Measles in Italy, July 2009 to September 2010.
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Euro Surveill. 2011 Jul 21;16(29). pii: 19925.
Measles in Italy, July 2009 to September 2010.
Filia A, Tavilla A, Bella A, Magurano F, Ansaldi F, Chironna M, Nicoletti L, Palù G, Iannazzo S,
Declich S, Rota MC.
Source
Infectious Diseases Epidemiology Unit, National Health Institute, Rome, Italy.
antonietta.filia@iss.it
TRADUZIONE
Fulvio Moramarco U.O. Pediatria P.O: A.Perrino di Brindisi
www.Brindisipediatria.it – fulviomoramarco@tin.it
Introduzione nazionale.
Come in altri paesi europei [1-6], in Italia si sono
verificate, di recente varie epidemie di morbillo. Dal
dicembre 2009, sono stati segnalati focolai in varie
regioni, tra cui il Trentino-Alto Adige, Veneto,
Piemonte, Emilia Romagna e Liguria nel nord Italia,
Lazio in Italia centrale e in Calabria, Puglia, Sardegna
e Sicilia, nel sud Italia.
Nel 1976 in Italia è stato introdotto un vaccino contro il
morbillo(MMR), con un singolo antigene ed è stato
raccomandato a partire dai primi anni 1990.
Inizialmente è stata raccomandata una singola dose per
i bambini di età compresa tra 15 mesi. Più tardi, nel
1999, l'età di somministrazione della prima dose di
vaccino MMR è stata abbassata a 12 mesi. Dal 1999 al
2003, in regioni che avevano raggiunto un livello di
copertura del 80% o superiore per la prima dose, è stata
raccomandata una seconda dose di vaccino MPR [7].
Dal 2003, il programma di vaccinazione nazionale ha
raccomandato due dosi di vaccino in tutte le regioni: la
prima dose a 12-15 mesi e la seconda all'età di 5-6 anni
o 11-12 anni.
Nel 2003 è stato lanciato un piano nazionale di
eliminazione del morbillo, con l'obiettivo di
interrompere la trasmissione endemica del morbillo
(incidenza inferiore a un caso confermato per
1.000.000 di abitanti) entro il 2007 [8].
La copertura vaccinale media nazionale per la prima
dose di vaccino MPR nei bambini al di sotto dei due
anni nel 2009 era 89,9% [10], con una media dal 70,8%
al 95,5% nelle 21 regioni del paese (Figura 1, pannello
A).
Tuttavia uno studio condotto nel 2008 in 18 regioni
[11] ha rivelato che i tassi di vaccinazione MMR per la
prima dose a 15 mesi (73,7%, 95% CI: 71,7-75,7)
erano notevolmente inferiori a quelli a 24 mesi (86,5%,
95% CI: 85,1-88,0). Questo indica che molti bambini
erano vaccinati oltre l'età consigliata dal piano
La copertura per la seconda dose di vaccino MPR non
è normalmente misurata in Italia, ma secondo alcuni
studi, solo il 53,9% di bambini fino a 16 anni (nati nel
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1992) avevano ricevuto due dosi di vaccino MPR. Risultati Questa percentuale varia notevolmente tra le regioni, e Sono stati segnalati, da 15 delle 21 regioni italiane, va dal 21,2% al 80,5%. La copertura vaccinale a 16 2.151 casi probabili o confermati, dando una incidenza anni di età è risultata bassa (78,1%) anche per la prima cumulativa nazionale, nei 15 mesi del periodo di dose di MPR, e va dal 53,2% al 97,1% (Figura 1, riferimento di 3,6 per 100.000 abitanti (popolazione di pannello B). Da quando è stata introdotta la 60.340.328). Nel complesso, 895 casi (41,6%) sono vaccinazione l'incidenza del morbillo è diminuita in stati classificati come confermati in laboratorio, 526 Italia. Il numero medio di casi segnalati ogni anno, (24,5%) probabili e 730 (33,9%) possibili. La figura 2 attraverso il sistema di notifica obbligatoria è stato mostra il numero di casi di morbillo segnalati a livello 49.000 nel 1970 (91 ogni 100.000 abitanti), 46.000 nel nazionale per mese e per tipo di caso da luglio 2009 a 1980 (81 per 100.000 