Bollettino02-2017 - ordine-medici-perugia
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Bollettino 02-2017
ordine dei medici
chirurghi e degli odontoiatri della provincia di perugia - 02/2017
Pian Grande di Castelluccio
i n d i c e
umano, Novità in tema di poveri epidemiologi: nuovo regolamento ancora andi
troppo umano gestione clinica dei la statistica è in crisi apertura studi: per il terremoto
noduli tiroidei finalmente!!!
pag 3 pag 16 pag 23 pag 26 pag 29
BOLLETTINO Norme redazionali
Si invitano i Colleghi a colla-
• avere un carattere innova-
tivo, divulgativo ed essere
DELL’ORDINE DEI MEDICI borare con la Redazione del redatti in modo sintetico.
Bollettino e ad inviare i propri | essere inediti e firmati dagli
CHIRURGHI articoli. Al fine di favorire e Autori, con la loro qualifica.
E DEGLI ODONTOIATRI razionalizzare l’elaborazio-
ne degli articoli si prega di
La Redazione del Bollettino
si riserva di pubblicare anche
DELLA PROVINCIA attenersi alle seguenti norme parzialmente il materiale
redazionali. inviato, secondo gli indirizzi
DI PERUGIA Gli articoli devono: e le esigenze redazionali. Le
02/2017 • riguardare argomenti
d’interesse generale per la
opinioni espresse negli artico-
li possono non coincidere con
categoria; quelle redazionali
Sommario CONSIGLIO DIRETTIVO Dott.ssa Patrizia BODO
Dott. Stefano CARAFFINI
residente: Dott.ssa Cristina CENCI
umano, troppo umano 3 Dott. Graziano Conti Dott.ssa Alfredo CRESCENZI
VICE PRESIDENTE Dott. Stefano CUSCO
Dott. Valerio Sgrelli Dott. Andrea DONATI
effetto antidepressivo delle statine 6 TESORIERE (Consigliere Odontoiatra)
Dott. Antonio MONTANARI Prof. Cesare FIORE
aggregazioni funzionali territoriali (aft) 7 (Consigliere Odontoiatra) Dott.ssa Alessandra FUCA’
SEGRETARIO Dott. Francesco GIORGETTI
Dott. Stefano LENTINI Dott. Gian Marco MATTIOLI
alcune cause di un ospedale meno “cortese” 12 CONSIGLIERI Dott. Tiziano SCARPONI
Dott. Mario BERARDI Dott. Massimo SORBO
il venerabile vittorio trancanelli COMMISSIONE ODONTOIATRI COMPONENTI
è tornato in ospedale 14 Dott. Leonardo CANCELLONI
PRESIDENTE Dott.ssa Claudia GIANNONI
Dott. Andrea DONATI Dott. Antonio MONTANARI
novità in tema di gestione clinica
Dott. Ezio POLITI
dei noduli tiroidei 16
COLLEGIO DEI REVISORI DEI CONTI EFFETTIVI
Dott. Giovanni Battista GENOVESI
poveri epidemiologi: la statistica è in crisi 23 PRESIDENTE Dott. Oreste Maria LUCHETTI
Dott. Gianluigi ROSI SUPPLENTE
nuovo regolamento apertura studi: Dott. Primo PENSI
finalmente!!! 26 BOLLETTINO Dott.ssa Stefania Petrelli
Direttore responsabile Dott. Giuseppe Quintaliani
tariffario minimo: Dott. Tiziano Scarponi Prof. Fausto Santeusanio
Resp. Editoriale Dott. Massimo Sorbo
vogliamo la reintroduzione!!! 27 Prof. Fortunato Berardi Dott. Antonio Tonzani
Comitato di redazione Segretaria di redazione
ancora andi per il terremoto 29 Dott. Stefano Lentini Sig.ra Rita Micheletti
Dott. Antonio Montanari Impaginazione e stampa
Dott. Marco Petrella Tipografia Recchioni - Foligno
Spedizione in abbonamento postale. Autoriz-
zazione del Tribunale di Perugia n. 154 del 27 Tel. 0755000214 Fax. 0755153012
marzo 1954. Periodico bimestrale inviato gratu- E-mail presidente@ordinemediciperugia.it - segretario@ordinemediciperugia.it
itamente a tutti gli iscritti all’Ordine dei Medici uffici@ordinemediciperugia.it - commissioneodo@ordinemediciperugia.it
Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di previdenza@ordinemediciperugia.it
Perugia e a tutti gli Ordini d’Italia Sito Internet www.www.ordinemediciperugia.it
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B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA
editoriale
umano,
troppo umano
Dott. Tiziano Scarponi
Umano, troppo umano. nimento.
M.M. sesso maschile classe 1930 af-
Mi sarà perdonato l’aver richiama- fetto da tante malattie che nemme-
to alla memoria con questo titolo il no un manuale di patologia medica
famoso libro di Nietzsche per “spiri- sarebbe in grado di contenere, “so-
ti liberi”, ma l’ho voluto fare perché pravvive” in uno stato simil catatoni-
probabilmente queste considerazio- co per mezzo di sondino naso gastri-
ni potranno dare adito a sospetti e co, anche lui accartocciato su stesso
fraintendimenti che a qualcuno fa- sul materassino antidecubito con let-
ranno dire che sto negando, anzi, rin- tino reclinabile e con sponde di con-
negando tutti i principi di umanità e tenimento.
del prendersi cura che sino ad ora ho La lista sarebbe ancora lunga.
affermato ed enfatizzato. Fatta per lo più da ultraottantenni
Non importa! A 65 anni compiuti mi in condizioni più o meno sovrappo-
sento nella libertà di poter scrivere nibili che alternano oramai frequenti
quello che penso, talora anche con periodi di ricovero ospedaliero a pe-
riflessioni a prima vista rischiose, riodi trascorsi in casa con l’assistenza
ma sono convinto che il principio di continua di caregiver e infermieri dei
coerenza talvolta vada interpretato centri di salute.
“guardando oltre” la circostanza e il Mentre scorrono le immagini di que-
fatto del momento. sti pazienti, come quasi in un film che
T.M. sesso maschile classe 1926 affet- proietta scene parallele, scorrono le
to da mielodisplasia che “sopravvive” immagini dei quotidiani in edicola di
con tre o quattro trasfusioni di san- questi giorni che riportano:” Chiuse
gue intero alla settimana, con il men- le sale operatorie per mancanza di
to che oramai quasi tocca i ginocchi sangue.
e con la maggior parte del tempo Sempre più letti e brande nei corridoi
trascorsa fra letto e carrozzella. per mancanza di posti letto. Non ci
S.C. sesso maschile classe 1929 affet- sono più garze e materiale per medi-
to da marasma senile che con PEG cazioni. Ospedali al collasso.......”.
“sopravvive” accartocciato su stesso È oramai quotidianità vivere la pro-
sul materassino antidecubito con let- fessione da parte mia con un senso
tino reclinabile con sponde di conte- di fastidiosa impotenza nel dover su-
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DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p3
bire scelte operative che non rifletto- Sanitario pubblico, si cerca di porvi
no più la propria scienza e coscienza, rimedio uniformando i comporta-
ma è come se tutti quanti noi medici menti, ma come spesso capita, la co-
e operatori sanitari, da un po’ di tem- perta che si cerca di cucire, qualche
po a questa parte, fossimo soggio- volta, può venire paradossalmente
gati da un moloc cui tutti dobbiamo anche più grande di quella che oc-
obbedienza e sacrifici. corre.
