ANTONELLA AMENDOLA LA SORVEGLIANZA DEL MORBILLO E ROSOLIA, RETE MORONET - MIRELLA PONTELLO
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La sorveglianza del morbillo e rosolia,
rete MoRoNet
Antonella Amendola
morbillo Malattia acuta esantematica Complicanze gravi e decessi Periodo di incubazione di circa 10 giorni Contagiosità precoce e fino a 5 giorni dopo l’eruzione cutanea
Agente eziologico Famiglia Paramyxaviridae Genere Morbillivirus Origin of measles virus: divergence from rinderpest virus between the 11° and 12° centiries Furuse et al. Virology Journal 2010, 7:52
..gli interventi contro le malattie infettive .. rispondano alla logica del "Bene Pubblico Globale", in quanto contribuiscono a ridurre la povertà e a migliorare la salute pubblica… Bernard Vallat, Direttore Generale dell'OIE.
morbillo
• importante problema di sanità pubblica
• vaccino sicuro ed efficace
• requisiti per eradicazione
decessi
2,6 milioni/anno (‘60)
134 200 (2015)
disease burden
Dal 2000 al 2015:
• diminuzione del 70% dei casi a livello globale
(da 853.479 a 254.928)
• diminuzione del 79% dei decessi a livello
globale (da 651.600 a 134.200)
20.3 milioni di morti
evitate
GOAL 2015
• Riduzione 95% mortalità del
morbillo nei 194 stati
membri
• Controllo ed eliminazione a
livello regionale
• GOAL 2020
• Eliminazione della Rosolia e
del Morbillo in almeno 5
Regioni WHO (95% copertura
vaccinale)
• Stabilire una data target per
l’eradicazione
2000-2015: 20,3 milioni di decessi evitati a livello globale
2002: eliminazione morbillo nelle Americhe
2015: eliminazione rosolia nelle Americhe
www.measlesrubellainitiative.org/wp-content/uploads/2013/06/Maeasles-Rubella-Strategic-Plan.pdf
epidemiologia del morbillo trasmissione aerea età dell’infezione immunità duratura serbatoio umano ciclicità WJ Moss, The Lancet,2017
epidemiologia del morbillo elevata contagiosità (R0= 9-18) WJ Moss, The Lancet,2017
Verso l’eliminazione e l’eradicazione
• Coperture vaccinali
• Sorveglianza
Piano Nazionale di Eliminazione del
morbillo e della Rosolia Congenita
2010-2015 (PNEMoRc)Coperture vaccinali
Eziopatogenesi delle malattie infettive
Esposizione Suscettibilità
al patogeno dell’ospite
Vaccinazione
Herd Protezione
immunity individualeCoperture vaccinali
Herd immunity:
vaccinando una proporzione critica di
popolazione si ottiene la protezione anche
di individui non vaccinatiTasso critico di copertura vaccinale
• TASSO DI RIPRODUZIONE DI BASE Ro
D: durata malattia
Ro=DCß C: n° contatti nell’unità di tempo
ß:probabilità di trasmissione per singolo
contatto
• TASSO DI RIPRODUZIONE EFFETTIVO RE
RE=R0St St: frazione suscettibile della
popolazione
Obiettivo dei programmi vaccinali
REProporzione critica di immuni in rapporto a R0
pc=1-(1/R0)
100
Proporzione critica di immuni (%)
90
80
70
60
morbillo
50
rosolia
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
R0Stima del tasso critico di copertura vaccinale in una
popolazione altamente vaccinata
Outbreak di morbillo in una scuola pubblica in Germania
van Boven M, et al. J R Soc Interface. 2010 Nov 6;7(52):1537-44
• Efficacia vaccinale=99,7% (IC: 95%; 99,3-99,9)
• R0= 30,8 (IC: 95%; 23,6-40,4)
• Copertura vaccinale superiore al 95% (IC:95%;
96,1-97,8)Coperture Vaccinali 1°dose
EVOLUZIONE DEL PROGRAMMA DI VACCINAZIONE:
malattia, copertura vaccinale ed eventi avversi
Incidenza
malattia
Copertura
vaccinale
85-90%
Innalzamento
età infezione
casi nei
vaccinati
Luna di
miele Eventi
avversi
