Linee Guida del Trattamento dell' Asma in Pronto Soccorso - Luciana Indinnimeo Dipartimento di Pediatria e NPI - Simeup
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Linee Guida del
Trattamento dell’ Asma
in Pronto Soccorso
Luciana Indinnimeo
Dipartimento di Pediatria e NPI
Dallo studio SIDRIA 2: La prevalenza di accessi al PS nei 12 mesi precedenti l’intervista è stato del 10% nei bambini e nei ragazzi con “asma corrente”. Circa il 3% dei bambini/ragazzi con asma corrente è stato ricoverato per asma negli ultimi 12 mesi e oltre il 30% almeno una volta nella vita Il ricorso al PS per asma e il numero dei ricoveri negli ultimi 12 mesi è stato statisticamente meno frequente nei bambini appartenenti a famiglie il cui titolo di studio più alto è la laurea.
La corretta gestione richiede la collaborazione e percorsi terapeutici adeguati a vari livelli operativi, per il pediatra di famiglia, i medici di PS, il personale infermieristico e, per quanto possibile, il bambino e la sua famiglia.
Maggio 2008
GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA’ PEDIATRICA
Linea Guida SIP- Aggiornamento 2016
Coordinatore: Indinnimeo Luciana
Responsabile della Metodologia Scientifica: Chiappini Elena
Revisore Scientifico: Miraglia Del Giudice Michele
Estensori: Bernardini Roberto , Capristo Carlo, Cardinale Fabio,
Cazzato Salvatore, Chiamenti Giampiero, Chiappini Elena,
Chinellato Iolanda, Corsello Giovanni, Cutrera Renato,
Da Dalt Liviana, Duse Marzia, Festini Filippo, Frateiacci Sandra,
Indinnimeo Luciana, Minasi Domenico, Miraglia Del Giudice
Michele, Novelli Andrea, Piacentini Giorgio, Scoppi Pietro,
Tappi Eleonora.
www.sip.it
Metodologia
E’ stata adottata la metodologia GRADE per la valutazione
delle evidenze scientifiche.
Questa LG fornisce raccomandazioni sul trattamento domiciliare e
ospedaliero dell’attacco acuto di asma in bambini di età > 2 anni.
Non sono inclusi bambini < 2 anni di età, con immunodeficienza
congenita o acquisita, con cardiopatie emodinamicamente
significative, con preesistente malattia polmonare cronica.
Non sono oggetto di questo documento le raccomandazioni sul
trattamento dell’attacco acuto d’asma in bambini ricoverati e le
indicazioni per il supporto ventilatorio avanzato in Unità di Terapia
Intensiva.
GRADUAZIONE DELLA QUALITÀ DELLE PROVE
Livello qualità Significato Conseguenza
Alta Alto grado di confidenza È molto improbabile che ulteriori studi possano
nei risultati cambiare la fiducia nella stima di effetto
Moderata Basso grado di È probabile che ulteriori studi possono confermare
confidenza o cambiare la fiducia nella stima di effetto
nei risultati
Bassa È necessaria ulteriore ricerca per ottenere stime
I risultati sono poco affidabili sugli effetti positivi e negativi
credibili dell’intervento
Molto bassa
I dati esaminati sono Non è possibile fare affidamento sulle stime di
totalmente inaffidabili effetto disponibili
Criteri per l’aumento (upgrading ) o la diminuzione (downgrading) del giudizio di
qualità (alta, moderata, bassa, molto bassa) delle prove
Tipo di prove Studio controllato e randomizzato = alta
Studio osservazionale = bassa
Qualsiasi altro tipo di informazione = molto basso
A. Diminuzione 1. Limiti gravi (-1 livello) o molto gravi (-2 livelli) nella qualità di conduzione dello
della categoria di studio
attribuzione
(es. da “alta” a 2. Incoerenza nei risultati tra studi diversi sullo stesso quesito (-1 o -2 livelli)
“moderata”)
3. Alcune (-1 livello) o importanti (-2 livelli) incertezze circa la diretta trasferibilità dei
risultati (directness)
4. Imprecisione o dati insufficienti (sparse data) (-1 o -2 livelli)
5. Possibilità di pubblicazione selettiva dei dati (publication e reporting bias)
(-1 o -2 livelli)Metodologia Il metodo GRADE si caratterizza per un percorso esplicito a più fasi che devono essere rigorosamente seguite rispettando la sequenzialità proposta. Per la formulazione delle raccomandazioni, in accordo con la metodologia GRADE sono state usate le seguenti espressioni standard: Si deve utilizzare (raccomandazione “positiva forte”) Si potrebbe utilizzare (raccomandazione “positiva debole”) Non si dovrebbe utilizzare (raccomandazione “negativa debole”) Non si deve utilizzare (raccomandazione “negativa forte”)
Valutazione clinica
Raccomandazione 1
Per definire con precisione la gravità dell’attacco d’asma si potrebbe
integrare il quadro clinico con rilevazioni oggettive quali la saturazione
di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF)
o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) quando possibile,
ed eventualmente, nei casi gravi, la pressione parziale di CO2 nel
sangue (PaCO2).