Eppure quando alla fine degli anni Già il presupporre un approccio uni-
‘70 ho iniziato questa professione tario e che sia personalizzato nel
non era così! medesimo tempo, è forse una con-
Tutto si chiamava per nome: medico, traddizione in termini logici poi, co-
malato, malattia......morte! munque confezionato l’abito, andrà
Proprio la morte era considerata un poi a pennello per tutti?
evento naturale, come normale con- Quando durante la plenaria dei vari
seguenza di tutto quello che c’era tavoli di lavoro ho alzato la mano e
stato prima, ma da un po’ di anni ho chiesto se un PDTA per un pa-
sembra diventata una parola impro- ziente con uno scompenso cardiaco
nunciabile, una cosa inaccettabile e di 50 anni fosse identico a quello per
improponibile. un ultraottantenne non ho avuto al-
Non fraintendetemi, non sono per cuna risposta ufficiale. Dove voglio
niente favorevole all’eutanasia, ma andare a parare?
lasciatemi proseguire con una serie Voglio solo affermare che non si può
di considerazioni. affrontare la complessità con rispo-
In questi ultimi mesi ho partecipato ste di tipo riduzionistico e non si può
ai tavoli di lavoro per la stesura del pensare ad una riorganizzazione e
Piano Regionale della Cronicità che responsabilizzazione dei servizi sen-
ogni regione ha attivato per l’attua- za “fare sistema”.
zione di quello nazionale, pubbli- Esempio pratico. C.P. maschio di 87
cato il dicembre dello scorso anno. anni affetto da demenza, oramai co-
Sono stati giustamente individuati i stretto a letto e con tutte le caratte-
percorsi diagnostici terapeutici assi- ristiche di una fase terminale.
stenziali (PDTA) per importanti capi- La famiglia mi chiede che venga fat-
toli di patologia con l’obiettivo di “ .... to solo l’indispensabile, ma durante
un disegno strategico comune inteso un ennesimo episodio febbrile avve-
a promuovere interventi basati sulla nuto però di domenica pomeriggio,
unitarietà di approccio, centrato sulla la badante rumena senza consultare
persona ed orientato su una miglio- nessun altro chiama il 118 che “carica
re organizzazione dei servizi e una su” il paziente, che viene ricoverato e
piena responsabilizzazione di tutti gli anche qui, senza sentire il parere di
attori dell’assistenza”. nessun familiare, viene introdotto il
In altre parole difronte all’esplosione catetere in vescica e il sondino naso
delle patologie croniche che stanno gastrico perché?
letteralmente divorando il Servizio Perché così dicono le linee guida vie-
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B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA
ne risposto poi alla figlia che poneva cuote su tutto il sistema.
il quesito. È impensabile che l’ospedale non
Non c’è niente da fare! tenga conto di tutta la storia del
Anche se a chiacchiere siamo tut- paziente vissuta insieme al proprio
ti contro un certo modus operandi, curante com’è assurdo che quest’ul-
quando poi ci troviamo veramente timo ignori i capitoli della storia vis-
difronte al problema, scatta in molti suti in ospedale, com’è altrettanto
una specie di vortice prestazionale assurdo che tutti i professionisti non
alimentato forse da medicina difen- siano capaci di una vera integrazione
siva, da autoreferenza, da rimozione “trandisciplinare”.
del proprio senso di morte, insom- Da quale modello conviene partire?
ma da un qualcosa che risucchia e Una risposta potrebbe essere quel-
fagocita qualsiasi considerazione sul la della “organizzazione empatica a
perché di certe scelte e certi passi. geometria variabile” di cui ho parlato
E gli effetti di questo vortice si fan- nell’editoriale del Bollettino n.4/2014
no vedere e sentire con il continuo e
progressivo consumo di risorse che (http://tizianoscarponi.blogspot.
fra breve determinerà l’implosione di it/2015/01/organizzazioni-empati-
tutto il Servizio Sanitario. che-geometria.html) e di cui potre-
Sorge a questo punto spontanea la mo parlare in seguito, ma quello che
domanda:” Quale rimedio? mi preme ribadire in questa occasio-
Quale ricetta? ne è che sono arrivati i tempi in cui si
La risposta non è semplice perché devono dismettere i toni demagogici
prima di tutto vanno fatte delle scel- della politica, i comportamenti auto-
te di non facile metabolizzazione, refenziali della propria disciplina, le
scelte impopolari come quella di af- scelte etiche umane del presente, ma
fermare che non è più possibile ga- “troppo umane” per il futuro dei no-
rantire dei PDTA uniformi per tutti i stri figli.
pazienti, ma non per una motivazio-
ne solo economica, ma anche perché
non sarebbe etico e morale garantirli.
Gestire la complessità e la persona-
lizzazione delle cure richiede scelte
complesse e personalizzate, scelte
fatte con onestà intellettuale e che
guardino oltre, che guardino al futu-
ro. Prima di tutto va sancito un vero
patto fra i professionisti della salute,
un patto che nasca dal principio di
dover far “sistema”, con la consape-
volezza che il totale è diverso dalla
somma delle singole parti e che ogni
criticità di una singola parte si riper-
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p5
dalla letteratura
EFFETTO
ANTIDEPRESSIVO
DELLE STATINE
Dott. Massimo Sorbo
Le statine sono farmaci ipocoleste- pazienti in terapia con inibitori della
rolemizzanti che, oltre il meccanismo ricaptazione della serotonina (SSRI),
ipolipemizzante, presentano altri ef- circa 113.000 (13%) hanno assunto
fetti, tra i quali quello antinfiamma- anche una statina, dimostrando una
torio. Sulla base di diversi studi che riduzione per questo gruppo di pa-
hanno dimostrato proprietà antide- zienti del 36% delle ospedalizzazioni
pressive da parte di alcuni farmaci per sindrome depressiva. A questo
antinfiammatori, si è voluto verificare punto si è voluto indagare sull’effetto
eventuali proprietà antidepressive da preventivo primario delle statine con-
parte, appunto, delle statine. Queste tro lo sviluppo della depressione. Una
molecole sono presenti sul mercato meta-analisi di sette studi “osserva-
dal 1980 ed hanno sùbito conquista- zionali”, ha evidenziato che i pazienti
to un posto rilevante tra i farmaci per in terapia con solo statine, presenta-
la prevenzione primaria e secondaria vano il 32% in meno di probabilità di
delle patologie cardiovascolari, attra- sviluppare una sindrome depressiva
verso la loro azione antiateroscleroti- rispetto a quelli non in trattamento.
ca e antitrombotica. Tra i loro effetti In conclusione, si può dire che stu-
terapeutici è noto quello sui livelli di di osservazionali mostrano come le
proteina C reattiva, inibizione di ci- statine abbiano effetti antidepressivi
tochine pro-infiammatorie, attività se utilizzate in aggiunta alla terapia
antiossidante ed inibizione dei linfo- con farmaci SSRI. Il potenziale effet-
citi attraverso il blocco dell’antigene to primario sulla depressione, ha dati
1 della funzione leucocitaria. Il primo meno chiari e convincenti. È auspica-
studio che ha verificato il possibile bile la programmazione di studi con
effetto antidepressivo delle statine, è follow-up più lunghi, in modo tale da
stato pubblicato nel 2013 con l’utiliz- poter avere dati più robusti rispet-
zo della lovastatina: nel gruppo che to a quelli attuali, in particolare nel-
aveva assunto la statina in aggiunta la individuazione dei sottogruppi di
alla fluoxetina si è verificata una si- pazienti depressi che possono trarre
gnificativa riduzione sulla scala di maggiori benefici dal trattamento
valutazione della depressione di Ha- con statine.
milton. Altri studi successivi hanno
confermato tali dati con l’utilizzo del- BIBLIOGRAFIA:
la atorvastatina 20 con citalopram • Köhler-Forsberg O, Gasse C, Berk
40 e l’utilizzo della simvastatina 20 M, Østergaard SD
in associazione alla fluoxetina. In un “Do statins have antidepressant effects”
recente studio condotto su 872.000 Drugs. 2017, mar 16.