abitanti) e 23.000 nel 1990 (41 settembre 2010. ogni 100.000 abitanti).Dal 2000 al 2009, stati segnalati ogni anno una media di 4.036 casi (7 per 100.000 abitanti), che vanno da 215 casi (incidenza: 0,4 per 100.000 abitanti nel 2005) a 18.020 casi (incidenza: 32 per 100.000 abitanti nel 2002). Una nuova ripresa dei casi di morbillo è stata osservata a partire da dicembre 2009, con casi segnalati in varie regioni. In questo articolo vengono descritti i casi di morbillo segnalati tra il 1 luglio 2009 e il 30 settembre 2010. Metodi I casi sono stati classificati con la definizione dell’Unione Europea [15]. Vaccinazione recente: vaccinazione effettuata 6-45 giorni prima della comparsa del rash [16]. Casi recentemente vaccinati: con una risposta positiva IgM; sono stati classificati casi possibili o probabili in base alla presenza dei criteri clinici e / o un legame epidemiologico a un caso confermato di morbillo. Casi sospetti: non sono stati considerati come casi e sono stati scartati. Pochi casi sono stati segnalati da luglio a novembre Casi di pazienti vaccinati fino a cinque giorni prima 2009. Il numero di casi è aumentato da dicembre 2009 della comparsa del rash sono stati considerati come raggiungendo un picco di 438 casi nel giugno 2010 per probabilmente vaccinati nel periodo di incubazione e poi diminuire nei mesi successivi, con 113 casi sono stati classificati o non vaccinati o come vaccinati segnalati nel mese di settembre 2010. con una dose (se recentemente vaccinati con la seconda L'incidenza del morbillo varia tra le regioni, da 0,1 dose ) [17]. ogni 100.000 abitanti a 14,9 per 100.000 abitanti Casi importati sono stati definiti quesi casi in cui la (Figura 3).L'incidenza più elevata è stata segnalata malattia è stata il risultato di esposizione al virus del dalla regione Lazio nel centro Italia (14,9 ogni 100.000 morbillo fuori dall’ Italia: almeno una parte del periodo abitanti), seguita da Piemonte nel Nord Italia (11,0 per di esposizione (7-18 giorni prima della comparsa del 100.000 abitanti): più del 60% (n = 1.324) dei casi rash) è avvenuto fuori Italia e la comparsa del rash sono stati riportati da queste due regioni).La regione entro 18 giorni dalla entrata Italia. Calabria nel sud Italia ha registrato la terza più alta Per amplificare le sequenze del RNA del virus del incidenza (n = 166; incidenza 8,3 per 100.000 abitanti). morbillo è stata usata la PCR Trascrizione inversa, Cinque regioni (una a nord, due al centro e due al sud) estratto dai tamponi faringei o campioni di urina di non hanno segnalato casi di morbillo durante i 15 mesi, sospetti casi di morbillo. Come raccomandato mentre tre regioni, due delle quali nel sud Italia, hanno dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i segnalato meno di 12 casi ciascuno. ceppi sono stati sottoposti a tipizzazione mediante sequenziamento dei 450 nucleotidi che codificano per il C-terminale della nucleoproteina virale (N) [18]. Measles in Italy, July 2009 to September 2010. 2
Un totale di 1.270 casi (61%) erano di età compresa tra
15-44 anni. Nel complesso, l'incidenza più alta è stata
osservata nel gruppo di età 15-19 anni seguita dalla
fascia di età inferiore ad un anno. Tuttavia, sono state
osservate alcune differenze regionali. L’età mediana
dei casi era di 18 anni (range: 1 mese-82 anni). L'età
La trasmissione del Virus del morbillo si è verificata media varia da regione, da 12 anni nella regione Sicilia
nelle famiglie, nelle scuole negli ospedali ed altre (Italia meridionale) a 26 anni in Emilia Romagna e
comunità. Un totale di 34 casi in 10 regioni sono stati Liguria (entrambe nel nord Italia).
