MAIEUTIK s - ANNO 3 NUMERO 2|2016 - Associazione Italiana Ostetricia
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ISSN 2384-941X
PERIODICO DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA
DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA DI OSTETRICIA
MAIEUTIK s
ANNO 3
NUMERO 2|2016
I TEMI IN QUESTO NUMERO
• Raccomandazioni A.I.O. • Educazione affettiva • Shiatsu in gravidanza
per ostetriche. e sessuale:l’ostetrica al
Prevenzione, cura servizio dei giovani • Il parto nella donna
e trattamento Hiv positiva
delle disfunzioni • Le prime due ore dopo
del pavimento pelvico la nascita
nella donna
2 Comitato scientifico Maieutikos 2 | 2016
Comitato Scientifico
AIO - ASSOCIAZIONE ITALIANA DI OSTETRICIA
“Analisi della scena del crimine e Scienze
Forensi”;
Docente all’Università degli Studi di Siena al
Master di Infermieristica ed Ostetricia Legale
Forense;
Membro dell’Accademia Italiana di Scienze
Forensi e Responsabile della sezione Ostetricia
Legale Forense;
Direttore del Centro studi, prevenzione e
ANTONELLA MARCHI supporto contro lo stupro e gli atti predatori su ANTONIO CHIANTERA
Presidente Nazionale AIO adulti e minori “Uno squarcio nel buio” – Siena Direttore onorario
Ostetrica Legale Forense, Specializzata in Segretario Nazionale AOGOI
GIUSEPPE ETTORE ROSARIA CAPPADONA CLAUDIO CRESCINI GIUSEPPE BATTAGLIARIN
Vice Presidente Nazionale AIO Ostetrica Ginecologo Ginecologo
Segretario Regionale Associazione Vicepresidente del Collegio Provinciale Direttore Dipartimento Materno
Ostetrici Ginecologi Ospedalieri delle Ostetriche di Ferrara; Consigliera Infantile Azienda Opsedaliera
Italiani (AOGOI); della Commissione Nazionale Corsi di Treviglio Caravaggio (Bg)
Docente I Scuola di Specializzazione laurea in Ostetricia nella Conferenza Segretario Regionale AOGOI
in Ginecologia Ostetricia - permanente delle Classi di laurea delle Lombardia
Università degli Studi di Catania; Professioni Sanitarie;
Responsabile clinico dell’attività Dirigente della Attività Formative del
ginecologica della “Unità di corso di Laurea in Ostetricia e
fertilizzazione in vitro” U.O. di Direttore delle attività didattiche del ELSA DEL BO
Andrologia e Endocrinologia, corso di Laurea Magistrale in Scienze Ostetrica
ARNAS Garibaldi; Infermieristiche e Ostetriche presso Coordinatore didattico del corso di
Coordinatore scientifico Registro l’Università degli Studi di Ferrara, laurea in Ostetricia - Università
Regionale delle malformazioni svolgendo anche funzioni di docente degli studi di Pavia;
congenite; Componente Comitato Presidente del Collegio delle
Percorso Nascita Nazionale del CRISTOFARO DE STEFANO Ostetriche della Provincia di Pavia
Ministero della Salute; Componente Ginecologo Referente AIO-AIORCE
Comitato Percorso Nascita Regione Presidente della Società Italiana
Sicilia; Componente Consiglio Ospedaliera della Sterilità (SIOS)
Direttivo Società Italiana di Medicina Responsabile dell'Unità operativa di
Perinatale (SIMP); Componente Fisiopatologia della Riproduzione e
Commissione di Medicina Legale Sterilità di coppia e del GOIP
Società Italiana di Ecografia Oncofertilità dell'Azienda Ospedaliera
Ostetrico Ginecologico (SIEOG). “San Giuseppe Moscati” di Avellino;
MARILISA COLUZZI Membro del Consiglio di
Ostetrica Amministrazione della Fondazione
Ostetrica esperta in management e Confalonieri Lorenzin per gli studi
comunicazione no profit, qualità ed sulla salute della donna
euro-progettazione;
Giurista esperta in diritto sanitario,
conciliazione e mediazione
Presidente del Collegio Provinciale
delle Ostetriche di Latina
Maieutikos 2 | 2016 Comitato scientifico 3
Coordinatrice Ostetrica della S.O.C
di Ostetricia e Ginecologia di
Gorizia, ricopre l’incarico di
Referente Ostetrica Aziendale con
posizione organizzativa;
Responsabile e organizzatrice di
corsi di preparazione al parto e alla
nascita in acqua, organizzati presso ANTONIO RAGUSA SILVIA VACCARI
GIUSEPPINA DI LORENZO la piscina dell’Ospedale di Gorizia Ginecologo Ostetrica
Ostetrica Responsabile della sala parto, Coordinatore Esperto Ostetricia
Segretario Nazionale A.I.O. pronto soccorso e accettazione Sala Parto Ospedale Civile di
Ostetrica presso Unità Operativa dell'Ospedale di Niguarda a Milano; Sassuolo S.P.A.