Tempo (anni)EVOLUZIONE DEL PROGRAMMA DI VACCINAZIONE:
malattia, copertura vaccinale ed eventi avversi
Incidenza Interruzione
malattia Copertura vaccinazione
vaccinale
>95%
Eventi
Luna di avversi
miele
Eradicazione
Tempo (anni)Morbillo nel mondo
Morbillo, gennaio 2017-febbraio 2018
(fonte ECDC)
Measles and rubella
monitoring
ECDC 2017
14.7321 casi
31 decessi
Romania: 281,4 per milione,
Grecia: 89,7 per milione
Italia: 82,5 per milioneCoperture vaccinali in Europa
(fonte ECDC)Morbillo in Italia, gennaio 2013-febbraio 2018
(ISS)
10.320 casi
5.076
2.269
1.695 255 861 411Proporzione e incidenza (per 100.000) dei casi
di morbillo, 2017 (ISS)
Età mediana: 27 anni
87,5% non vaccinati
313 casi in operatori sanitariDistribuzione percentuale dei casi per
complicanze, 2017 (ISS)
Decessi: 6
Complicanze: 35%
Ospedalizzazioni: 45%
Pronto Soccorso: 22%Piano Nazionale Prevenzione
Vaccinale 2017-2019
Obiettivo
raggiungimento di coperture vaccinali di
almeno il 95% per la prima (13°-15° mese
di età) e la seconda dose (5-6 anni di età)
di MPRMorbillo in Italia, nota 4 aprile 20017 Indicazioni operative per la gestione dell’epidemia in atto -vaccinazione contatti suscettibili entro 72 ore dall'esposizione (offrire, comunque, la vaccinazione per recuperare i suscettibili eventualmente non contagiati); -allertare i medici di medicina generale, i pediatri, i ginecologi e i medici ospedalieri e di Pronto Soccorso; -in presenza di focolai segnalati in asili nido, è possibile: a. offrire attivamente la seconda dose ai bambini esposti e ai loro fratelli/sorelle vaccinati con una sola dose, anche se di età inferiore a quella prevista dal calendario vaccinale per la seconda dose; b. offrire la prima dose ai bambini suscettibili esposti a partire dai 6 mesi di età. Per bambini sotto i 6 mesi, donne in gravidanza suscettibili e i pazienti immunodepressi, si raccomanda di somministrare le IgG entro 6 giorni dall'esposizione.
Morbillo in Italia, nota 4 aprile 20017 Indicazioni operative per la gestione dell’epidemia in atto Prevenzione epidemie nosocomiali: -Offrire la vaccinazione agli operatori sanitari al momento dell'assunzione. -Verificare lo stato immunitario nei confronti del morbillo (documentazione scritta di avvenuta vaccinazione o malattia) degli operatori già assunti e vaccinare i soggetti suscettibili. -Verificare lo stato immunitario nei confronti della rosolia delle donne operatrici sanitarie in età fertile e vaccinare le suscettibili
Decreto-legge N°73,7 giugno 2017 “Disposizioni
urgenti in materia di prevenzione vaccinale”
Vaccinazioni obbligatorie per la frequenza scolastica di
bambini e ragazzi di età compresa fra 0 e 16 anni
Vaccini monovalenti e combinati
-Vaccino esavalente (difterite, tetano, pertosse, poliomielite,
epatite B ed Haemophilus influenzae tipo b); vaccino difterite-
tetano-pertosse; vaccino difterite-tetano-pertosse-polio; vaccini
MPR (morbillo-parotite-rosolia) e MPR-V (morbillo-parotite-
rosolia-varicella).
-È importante sottolineare che l’aver già contratto una delle
malattie per cui il vaccino combinato è disponibile (ad esempio
l’MPR se si è già contratta la rosolia o l’esavalente se si è già
contratta la pertosse) non rappresenta un rischio o una
controindicazione all’uso del vaccino stesso.Decreto-legge N°73,7 giugno 2017 “Disposizioni
urgenti in materia di prevenzione vaccinale”
Vaccinazioni obbligatorie per la frequenza scolastica di
bambini e ragazzi di età compresa fra 0 e 16 anni
-E dopo l’introduzione dell’obbligo?