segnalati tra gli operatori sanitari, medici, infermieri, Stato vaccinale dei casi
studenti di medicina, allievi infermieri e altri lavoratori La vaccinazione era disponibile in 1.856 casi
ospedalieri. Non è noto se qualche caso di operatori (86,3%).Complessivamente, 1.709 casi (92,1%) erano
sanitari è stato nosocomiale. Inoltre, due gruppi sono vaccinati, 132 (7,1%) con una sola dose di vaccino, 11
stati segnalati tra popolazioni Rom / Sinti i in Calabria (0,6%) erano stati vaccinati con due dosi e quattro
(10 casi) nel maggio 2010 e in Lombardia (4 casi) nel (0,2%) avevano ricevuto un numero imprecisato di
luglio 2010. Un caso confermato in laboratorio di dosi. La tabella 2 mostra lo stato di vaccinazione per
Roma è stato segnalato dalla regione Puglia nel giugno fasce di età. Tra i casi non vaccinati, 69 erano troppo
2010 e un caso di Roma, classificato come possibile, giovani per essere vaccinati di routine (età inferiore ad
dalla regione Lazio nel mese di agosto 2010. un anno). La percentuale di casi vaccinati con una dose
Un totale di 13 casi, tutti non vaccinati, avrebbero è stata del 20% (n = 41) tra i 1-4 anni ed è diminuita
probabilmente acquisito il virus all'estero, dal Brasile, con l'aumentare dell'età al 3,6% (n = 18) a 25-44 anni
Canada, Messico, Sud Africa, Tanzania e paesi di età. Tra i casi di età superiore ai 44 anni (n = 54),
europei, compresa la Croazia, Francia, Irlanda, Spagna, nessuno era stato vaccinato.
Svizzera e Regno Unito.
La distribuzione per età dei casi e l'incidenza per fascia
d'età sono riportati nella tabella 1.
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verificati nelle regioni che hanno riportato una bassa
Ricoveri ospedalieri e complicanze incidenza del morbillo nel 2009 al 2010.
Informazioni riguardanti i ricoveri ospedalieri per morbillo Le differenze osservate tra le regioni possono essere anche il
erano disponibili per 1.822 casi (84,7%), di cui 652 (35,8%) risultato, almeno in parte, di sotto-segnalazione. La sotto-
sono stati ospedalizzati. Le complicazioni si sono verificate segnalazione delle malattie infettive in Italia, soprattutto nelle
nel 14% dei casi (n = 305). Alcuni casi hanno riportato più di regioni meridionali, è stata ben documentato dal sistema di
una complicazione: sono state segnalate un totale di 422 notifica obbligatorio [21,22]. Come previsto, la maggior
complicazioni (tabella 3). Non sono stati segnalati decessi. parte dei casi segnalati sono stati vaccinati e, come nelle
precedenti epidemie nel 2008 [13], sono stati particolarmente
colpiti adolescenti e giovani adulti. L'età mediana dei casi
segnalati di morbillo era 17 anni nel 2008 ed è ulteriormente
aumentata a 18 anni nel 2009 a 2010. Questi dati indicano
che continuano ad esserci ampie sacche di soggetti
suscettibili soprattutto tra gli adolescenti e i giovani adulti
(soprattutto quelli dai 10 ai 19 anni). In uno studio del 2008
sono stati segnalati bassi tassi di copertura vaccinale contro il
morbillo tra i 16 enni [11]. Gli sforzi per prevenire il morbillo
devono quindi essere finalizzati a migliorare la comprensione
dell’importanza del vaccino MMR non solo nei bambini
piccoli, ma anche in gruppi di età più avanzata. Nel suddetto
studio, la mancanza di informazioni sulla necessità di essere
vaccinati è stato il motivo più frequente della mancata
vaccinazione contro il morbillo tra gli adolescenti, indicando
la necessità di un efficace programma di comunicazione [23].
La diarrea è stata la complicanza più frequente, ma sono state La nostra analisi mostra inoltre una elevata incidenza di
segnalate anche complicazioni più gravi, come polmonite, morbillo in bambini sotto un anno di età. Non esiste in Italia
trombocitopenia e encefalite. Tre casi di età compresa tra una politica a vaccinare i bambini in ambienti per l'infanzia o
anni 23, 26 e 38sono stati complicati con encefalite. Nessuno asilo nido, prima di 12 mesi di età, in un periodo non
era stato vaccinato contro il morbillo. Altre complicazioni: epidemico. Tuttavia, in caso di nuove epidemie, il nuovo
respiratorie, vomito e disidratazione, epatite, artralgia e piano nazionale di eliminazione del morbillo, approvato
complicazioni in gravidanza. Quattro donne sono state alcuni mesi dopo l’epidemia descritta, raccomanda di
infettate durante la gravidanza, di cui due hanno avuto un vaccinare i bambini dai sei mesi di età [24].
