DOTT.CARLO MAPELLI CENTRO MENOPAUSA OSPEDALE NIGUARDA RIUNIONE DI AGGIORNAMENTO LUGLIO 2011

 DOTT.CARLO  MAPELLI
 CENTRO MENOPAUSA OSPEDALE
  NIGUARDA
 RIUNIONE DI AGGIORNAMENTO
  LUGLIO 2011

L’endometriosi è una patologia ginecologica che interessa     il 6-10%
delle donne.
E’ considerata una malattia cronica con grande impatto sulla
qualità della vita.
Può causare dolore,infertilità,riduzione della qualità della
vita,interventi chirurgici ripetuti,assunzione di medicinali cronica
con effetti collaterali .
 E’ una malattia estrogeno dipendente e generalmente è limitata al
periodo fertile della donna.
Oggi è molto dibattuto se effettuare HT in donne in menopausa
con precedente endometriosi per il rischio di riattivare dei foci silenti
e per il rischio di una trasformazione maligna spontanea o in seguito
ad HT.

•   E’ prudente offrire HT a queste pazienti ?
•   Quali sono i rischi ?
•   Quale tipo di HT dovrebbe essere data e quando
    dovrebbe essere iniziato il trattamento ?
•   Quale alternativa all’HT dovrebbe essere
    proposta ?
•   Come dovrebbero essere seguite queste pazienti ?

•   La Menopausa in queste pazienti può essere
    chirurgica e prematura .
•    La menopausa chirurgica tramite annessiectomia ha
    un impatto + negativo sulla qualità della vita rispetto
    ad una menopausa indotta farmacologicamente con
    GnRH (Bhattacharja 2009)
•   Più la menopausa è prematura prima deve essere
    trattata fino almeno all’età media di menopausa
    naturale(Pitkyn 2007). Per queste pazienti l’HT è
    indicata e dovrebbe essere presa in considerazione.

•   Riattivazione di focolai endometriosici che
    possono causare dolore e provocare un nuovo
    ricorso alla chirurgia.
•   Numerosi sono i case-reports sull’endometriosi
    post-menopausale specialmente alle ovaie o in
    sedi extragenitali(intestino-fegato-vescica-
    uretere-polmone)
•   L’endometriosi postmenopausale è spesso
    associata all’obesità(Punnonen 1980)

•   Le recidive di endometriosi si possono presentare in
    HT users e non.HT users(Oxholm2007)
•   Il rischio di ricorrenza è 2,9% dopo castrazione
    chirurgica e 3,7% dopo menopausa
    naturale(Henriksen 1955)
•   Uno studio retrospettivo caso controllo di 123 donne
    sottoposte ad isterectomia totale ed annessiectomia
    bilaterale per endometriosi ha messo in evidenza
    che le recidive riguardavano solo le pazienti che
    avevano assunto solo estrogeni(Rattanachaiyanont
    2003)

•   Una recente Cochrane review 2009 su HT per
    endometriosi dopo menopausa chirurgica ha
    trovato solo 2 studi(RCT)
•   Fedele e coll.(1999) 21 donne con endometriosi
    pelvica residua dopo annessiectomia bilaterale
    con o senza isterectomia seguite per + di 12 mesi.
    10 trattate con estradiolo transdermico 50mcg 2
    volte la settimana e 11 con tibolone 2,5mg die

•   Desta molta preoccupazione la trasformazione
    maligna dell’endometriosi .
•   In uno studio di 1000 pazienti la trasformazione
    maligna di endometriosi è lo 0,9%(STERN 2001).
•   Dopo la menopausa l’HT potrebbe aumentare il
    rischio di trasformazione maligna.
•   Una review di 33 case-report ha trovato che tutte le
    pazienti con trasformazione maligna erano state
    trattate con soli estrogeni(Soliman 2006)

•   In uno studio caso-controllo che comparava
    pazienti con cancro ed endometriosi con pazienti
    con sola endometriosi,il solo uso di estrogeni in
    donne con BMI >27 era il solo fattore di rischio
    per trasformazione maligna(Zanetta GM.2000)
•   E’stata descritta una trasformazione maligna con
    Tamoxifene(Bese.T 2000)
•   La trasformazione maligna può capitare anche in
    pazienti che non fanno HRT(Zanetta.GM.2000)

•   La letteratura è limitata a case-report piuttosto che a studi
    randomizzati(RCT) quindi le raccomandazioni dovrebbero
    essere date con cautela.
•   Il rischio di recidiva e di trasformazione maligna è associato a
    trattamenti con solo estrogeno quindi una associazione con
    progestinico dovrebbe essere considerata(Chlebowski 2003)
•   Non essendoci dati che possono comparare trattamenti ciclici
    con combinati continui . Tenendo conto che il regime combinato
    continuo porta ad atrofia endometriale e può fare regredire
    l’iperplasia endometriale in assenza di atipie cellulari;si ritiene
    utile in caso di endometriosi usare regimi combinati continui
    con estrogeni e progesterone.

   Dosaggi ultrabassi di HRT come 0,5 di estradiolo+0,25 di
    Noretisterone acetato sono i più indicati per questo tipo di
    patologia
   Il Tibolone è considerato essere efficace e sicuro in caso di
    endometriosi perché non induce iperplasia endometriale o
    carcinoma in donne in post-menopausa.
   Gli effetti del Tibolone sono comparabili ad un trattamento
    ormonale combinato continuo
   Cerotti al testosterone(300microgrammi)

   La strategia comunemente usata di procrastinare
    l’HRT dopo qualche mese dall’intervento chirurgico
    non è supportata dalla evidenza.

   Nello studio retrospettivo di coorte di Hickman 1998
    su 95 donne di cui 60 hanno iniziato HRT entro i sei
    mesi e 35 dopo i sei mesi.Il rischio di ricorrenza del
    dolore è stato del 4% nel primo gruppo e del 20% nel
    secondo gruppo.

   Un regolare follow up è raccomandato per valutare
    la ricorrenza dei sintomi e per aggiustare i regimi
    terapeutici di HRT. Questo vale soprattutto per
    donne con malattia residua.
   Se vi è ricorrenza della sintomatologia HRT
    dovrebbe essere sospesa ed il dolore investigato.
   L’endometriosi postmenopausale attiva dopo la
    menopausa può essere trattata chirurgicamente o
    farmacologicamente e gli inibitori dell’aromatasi
    sono opzioni terapeutiche promettenti

   L’associazione è confinata con il Carcinoma
    ovarico endometrioide nella variante a cellule
    chiare
   Tumore al seno
   Melanoma e linfomi non-HODGKIN’S
   Non è aumentato il rischio per altri tumori
    ginecologici

 L’ERT O HRT è consigliabile in donne con
 menopusa precoce o prematura fino al
 raggiungimento dell’età media della
 menopausa fisiologica e dovrebbe essere
 considerata in donne in menopausa con
 sintomi climaterici severi

   I dati riguardanti i regimi di terapia ormonale
    sono limitati.
   Tuttavia può essere più sicuro dare una terapia
    ormonale sostitutiva combinata continua o il
    tibolone in donne isterectomizzate o non
    isterectomizzate per ridurre il rischio di
    ricorrenza e di trasformazione maligna di focolai
    di endometriosi residua.