Raccomandazione Positiva Debole
Ossigeno
Raccomandazione 2
Tutti i bambini con asma grave o con SaO2(*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA LIEVE (*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA MODERATO
Capacità di parola discorsi Capacità di parola frasi
Frequenza respiratoria normale Frequenza respiratoria aumentata
Colorito normale Colorito pallore
Sensorio normale Sensorio agitazione
Wheezing fine espiratorio Wheezing espiratorio
Uso muscoli accessori assente Uso muscoli accessori moderato
Frequenza cardiaca normale Frequenza cardiaca aumentata
PEF-FEV1 > 80 % PEF-FEV1 60-80 %
SaO2 (in aria) > 95% SaO2 (in aria) 92-95 %
PaCO2 (mmHg) < 38 PaCO2 (mmHg) 38-42
(*) ATTACCO ACUTO D’ ASMA GRAVE
Capacità di parola poche parole
Frequenza respiratoria aumentata
Colorito pallore/cianosi
Sensorio agitazione intensa
Wheezing espiratorio/ inspiratorio
Uso muscoli accessori marcato
Frequenza cardiaca aumentata
PEF-FEV1Beta2 –agonisti- Salbutamolo Raccomandazione 3 Il salbutamolo è il farmaco beta2 agonista di riferimento per il trattamento dell’attacco acuto di asma. In caso di attacco grave, si deve utilizzare la somministrazione in dosi frequenti, fino a 3 cicli ogni 20-30 minuti nella prima ora, mentre dosi più distanziate sono sufficienti nelle forme lievi. Raccomandazione Positiva Forte Raccomandazione 4 Il MDI (Metered Dose Inhaler) con il distanziatore deve essere utilizzato per erogare i beta2 agonisti nelle crisi asmatiche lievi e moderate. Raccomandazione Positiva Forte
Salbutamolo Spray predosato (con distanziatore): 2-4 (200-400 μg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30’ nella 1° ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità Nebulizzazione: 2.5 mg (max 5 mg) ripetuti se necessario ogni 20-30’ nella prima ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità
Raccomandazione 5 In caso di mancata risposta a dosi ottimali di beta2 agonista per via inalatoria, potrebbe essere aggiunta la somministrazione per via endovenosa di salbutamolo, sotto attento monitoraggio clinico e funzionale, con disponibilità di supporto rianimatorio. Raccomandazione Positiva Debole Raccomandazione 6 In caso di trattamento prolungato con alte dosi di salbutamolo, devono essere monitorati i livelli serici di potassio per provvedere, se necessario, ad una supplementazione e deve essere effettuato monitoraggio elettrocardiografico continuo. Raccomandazione Positiva Forte
Salbutamolo Endovena: 10 μg/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0.2 μg/kg/min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 μg/kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 μg/kg/min.
Anticolinergici ( Ipratropium Bromuro ) Raccomandazione 7 In caso di attacco acuto d’asma moderato e grave, deve essere aggiunto ipratropium bromuro in multiple somministrazioni alla terapia con beta2- agonisti per via inalatoria. Raccomandazione Positiva Forte Nebulizzazione: 125-250 μg (4 aa) (ogni 20- 30’) nelle prime 2 ore se necessario e successivamente, ad intervalli di 4-6 h
Corticosteroidi
Raccomandazione 8
I corticosteroidi sistemici (CSS), preferibilmente per via orale per 3-5
giorni, devono essere utilizzati nell’attacco acuto d’asma
moderato-grave per ridurre la frequenza dei ricoveri e prevenire la
ricaduta dei sintomi dopo la presentazione iniziale.
La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati e gravi di
bambini che non sono in grado di assumere farmaci per via orale.