materno Infantile Distretto 53 Docente Master in Diagnostica Professore a Contratto presso
Castellammare di Stabia clinica, strumentale e di laboratorio UNIMORE;
Ostetrica presso Unità Operativa a supporto delle decisioni Tesoriere Società scientifica SIPGO;
Complessa Materno Infantile Aziendale dell'ostetrica/o dell'Università di Vice Presidente FNCO; Consigliere
Coordinatrice aziendale per lo Firenze; Federazione Nazionale Collegi
screening del carcinoma della Docente presso la Scuola per Ostetriche; Componente Nazionale
cervice uterina area ostetrica ROSSELLA E. NAPPI Ostetriche dell’Università di Milano di sottogruppi di lavoro Percorso
Ginecologo Nascita RER
Endocrinologo, Psicoterapeuta
in sessuologia
Professore associato Clinica Ost.
Gin Centro di ricerca per la PMA e
Servizio di Ginecologia
endocrinologica e della Menopausa
– IRCCS Policlinico S. Matteo –
ANNA MARIA DI PAOLO Università degli studi di Pavia;
Ostetrica Membro del Direttivo della Società NICOLA SURICO
Presidente del Collegio dei Revisori Internazionale della Menopausa Ginecologo ALBERTO ZANINI
dei Conti della Federazione (IMS); Presidente Collegio Italiano dei Ginecologo
Nazionale Collegi Ostetriche Past President Società Chirurghi (CIC) Direttore dell’Unità Operativa di
Già Presidente del Collegio Internazionale per lo Studio della Presidente SIGO per il triennio 2011- Ostetricia e Ginecologia, Ospedale
Provinciale delle Ostetriche di Perugia Sessualità Femminile (ISSWSH); 2013 “Sacra Famiglia”, Erba (Co);
Già Presidente della Società Italiana Membro attivo delle più prestigiose Professore Ordinario di Membro del Direttivo della Società
per la Ricerca Ostetrico-Neonatale- società scientifiche nel campo Ginecologia e Ostetricia presso la Lombarda di Ostetricia e
Ginecologica (SIRONG) dell’endocrinologia e della Facoltà di Medicina, Chirurgia e Ginecologia (SLOG)
fisiopatologia della riproduzione Scienze della Salute dell’Università
del Piemonte Orientale “A.
Avogadro” - Novara;
Direttore della Clinica Ginecologica
e Ostetrica presso A.O.U. “Maggiore
della Carità” - Novara;
Direttore della Scuola di
Specializzazione in Ostetricia e
GIOVANNI FATTORINI Ginecologia dell’Università del
Ginecologo Piemonte Orientale “A. Avogadro” - RINALDO ZANINI
Presidente Associazione Ginecologi EMANUELA PETRETIC Novara; Pediatra
Territoriali AGITE Ostetrica Presidente del Corso di Laurea in Direttore Dipartimento Materno
Direzione delle Professioni Sanitarie Ostetricia dell’Università del Infantile Azienda Ospedaliera della
IRCCS Burlo Garofolo Trieste Piemonte Orientale “A. Avogadro” - Provincia di Lecco. Direttore di
È stata responsabile del Dipartimento Novara; U.O. di Terapia Intensiva
di Ostetricia e Ginecologia presso Presidente dell’Associazione Neonatale;
IRCCS Burlo Garofolo e attualmente Novarese per le Ricerche in Responsabile per la regione
responsabile della programmazione Ostetricia e Ginecologia (A.N.R.O.G) Lombardia della riorganizzazione
chirurgica nell’ambito della della Rete dei Punti Nascita;
formazione, della ricerca scientifica, Consulente Agenzia nazionale per i
ROBERTA GIORNELLI nella stesura di protocolli servizi sanitari regionali
Ostetrica assistenziali, organizzazione e avvio (AGENAS)
Consigliera nel Direttivo AIO e dell’area fisiologica della gravidanza,
Responsabile dell’Osservatorio per stesura delle job description
l’Abusivismo Professionale AIO
4 Maieutikos 2 | 2016
indice
Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche.
