Patologie dementigene: decorso e complicanze - Dr. Rosanna Colao
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Patologie dementigene: decorso
e complicanze
Dr. Rosanna Colao
Responsabile UVA Lamezia Terme
Catanzaro 29 Ottobre 2013
Definizione di Demenza
• Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle funzioni
cognitive, di entità tale da interferire con le usuali attività
sociali e lavorative
• Sono presenti anche sintomi non cognitivi (sfera della
personalità, affettività, ideazione e percezione, funzioni
vegetative, comportamento)
• La natura progressiva non è costante, potendo realizzarsi
anche in forma statica o regressiva
• Cause molteplici
Studio EURODEM
SOGGETTI > 65 ANNI
TASSO DI PREVALENZA DELLA DEMENZA
6 – 10 %
Stima del numero di soggetti affetti da demenza in Italia negli anni 1991, 1999, 2020 e 2050
Casi di demenza attesi nel distretto
di Lamezia Terme
22000
20000
18000 Popolazione
generale
22680
16000
14000
12000
10000
8000
Popolazione
generale
Popolazione 10991
6000
generale
11689
10% 10%
4000 10% 1099,1 6% 2268
1168,9 6% 659,46 6%
701,34 1360,8
2000
0
65-74 anni >74 anni totale
22680 le persone >64 anni viventi nel distretto lametino Numero totale casi attesti da 1360,8 a 2268
DEMENZE
DEGENERATIVE SECONDARIE
Reversibili
Demenze degenerative • Patologie complesse • Decorso cronico-progressivo di deterioramento cognitivo cui si associano sintomi legati alla perdita di selettive popolazioni neuronali • Etiologia poco nota
Spettro delle demenze degenerative
Demenze secondarie A) demenza vascolare ischemica B) disturbi endocrini e metabolici (ipo e iper-tiroidismo, ipo e iper-paratiroidismo, malattie dell’ asse ipofisi- surrene -s. di Cushing, m. di Addison, encefalopatia porto-sistemica in corso di epatopatia, insufficienza renale cronica, ipoglicemia, disidratazione) C) malattie metaboliche ereditarie D) malattie infettive ed infiammatorie del SNC (meningiti ed encefaliti - batterica, neurosifilitica, micotica, virale - sclerosi multipla e m. demielinizzanti, connettiviti, m. di Creutzfeld-Jakob, AIDS dementia complex)
Demenze secondarie E) stati carenziali (carenza tiamina, B12 e folati, malnutrizione generale) F) sostanze tossiche (alcol, metalli pesanti, farmaci, composti organici) G) processi espansivi intracranici (neoplasie, ematomi, ascessi cerebrali) H) miscellanea (traumi cranici, s. paraneoplastiche, m. cardiovascolari e respiratorie)
Spettro delle demenze degenerative
Alois Alzheimer
Neuropatologia della Malattia di Alzheimer • Macroscopia: Atrofia generalizzata di grado variabile ma più elettivamente colpito il lobo temporale mediale
normale
Alzheimer
Dementia Education & Training Program
200 University Blvd. Tuscaloosa, Alabama 35401
1-800-457-679
Copyright 1996 Dementia Education & Training
ProgramMalattia di Alzheimer:
caratteristiche neuropatologiche
Atrofia
cerebrale
Grovigli neurofibrillari Placche senili
Katzman, 1986; Cummings and Khachaturian, 1996Patogenesi: complesso della gamma secretasi
I geni
APP
• APP Chr 21 27%
• PS1 Chr 14 >50%
• PS2 Chr 1 3%
PS2
PS1
M146
LCaratteristiche cliniche famiglia con mutazione PS1
Pazienti 50
viventi 18
Età di esordio 40.0+4.5
Età di morte 47.7+4.6
Durata (32) 6.8+4.1