aborto spontaneo e due un parto prematuro. L'età media dei Sono state osservate differenze regionali età-specifica
casi con complicazioni era di 21 anni (range: 0-57 anni). dell’incidenza di casi di morbillo. Tuttavia, in tutte, tranne
che in una regione, gli adolescenti e / o giovani adulti sono
Discussione e conclusioni stati tra i più colpiti. L'eccezione è una regione situata nel
Come altri paesi Europei dell'OMS, l'Italia non ha raggiunto nord Italia, dove i gruppi più colpiti sono stati i neonati e i
l'obiettivo di l'eliminazione del morbillo nel 2010 [1]. I bambini fino a nove anni. E' ben noto che in questa regione
livelli di copertura vaccinale rimangono al di sotto del 95 % sono presenti attivisti anti-vaccinazione [25] e anche se il
raccomandato. tasso di copertura regionale per la prima dose di vaccino
L'incidenza del morbillo varia notevolmente tra le regioni. MMR (93%) è leggermente superiore alla media nazionale
Oltre il 60% dei casi sono stati segnalati da due sole regioni, nel 2009 (90%), la presenza di persone che si oppongono ai
mentre gli altri sono stati segnalati da 14 regioni, alcune delle vaccini può aver portato alla formazione di sacche di bambini
quali hanno segnalato pochissimi casi. Cinque regioni non suscettibili, soprattutto in alcune aree della regione.
hanno segnalato casi. Le differenze osservate nell'incidenza Un certo numero di casi sono stati segnalati in operatori
non sono spiegabili con gli attuali livelli di copertura sanitari e la trasmissione si è verificata in ambienti sanitari,
vaccinale MMR: questi negli ultimi anni sono diventati più tra cui ospedali, pronto soccorso e ambulatori. Per gli
omogenei in tutto il paese, tuttavia in passato sono state operatori sanitari è necessario documentare la malattia con
registrate differenze a livello regionale nei livelli di copertura prove di immunità per il morbillo, sia per loro stessi che per i
MPR che possono avere portato a una perdita di pazienti a rischio che non sono vaccinati contro il morbillo.
sincronizzazione temporale dei focolai di morbillo tra le Inoltre, in tutte le strutture sanitarie dovrebbero essere attuate
regioni [20]. Infatti, dal Settembre 2010 nuovi focolai si sono efficaci pratiche di controllo delle infezioni per via aerea.
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Sono stati segnalati molti casi con complicanze gravi, BIBLIOGRAFIA soprattutto nelle classi di età più avanzate; oltre 650 casi sono stati ricoverati in ospedale. La percentuale di complicazioni, è in linea con quanto riportato in letteratura [26,27] e chiaramente riflette la gravità del morbillo. L’encefalite è stata osservata in tre casi, sette casi avevano trombocitopenia e molti casi avevano la polmonite (che in alcuni ha portato ad insufficienza respiratoria). E' inoltre degno di nota che i quattro casi di morbillo in donne gravide hanno avuto un aborto spontaneo o parto prematuro. Gli operatori sanitari e il pubblico in generale dovrebbero essere messi a conoscenza del verificarsi di tali gravi complicazioni. Inoltre, non bisogna dimenticare che i casi di morbillo, in particolare quelli che richiedono ricovero in ospedale, hanno un onere economico rilevante sul sistema sanitario e la società [28] e che la vaccinazione MMR ha dimostrato di determinare un grande risparmio dei costi [29]. L’analisi filogenetica, durante il periodo oggetto dell’ analisi, ha rivelato la circolazione, in Italia, dei genotipi del virus del morbillo D4, D8 e B3. Le sequenze del genotipo D4 erano indistinguibili da quelle che erano circolate in Italia nel 2008 [13] e nel 2009 e 2010 in Europa [5,31,32], Il D4 era stato il genotipo virale predominante circolanti nel paese nel 2008 [13] e rappresenta probabilmente un ceppo del virus endemico in Italia. Il genotipo D8 è stato isolato per la prima volta in Italia nel febbraio 2008 [13], mentre il B3 è stata identificata nel 2006 al 2007, in un focolaio in Puglia e nelle regioni Lazio, Alto Adige e Sardegna [33-35]. Il genotipo B3 recentemente isolato era indistinguibile dal virus isolato in Africa nel 2009 [36]. I dati qui presentati mostrano che in Italia sono attualmente in circolazione un numero limitato di genotipi, come avviene in paesi con trasmissione endemica del virus del morbillo [37 ]. In conclusione,i dati qui presentati evidenziano la gravità del morbillo e l'importanza di giungere ad una copertura vaccinale elevata non solo nei bambini più piccoli, ma anche negli adolescenti e nei giovani adulti. Measles in Italy, July 2009 to September 2010. 5
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