Come previsto dal decreto italiano, l’introduzione dell’obbligo
vaccinale verrà valutato attentamente, a distanza di tre anni,
attraverso il monitoraggio delle coperture vaccinali, così da
definirne l’efficacia ed eventualmente rimodulare l’offerta. Il
Ministro della Salute, sentito il parere del Consiglio superiore di
sanità, dell’AIFA (Agenzia italiana del Farmaco), dell’ISS (Istituto
superiore di sanità) e della Conferenza Stato-Regioni, potrà
disporre la cessazione dell’obbligatorietà delle vaccinazioni anti-
morbillo, anti-rosolia, anti-parotite e anti-varicella.Quali sono i timori?
Confrontare i benefici e i rischi della
vaccinazione
1) INCIDENZA, GRAVITÀ,
DELLE REAZIONI AVVERSE
2) CAUSE SOTTOSTANTI
LE REAZIONI AVVERSE
beneficio
3) PREVENIBILITÀ,
PREVEDIBILITÀ,
REVERSIBILITÀ DELLE
REAZIONI AVVERSE
PROTEZIONE DALLA
MALATTIA E DALLE SUE rischio
CONSEGUENZERischio complicanze del morbillo / rischio
associato alla vaccinazione
Incidenza dopo Incidenza dopo
morbillo vaccino
Otite 7-9% 0
Polmonite 1-6% 0
Diarrea 6% 0
Encefalomielite 0,05% 1/milione
Panencefalite SS 1/100.000 0
Anafilassi 0 1/100.000-milione
Trombocitopenia Non quantificata 1/30.000
Morte 0,01-0,1% (fino a 5- 0
15%)Verso l’eliminazione e l’eradicazione
• Coperture vaccinali
• Sorveglianza
Piano Nazionale di Eliminazione del
morbillo e della Rosolia Congenita
2010-2015 (PNEMoRc)Sorveglianza del morbillo e della rosolia
• Notifica obbligatoria, classe II.
Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e ella
Rosolia Congenita 2003-2007
• 2007: Sistema di Sorveglianza Speciale del
morbillo
Piano Nazionale di Eliminazione del morbillo e della
Rosolia Congenita 2010-2015
• 2013: Sistema di Sorveglianza integrata
morbillo-rosolia
• 2017: Rete MoRoNetCommissione di Verifica Europea (CRV)
• Gruppo di esperti che ha il ruolo di valutare i
progressi raggiunti nel programma di
eliminazione nella Regione Europea
• 50 dei 53 paesi membri hanno nominato una
Commissione Nazionale di Verifica (CNV)Commissione europea per la verifica dell’eliminazione, Bucarest 15-17 giugno 2017 Eliminazione: interruzione della trasmissione endemica del morbillo per almeno 36 mesi
MoRoNet: la rete di laboratori
MoRoNet attualmente comprende 13
Laboratori di Riferimento per morbillo e
rosolia:
-12 laboratori regionali di riferimento in
11 delle 21 regioni
-1 Laboratorio di Riferimento Nazionale
Istituto Superiore di SanitàIl laboratorio EpiSoMI-UNIMI- nell’ambito
della sorveglianza regionale
01/03/2017: Regione Lombardia Decreto n°2131
LABORATORI DI RIFERIMENTO PER LA SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE
INFEZIONI DI MORBILLO E ROSOLIA IN REGIONE LOMBARDIA - PRESA D’ATTO
DELL’ARRUOLAMENTO NELLA RETE MORONET EpiSoMI
Azzonamento (indicativo ma non
mandatorio):
ATS Milano- Città
Metropolitana
(ex ASL Milano, ASL Milano 1,
ASL Milano 2, ASL Lodi)
9 ASST
195 Comuni
≈35% popolazione lombarda
kit per conferma sierologica e
ricerca virale diretta a
disposizione su richiesta
invio report periodici alle
parti interessate (ATS, ASST,
Regione, ISS)Sorveglianza del morbillo e della rosolia
• Raggiungere l’eliminazione
• Dimostrare l’eliminazioneMorbillo: il virus
Ordine: Mononegavirales
ssRNA polarità negativa
Famiglia: Paramyxoviridae
nucleocapside
Genere: Morbillivirus
envelope
nt.450
Genoma Morbillo (16Kb) nt.760
Proteina Recettore
Matrice
nucleocapsidica virale