M:F 1:1.6Malattia di Alzheimer Malattia degenerativa, progressiva ed irreversibile del Sistema Nervoso Centrale. Puo’ essere sia sporadica che familiare Clinicamente si caratterizza per il graduale ed inarrestabile declino delle funzioni cognitive. La diagnosi può essere fatta solo quando le altre eziologie della demenza sono state escluse. Esordio precoce o tardivo
CLINICA
Quadro clinico
Declino cognitivo Disturbi non cognitivi
* Oscillazioni dell’umore
• Funzioni mnesiche
* Alterazioni della
• “ prassiche personalità
* Psicosi
• “ linguistiche Demenza * Agitazione
• “ gnosiche * Disturbi
comportamentali
• Disorientamento
temporo-spaziale
Compromissione
funzionale
* IADL
* ADLQuadro clinico
Declino cognitivo
• Funzioni mnesiche
• “ prassiche
• “ linguistiche Demenza
• “ gnosiche
• Disorientamento
temporo-spazialeDeclino cognitivo
Funzioni mnesicheFunzioni mnesiche
Nelle fasi iniziali
Il disturbo mnesico riguarda soprattutto gli eventi recenti:
• Non ricorda date, stagione, conversazioni o avvenimenti
del giorno;
• Ripete la stessa domanda;
• Perde oggetti familiari, ad esempio le chiaviFunzioni mnesiche
Nelle fasi avanzate
Il deficit mnesico risulta globale:
• Può non riconoscere persone o cose familiari
• Ha problemi nel pagare le bollette, nel calcolare il
resto o nell’effettuare altri compiti complessi
(funzione esecutiva)
• Utilizza le parole in modo scorretto/ha problemi
nell’esprimere i pensieri
• Ha problemi nella guida o nell’utilizzo di utensili
casalinghiDeclino cognitivo
Funzioni prassicheFunzioni prassiche
Aprassia Il paziente non è più in grado di eseguire
comportamenti motori complessi, pur essendo intatte le
funzioni motorie, sensoriali e la comprensione della prova
richiesta
ideomotoria (impaccio nell’uso di strumenti quotidiani)
ideativa (più tardiva, alcune condotte domestiche complesse,
ma di routine, come l’uso degli strumenti di igiene personale)
costruttiva (deficit delle funzioni visuo-spaziali emisferiche
destre)
Aprassia dell’abbigliamentoDeclino cognitivo
Funzioni linguisticheFunzioni linguistiche
Afasia
“deterioramento delle funzioni del linguaggio”
Sono alterate:
l’espressione del linguaggio
la comprensioneAFASIA
Nelle fasi iniziali
Generica difficoltà:
• Il paziente non si concentra sul filo del discorso o
non riesce ad evocare nomi di uso non frequente
• Nella conversazione risulta impoverito il
contenuto informativo
• Rare anomie ed incertezze nella costruzione
sintattica del periodoAFASIA
In una fase più avanzata:
• Linguaggio spontaneo ancora più impoverito
• Aumentano le anomie, le frasi “fatte”, le parole “pass-
partout” (es. coso, cosa, fare)
• Concetti espressi in modo confuso
• Possono emergere deficit della scritturaAFASIA
Nella fase finale:
• Comunicazione spesso impossibile per grave disturbo
della comprensione
• Espressione spontanea assente o estremamente ridotta
• Processi di lettura e scrittura disgregatiDeclino cognitivo
Funzioni gnosicheAGNOSIA Incapacità a riconoscere e identificare forme, oggetti o persone • Segni grafici convenzionali (Alessia agnosica) • Oggetti comuni (Agnosia visiva) • Volti familiari (Prosopoagnosia)
Declino cognitivo Disorientamento temporo-spaziale
Disorientamento temporo-spaziale
• Ha difficoltà nell'orientamento durante la guida
dell'automobile e tende a perdersi anche in luoghi che
gli/le sono familiari.
