DOTT.CARLO MAPELLI CENTRO MENOPAUSA OSPEDALE NIGUARDA RIUNIONE DI AGGIORNAMENTO LUGLIO 2011
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L’endometriosi è una patologia ginecologica che interessa il 6-10% delle donne. E’ considerata una malattia cronica con grande impatto sulla qualità della vita. Può causare dolore,infertilità,riduzione della qualità della vita,interventi chirurgici ripetuti,assunzione di medicinali cronica con effetti collaterali . E’ una malattia estrogeno dipendente e generalmente è limitata al periodo fertile della donna. Oggi è molto dibattuto se effettuare HT in donne in menopausa con precedente endometriosi per il rischio di riattivare dei foci silenti e per il rischio di una trasformazione maligna spontanea o in seguito ad HT.
• E’ prudente offrire HT a queste pazienti ? • Quali sono i rischi ? • Quale tipo di HT dovrebbe essere data e quando dovrebbe essere iniziato il trattamento ? • Quale alternativa all’HT dovrebbe essere proposta ? • Come dovrebbero essere seguite queste pazienti ?
• La Menopausa in queste pazienti può essere chirurgica e prematura . • La menopausa chirurgica tramite annessiectomia ha un impatto + negativo sulla qualità della vita rispetto ad una menopausa indotta farmacologicamente con GnRH (Bhattacharja 2009) • Più la menopausa è prematura prima deve essere trattata fino almeno all’età media di menopausa naturale(Pitkyn 2007). Per queste pazienti l’HT è indicata e dovrebbe essere presa in considerazione.
• Riattivazione di focolai endometriosici che possono causare dolore e provocare un nuovo ricorso alla chirurgia. • Numerosi sono i case-reports sull’endometriosi post-menopausale specialmente alle ovaie o in sedi extragenitali(intestino-fegato-vescica- uretere-polmone) • L’endometriosi postmenopausale è spesso associata all’obesità(Punnonen 1980)
• Le recidive di endometriosi si possono presentare in HT users e non.HT users(Oxholm2007) • Il rischio di ricorrenza è 2,9% dopo castrazione chirurgica e 3,7% dopo menopausa naturale(Henriksen 1955) • Uno studio retrospettivo caso controllo di 123 donne sottoposte ad isterectomia totale ed annessiectomia bilaterale per endometriosi ha messo in evidenza che le recidive riguardavano solo le pazienti che avevano assunto solo estrogeni(Rattanachaiyanont 2003)
• Una recente Cochrane review 2009 su HT per endometriosi dopo menopausa chirurgica ha trovato solo 2 studi(RCT) • Fedele e coll.(1999) 21 donne con endometriosi pelvica residua dopo annessiectomia bilaterale con o senza isterectomia seguite per + di 12 mesi. 10 trattate con estradiolo transdermico 50mcg 2 volte la settimana e 11 con tibolone 2,5mg die
• Desta molta preoccupazione la trasformazione maligna dell’endometriosi . • In uno studio di 1000 pazienti la trasformazione maligna di endometriosi è lo 0,9%(STERN 2001). • Dopo la menopausa l’HT potrebbe aumentare il rischio di trasformazione maligna. • Una review di 33 case-report ha trovato che tutte le pazienti con trasformazione maligna erano state trattate con soli estrogeni(Soliman 2006)
• In uno studio caso-controllo che comparava pazienti con cancro ed endometriosi con pazienti con sola endometriosi,il solo uso di estrogeni in donne con BMI >27 era il solo fattore di rischio per trasformazione maligna(Zanetta GM.2000) • E’stata descritta una trasformazione maligna con Tamoxifene(Bese.T 2000) • La trasformazione maligna può capitare anche in pazienti che non fanno HRT(Zanetta.GM.2000)
• La letteratura è limitata a case-report piuttosto che a studi randomizzati(RCT) quindi le raccomandazioni dovrebbero essere date con cautela. • Il rischio di recidiva e di trasformazione maligna è associato a trattamenti con solo estrogeno quindi una associazione con progestinico dovrebbe essere considerata(Chlebowski 2003) • Non essendoci dati che possono comparare trattamenti ciclici con combinati continui . Tenendo conto che il regime combinato continuo porta ad atrofia endometriale e può fare regredire l’iperplasia endometriale in assenza di atipie cellulari;si ritiene utile in caso di endometriosi usare regimi combinati continui con estrogeni e progesterone.
Dosaggi ultrabassi di HRT come 0,5 di estradiolo+0,25 di Noretisterone acetato sono i più indicati per questo tipo di patologia Il Tibolone è considerato essere efficace e sicuro in caso di endometriosi perché non induce iperplasia endometriale o carcinoma in donne in post-menopausa. Gli effetti del Tibolone sono comparabili ad un trattamento ormonale combinato continuo Cerotti al testosterone(300microgrammi)
La strategia comunemente usata di procrastinare l’HRT dopo qualche mese dall’intervento chirurgico non è supportata dalla evidenza. Nello studio retrospettivo di coorte di Hickman 1998 su 95 donne di cui 60 hanno iniziato HRT entro i sei mesi e 35 dopo i sei mesi.Il rischio di ricorrenza del dolore è stato del 4% nel primo gruppo e del 20% nel secondo gruppo.
Un regolare follow up è raccomandato per valutare la ricorrenza dei sintomi e per aggiustare i regimi terapeutici di HRT. Questo vale soprattutto per donne con malattia residua. Se vi è ricorrenza della sintomatologia HRT dovrebbe essere sospesa ed il dolore investigato. L’endometriosi postmenopausale attiva dopo la menopausa può essere trattata chirurgicamente o farmacologicamente e gli inibitori dell’aromatasi sono opzioni terapeutiche promettenti
L’associazione è confinata con il Carcinoma ovarico endometrioide nella variante a cellule chiare Tumore al seno Melanoma e linfomi non-HODGKIN’S Non è aumentato il rischio per altri tumori ginecologici
L’ERT O HRT è consigliabile in donne con menopusa precoce o prematura fino al raggiungimento dell’età media della menopausa fisiologica e dovrebbe essere considerata in donne in menopausa con sintomi climaterici severi
I dati riguardanti i regimi di terapia ormonale sono limitati. Tuttavia può essere più sicuro dare una terapia ormonale sostitutiva combinata continua o il tibolone in donne isterectomizzate o non isterectomizzate per ridurre il rischio di ricorrenza e di trasformazione maligna di focolai di endometriosi residua.
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