Prevenzione, cura, trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico nella donna 5
Antonella Marchi, Elsa Del Bo, A.M.Cristiani, A. Cavalieri
Educazione affettiva e sessuale: l’ostetrica al servizio dei giovani 16
Rita Pesante
Le prime due ore dopo la nascita.
Lo studio della fisiologia come fondamento per il mantenimento della salute
nell’immediato post partum e la promozione dell’allattamento 21
Elisa Corubolo
Shiatsu in gravidanza 24
Ilaria Lazzarini, Elsa Del Bo, Lara Merli
Il parto della donna Hiv positiva.
Evidenze attuali e nuove prospettive 27
Sonia Arnoldi, Valeria Conti, Elsa Del Bo, Arsenio Spinillo
MAIEUTIK s
NUMERO 2 - 2016 Direttore Responsabile Rino De Stefano Editore Chiuso in redazione:
ANNO 3 Antonella Marchi Giuseppina Di Lorenzo AIO dicembre 2016
Direttore Onorario Anna Maria Di Paolo Associazione Italiana
PERIODICO DI Antonio Chiantera Giovanni Fattorini di Ostetricia Registrazione del Tribunale
INFORMAZIONE Roberta Giornelli Via Giuseppe Abamonti, 1 di Milano n.337/2014 del
SCIENTIFICA Responsabili Scientifici Rossella Nappi 20129 Milano 22/10/2014
DELL’ASSOCIAZIONE Elsa Del Bo, Giuseppe Ettore Emanuela Petretic P. IVA 07248120961
ITALIANA DI OSTETRICIA Antonio Ragusa
Comitato Scientifico Nicola Surico Progetto grafico
Giuseppe Battagliarin Silvia Vaccari e impaginazione
Rosaria Cappadona Herbert Valensise Daniele Lucia
Marilisa Coluzzi Alberto Zanini
Claudio Crescini Rinaldo Zanini
5 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche Maieutikos 2 | 2016
Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche
Prevenzione, cura, trattamento
delle disfunzioni
DEL PAVIMENTO PELVICO
NELLA DONNA
Settembre 2016
a cura di Antonella Marchi*
Elsa Del Bo**
L’Associazione Italiana di Ostetricia (A.I.O.)
A.M.Cristiani°
A. Cavalieri°°
con l’intento di valorizzare e potenziare il percorso
* Presidente A.I.O., Ostetrica Forense, assistenziale delle Ostetriche in ambito uro-ginecologico,
Siena
** Direttore attività didattiche Corso Laurea ha istituito al suo interno il GOIPP (Gruppo Ostetriche
Ostetricia Università degli Studi di Pavia
° Segretario Nazionale A.I.O. Gruppo
Italiane Pavimento Pelvico).
Ostetriche Italiane Pavimento Pelvico
(GOIPP), Libera Professionista Cremona
Nascono quindi le nostre Raccomandazioni per la
°° Libera Professionista, Montegrotto prevenzione, la cura ed il trattamento delle disfunzioni
Terme
del pavimento pelvico nella donna, uno strumento
di Midwifery best practice per le Ostetriche,
immediatamente applicabile alle attività professionali
Presentazione
Il riconoscimento della dignità scientifica della “riabilitative” si associano a consigli generici ed a
Riabilitazione Perineale nell’incontinenza urinaria procedure specifiche.