• Può manifestare difficoltà a ricordare il giorno della
settimana o la data attuale.Quadro clinico
Disturbi non cognitivi
* Oscillazioni dell’umore
* Alterazioni della
personalità
Demenza * Psicosi
* Agitazione
* Disturbi
comportamentali“Behavioral and Psychological
Symptoms of Dementia” (BPSD)
• Insieme eterogeneo di reazioni psicologiche, sintomi
psichiatrici e disturbi comportamentali
• Comune a tutti i tipi di demenza, specie alla Malattia di
Alzheimer
• Causa di sofferenza e disagio per pazienti e caregiver
• Motivo più frequente di istituzionalizzazione
Finkel & Burns, 2000“Behavioral and Psychological Symptoms of
Dementia” (BPSD)
‘Agitazione psicomotoria’
‘Aggressività’
Affacendamento
Vagabondaggio
Resistenza aggressiva Pedinamento
‘Apatia’ Aggressività fisica Irrequietezza
Aggressività verbale Azioni stereotipate
Vestirsi/svestirsi
Ritiro Turbe del sonno
Perdita di interessi
Tristezza
Demotivazione
Lamentosità
Allucinazioni
Disperazione
Deliri
Bassa autostima
Misidentificazioni
Ansia
Colpa ‘Psicosi’
‘Depressione’
McShane R. Int Psychogeriatr 2000SINTOMI SINTOMI
COGNITIVI NON COGNITIVI
STATO
FUNZIONALEALZHEIMER’S DISEASE
anni di malattiaSpettro delle demenze degenerative
Demenze frontotemporali Le Demenze Frontotemporali (DFT) sono disordini complessi, eterogenei sul piano etiologico, neuropatologico e genetico, con diversa espressione fenotipica.
Epidemiologia della DFT • FTLD in genere si presenta con disturbi di personalità e comportamentali alterazione della condotta sociale e disturbi di linguaggio.Il disturbo cognitivo e di disturbi del movimento in genere iniziano dopo • Secondo posto tra le demenze più comuni ma forse comunque sottostimata • Età di esordio tra i 52 - 58 anni (Tuttavia dati recenti indicano dai 21 anni agli 87) • Durata di vita media tra i 5 e i 15 anni • Altissimo tasso di familiarità (oltre il 40%)
Entità cliniche • Malattia di Pick • Demenza Frontotemporale- variante comportamentale • Afasia primaria progressiva • Demenza Semantica • Sindrome Cortico-Basale • Paralisi sopranucleare progressiva • DFT-Malattia del Motoneurone
Neuropatologia della DFT
Atrofia corticale frontale e
temporale anteriore,
bilateralmente.
Degenerazione dello striato.
(Snowden, 2002; Taniguchi, 2004)Fronto-Temporal Dementia Criteria
Lund and Manchester, 1994
Esordio insidioso-progressione lenta
Assenza di insight
Variazioni di Personalità
Appiattimento emotivo
Precoce perdita di consapevolezza personale e sociale
Disinibizione
Comportamento Stereotipo
Disturbi di memoria
Riduzione della iniziativa verbale assenza di linguaggio
Incontinenza precoce
Irritabilità
Bulimia, Iperoralità
Conservazione dell’orientamento spaziale
Ecolalia - PalilaliaCognitive disorders
19% Behavioural disordes
40%
Speech disorders
Affective disorders
20% 21%Cognitive disorders
19% Behavioural disordes
20%
40%
FTD segni clinici
21%
Speech disorders Affective disorders
80 Behavioural disorders
70 73 %
60
Cognitive disorders
50 19%
57 % Behavioural disordes 57 %
40%
% 40
20% 21% 36 %
30
Speech disorders Affective disorders 31 %
26 %
20
10
0
Absent insight Iperorality Disinhibition Stereotypy and Distractibility Loss of
perseverative personal and
behaviour social
awarenessCognitive disorders
19% Behavioural disordes
40%
20%
Speech disorders
21%
Affective disorders
FTD segni clinici
Affective disorders
60
57 %
50 52 %
40 42 %
% 30
20
10
0
Emotional unconcern Anhedonia MoriaCognitive disorders
19% Behavioural disordes
20%
40%
21%
FTD segni clinici
Speech disorders Affective disorders
Speech disorders
80
78 %
70
60
50
% 40
36 %
30
26 %
20
10
0