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DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA
riceviamo e pubblichiamo
AGGREGAZIONI
FUNZIONALI TERRITORIALI
(AFT)
Ipotesi organizzativa per le Aggregazioni
Funzionali Territoriali della Medicina
Generale e della Continuità Assistenziale
Regione Umbria
Dott. Paolo Papi
Che il nostro SSN sia democratico e
Tale articolo è il contributo
universale è fuor di dubbio: esso as-
della Segreteria Regionale CISL
sicura assistenza a tutti i Cittadini dal
Medici Regione Umbria-Intesa
concepimento all’exitus. Si tratta di
Sindacale che pubblichiamo su
un vero e proprio “miracolo italiano”
sua richiesta e non l’opinione del
data la quantità e qualità dei servi-
Consiglio dell’Ordine dei Medici
zi offerti a fronte di un investimento
e Odontoiatri della Provincia di
che, per quanto cospicuo, non arriva
Perugia
all’8% del PIL. Se si considera, inol-
tre, che l’assistenza viene estesa a
DEMOCRAZIA E LIBERALISMO gran parte dei parenti delle persone
Le contraddizioni ideologiche e cul- immigrate il “miracolo” è ancor più
turali del Servizio Sanitario Nazio- evidente. Vi è, comunque, nel nostro
nale (SSN) SSN, un ambito di estrema criticità
che è causa prima di gran parte degli
Qualsivoglia ipotesi di cambiamento eccessi prescrittivi e, fatto ancor più
dell’assetto organizzativo delle Cure grave, responsabile del parziale falli-
Primarie non può esimersi dal pro- mento di uno degli obiettivi cardine
cedere prima ad una attenta analisi della Legge di Riforma: l’educazione
della realtà da cui si parte o quan- alla salute della popolazione.
to meno da una evidenziazione dei
nodi e delle difficoltà emersi nei SI TRATTA DELLE DISTORSIONI
decenni intercorsi dal varo della Ri- INERENTI LA RELAZIONE MEDICO
forma Sanitaria del 1978 che portò PAZIENTE A LIVELLO DELLA MEDI-
all’abolizione di un sistema basato su CINA GENERALE
enti mutualistici o casse mutue. Tutti sanno che il rapporto Medico
Ed è proprio su alcuni di questi “nodi” di Famiglia/Paziente è regolato dalla
che vorrei porre l’attenzione avan- così detta “libera scelta”, la possibi-
zando l’ipotesi che essi siano la con- lità cioè di scegliere il proprio tera-
seguenza di un difetto primogenio peuta con liberalità e con altrettanta
della Riforma stessa o quanto meno liberalità riconoscerlo come punto
della sommatoria di aggiustamen- di riferimento tecnico. Ma la realtà
ti forvianti susseguitesi nel tempo. e ben diversa: il Medico di Famiglia,
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p7elemento cardine del Servizio Sani- Pazienti stessi per certificati compia-
tario e porta d’ingresso al “Sistema” centi, per accertamenti pretesi e non
stesso, è vissuto dalla popolazione necessari, per visite domiciliari non
alla stregua di un impiegato con la dovute, per la dispensa di farmaci al-
funzione di erogare prestazioni gra- trimenti a pagamento e così via. Il
tuite e a richiesta e fatto ancor più mancato riconoscimento del MMG
grave, questa convinzione è ormai come “terapeuta realmente scelto”
talmente radicata nella mentalità ha come immediata ricaduta l’impos-
collettiva che pian piano sta pene- sibilità di “negoziare la domanda di
trando nel modi di pensare e di agire salute”, atto squisitamente tecnico,
dei “così detti” extra comunitari, che che consentirebbe di far emergere il
tra meno di un decennio saranno cit- reale problema sotteso alla doman-
tadini Italiani a tutti gli effetti. da stessa e di calibrare e proporre
Che piaccia o no, questa è la realtà le risposte in base a scienza, coscien-
delle cose, o meglio anche questa za e ai limiti dettati dalla Legge. Vi è
data la complessità del problema e una inversione di potere tra gli attori
la difformità delle situazioni che si della relazione e il “potere” legato al
possono incontrare. Per fortuna, o sapere medico è sovrastato dall’arro-
nonostante tutto, nel momento del gante pretesa degli Utenti di decide-
bisogno il Medico di Famiglia rima- re il proprio piano diagnostico e tera-
ne pur sempre il Medico ed è così peutico conseguenza, non solo della
possibile osservare il duplice e dif- pressione consumistica, ma anche di
ferente atteggiamento che gli utenti una distorsione ideologica, e oserei
hanno nei suoi confronti: di fiducia dire demagogica, della Legge di Ri-
e rispetto nei momenti di acuzie, di forma: tutto è dovuto; il Medico è un
diffidenza e contrapposizione nella nemico da combattere. Si ha la sen-
“normalità” del quotidiano. sazione che nello Studio del Medico
È fuor di dubbio che una tale impo- di Famiglia si consumi un conflitto
stazione inficia la “relazione tera- che in altri tempi sarebbe stato defi-
peutica” basata non solo sulla libe- nito come “antagonismo di classe” e
ralità ma anche sul riconoscimento quello che è un legittimo diritto de-
reciproco di ruoli e competenze gli Utenti, sancito dalla Costituzione,
e quindi collocata inevitabilmen- viene vissuto come rivalsa sociale e
te all’interno di una “dinamica di non già come una grande opportuni-
potere” tra gli attori come la lette- tà civile e democratica: è mio diritto
ratura in materia può ampiamente avere; è mio diritto non pagare. La
documentare e dimostrare. Ma il si- situazione è ancor più grottesca se si
stema è concepito in maniera tale considera che nel nostro Paese a pa-
che il Medico di Famiglia è sotto la gare sono proprio in pochi e sempre
continua minaccia della REVOCA gli stessi e con gli ultimi compiti im-
DEL “MANDATO DI FIDUCIA” e per posti al Medico di Famiglia, costretto
ovvi motivi di sopravvivenza, a sog- anche a verificare la fascia di reddi-
giacere ai continui ricatti da parte dei to dei Pazienti/Utenti, ci si trova a
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B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIAscoprire palesi e sfrontate iniquità. È negazione e la scotomizzazione da
facile intuire come il problema delle parte degli Utenti e l’impotenza del
liste di attesa sia solo un “falso pro- Medico di Famiglia nel farlo emer-
blema” dovuto all’impossibilità di gere del principale problema che di
arginare la domanda consumistica fatto alimenta l’accesso allo Studio:
a marea montante perpetrata dagli il profondo e drammatico disagio
utenti e le amplificazione dovute ad esistenziale e sociale prima ancora
un atteggiamento difensivo del Me- dei problemi contingenti che di volta
dico che cerca di tutelarsi da possi- in volta si possono presentare. Le di-
bili errori e/o incomprensioni. In tut- namiche diventano ancor più surrea-
to questo i RAO (Raggruppamenti li e difficilissimo il compito del MMG
di Attesa Omogenei) che avrebbero nel ridefinire e rinegoziare richieste
dovuto regolare la domanda impro- spesso assurde e immotivate quando
pria, si configurano come un ridicolo ci si trova di fronte a comportamen-
“pannicello caldo”che sotto le pres- ti professionalmente ed eticamente
sioni, i ricatti, la disinformazione e discutibili da parte di molti colleghi
la malafede degli attori coinvolti del privato ma anche del Servizio
contribuiscono a rendere ancor più pubblico che ignorano, o fingono di
surreale il tutto: “vada dal Medico e ignorare, norme e leggi e di sicuro
si faccia cambiare la priorità” frase la buona educazione e la corret-
tipica dell’irrispettoso e inadegua- tezza deontologica. Per non parlare
to personale delle cooperative che dell’esercito montante dei “camici
gestiscono i Centri Unici di Prenota- bianchi” a Laurea breve alla spasmo-
zione (CUP) o dell’onnipotente per- dica ricerca di legittimazione pro-
sonale delle Farmacie cui lo Stato ha fessionale e sociale. La ricaduta im-
delegato, ormai da tempo, gran parte mediata e drammatica di un Sistema
della gestione della salute collettiva così concepito è che esso È ALTA-
pagandoli e salvaguardandoli da un MENTE, O MEGLIO TOTALMENTE,
reale liberismo commerciale. La fru- DISEDUCATIVO la dove i presuppo-
strazione è inevitabile. Il nostro SSN, sti della prevenzione e della cresci-
a fronte degli innegabili pregi, non è ta culturale della popolazione veni-
in grado di assicurare un “reale rap- vano e vengono sbandierati come
porto terapeutico” proprio nel set- fondanti il Servizio Sanitario stesso.