femminile ad opera della International Continence Per questo motivo è importante che l’Ostetrica abbia un
Society (ICS) alla fine degli anni ’90 ha permesso una background culturale in tema di fisiopatologia ed
diffusione delle tecniche riabilitative ed ha stimolato educazione-rieducazione perineale che le permetta di
l’approfondimento della fisiopatologia delle disfunzioni esercitare l’importante ruolo che le compete nella
perineali. gestione della prevenzione, cura e riabilitazione della
Contemporaneamente, di necessità, anche l’Ostetrica è donna, in ciò supportata al bisogno dalle altre figure
stata stimolata a guardare con occhio diverso il perineo, presenti in un team interprofessionale.
ben a conoscenza che le lesioni funzionali dovevano Le raccomandazioni sviluppate in questo documento
essere valutate correttamente e precocemente sì da sono semplici, ma indispensabili suggerimenti per
poter attuare tutte le misure preventive e terapeutiche al prevenire e trattare le disfunzioni perineali, nella
fine di garantire una ottimale funzionalità vescico- consapevolezza che le lesioni funzionali asintomatiche o
sfinterica e retto-anale, oltre ad una buona qualità di vita pauci-sintomatiche, debbano essere necessariamente
sessuale. considerate e trattate onde evitare il loro aggravamento
La gravidanza e il parto e la menopausa, ancorché eventi e, di conseguenza, la necessità di ricorrere ad interventi
fisiologici, rappresentano nella donna momenti chirurgici che non sempre possono ripristinare tutte le
particolari di rischio per il perineo, rischio che può essere funzioni perineali.
attenuato con una loro corretta e personalizzata
gestione. Nel contesto delle tecniche più propriamente Paolo Di Benedetto, Udine
Maieutikos 2 | 2016 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche 6
Definizione rispondenza del centro ten- vestono, nella donna, la ba-
di pavimento pelvico dineo del perineo
• muscolo sfintere striato del-
se del clitoride e contribui-
scono alla funzione erettile
l’uretra: un muscolo impari • muscolo trasverso superfi-
l pavimento pelvico (PP) è vello del coccige e del ra- formato da fibre striate ad ciale del perineo: un mu-
I senza dubbio un’importan-
te struttura muscolare, molto
fe ano-coccigeo (punto
di inserzione delle due
andamento circolare che,
nella donna, circondano
scolo pari che, partendo
dalle tuberosità ischiatiche,
complessa, sia dal punto di vi- metà posteriori del mu- uretra e vagina si congiunge alla porzione
sta anatomico che da quello scolo elevatore dell’ano) C. Lo strato più superficiale è controlaterale in corri-
funzionale. • muscolo ischio-coccigeo: formato dal piano superfi- spondenza del centro ten-
Le strutture muscolo-fascio- origina dalle spine ischia- ciale del perineo. Occupa dineo del perineo
connettivali del pavimento pel- tiche e termina a livello sia la regione perineale an- • muscolo sfintere esterno
vico chiudono in basso il ba- dell’osso sacro e del coc- teriore che quella posterio- dell’ano: un muscolo stria-
cino, costituendo così il fondo cige re e collega il pube al coc- to che circonda l’ano
della cavità addomino-pelvica, • muscolo pubo-rettale: cige. Spesso si usano indistinta-
sul quale appoggiano la vesci- parte dal pube e nel suo È costituito da: mente i termini pavimento
ca, l’utero e il sistema anoret- percorso iniziale non è • muscolo bulbo-cavernoso: pelvico e perineo anche se
tale. Le stesse fibre muscolari facilmente distinguibile le sue fibre decorrono at- quest’ultimo fa parte del pri-
si inseriscono anteriormente dal muscolo pubo-cocci- torno ai due sfinteri, vagi- mo e precisamente è la zona
a livello del nucleo fibroso geo. Forma una sorta di nale e rettale, e si incrocia- compresa tra la commessura
centrale, centralmente alle fionda che circonda il no a formare un otto vulvare posteriore e l’orifizio
strutture ossee del cingolo pel- retto insieme al muscolo • muscoli ischio-cavernosi: ri- anale.
