOLLIEVO… del pranzo a tutto il MA POI MI SENTO IN COLPA” pomeriggio
O.P. presenta episodi Binge eating disorder (BED) = di binge eating abitudine a ripetute abbuffate da più di 6 mesi di quantità di cibo ben superiori con una frequenza maggiore a quelle necessarie per il di 2 volte a settimana raggiungimento della sazietà, assunte in un breve lasso di tempo, associata alla sensazione di perdita di controllo sul proprio comportamento alimentare, in assenza delle successive condotte compensatorie Adapted from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V
QUALI POSSONO ESSERE GLI EFFETTI DEL FENOTIPO IPERANDROGENICO SULLA PSICHE DI UNA GIOVANE DONNA? ü Fino al 29% delle donne affette da PCOS presenta un associato quadro di disordini psichiatrici e della personalità üÈ stata riscontrata una correlazione significativa tra distress e manifestazioni cliniche dell’iperandrogenismo ü L'aspettoclinico che più influenza (ed è influenzato da) tale distress è l'irsutismo ü L'irsutismoa sua volta si associa ad un aumento dei livelli di cortisolo e dei mediatori flogistici, oltre che ad una serie di complesse alterazioni funzionali del sistema limbico
QUALI POSSONO ESSERE GLI EFFETTI DEL FENOTIPO IPERANDROGENICO SULLA PSICHE DI UNA GIOVANE DONNA? per la forma corporea ? Atteggiamento ansioso
È POSSIBILE CHE VI SIA UNA CORRELAZIONE TRA PCOS E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE? I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono patologie caratterizzate da un’alterazione delle abitudini alimentari e da un’eccessiva preoccupazione per il peso e per le forme del corpo Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa Binge eating disorder
EDE-Q THE EATING DISORDER EXAMINATION QUESTIONNAIRE Lee. Risk of disordered eating in PCOS. Fertil Steril 2016
LE ALTERAZIONI DELLE ABITUDINI ALIMENTARI SONO PIÙ FREQUENTI NELLE PAZIENTI OBESE, MA SONO PRESENTI ANCHE NELLE MAGRE Y.M. Jeanes et al. Binge eating behaviours and food cravings in women with Polycystic Ovary Syndrome Appetite. 2017 Feb1
FOOD CRAVING = intenso ed irriducibile desiderio diretto verso uno specifico cibo o bevanda ad alto contenuto calorico Y.M. Jeanes et al. Binge eating behaviours and food cravings in women with Polycystic Ovary Syndrome Appetite. 2017 Feb 1;109:24-32.
CIBO = SOLLIEVO, ANTICIPAZIONE E RICOMPENSA Y.M. Jeanes et al. Binge eating behaviours and food cravings in women with Polycystic Ovary Syndrome Appetite. 2017 Feb
MOLTO RIMANE ANCORA DA CHIARIRE SU QUESTE CORRELAZIONI MA... ⬇CCK Riduzione post prandiale degli ormoni della sazietà ⬇GLP Aumento post prandiale degli ormoni della fame ⬆GRELINA Ruolo della resistenza all’azione di ormoni INSULINO-RESISTENZA su base genetica o acquisita LEPTINA-RESISTENZA Disregolazione di questi ormoni è correlata ai livelli di testosterone… infatti iperandrogenismo correla sia con binge eating sia con food craving scores RUOLO ORESSIGENICO DIRETTO DEL T IRSUTISMO CORRELA CON DISTURBI PSICHIATRICI TESTOSTERONE REGOLA Arusoglu, G., Koksal, G., Cinar, N., Tapan, S., Aksoy, D. Y., & Yildiz, B. O. (2013). Basal and meal-stimulated ghrelin, PYY, CCK levels and satiety in lean women ORMONI SAZIETÁ/FAME with polycystic ovary syndrome: Effect of low-dose oral contraceptive. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 98(11), 4475e4482.
. È stata evidenziata una correlazione tra BED e obesità, diabete mellito, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica in diverse etnie. NON POSSIAMO IGNORARE IL BED DI O.P. SE VOGLIAMO CURARE LA SUA PCOS! J. Hudson et al. Longitudinal study of the diagnosis of components of the metabolic syndrome in individuals with binge-eating disorder, American Journal of Clinical Nutrition 91 (2010)
PRE TRATTAMENTO POST TRATTAMENTO BMI 38,4 kg/m2 34,4 kg/m2 Fasting glucose 109.9 mg/dl 89.3 mg/dl Insulinemia a 37.0 mU/l 23 mU/I digiuno Testosterone 4.3 nmol/l 2.05 nmol/l ü È necessario non tralasciare aspetti di ordine psicologico che Ferriman-Gallway possono influenzare l’espressione della sindrome stessa, compromettere il benessere e la percezione12 di sé della 9 score paziente, oltre che i risultati della terapia stessa ü L’inquadramento psicologico della donna affetta da PCOS diventa fondamentale per comprendere e contestualizzare correttamente la sindrome da un punto di vista sia diagnostico sia terapeutico
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