tore più delicato e di immediato ac- Questo non accade nel rapporto Me-
cesso come è la Medicina di Famiglia dico/Paziente all’interno delle strut-
e lo scontento della popolazione si ture ospedaliere e/o ambulatoriali
traduce in una critica spesso immoti- del SSN dove le relazioni risentono
vata al sistema stesso, in una moltipli- delle dinamiche proprie delle “Isti-
cazione di richieste di accertamenti tuzioni totali”, come è ormai noto e
nel tentativo di compensare il vuoto ampiamente documentato: il Medico
relazionale e nella ricerca continua di è l’Istituzione stessa e, in quanto tale,
un rapporto terapeutico nelle più di- creduto e rispettato e non messo in
sparate “medicine alternative”. Vi è la discussione anche là dove potrebbe
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p9o dovrebbe essere. Usando una me- DI ANGOSCIA SOCIALE.
tafora per descrivere l’incongruenza Forse anche per questo motivo i
tra un Servizio Sanitario funzionale e giovani se ne vanno.
democratico nel suo impianto gene- “Eppure i Preti e i Giudici consigliano
rale e le difficoltà e i fallimenti del- di allevare la prole dove non c’è sole
le relazioni con il proprio terapeuta ma soltanto crepuscolo….” (Da An-
a livello della medicina di famiglia, tologia di Spoon River) Le possibili
possiamo pensare a quanto accade soluzioni ad una sì fatta distorsione
nelle leggi della fisica dove la Teoria non possono che essere Istituzionali.
della Relatività costituisce un’ade- Le Regioni hanno tutto il potere per
guata e plausibile risposta nel descri- poter intervenire e legiferare in ma-
vere i fenomeni della fisica astrono- teria, solo se lo volessero, nei limiti
mica mentre è necessario ricorrere dell’Accordo Collettivo Nazionale
alle Leggi della Meccanica Quanti- (ACN) per la Medicina Generale che
stica per descrivere i fenomeni che per fortuna, come sempre, è e sarà
avvengono a livello delle particelle sufficientemente ambiguo da lascia-
elementari. Ma le Leggi che regolano re aperte tutte le possibilità:
la Medicina di Famiglia hanno cercato A) Si sceglie la strada del liberismo
invano di conciliare la contraddizione vero: (auspicabile ma difficilmente
tra la liberalità di una scelta “vera” e il praticabile)
riconoscimento del ruolo Istituzionale 1. IL Cittadino si rivolge a chi vuole,
del Medico di Famiglia oltre l’autore- scegliendo in un elenco di Pro-
volezza che ciascun Medico cerca di fessionisti Convenzionati, pa-
guadagnarsi faticosamente sul cam- gando e ottenendo un parziale
po. Vi sono molte probabilità che rimborso dal Servizio Sanitario
anche quelle in fieri siano destinate come avviene in quelli francese
a perpetrare ambiguità e fallimenti. (migliore del nostro) e pagando
Democrazia e liberalismo si trovano senza gli artifici delle esenzioni,
quindi a confliggere ma trovano nella giuste o finte che siano, parte
classe politica e nei gruppi di potere delle prestazioni
un puntello: più richieste, più esami, 2. Revocare al MMG il compito di
più convenzioni pilotate con il pri- fiscalità nel caso dei certificati di
vato (tipico “Segreto di Pulcinella” malattia e altre incombenze bu-
di cui poco o niente si parla), meno rocratiche
scontento sociale ma anche meno 3. Introdurre un ticket sull’accesso
salute, soprattutto mentale, e meno all’ambulatorio del Medico di
cresciuta culturale della popolazione. Famiglia
SIAMO UNA SOCIETÀ MALATA BA- 4. Introdurre un ticket sulle visite
SATA SUL COMSUMISMO SANITA- domiciliari (assolutamente ne-
RIO E LA LONGEVITÀ AMPIAMENTE cessario e auspicabile)
ASSICURATA, MA SPESSO SENZA B) Si procede verso un rafforza-
UN’ADEGUATA QUALITÀ DELLA mento del “Ruolo Istituzionale”
VITA, È UN ULTERIORE ELEMENTO del Medico di Famiglia
p10
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA1. Assicurare una Tutela Istituzio- nostro Servizio Sanitario e non si
nale attraverso il loro inseri- può lasciare l’iniziativa dell’organiz-
mento presso i Centri di Salute zazione ai singoli medici o a grup-
(CCdS) come avveniva per i Me- pi di essi, come da più parti si venti-
dici Condotti che nessuno si so- la scimmiottando il sistema inglese,
gnava di contestare non già per una becera e antistorica
2. Svincolare progressivamente il visione statalista, bensì per assicu-
MMG dal ricatto del numero delle rare a tutta la popolazione un reale
scelte pagandolo indipendente diritto all’accesso e alla qualità delle
da queste e integrando il com- cure cosa che non verrebbe assicura-
penso per il lavoro svolto anche ta se vi fosse una sperequazione or-
nei CCdS oltre che nel proprio ganizzativa e funzionale tra i MMMG
ambulatorio come è previsto dal- stessi. La situazione precipiterebbe
la Bozza dell’ACN che prevede il ancor più se venisse affidato alle
Ruolo unico aprendo ad integra- AAFT un budget da gestire: i MMMG
zioni funzionali ed organizzative passerebbero il tempo a “far di con-
facendo si che la “libera scelta” to” cercando di risparmiare al meglio
sia tale e non vincolata a ricatti per aumentare (giustamente) i pro-
morali e materiali pri introiti, con l’inevitabile ulteriore
C) Auspicabile una forma ibrida caduta della qualità dell’assistenza.
per rientrare nei costi e per sal- Di nuovo un conflitto tra democrazia
vaguardare e tutelare la profes- e liberalismo ma la Costituzione par-
sionalità e l’indipendenza eco- la chiaro il Diritto alla salute è e deve
nomica del Medico di Famiglia essere uguale per tutti.