vico, posteriormente al rafe pubo-coccigeo (il cosid-
ano-coccigeo. E’ importante ri- detto angolo della conti-
cordare, inoltre, come la re- nenza tra retto e canale
gione centrale del perineo sia anale). E’ situato nella
il fulcro dinamico per il soste- zona di passaggio tra Fisiopatologia del pavimento
gno delle pareti vaginali, della
regione cervico-trigonale e del-
strato profondo e strato
superficiale
pelvico e aspetti di prevenzione
l’utero, mentre il sistema di so- I muscoli pubo-coccigeo, ileo- (fattori di rischio
spensione della vagina e della coccigeo e ischio coccigeo so- per il danno perineale)
cervice viene garantito dai le- no coinvolti nel supporto dei
gamenti cardinali e da quelli visceri pelvici (vescica, utero
utero-sacrali. e retto) funzionando come un Il pavimento pelvico trastando attivamente le
pavimento, mentre il muscolo riveste numerose funzioni pressioni endoaddominali
I muscoli del PP sono pubo-rettale provvede alle fun- di seguito elencate: • contribuisce attivamente
disposti su tre strati: zioni di apertura e chiusura di • esercita sostegno e sup- sia nel corso di travaglio di
A. Il primo strato è lo strato uretra, vagina e canale anale. porto degli organi pelvici parto che durante il pas-
più profondo e prende il no- B. Lo strato intermedio, inve- (vescica, utero e sistema saggio del feto nel canale
me di diaframma pelvico: ce, è formato dal diafram- anorettale) molle (vagina)
uno strato muscolare ampio ma urogenitale o trigono • garantisce la continenza • contribuisce in maniera si-
ma sottile, a forma di im- uro-genitale. Si tratta di una urinaria e fecale nergica al bacino, ai mu-
buto, a concavità superiore robusta membrana musco- • interagisce nel meccani- scoli addominali e alla mu-
che si estende tra pube, coc- lare che si estende dalla sin- smo della defecazione scolatura della colonna
cige e ischio. Può essere fisi pubica alle tuberosità • contribuisce alla statica vertebrale a mantenere un
identificato con il muscolo ischiatiche estendendosi in pelvica mantenendo in se- equilibrio stabile del cor-
elevatore dell’ano che è co- tutto il triangolo anteriore de gli organi pelvici po durante i movimenti e
stituito da: del PP. • garantisce la qualità della le attività quotidiane
• muscolo pubo-coccigeo: È formato da: vita sessuale partecipando • somatizza problemi e di-
origina a livello del pu- • muscolo trasverso profon- attivamente alla fase mo- sagi psicologici, sessuali e
be e si dirige verso il do del perineo: un muscolo toria dell’orgasmo relazionali interagendo
coccige pari e simmetrico che ori- • collabora in sinergia con il con la sfera intima ed emo-
• muscolo ileo-coccigeo: gina dal ramo ischio-pubico muscolo diaframma, du- tiva.
segue latero-posterior- dell’osso dell’anca per an- rante la respirazione in È bene ricordare che la con-
mente il muscolo pubo- dare a congiungersi alla por- gravidanza supporta l’ute- sistenza delle strutture tendi-
coccigeo e termina a li- zione controlaterale in cor- ro, la vescica e il retto con- nee e connettivali delle fibre
7 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche Maieutikos 2 | 2016
muscolari del pavimento pel- zione perineale. Si parla di in- (NFC) ipotonico o ipertonico • applicazione di forcipe
vico è modulata dalla quantità versione di comando quando • ipertonia muscoli elevatori • analgesia del parto
di estrogeni e progesterone alla richiesta di effettuare la dell’ano (perineo da atleta) • manovra di Kristeller
presenti. Un alterato quadro or- contrazione perineale si ot- • presenza di incontinenza • manovra di disimpegno del-
monale, come ad esempio tiene come unica risposta l’at- urinaria e/o fecale o di altre la spalla
l’ipoestrogenismo, comporta tivazione della muscolatura disfunzioni perineali in gra- • distocia di spalle
una ripercussione su tutto il pa- addominale (si assiste a una vidanza • parto precipitoso
vimento pelvico, predisponen- esclusiva spinta addominale, • ipoplasia genitali esterni • lacerazioni perineali
do tale struttura all’insorgenza l’esatto contrario di quanto ri- • presenza di mutilazioni ge- • presenza di lacerazioni pe-
di disfunzioni pelvi-perineali. chiesto). Nelle forme di dis- nitali femminili (MGF) rineali
A tal proposito, modelli speri- sinergia accade che la pa- • primiparità • riparazione per seconda in-
mentali hanno dimostrato che ziente cerca di compensare • incremento ponderale >14 Kg tenzione di lacerazioni pe-
l’attività dei fibroblasti può es- l’ipovalidità muscolare peri- • traumatismi muscolari da rineali
sere modulata dal trattamento neale attivando altri pattern pregressi parti vaginali Il parto è un evento naturale
con estrogeni. muscolari disfunzionali (mu- • somministrazione di ossi- non esente da complicazioni a
scoli addominali, glutei, ad- tocina carico delle strutture perinea-
Le principali disfunzioni duttori, etc). Queste forme so- • durata del travaglio li che sono quindi a rischio di
vescico-sfintero-perineali no dovute ad una mancata • presentazione podalica del lesione/danno con ripercus-
sono rappresentate da: consapevolezza della perce- feto sione funzionale.
