L'ASSISTENZA OSTETRICA IN AUTONOMIA: QUANDO SI PASSA DALLA POESIA ALL'EFFICACIA CLINICA - AUSL Modena
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L’Ostetricia e le Evidenze 2018. Presente e futuro per scelte efficaci ...con uno sguardo
alla ginecologia
Baggiovara (MO), 28-29/09/2018
L’ASSISTENZA OSTETRICA IN AUTONOMIA:
QUANDO SI PASSA DALLA POESIA
ALL’EFFICACIA CLINICA
Quanto l’organizzazione impatta sui risultati:
analisi della letteratura
Francesca Cervi
Ausl di Modena
Scopo delle linee guida
Valutazioni sviluppate in maniera
sistematica che aiutano il professionista
e i pazienti nel prendere decisioni
rispetto ai trattamenti appropriati in
specifiche condizioni
É importante che alla donna siano fornite
informazioni e suggerimenti su tutti i
possibili luoghi in cui può decidere di
partorire, in modo da poter mettere in atto
una decisione pienamente informata, anche
rispetto agli esiti nei diversi modelli di
assistenza
2
PLACE OF BIRTH
• BIRTH AT HOME
• MIDWIFERY UNIT: clinical location offering care to women with traightforward
pregnancies during labour and birth in which midwives take primary
professional responsibility for care
• Freestanding unit: physically separated from OU, where obstetric, neonatal and
anaesthetic care requires ambulance transfer
• Alongside unit: in the site of a hospital with an obstetric unit
• OBSTETRIC UNIT
3 Terms and Definitions. England: Oxford University, 2007.
MODELLI DI ASSISTENZA ALLA NASCITA
• PARTO A DOMICILIO
• AREE DI GESTIONE AUTOMA DEL BASSO RISCHIO OSTERICO
• Centri nascita esterni ai presidi sanitari (freestanding unit)
• Aree funzionali per le gravidanze BRO (alongside unit)
• Gestione autonoma BRO in UO Ginecologia e Ostetricia
• UNITÀ OPERATIVE DI GINECOLOGIA E OSTETRICIA
Ministero della salute, Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza
4
in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico, Roma, 2017
RACCOMANDAZIONI
• Assicurarsi che tutti i modelli assistenziali siano disponibili per tutte le donne.
• Informare le donne multipare a basso rischio ostetrico che tutti gli ambienti a
gestione ostetrica sono particolarmente adatti al loro parto per il minor rischio
di interventi ostetrici a parità di rischio di esiti avversi neonatali.
• Informare le donne nullipare a basso rischio ostetrico che freestanding e
alongside unit sono particolarmente adatte al loro parto per minor rischio di
interventi ostetrici, a parità di rischio per la salute del neonato. Illustrare che in
caso di parto a domicilio esiste un lieve aumento del rischio di esiti avversi
neonatali.
5 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017
THE BIRTHPLACE IN ENGLAND NATIONAL PROSPECTIVE COHORT STUDY
Parto a domicilio
Freestanding unit versus Obstetric Unit
Alongside unit
Esito primario
Esito composito di mortalità e specifiche morbosità neonatali correlabili alla qualità
delle cure in travaglio:
• Morte fetale in travaglio (5%) • Morte neonatale precoce (7%)
• Encefalopatia neonatale (40%) • Sindrome da aspirazione di meconio (34%)
• Lesione del plesso brachiale (9%) • Frattura di omero o clavicola (4%)
Esiti secondari
Morbosità materna e neonatale, interventi ostetrici, modalità di parto
Brocklehurst P et al. for the Birthplace in England Collaborative Group. BMJ, 2011
6
THE BIRTHPLACE IN ENGLAND NATIONAL PROSPECTIVE COHORT STUDY
• 64 538 donne (2008-2010)
• Esiti primari: 250 (4.3 ogni 1000 nascite; IC 95%: 3.3, 5.5).