Un’ultima considerazione. Se il MMG
è parte integrante del SSN e porta Dott.Paolo Papi
di accesso al sistema stesso egli non Medico di Medicina Generale
può operare da solo ma deve esse- SEGRETERIA REGIONALE CISL MEDICI –
re parte di un Sistema integrato ed REGIONE UMBRIA - INTESA SINDACALE
inserito in una “Rete di relazioni e
di scambi di informazioni”, non di Bibliografia
meno, avere un adeguato supporto Alexis de Tocqueville, Un ateo libera-
materiale ed economico per far fun- le. Religione, politica, società. A cura
zionare al meglio il suo Studio anche di P. Ercolani, Dedalo Editore, 2008.
qui a prescindere dal numero delle
scelte. Lo Studio del Medico di Fami- Elias Canetti, Potere e Sopravviven-
glia non è, come da più parti si vuol za, Adelphi, 1974
far credere, un ambulatorio privato:
di privato ci sono solo i costi. Esso è Elias Canetti, Massa e Potere, Adelphi, 1981
parte integrante dell’organizzazio-
ne del SSN e come tale è percepito Greene Brian, La trama del cosmo,
e vissuto dalla popolazione. La rete Spazio, tempo, realtà, Einaudi Editore
dei MMMMG sono le fondamenta del 2004, Torino.
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p11riflessioni ad alta voce
Alcune cause di un
ospedale
meno “cortese”
Prof. Fortunato Berardi
Un tempo c’erano i “baroni” e le loro punto debole del sistema, perché
dinastie, il valore delle cattedre, un vengono ad affievolirsi simultane-
certo clientelismo; ma tra i malati e amente principi e strategie, le quali
le istituzioni scorreva un feeling uma- condizionano sospetti, prove, denun-
nitario. ce, azioni risarcitorie, richiesta di in-
Molti ricordano con nostalgia il vetu- dennizzi.
sto ospedale civile, non lontano dalla Di fronte al dilagare di un utilitarismo
propria abitazione, generalista e ple- sfrenato s’impone un nuovo confron-
torico, ove ciò che non era al massi- to tra umanesimo, scienza e tecno-
mo dell’efficienza si riteneva dove- logia.
roso ascrivere alla limitatezza della Il filosofo tedesco Heidegger si chie-
natura umana. deva “chissà quando disporremo di
Il cittadino malato tollerava di buon una vita che corrisponda all’essen-
grado il prezzo da pagare, funzional- za della tecnica” ed aggiungeva che
mente, in cambio dell’interesse che tutto tende a riconoscersi nel massi-
gli veniva dedicato da quella benefi- mo funzionamento, permettendo alla
ca istituzione. tecnica di strappare e sradicare l’uo-
Viene subito da paragonare quel mo da se stesso.
compromesso con l’attuale conce- Verosimilmente, pare volesse soste-
zione dell’assistenza socio-sanitaria, nere che ormai abbiamo rapporti
che ha assunto come modello le leg- esclusivamente tecnici, persino con i
gi aziendali, con una crescente quan- diritti ed i doveri (S. Zavoli, QN, 12-
tità e specificità dei servizi, dei quali 04-2010).
non sempre può garantire una mi- Effettivamente, un pericolo incom-
gliore qualità; sottoposti, come sono, bente è quello di uno scientismo ma-
al calcolo economico ed al risparmio. linteso, che sfugge alle norme etiche.
Dimenticando, a quanto pare che il Uno sviluppo sanitario incontenibile
“vero profitto” è sempre la guarigio- è stato costretto, dalla rapidità attua-
ne ed il benessere dei malati. tiva, a bypassare molte regole, anche
Naturalmente, è proprio questo il civili e morali.
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B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIACose che un tempo sembravano vir- qualcosa di più umano “aleggiava”
tuose, come il “ringraziamento” in allora nel rapporto tra i cittadini ma-
ospedali di provincia per mezzo di lati e “l’ospedale civile”, inquadrato,
piccoli manifesti affissi alle vicinanze attualmente, nelle algide aziende sa-
del nosocomio, quale riconoscenza nitarie.
per quanti si erano prodigati per un Insomma, si tende a ritenere che un
loro congiunto, oggi sono quasi risi- aumento tumultuoso del benessere,
bili. con una crescente civiltà comples-
Un famoso chirurgo di un tempo an- siva e costi elevati della tecnologia,
dato, aveva segnalato addirittura nei genera i più gravi squilibri umanitari
suoi biglietti da visita a guisa di ga- proprio nell’organizzazione dei mo-
ranzia, che oltre “duecento volte era derni servizi socio-assistenziali, pe-
stato elogiato in pubblici affissi” (ci- nalizzandoli.
tato da S. Zavoli). Comunque, una ragione deve pur es-
Certamente, quelli erano periodi di serci se tra i cittadini europei siamo
supremazie, di privilegi e di sogge- tra i meno entusiasti e decisamente
zione. amareggiati a causa della propria sa-
In sanità c’erano i baroni, con le loro nità, soprattutto per la massima ne-
dinastie, il clientelismo, anche se gatività delle liste di attesa sanitaria,
meno di oggi, il valore economico e interminabili e disumane; nonostan-
professionale delle cattedre, la sud- te che la sanità aziendale sia ritenuta
ditanza dei pazienti, la marginalità pesantemente responsabile di un de-
delle sigle aziendali e via così; ma ficit economico abissale.
ATTENZIONE
È giunta all’Ordine la segnalazione di una nuova iniziativa a nome della
“EuroMedi – European Medical Directory” che consiste nell’invio, a tutti
gli iscritti, di una richiesta di “aggiornamento dati” da sottoscrivere ed
inviare attraverso la compilazione di un modulo.
Tale iniziativa risulta essere del tutto simile a quella ben nota del Registro
Italiano dei Medici.
Si invitano, pertanto, tutti gli Iscritti a NON SOTTOSCRIVERE la
modulistica di cui sopra.
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p13Il Venerabile
Vittorio
Trancanelli è
tornato in Ospedale
Dott. Fausto Santeusanio
Il 2 luglio u.s. è tornato nell’Ospeda- come “una spina nel fianco”.
le S. Maria della Misericordia Vittorio Padre esemplare, insieme alla moglie
Trancanelli accolto con tutti gli ono- Lia Sabatini ha accolto in affidamen-
ri da una grande folla di ex-pazienti, to nella sua famiglia, fra gli anni ’80
medici, infermieri, tanti amici e più e i primi anni ‘90, bambini in grave
semplicemente da tanti cittadini at- disagio sociale, fornendo loro una
tratti dalla sua fama. educazione solida e garantendo la
Se ne era andato nel 1998 tra grandi formazione scolastica e tutto il ne-
sofferenze dopo una breve ed ingua- cessario per prepararli ad affrontare
ribile malattia, lasciando il ricordo di le sfide della vita.
un medico del nostro Ospedale dedi- E con sua moglie c’è riuscito bene,
to al suo lavoro di chirurgo, che ave- mosso dal sentimento della acco-
va svolto sempre nell’esclusivo inte- glienza come esigenza biblica di giu-
resse dei suoi malati con intelligenza, stizia.
passione ed impegno, illuminato dal- Questi bambini nel frattempo sono
la Fede e non attratto dalla carriera diventati adulti, hanno creato proprie
né dai guadagni. famiglie, quasi tutti hanno un lavoro
Nel 1976, all’età di 32 anni, superò stabile e sono rimasti profondamen-
un intervento chirurgico all’addome te legati all’esperienza vissuta in casa
eseguito dal suo primario prof. Ugo Trancanelli.