• incontinenza urinaria (IU) zione perineale che porta a • presentazione distocica I danni che possono derivare
nelle sue varie forme (IU da deficit muscolari del piano • posizione occipito-poste- dal parto possono essere clas-
sforzo, IU da urgenza, IU perineale. riore del feto sificati in:
mista) • posizione litotomica mater- • danno muscolare: danno
• ritenzione urinaria Gravidanza, travaglio e na nel periodo dilatante ed miogenico diretto dell’eleva-
• stipsi parto: fattori di rischio espulsivo tore dell’ano e degli sfinteri
• incontinenza anale perineale • uso prolungato dello sga- • danno nervoso: lesione del-
• alterazione statica pelvica I fattori di rischio per il bello da parto le strutture di innervazione
(prolassi urogenitali e ano- danno perineale si possono • spinte espulsive intempe- dei muscoli del pavimento
rettali) così riassumere: stive pelvico
• dolore pelvico cronico • etnia • pratica dell’episiotomia (in • danno connettivale: lesione
• disfunzione perineale stret- • età materna (>35 aa. per particolare mediana) della fascia endopelvica e del-
tamente muscolare. Que- componente elastica dei • circonferenza cefalica >35 cm le sue connessioni all’eleva-
st’ultima si configura come tessuti-collagene) • peso neonatale (macroso- tore dell’ano, con allarga-
un’alterazione strettamente • distanza ano-vulvare (DAV mia >4500gr; peso neonata- mento dello iato uro-genitale
muscolare o neuro-muscola-
Maieutikos 2 | 2016 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche 8
pelvica secondo il meto- • per evitare la tosse, consi- re i tessuti al travaglio e par- to pelvico (follow-up perso-
do di Half Way Sistem in gliare la sanificazione degli to fisiologico nalizzato). Anche il training di
decubito supino e orto- ambienti di vita rispetto al- - PRATICA CORRETTA DEL gruppo è finalizzato al recu-
statico la presenza di sostanze al- MASSAGGIO: pero della funzionalità mu-
• la diagnosi presunta lergizzanti compreso il fu- A. Nella preparazione del scolare.