Raccomandazione Positiva ForteCorticosteroidi I CSS devono essere somministrati precocemente nel trattamento dell’attacco acuto moderato e grave. Bhogal SK. Curr Opin Pulm Med 2013
Corticosteroidi
Dosi più basse di steroidi sembrano efficaci quanto quelle più
elevate e presentano minori effetti collaterali.
Non ci sono evidenze chiare sulla durata ottimale del trattamento
che in media si protrae per 3-5 giorni.
Il trattamento per 3-6 giorni non è associato a sintomi da
sospensione, in modo particolare se si utilizzano corticosteroidi
con breve o intermedia emivita biologica (es. prednisolone).Corticosteroidi Os: Prednisolone 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/die) in 1-2 somministrazioni Prednisone 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose), in 1-2 somministrazioni Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die (max 4 mg/dose), in 1-2 somministrazioni Desamentasone 0.1-0.2 mg/kg/die (max 4 mg/dose), in 2-3 somministrazioni Deflazacot 1-2 mg/kg/die, in 1 o 2 somministrazioni Parenterale: Metilprednisolone 1-2 mg/kg/6-8 h (max 40 mg/dose) Idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8 h
Corticosteroidi Inalatori Raccomandazione 9 Non si dovrebbero utilizzare i corticosteroidi per via inalatoria (CSI) in alternativa o in aggiunta agli steroidi sistemici (CSS) in corso di attacco acuto d’asma. Durante un attacco acuto d’asma non si dovrebbe aumentare la dose di CSI nei bambini già in trattamento di fondo con tali farmaci, che dovranno essere assunti alle dosi abituali. Raccomandazione Negativa Debole
• Demirca BP, et al. Nebulized fluticasone propionate, a viable alternative to systemic route in the management of childhood moderate asthma attack: A double-blind, double-dummy study. Respir Med. 2015;109:1120-25. • Arulparithi CS, et al. Efficacy of nebulised budesonide versus oral prednisolone in acute severe asthma. Indian J Pediatr. 2015;82:328-32. • Beckhaus AA,et al. Inhaled versus systemic corticosteroids for acute asthma in children. A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2014;49:326-34. • Su XM, Yu N, et al. Effectiveness of inhaled corticosteroids in the treatment of acute asthma in children in the emergency department: a meta-analysis. Ann Med. 2014;46:24-30. • Quon BS, et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12:CD007524. • Edmonds ML, et al. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD002308
Aminofillina Raccomandazione 10 L’aminofillina non si deve utilizzare nel caso di asma acuto lieve o moderato. Raccomandazione Negativa Forte Raccomandazione 11 Nell’asma acuto grave refrattario alla terapia iniziale con beta2 agonisti per via inalatoria e CS orali, il salbutamolo ev o l’ aminofillina ev potrebbero essere utilizzati. I risultati della letteratura non mostrano differenze significative tra i due trattamenti. La decisione riguardo quale farmaco utilizzare potrebbe basarsi sul rischio di effetti collaterali e sulla disponibilità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva. Raccomandazione Positiva Debole Bolo: 6-7 mg/kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min. (2.5 mg/kg se paziente in terapia teofillinica) endovena Mantenimento: 1 mg/kg/h (12 aa) endovena
Adrenalina
Raccomandazione 12
L’adrenalina non si deve utilizzare nel trattamento dell’asma acuto per il
suo peggior rapporto costo/beneficio rispetto ai beta2 agonisti.
Raccomandazione Negativa Forte
Sottocutanea, intramuscolo o endovena: 0.01 mg/kg (0,01 mL /kg della soluzione 1:1000)
Antileucotrienici
Raccomandazione 16
Gli antileucotrienici in aggiunta alla terapia standard non si
dovrebbero utilizzare per la scarsità delle evidenze disponibili.
Raccomandazione Negativa DeboleArch Dis Child 2005;90:74–77. Efficacia del MgSO4 ev nella prevenzione di ospedalizzazioni in bambini con asma acuto. NNT = 4 Il rischio assoluto di riduzione (ARR) di ospedalizzazione è 0,257 (p=0,0001). Miglioramento significativo dello score clinico e della funzionalità respiratoria.