Proteine del Fusione RNA polimerasi
nucleocapsideTipi sotto osservazione
• 8 clade, 24
genotipi
differenti
(WHO)
• Differente
distribuzione
geografica
19 genotipi circolanti: A (vaccinale), B2, B3, C1, C2, D2-D11, G2, G3, H1, H2
5 genotipi non circolanti: B1, E, F, D1, G1Distribuzione dei genotipi di morbillo nel mondo
Fonte: MeaNS (Measles Nucleotide Surveillance),
http://www.hpa-bioinformatics.org.ukIl ruolo del laboratorio • Sorveglianza integrata: conferma di laboratorio per rosolia nei casi di sospetto morbillo risultati negativi ai test di conferma (IgM o PCR) e viceversa • Genotipizzazione e caratterizzazione molecolare dei ceppi virali circolanti (sorveglianza molecolare)
Metodi per la conferma di laboratorio
Conferma Ricerca di anticorpi IgM anti-
SIEROLOGICA morbillo
Conferma
Ricerca del genoma del virus MOLECOLARE
morbillo/sequenziamentoConferma sierologica
SANGUE
IN EDTA
DBS
SIEROLOGIA
SIEROConferma molecolare
Virus detectable in urine
URINE
RICERCA
VIRALE
DIRETTA E
GENOTIPIZZA
ZIONE
TOF
• Urina VIENE SEMPRE CONCENTRATA secondo quanto indicato dal manuale WHO
segue 2 percorsi :
1. Se la raccolta è eseguita entro il decimo giorno dall’esantema: centrifugare 1,5ml per
10’ a 14000xg a 4°C. Raccolta del pellet cellulare e estrazione
2. Se la raccolta è eseguita dopo il decimo giorno dall’esantema: centrifugare 15ml per
10’ a 14000xg a 4°C. Raccolta del pellet cellulare e estrazioneConferma molecolare
Virus detectable in urine
URINE
RICERCA
VIRALE
DIRETTA E
GENOTIPIZZA
ZIONE
TOF
RACCOLTA CAMPIONI AL PRIMO
CONTATTOAlgoritmo di lavoro
IgM–
Saggio per rosolia
RT-PCR –
Conferma di laboratorio
IgM– IgM+ Entro 4 giorni dall’arrivo
RT-PCR+ RT-PCR+/- del campione
Invio report completo PCR per
Entro 15 giorni dall’arrivo del sequenzia
campione mentoCasi di morbillo indagati da Marzo 2017
463 Casi 187 casi sporadici
indagati 169 casi in 78 focolai
356 Casi
confermati
89,9%
entro 4 giorni
Test
107 (23,1%)
Rosolia:
Scartati
negativiCasi di morbillo confermati e scartati
463 Casi
indagatiIndagini di conferma
2,5%
Conferma sierologica
Conferma
48,6% 48,9% molecolare
Conferma sierologica
e molecolarePotenziali falsi negativi
33 CASI IgM-/RT-PCR+
TEMPISTICHE DI RACCOLTA CAMPIONE
4; 12%
< 4 giorni
4-7 giorni
29; 88%
8% di tutti i casi di
MV confermatiCasi in soggetti vaccinati
91 CASI INDAGATI IN SOGGETTI VACCINATI
1 dose
46% 38% vaccino
54% 2 dosi
62%
vaccino
Casi Confermati Casi scartati
31% (13/42) era IgM-/RT-PCR+Epidemia di morbillo a Milano e aree limitrofe,
marzo 2017-dicembre 2017
308 sequenze di N-450 Mv/Osaka.JPN/29.15
Nuova variante D8
di Morbillivirus (91,7%)
D8
16,2%
GENOTIPO D8
83,8% B3
GENOTIPOB3
Mv/Dublin.IRL/8.16
Nuova variante B3Distribuzione temporale dei genotipi di MV,
marzo 2017 – dicembre 2017
90
80
Genotipo D8 Genotipo B3
70
60
50
40
30
20
10
0
mar-17 apr-17 mag-17 giu-17 lug-17 ago-17 set-17 ott-17 nov-17 dic-17 gen-18Distribuzione spaziale dei genotipi di MV,
marzo 2017 – dicembre 2017
Genotipizzati:
100% dei focolai
(almeno 1 caso per
focolaio)
93,8% dei casi sporadici Genotipo D8
137 casi sporadici
65 focolai: 125 casi
#casi
Genotipo B3
29 casi sporadici
2
3 10 focolai: 21 casi
4
5
6
12
13
Genotipo Genotipo
D8 B3Analisi filogenetica della regione N-
450:
variante Osaka GENOTIPO D8
Il genotipo D8 è endemico in India
da dove è stato frequentemente
importato nella Regione Europea.