Mercati in condizioni drammatiche Prima della sua morte insieme con
e da allora sino al 1998 continuò la sua moglie Lia ed altri amici era sta-
sua esistenza accompagnato da una to l’ispiratore dell’Associazione “Alle
ileostomia e dai disagi conseguenti. Querce di Mamre” destinata all’ac-
Era una condizione che si teneva per coglienza di mamme immigrate con
sé nella sua consueta riservatezza, i loro bambini in grave difficoltà per
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B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIAmotivi economici, sociali e spesso scuno di noi nell’impegno quotidiano
anche di salute. di vita professionale e familiare.
L’Associazione a distanza di 20 anni Non è impossibile imitarlo perché
svolge ancora un ruolo significativo era una persona che faceva cose or-
secondo le finalità originarie a soste- dinarie, ma le faceva proprio bene.
gno della Caritas diocesana. La presenza delle sue spoglie in un
La Chiesa Perugina, dopo un proces- sarcofago predisposto nella Cappel-
so durato alcuni anni e la raccolta di la dell’Ospedale S. Maria della Mise-
numerose testimonianze, ha ricono- ricordia in Perugia potrà essere l’oc-
sciuto l’eroicità delle virtù cristiane di casione per malati, medici, infermieri
Vittorio ed ha affidato il giudizio fi- ed altri operatori sanitari per ricorda-
nale alla Congregazione per le Cause re con gratitudine le virtù di Vittorio
dei Santi attraverso una commissio- Trancanelli e, per chi crede, affidarsi a
ne di 9 teologi. lui con la preghiera.
Così nel mese di febbraio u.s. sul-
la base delle conclusioni con voto
affermativo di tutti i membri della
commissione, Papa Francesco ha
promulgato il decreto con cui Vitto-
rio Trancanelli è proclamato Vene-
rabile, passo fondamentale verso la
beatificazione.
Questo significa che per la Chiesa
Cattolica Vittorio Trancanelli ora può
essere oggetto di culto.
A Perugia un evento del genere non
accadeva da secoli.
L’Ordine dei Medici di Perugia, rap-
presentato per l’evento del 2 luglio,
fra le autorità presenti, anche dal suo
presidente dott. Graziano Conti, deve
essere orgoglioso di questo collega
che può essere considerato un mo-
dello di medico esemplare per cia-
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p15linee guida
novità in tema di
gestione clinica dei
noduli tiroidei
Dott. Efisio Puxeddu
Il problema clinico Dagli studi autoptici emerge chiara-
mente che circa 5 noduli ogni 100
Noduli tiroidei si riscontrano alla sono maligni (5%). Considerando che
palpazione in circa il 4-7% della po- la sensibilità dell’ecografia tiroidea è
polazione. Se però sono cercati con equiparabile a quella dell’esame isto-
l’ecografia, una tecnica molto più logico dell’organo possiamo stimare
sensibile rispetto alla palpazione, si che anche il 5% dei noduli che riscon-
rilevano nel 19-67% della cittadinanza triamo con questa tecnica siano ma-
anche prendendo in considerazione ligni. Pertanto i tumori maligni rap-
persone senza sospetto di malattia presentano una minoranza dei noduli
tiroidea. Pertanto l’accesso sempre che diagnostichiamo.
più frequente a tecniche di imaging Tuttavia il problema può essere ulte-
del collo, vedi ecodoppler carotideo, riormente espanso in senso riduttivo.
ha portato ad un incremento epide- In effetti, la prevalenza di carcinomi
mico dei cosiddetti “incidentalomi” maligni della tiroide clinicamente si-
tiroidei (1). gnificativi è molto più bassa rispetto
Nella diagnosi differenziale delle le- al 5% e corrisponde a circa 5 neopla-
sioni a localizzazione tiroidea vanno sie di questo tipo ogni 1000 noduli
considerate patologie dell’organo (0,5%). Pertanto l’ecografia tiroidea
quali i noduli tiroidei benigni, i noduli ci porta probabilmente a individuare
tiroidei maligni, la tiroidite subacuta in 9 casi su 10 delle neoplasie mali-
e la tiroidite cronica linfocitaria, ma gne che sarebbero restate silenti per
anche condizioni non tiroidee quali i tutta la vita del paziente.
disordini infiltrativi, vedi emocroma- In conclusione, considerando l’ele-
tosi, le metastasi, le cisti paratiroidee, vata prevalenza dei noduli tiroidei
i lipomi e i paragangliomi. e il diffuso uso dell’ecografia della
Ovviamente il problema clinico rile- ghiandola, stiamo assistendo a un
vante è rappresentato dalla diagnosi drammatico eccesso di diagnosi e di
differenziale tra le lesioni maligne e sovra-trattamenti dei tumori tiroidei.
quelle benigne. Per cercare di capi- Negli ultimi 30 anni l’incidenza dei
re la dimensione del problema è utile carcinomi della ghiandola, soprattut-
confrontarsi con qualche dato epide- to dell’istotipo papillare, è in effetti
miologico. triplicata arrivando a valori pari a 14
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B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIAnuovi casi per 100.000 abitanti anno, valutazione dei noduli tiroidei: 1) non
a fronte di una assoluta stazionarietà vi è necessità di stressare la diagno-
della mortalità, e se si continuasse a si e il trattamento dei microcarcino-
scandagliare in profondità il serba- mi tiroidei; 2) i noduli tiroidei beni-
toio di patologia subclinica esisten- gni crescono infrequentemente; 3)
te, questi numeri sono destinati ad la trasformazione maligna di noduli
aumentare come è già avvenuto in etichettati in precedenza come beni-
alcune parti del globo, vedi la Corea gni è rara o eventualmente legata ai
del Sud (2). rari falsi negativi dell’esame citologi-
Alla luce di quanto detto emerge co benigno; 4) i noduli di diametro ≤
chiaramente che vi sia la necessità di a 7,5 mm sono generalmente stabili.
fare un passo indietro per provare ad Alla luce di tutto ciò, è essenziale svi-
arginare l’attuale realtà delle sovra- luppare delle nuove strategie per la
diagnosi nell’ambito della patologia diagnosi e la terapia dei noduli tiroi-
nodulare tiroidea maligna. dei, affidabili e con rapporto costo-
Tuttavia aumento d’incidenza dei beneficio favorevole, che tengano
noduli tiroidei significa soprattutto conto di chi monitorare e di come
aumento d’incidenza di quelli beni- monitorare la patologia, di quando
gni. Cosa deve essere fatto per que- escludere la natura maligna di un no-
sti ultimi? La risposta più corretta a dulo, di evitare trattamenti non ne-
questo quesito viene dall’analisi del- cessari e di individuare i pazienti che
la storia naturale di queste lesioni. necessitano di interventi successivi.