Effect of nebulised magnesium sulphate upon respiratory function
Effect of nebulised magnesium sulphate upon hospital admission
S Mohammed, S Goodacre. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma:
systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2007;24:823–830.Magnesio solfato Raccomandazione 13 Si potrebbe utilizzare il MgSO4 per via ev nei bambini con asma grave che non rispondono al trattamento iniziale e/o con FEV1 inferiore al 60% del predetto, dopo un’ ora di corretta terapia. Raccomandazione Positiva Debole Endovena: 25- 40/ mg/kg ( max 2g) in 15-20 min. Raccomandazione 14 Non si dovrebbe utilizzare il MgSO4 nebulizzato nell’asma lieve, moderato o grave, in quanto la rilevanza clinica delle evidenze scientifiche è incerta. Raccomandazione Negativa Debole
Indicazioni per il ricovero Raccomandazione 19 Raccomandazioni per il ricovero: • Insufficienza respiratoria • Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore. • SaO2
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO LIEVE DI ASMA
Capacità di parola discorsi
Frequenza respiratoria normale
Colorito normale
Sensorio normale
Wheezing fine espiratorio
Uso muscoli accessori assente
Frequenza cardiaca normale
PEF-FEV1 > 80 %
SaO2 (in aria) > 95%
PaCO2 (mmHg) < 38
SALBUTAMOLO
con spray con distanziatore o nebulizzazione, ogni 20 min fino ad un massimo di 3 dosi
soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1°h
RICOVERO NON NECESSARIO RIPETERE:
Il paziente può continuare il SALBUTAMOLO(ogni 20 min.per 3 dosi)
SALBUTAMOLO + STEROIDE per os (CSO)
ogni 4-6 h , poi con frequenza minore per
7 giorni. Migliora Non migliora
Per i pazienti in trattamento con
STEROIDI INALATORI (CSI) CONTINUARE TRATTARE
continuare ad utilizzarli alle loro dosi SALBUTAMOLO COME
abituali e CSO ATTACCO
MODERATODECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO MODERATO
DI ASMA
Capacità di parola frasi
Frequenza respiratoria aumentata
Colorito pallore
Sensorio agitazione
Wheezing espiratorio
Uso muscoli accessori moderato
Frequenza cardiaca aumentata
PEF-FEV1 60-80 %
SaO2 (in aria) 92-95 %
PaCO2 (mmHg) 38-42
SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM
con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per 3 dosi
STEROIDE per os
soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1° h
Ridurre progressivamente la frequenza RICOVERO:
di somministrazione di Ripetere: SALBUTAMOLO+IPRATROPIUM
SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM (ogni 20 min. per 3 dosi)
Continuare CSO Continuare CSO
Somministrare O2
Eventualmente Migliora Non migliora
CONTINUARE solo Ridurre in base TRATTARE COME
SALBUTAMOLO alla risposta clinica ATTACCO GRAVE
e CSODECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO GRAVE DI ASMA Capacità di parola poche parole Frequenza respiratoria aumentata Colorito pallore/cianosi Sensorio agitazione intensa Wheezing espiratorio/ inspiratorio Uso muscoli accessori marcato Frequenza cardiaca aumentata PEF-FEV1
Decisioni operative nella gestione domiciliare dell’attacco acuto di asma
( indicazioni personalizzate da consegnare alla famiglia )
SE IL BAMBINO PRESENTA:
Tosse insistente o notturna e/o risvegli, sibili o fischio, respiro affannoso o affanno dopo sforzo,
agitazione, rientramenti intercostali ed al giugulo, impossibilità a svolgere le normali attività
PEF inferiore a …..
SOMMINISTRARE:
Salbutamolo
n° …..spruzzi con spray + distanziatore oppure
nebulizzazione con:
2,5 mg diluiti in 3 ml di soluzione fisiologica
anche ogni 20 minuti fino ad un massimo di 3 dosi
Se il bambino migliora continuare salbutamolo spray ogni 4-6 ore per 6-7 giorni
Ipratropium Bromuro: SI – NO
n°.......gocce con nebulizzatore
Steroide: SI - NO
n°.…......fiale soluzione orale oppure
n°...........compresse da ......mg
Si può ripetere la somministrazione ogni 12-24 ore, se necessario, per 3-5 giorni
CONSULTARE IL PEDIATRA
SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO
Se il bambino presenta
difficoltà a camminare
*Oppure chiamare il 112
e a parlare
agitazione intensa
RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL 118
SOMMINISTRARE STEROIDE E
* nelle Regioni dove è stato
attivato il Servizio
dita ed unghie blu CONTINUARE SALBUTAMOLOPuoi anche leggere