Diverse varianti sono considerate
variante Osaka-like endemiche in Europa
CASI AUTOCTONI
variante importataAnalisi filogenetica della regione N-
450: variante Dublino-like
GENOTIPO B3
Il genotipo B3 è endemico in Africa
da dove è stato frequentemente
importato nella Regione Europea.
Dal 2013 diversi outbreak in Europa variante Dublino
Ha causato l’epidemia Rumena del 2016
B3 variante Dublino è stata importata per
poi insediarsi nella popolazioneEpidemia di morbillo a Milano e aree
limitrofe
• coperture vaccinali sub-ottimali
• accumulo di soggetti suscettibili
• incremento della trasmissione di morbillo
anche in ambito ospedalieroSorveglianza Molecolare Monitorare il Programma di eliminazione profilo genetico delle varianti virali identificazione di varianti endemiche* ricostruzione delle catene di trasmissione *varianti, indigene o importate, che persistono in una determinata area geografica >12 mesi
Analisi filogenetica: ricostruzione della catena di
trasmissione
Epidemia di morbillo in tre campi Rom di Milano,
novembre 2015-febbraio 2016
Filia A, Amendola A, Faccini M;
Euro Surveill. 2016 19;21(20;Analisi filogenetica: dinamiche di trasmissione globale
nell’era dell’eliminazione
PAESI ENDEMICI
Cina, India, Giappone
La frequenza di esportazione è
alta ma in calo
PAESI NON ENDEMICI
USA, UK, Australia
La frequenza di esportazione è
bassa ma in aumento
7456 sequence da 115 Paesi
MANTENERE ALTI GLI SFORZI 1954 - 2015
PER ERADICARE LA MALATTIA
Yuki Furuse, Hitoshi Oshitani; Viruses 2017, 9(4), 82;Rosolia
• Eliminazione della rosolia e della sindrome da rosolia congenita nella
Regione Europea dell’OMS rappresenta uno degli obiettivi del “Piano
d‘Azione Europeo per le vaccinazioni 2015 2020 (European Vaccine Action
Plan 2015- 2020, EVAP)”.
• In Italia dal 2005 è attivo un sistema nazionale di sorveglianza della rosolia
congenita e delle infezioni rubeoliche in gravidanza, strumento
indispensabile per monitorare i progressi verso l’eliminazione
• PNEMoRc 2010-2015:
-eliminazione dei casi di rosolia endemica
-riduzione dell’incidenza dei casi di rosolia congenita aRosolia in gravidanza, ISS-marzo 2018
173 casi, 1 nato morto, 1 aborto, 32 interruzioni
volontarieRosolia congenita, ISS-marzo 2018
88 casi dal 2005, di cui 62 con sintomiDonne con infezione rubeolica in gravidanza,
ISS-marzo 2018Rosolia in Italia, gennaio 2013-marzo 2018
215 casiRosolia in Europa, gennaio 2013-marzo 2018 693 casi Polonia (496), Germania (73), Italia(65)
Rosolia: conclusioni Nel 2017 sono stati segnalati due casi confermati di rosolia congenita (uno importato e uno con origine non nota) e un caso confermato autoctono di rosolia in gravidanza. Nei primi due mesi del 2018 è stato segnalato un caso importato confermato di rosolia congenita. L'incidenza di rosolia congenita è inferiore a 1 caso/100.000 nati vivi dal 2013. Tuttavia, considerando l’andamento ciclico- epidemico della rosolia, occorre mantenere alta l’attenzione. E’ importante monitorare l’esito delle gravidanze e dello stato di infezione dei nuovi nati con sospetta infezione congenita e migliorare la raccolta delle informazioni in termini di tempestività e completezza.
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