Nel 2015 è stato pubblicato il primo
studio osservazionale, prospettico, Work-up del nodulo tiroideo
multicentrico, in cui sono stati segui-
ti per 5 anni 992 soggetti affetti da Nel work-up del nodulo tiroideo van-
1.567 noduli tiroidei risultati benigni no considerati in sequenza i seguenti
all’agoaspirato (3). Il dato clamoroso elementi: anamnesi e valutazione cli-
è stato che solo il 15% dei noduli ha nica, test di laboratorio, scintigrafia,
presentato un accrescimento, men- ecografia, citologia da agoaspirato
tre il 66% è rimasto stabile nelle di- con ago sottile (FNA).
mensioni e un 19% ha presentato ad-
dirittura una riduzione di volume. Anamnesi e valutazione clinica
Nel corso dello studio i micronodu- Tra gli elementi clinici che aumenta-
li di diametro ≤ a 7,5 mm non hanno no il rischio che un nodulo sia mali-
presentato mai un aumento volume- gno vanno considerati: riscontro di
trico e solo in 5 noduli su 1.567 (0,3%) un carcinoma differenziato della ti-
la diagnosi di benignità è stata cam- roide (DTC) in almeno un familiare di
biata con una di malignità in seguito primo grado, anamnesi positiva per
a ripetizione dell’agoaspirato (2 era- esposizione a radiazioni ionizzanti in
no noduli in accrescimento). età pediatrica, storia personale o fa-
Da quanto detto emergono chia- miliare di MEN 2 o di carcinoma mi-
ramente dei nuovi paradigmi per la dollare della tiroide (MTC) familiare,
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p17uptake focale tiroideo di 18F-FDG, duli caldi). Il restante 90% dei nodu-
calcitonina > 50-100 pg/ml, presen- li tiroidei è caratterizzato invece da
za di linfoadenopatia latero-cervica- una riduzione della produzione di
le, crescita progressiva del nodulo, ormoni tiroidei e risulta ipocaptan-
riscontro di disfonia o disfagia per- te alla scintigrafia (noduli freddi). La
sistenti, consistenza dura e/o fissità distinzione è importante poiché il ri-
della lesione. Va però detto che l’ac- schio di malignità è < all’1% nei nodu-
curatezza diagnostica soprattutto li caldi e pari al 5-10% in quelli fred-
dei segni e sintomi è limitata. di. Pertanto una scintigrafia tiroidea
con 123I o 99mTc è indicata laddo-
Esami di laboratorio ve si riscontri una soppressione dei
Per quanto riguarda gli esami di la- livelli di TSH per confermare l’auto-
boratorio, in tutti i pazienti affetti da nomia funzionale di uno o più noduli.
noduli tiroidei va sempre richiesto al- La presenza di un nodulo caldo può
meno un dosaggio del TSH, se possi- permettere di evitare l’esecuzione di
bile con protocollo “reflex”, che pre- una FNA.
vede la valutazione a cascata anche
di FT4, FT3, Ab anti-TPO, se ci sono Ecografia tiroidea
delle alterazioni del TSH. L’ecografia tiroidea rappresenta
Un altro parametro da considerare l’esame gold standard per valutare la
è la calcitonina, anche se in questo morfologia della tiroide tanto da es-
sere definita scherzosamente “lo ste-
caso il problema dell’utilità clinica ri-
mane controverso. In effetti, le lineetoscopio dell’endocrinologo”.
guida dell’American Thyroid Asso- In particolare è utile per l’individua-
ciation (ATA) non raccomandano né zione e la prima misurazione delle di-
a favore né contro il dosaggio di que-mensioni dei noduli tiroidei al tempo
sto parametro (4). zero, per l’identificazione di noduli
aggiuntivi a quelli definiti dalla pal-
Al contrario le linee guida della Euro-
pean Thyroid Association ne racco- pazione dell’organo, per la caratte-
mandano la misurazione routinaria (5).rizzazione dei noduli, esistendo dei
È invece parere comune che non ab- reperti di sospetta malignità, per lo
bia alcuna utilità misurare in modo studio dei linfonodi loco-regionali e
routinario tireoglobulina e Ab anti- per guidare l’esecuzione della FNA.
TPO nei pazienti affetti da noduli ti-Tra gli elementi di sospetto dell’eco-
roidei. grafia dei noduli tiroidei vanno ricor-
dati la composizione solida, l’ipoeco-
Scintigrafia tiroidea genicità, la forma “taller than wide”
Il 10% dei noduli è caratterizzato da in scansione trasversale (diametro
un’iperproduzione di ormoni tiroidei antero-posteriore > del latero-late-
e risulta funzionalmente autonomo, rale), i margini irregolari, le micro-
con soppressione del TSH e scinti- calcificazioni, la vascolarizzazione
grafia tiroidea che ne documenta intranodulare e caotica all’eco-color-
l’ipercaptazione del tracciante (no- doppler, la presenza di linfonodi la-
p18
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIAtero-cervicali sospetti (6). In effetti, medio per la malignità di 1,8. Infine la
l’ecostruttura solida di un nodulo è malignità va considerata se al nodulo
associata ad un odds ratio diagnosti- si associano linfonodi loco-regionali
co (DOR) medio per la malignità pari sospetti, caratterizzati da una forma
a 6,8; al contrario la composizione rotondeggiante, dalla perdita dell’ilo
spongiforme o completamente liqui- iperecogeno, da calcificazioni, da
da è associata ad un DOR medio per aree di necrosi, da una vascolarizza-
la benignità che è rispettivamente di zione caotica e soprattutto da una
12 e 6,8. tessitura tissutale sovrapponibile a
Allo stesso modo l’ipoecogenicità quella del nodulo.
(rispetto al parenchima circostan- L’analisi sistematica degli elemen-
te normale), indicativa di una ricca ti sopra menzionati ha portato alla
cellularità della lesione, presenta un creazione di sistemi di stratificazione
DOR medio per la malignità di 4,5, del rischio basati sui pattern ecogra-
mentre l’ecogenicità equivalente a fici rilevati.
quella del parenchima tiroideo nor- Tra questi il sistema proposto
male ha un DOR medio per la beni- dall’ATA, corredato di una ricca ico-
gnità di 3,6. Una conformazione “tal- nografia di casi tipici, risulta parti-
ler than wide” ha un DOR medio per colarmente pratico (4). In dettaglio
la malignità di 11,1, molto superiore a viene suggerita la stratificazione dei
quella della conformazione “paral- noduli in 5 raggruppamenti: con so-
lela” (al diametro longitudinale del spetto alto (con un rischio di maligni-
lobo) associata generalmente alla tà del 70-90%), con sospetto inter-
crescita benigna. I margini irregolari medio (con un rischio di malignità del
del nodulo si associano ad un DOR 10-20%), con sospetto basso (con un
medio per la malignità di 6,9, mentre rischio di malignità del 5-10%), con
le microcalcificazioni ad un DOR me- sospetto molto basso (con un rischio
dio per la malignità di 6,8. di malignità < 3%) e benigno (con un
La valutazione della vascolarizzazio- rischio di malignità < 1%).