Progressive reduction of Late mutism Sensorial aphasia
speechCognitive disorders
19% Behavioural disordes
20%
40%
FTD segni clinici
21%
Speech disorders Affective disorders
Cognitive disorders
90
89 %
80
70
60
50
%
40
30
26 %
20
10
10 %
5%
0
Memory and orientation Apraxia Abstraction deficits Prosopagnosia
deficits (mild at onset)NEURO PSYCHIATRIC INVENTORY (NPI)
Malattia di Alzheimer versus Demenza Frontotemporale
MA DFT
DELIRIO 8 16 ,073
ALLUCINAZIONI 20 11 ,068
AGITAZIONE 23 3 ,000
DEPRESSIONE 27 29 ,731
ANSIA 10 11 ,813
EUFORIA 0 4 ,042
APATIA 13 43 ,000
DISINIBIZIONE 1 33 ,000
IRRITABILITA' 7 13 ,148
ATT.MOTORIA ABER. 9 34 ,000
DISTURBI DEL SONNO 25 23 ,723
DISTURBI ALIMENTARI 6 35 ,000NEURO PSYCHIATRIC INVENTORY (NPI)
Malattia di Alzheimer / DemenzaFrontotemporale
fase lieve
MA DFT
DELIRIO 1 6 ,046
ALLUCINAZIONI 3 3 1,000
AGITAZIONE 5 1 ,087
DEPRESSIONE 12 15 ,453
ANSIA 5 6 ,741
EUFORIA 0 2 ,151
APATIA 4 21 ,000
DISINIBIZIONE 0 17 ,000
IRRITABILITA' 1 4 ,163
ATT.MOTORIA ABER. 2 11 ,005
DISTURBI DEL SONNO 6 10 ,251
DISTURBI ALIMENTARI 1 6 ,046NEURO PSYCHIATRIC INVENTORY (NPI)
Malattia di Alzheimer / DemenzaFrontotemporale
Fase medio-moderata
MA DFT
DELIRIO 4 4 1,000
ALLUCINAZIONI 9 3 ,056
AGITAZIONE 11 0 ,000
DEPRESSIONE 15 16 ,805
ANSIA 5 3 ,451
EUFORIA 0 1 ,314
APATIA 6 18 ,002
DISINIBIZIONE 0 12 ,000
IRRITABILITA' 5 5 1,000
ATT.MOTORIA ABER. 6 16 ,009
DISTURBI DEL SONNO 13 9 ,296
DISTURBI ALIMENTARI 2 17 ,000NEURO PSYCHIATRIC INVENTORY (NPI)
Malattia di Alzheimer / DemenzaFrontotemporale
Fase severa
MA DFT
DELIRIO 3 8 ,070
ALLUCINAZIONI 8 6 ,494
AGITAZIONE 7 2 ,054
DEPRESSIONE 3 5 ,423
ANSIA 2 4 ,371
EUFORIA 0 1 ,310
APATIA 4 10 ,040
DISINIBIZIONE 1 10 ,001
IRRITABILITA' 1 4 ,148
ATT.MOTORIA ABER. 1 10 ,001
DISTURBI DEL SONNO 7 6 ,729
DISTURBI ALIMENTARI 3 13 ,001Epidemiologia •Prevalenza 27/100.00 •Incidenza 11/100.000 •10-15% delle demenze degenerative •Elevato tasso di familiarità (> 40%)
Genetica della FTD •La genetica della DFT è complessa •Più del 40% dei pazienti ha una storia familiare di malattia.
Geni isolati
• Tau
• Progranulina
• TDP-43
• Fus
• C9Orph72
• CHMP2BCromosoma 17q21
Gene MAPT
• Approssimativamente il 15-20%
delle DFT familiari deriva da una
mutazione nel gene MAPT
• Il gene codifica per la proteina
associata ai microtubuli (tau) (Poorkay,
1998; Spillantini, 1998).Il ruolo delle proteine Tau I microtubuli sono filamenti del citoscheletro, il sistema di trasporto intracellulare delle proteine. Sono costituiti dall’assemblaggio dei dimeri di tubulina, stabilizzati dalle proteine tau. Mutazioni a carico del gene MAPT determinano la sintesi di proteina tau abnorme con conseguente labilità del citoscheletro Neurodegenerazione
Istopatologia della DFT
• Perdita neuronale, gliosi, microvacuolizzazione
• Diffuse placche fibrillari gliali composte da aggregati
tau
• Neuroni “balloon”
• Rari depositi di amiloide
Depositi argentofili neuronali in
un paziente DFTQuadri Clinici delle DFT da mutazione del gene tau • Esordio =
Cromosoma 17q21
Gene PGRN
• Circa il 25-30% delle forme
familiari di FTD è associato a
mutazioni del gene PGRN
• Il gene codifica per la proteina
progranulina, ad espressione
ubiquitaria e probabilmente
coinvolta nei processi di
differenziazione neuronale
(Bronner, 2007; Le Ber, 2007)Neuropatologia DFT da mutazioni di
progranulina (PGRN)
Inclusioni citoplasmatiche ubiquitinate più frequenti in regione
frontale
Inclusioni neuronali intranucleari più frequenti in regione striatale
Accumuli intracitoplasmatici di TAR-DNA Binding Protein 43 (TDP-
43), una proteina nucleare coinvolta nei processi di trascrizione.