Non differenze statisticamente significative nei diversi luoghi del parto
[Nullipare: AOR 1.75; IC 95%: 1.07-2.86 nei parti in casa]
• Esiti secondari:
• Minor rischio di interventi ostetrici in tutti gli ambienti a conduzione ostetrica
• Trasferimenti più frequenti nelle nullipare (36-45%) versus multipare (9-13%)
7 Brocklehurst P et al. for the Birthplace in England Collaborative Group. BMJ, 2011
ESITI PRIMARI IN MULTIPARE 8 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017
ESITI PRIMARI IN NULLIPARE 9 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017
ESITI SECONDARI IN MULTIPARE 10 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017
ESITI SECONDARI IN NULLIPARE 11 Brocklehurst P et al. for the Birthplace in England Collaborative Group. BMJ, 2011
31/10/2017
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA
DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE SANITARIA
Comitato Percorso Nascita nazionale
LINEE DI INDIRIZZO PER LA DEFINIZIONE E L’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA
IN AUTONOMIA DA PARTE DELLE OSTETRICHE ALLE GRAVIDANZE A BASSO
RISCHIO OSTETRICO (BRO)ALONGSIDE UNIT: EVIDENZE DISPONIBILI
Revisione sistematica con lo scopo di valutare:
1. esiti materno-neonatali
2. necessità di interventi ostetrici
3. livello di soddisfazione di utenti e
professionisti
4. dati relativi ai costi di gestione
2016
Unità a gestione ostetrica
all’interno o adiacenti a presidi versus Unità ostetriche
ospedalieri (alongside) tradizionali
13SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units
RISULTATI
• 3 trials randomizzati controllati
• 1 studio osservazionale controllato
prima-e-dopo
• 6 studi di corte osservazionali
TOTALE: 84 571 donne
(paesi alto, medio e basso reddito)
14 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units
1 a) ESITI MATERNI
• Mortalità e grave morbosità: dato non valutabile per rarità di eventi
• Emorragia post partum
• 2 RCT (USA e Norvegia; 2160 donne):
RR=0,75; IC 95%: 0.57,0.99
• Studio di corte retrospettivo (Giappone; 1031 donne):
RR 1.70; IC 95%: 0.62, 4.69
15 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units
1 b) ESITI NEONATALI
• Mortalità perinatale: dato non valutabile per rarità di eventi
• Trasferimento in TIN:
- 1 RCT (Norvegia 1111 donne): non differenze statisticamente significative
• Apgar < 7 a 5 minuti dalla nascita:
- 3 RCT (USA, Cina e Norvegia; 2648 donne): RR=0.97; IC 95%: 0.35,2.71
- 4 studi osservazionali di corte (Norvegia, Giappone, Cina, UK; 66 474 donne):
non differenze significative
16 Long Q et al. BMJ Glob Health. 20162) INTERVENTI OSTETRICI 17 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016
2) INTERVENTI OSTETRICI 18 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016
2) INTERVENTI OSTETRICI 19 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016
2) INTERVENTI OSTETRICI 20 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016
2) INTERVENTI OSTETRICI 21 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016
2) INTERVENTI OSTETRICI 22 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016
SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units
3) LIVELLO DI SODDISFAZIONE DI UTENTI E PROFESSIONISTI
• 1 studio retrospettivo (Cina; 452 donne): percezioni delle donne e delle
ostetriche attraverso questionari e interviste qualitative semi-strutturate:
- 94% delle donne esprime soddisfazione per le cure e il sostegno ricevuto
(presenza di una persona di fiducia alla nascita era parte integrante
dell’intervento)
- tutte le ostetriche mostrano attitudine positiva per la possibilità di mettere
in pratica il proprio ruolo, maggiore barriera alla sostenibilità del modello è
rappresentata dalla ridotta disponibilità di personale
23 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units
4) ANALISI COSTO-EFFICACIA
• 1 RCT (Norvegia; 1111 donne):
costi totali parto OMBU= € 1672 versus costo totale in OU= € 1950
• 1 studio corte prospettico (UK; 64 538 donne)
costi totali parto OMBU= € 1747 versus costo totale in OU= € 1950
24 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units
CONCLUSIONI
• Non significative differenze di rischio di esiti avversi materni e neonatali
• Non significative differenze di interventi ostetrici
• Soddisfazione da parte di donne e professionisti Alternativa
• Risparmio economico sicura
• Incidenza di trasferimenti riportati 10 studi: 6-42%
25 Long Q et al. BMJ Glob Health. 2016Punti nascita dovrebbero:
• provvedere a modello di cure che sostenga il rapporto uno-a-uno
• avere servizi di riferimento e identificare una stima reale delle figure
professionali necessarie per pianificare l’assistenza al travaglio
Amministratori e professionisti dovrebbero assicurarsi della presenza di:
• protocolli robusti di trasferimento tra i diversi ambiti
• percorsi definiti per la cura delle donne trasferite (confini tra i professionisti,
disponibilità di posti)
26 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 201728 NICE, 2017
29 NICE, 2017
30 NICE, 2017
31 NICE, 2017
FINE
FRANCESCA CERVI
Francesca.Cervi@regione.emilia-romagna.itPuoi anche leggere