ne del nodulo con l’eco-color-doppler
ha oggi un’importanza marginale a Agoaspirato tiroideo
causa del grande guadagno di sensi- La metodica più sensibile e con pro-
bilità nella rilevazione dei flussi san- filo costo-beneficio più favorevole
guigni, ottenuta con gli apparecchi di per definire la natura dei noduli e la
nuova generazione, che non permet- necessità di eseguire un trattamento
te più di distinguere in modo netto la chirurgico è però rappresentata dalla
ricca vascolarizzazione da quella po- FNA della lesione.
vera. In effetti, una vascolarizzazione Essa prevede il prelievo di materia-
assente o solo periferica (tipi I e II) le citologico dal nodulo utilizzando
si associa ad un DOR medio per la aghi sottili di 22-27 gauge sotto gui-
benignità di 3, mentre la vascolariz- da ecografica. Sono suggeriti da 2 a
zazione peri- ed intranodulare, anche 5 passaggi per nodulo.
se disordinata, si associa ad un DOR Al fine di arginare l’epidemico incre-
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p19mento delle sovradiagnosi, soprat- stico per la mancanza di un numero
tutto dei microcarcinomi papillari adeguato di raggruppamento tireo-
(diametro < 10 mm), le linee guida citari (almeno 6, composti ciascuno
dell’ATA indicano dei cut-off dimen- da almeno 10 cellule ben conservate),
sionali per l’esecuzione della FNA con rischio di malignità non noto (in-
abbastanza conservativi: sospetto sieme al Tir1C rappresenta fino al 15%
ecografico alto, FNA raccomandata dei casi); Tir1C, dove C sta per lesione
quando nodulo ≥ 10 mm; sospetto cistica, con rischio di malignità sicu-
ecografico intermedio, FNA racco- ramente basso; Tir2 – Non maligno/
mandata quando nodulo ≥ 10 mm; Benigno, con rischio di malignità in-
sospetto ecografico basso, FNA rac- torno allo 0-3% (60-75% dei casi); Ti-
comandata quando nodulo ≥ 15 mm; r3A – Lesione indeterminata a basso
sospetto ecografico molto basso, rischio, con rischio di malignità del
FNA da considerare quando nodulo 5-15% (7-15% dei casi); Tir3B – Le-
≥ 20 mm; benignità, no FNA. Alcune sione indeterminata ad alto rischio,
linee guida, quali quelle dell’Ameri- con rischio di malignità del 15-30%
can Association of Clinical Endocri- (7-15% dei casi); Tir4 – Sospetto per
nologists, American College of En- malignità, con rischio di malignità del
docrinology e Associazione Medici 60-75%; Tir5 – Maligno, con rischio di
Endocrinologi, sono meno conser- malignità del 97-99% (insieme al Tir4
vative e raccomandano l’esecuzione rappresenta il 3-6% dei casi). Se non
dell’agoaspirato anche nei noduli so- ci sono dubbi su come considerare le
spetti di diametro ≤ 10 mm laddove diagnosi Tir2, Tir4 e Tir5, qualcosa di
vi sia evidenza o rischio di invasione più va detto per il Tir1 e per le cate-
capsulare (noduli sottocapsulari) o gorie Tir3. Nel caso di una citologia
tracheale (noduli posti in vicinanza o non diagnostica la raccomandazione
adiacenza alla trachea) (7). è di ripetere almeno un’altra volta la
Il materiale citologico prelevato vie- manovra.
ne strisciato su vetrino o inoculato in Se anche la ripetizione fallisce, si
una soluzione fissativa per succes- deve scegliere tra il follow-up atten-
sivo allestimento di preparato con to o l’asportazione chirurgica soprat-
la tecnica del cytospin. I preparati tutto a scopo diagnostico. Più arti-
vengono quindi colorati e sottopo- colata è la decisione nell’ambito dei
sti ad analisi microscopica da parte casi Tir3A e Tir3B. Queste categorie
dell’anatomo-patologo. citologiche raccolgono le così dette
Quest’ultima permette l’assegnazio- lesioni follicolari che includono sia gli
ne del campione ad una categoria adenomi follicolari benigni che i car-
nell’ambito di una serie di categorie cinomi follicolari e la variante follico-
diagnostiche. Il sistema di classifica- lare del PTC maligni. Queste lesioni
zione citologica più utilizzato in Ita- non sono distinguibili dal punto di vi-
lia è quello recentemente proposto sta citologico e ciò che fa la differen-
dalla SIAPEC-IAP (8) che prevede le za tra benigno o maligno è l’assenza
seguenti categorie: Tir1 - non diagno- o la presenza di invasione capsulare
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B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIAe vascolare, caratteristiche rilevabili negativo nei campioni Tir3A (97%) e
solo all’esame istologico post-chirur- Tir3B (96%) e di un elevato valore
gico. predittivo positivo nei campioni Tir4
Uno sforzo è stato fatto per stratifica- (95%).
Questo significa che è dotato del po-
re le lesioni follicolari in basso rischio,
Tir3A, e alto rischio, Tir3B. Nel primo tere di individuare con grande accu-
caso il rischio di malignità basso (5- ratezza le lesioni benigne, che non
15%) consente una posizione atten- necessitano di chirurgia, nell’ambito
dista con ripetizione dell’agoaspirato di quelle indeterminate (rule out), e
dopo 6 mesi e follow-up stretto. di riconoscere con grande certezza
Nel secondo caso, invece, il rischio di quelle maligne, che devono essere
malignità più consistente (15-30%) trattate, nell’ambito dei noduli so-
impone di eseguire quantomeno una spetti (rule in).
lobectomia diagnostica. Da quanto L’altro approccio, denominato “Clas-
detto si evince che la citologia da sificatore dell’espressione genica”
FNA dei noduli tiroidei è gravata da Afirma (il nome della compagnia che
una relativa inaccuratezza soprat- lo ha sviluppato), permette di com-
tutto a livello delle categorie Tir3A, parare il profilo di espressione di 167
Tir3B e Tir4. La domanda è pertanto geni del materiale citologico con uno
se esistano strumenti per superare di riferimento indicativo della beni-
questo difetto di performance della gnità del nodulo (10). Il test permet-
metodica. te di identificare la “firma” genomica
di benignità con un valore predittivo
Studio dei profili genetici/genomici negativo del 95% nelle lesioni inde-
dei noduli tiroidei terminate.
La risposta è si ed è stata individuata Questo significa che anche questo
nello studio dei profili genetici/geno- test è dotato del potere di individua-
mici dei noduli. Premettendo che in re con grande accuratezza la gran
Italia per motivi di costi e di organiz- parte delle lesioni benigne, che non
zazione del sistema sanitario queste necessitano di chirurgia, nell’ambito
nuove metodologie non sono anco- di quelle indeterminate (rule out).
ra considerate nella pratica clinica, Secondo i calcoli di Afirma il test
oltre-oceano sono disponibili alme- permetterebbe di riclassificare come
no due approcci diversi al problema, benigno il 50% delle lesioni indeter-
che stanno entrando prepotente- minate.
mente nella flow-chart diagnostica
delle lesioni indeterminate. Il primo Conclusioni
approccio, denominato ThyroSeq
v.2.1, prevede la ricerca sul materia- Una volta definita la natura del no-
le prelevato con la FNA di centinaia dulo, la gestione chirurgica delle le-
di mutazioni geniche riscontrate nei sioni maligne o indeterminate a più
carcinomi della tiroide (9). Il test è alto rischio è lineare. Più articolata è
dotato di un elevato valore predittivo la gestione dei frequenti noduli Tir2.
B O L L E T T INO
DELL’ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI PERUGIA p21Puoi anche leggere