L’interazione tra PGRN e TDP-43 e il loro rispettivo ruolo nella
neurodegenerazione rimangono da chiarireEra il 2001… B i v o n g i
Segni clinici presenti nel primo anno
12
11
10
10
9
8
Pazienti
8 8
6
4
2
0
Indifferenza Incapacita Perdita Perdita Disinibizione
emotiva di giudizio cons.personale cons.socialeSegni clinici presenti nel secondo anno
11
10
10 10
8
8
Pazienti
6
4
2
0
Stereotipie e Incapacità di Deficit attenzione Rid. iniziativa
perseverazioni astrazione verbaleDati Neuropsicologici
Riduzione della fluenza verbale
Compromissione funzioni esecutive
Esordio
Memoria, orientamento e funzioni visuo-
spaziali integre
Deficit di memoria
Aprassia costruttiva
Due anni dopo
Deficit di calcolo
Disorientamento spaziale
Fino a quattro anni Orientamento conservato in ambienti noti
Deficit cognitivo plurisettoriale
Fase avanzata
Mutacismo...6 anni dopo
Neurology, 2007, 69, 140-147
c1,145insA
Mean onset 65.1+17.1 (35-87)
phenocopiesSpettro delle demenze degenerative
CORPI DI LEWY Inclusioni eosinofile di natura filamentosa, nella sostanza grigia, contenenti α- sinucleina
DEMENZA A CORPI DI LEWY • Demenza sporadica • Disturbo cognitivo ad esordio insidioso, lentamente progressivo e fluttuante • Allucinazioini visive precoci • Parkinsonismo
Criteri diagnostici per DCL
Caratteristiche generali
• Declino cognitivo progressivo di gravità tale da interferire
con le attività sociali e occupazionali. Un persistente
disturbo di memoria non necessariamente si manifesta
nelle fasi iniziali, ma si evidenzia durante la progressione
nella maggior parte dei casi.
• Deficit in tests di attenzione e in prove frontali e
sottocorticali, riduzione delle abilità visuospazialiCore
(2 caratteri “ core” sono essenziali per la diagnosi)
• Fluttuazione dello stato cognitivo con variazioni pronunciate
nell’ attenzione e vigilanza
(variabile da minuti a ore, giorni)
• Ricorrenti allucinazioni visive
(ben conformate, dettagliate, complesse, a comparsa
precoce e associate a deliri, apatia, depressione)
• Evidenza di parkinsonismo entro un anno dall’esordio di
demenza
(maggiore evidenza di segni assiali, usualmente tremore
assente)Parkinson-Demenza (PDD)
“the sense and intellect are ininjured”
James Parkinson 1817Il rischio di sviluppare un deterioramento
mentale è, nei pazienti affetti da malattia di
Parkinson , molto elevato, fino al 65% negli
ultraottantacinquenni
(R. Mayeux, 1990)Fattori di rischio per PDD • Familiarità per demenza • Bassa scolarità • Depressione • Compromissione rapidamente ingravescente delle funzioni motorie
Caratteristiche cliniche della PDD
Bradipsichismo
Compromissione funzioni esecutive:
-attenzione e concentrazione ridotte
-astrazione, critica e giudizio diminuiti
Compromissione mnesica
Deficit funzioni visuo-spaziali
Non afasia, aprassia, agnosiaPuoi anche leggere