• l’individuazione degli obiet- mo di sigaretta attivo e pas- perineo, la pratica cor- Tali interventi consistono in:
tivi e la programmazione sivo; retta del massaggio agi- A. valutazione clinica ambula-
degli interventi terapeutici • raccomandare di non solle- sce sui muscoli pubo- toriale personalizzata
e del loro follow-up vare carichi di peso ecces- coccigeo, bulbo-caver- B. elaborazione di una sche-
L’esito della prima valutazione sivo noso, trasverso del peri- da domiciliare persona-
del pavimento pelvico, all’ini- • consigliare di urinare prima neo ed in parte sulla pri- lizzata in considerazione
zio del 2° trimestre di gravi- dei rapporti sessuali e pra- ma porzione dei musco- del grado di consapevo-
danza, permette di attivare per- ticare una corretta igiene in- li elevatori dell’ano. Que- lezza da parte della donna
corsi appropriati. tima (prima e dopo i rap- sta attività presenta due del proprio perineo, della
porti) senza eccedere nel- limiti: il primo è la diffi- presenza di una situazio-
Condizione fisiologica l’uso dei detergenti coltà nel raggiungere la ne di ipovalidità muscola-
La prima valutazione funzio- • sconsigliare gli esercizi che muscolatura profonda in- re, di ipertonia della mu-
nale del PP riscontrerà: comprendono l’interruzio- tesa come diaframma scolatura e/o di eventuale
• PP normotonico ne del getto minzionale pelvico (piano superiore presenza di dissinergia
• buon grado di consapevo- (stop pipì) in quanto pos- interno), il secondo è la pelvi-perineale, che la pa-
lezza del PP sono essere origine di com- soggettività della pres- ziente utilizzerà per an-
• PC test fasico 3 (scala Ox- portamenti minzionali erra- sione del tocco e la con- notare il processo di mi-
ford) ti e causa di infezioni uri- tinuità dell’esecuzione glioramento
• PC test tonico 3 narie nel tempo C. indicazione a comporta-
• assenza di sintomi e/o di- • raccomandare alla donna in B. Può essere inoltre utiliz- menti e stili di vita corretti,
sfunzioni pelvi-perineali gravidanza di partecipare ai zato un balloon gonfia- indicati nella prevenzione
In questo caso si darà segui- corsi di accompagnamento bile o altri dispositivi cer- primaria
to all’attuazione di un per- alla nascita, nell’ambito dei tificati presenti sul mer- D. raccomandazione ad evita-
corso di prevenzione prima- quali vi sia uno spazio dedi- cato, per effettuare lo re carichi di peso eccessivi
ria: informazione, educazio- cato all’educazione alla sa- stretching della musco- in quanto l’aumento di pres-
ne e prevenzione relative al- lute del pavimento pelvico latura profonda sione intraddominale so-
le strutture perineo-pelviche o presso gli ambulatori del- vraccarica ulteriormente il
e rivalutazione clinica all’ini- la gravidanza Condizione limite pavimento pelvico già sof-
zio del 3° trimestre di gravi- • insegnare gli esercizi di La prima valutazione funzio- ferente
danza. Kegel per il controllo del nale del PP riscontrerà: E. esecuzione di follow-up di
Gli interventi perineo, volti alla consa- • Ipovalidità muscolare del verifica del risultato della
di prevenzione delle pevolezza ed al manteni- PP pratica domiciliare ed even-
strutture perineo-pelviche mento del benessere peri- • Buon grado di consapevo- tuale rettifica del piano as-
consistono in: neale (il training musco- lezza del PP sistenziale con l’inserimen-
• educare ad una sana dieta lare attraverso detti eser- • PC test fasico 1- 2 (scala to del percorso ambulato-
alimentare, all’assunzione cizi, deve essere prece- Oxford) riale
di liquidi per favorire il re- duto da una valutazione • PC test tonico 1- 2 F. inserimento della paziente
golare transito intestinale, clinica e deve essere rac- • Assenza di sintomi e/o di- in percorsi specifici che pre-
evitando bevande a base di comandato in situazioni di sfunzioni pelvi-perineali vedano un lavoro perineale
caffeina e teina; far acqui- ipotonia della muscolatu- In questo caso, l’ostetrica pia- di gruppo
sire l’abilità ad assumere ra e non utilizzato indi- nificherà interventi di pre-
una corretta postura du- scriminatamente come venzione secondaria, ovvero Condizione patologica
rante la minzione/defeca- strumento di preparazio- tenterà il recupero della fun- La prima valutazione
zione e l’abilità di urinare ne al parto) zionalità muscolare con in- funzionale del PP
e defecare in modo cor- • previa valutazione funzio- terventi domiciliari individuali riscontrerà:
retto nale, insegnare il massaggio e valutazione degli esiti pres- • PP ipotonico/ipertonico
• evitare stati di obesità con- e l’auto-massaggio del pavi- so l’ambulatorio dedicato al- • Scarsa/assente consapevo-
trollando il peso corporeo mento pelvico per prepara- la rieducazione del pavimen- lezza del PP
9 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche Maieutikos 2 | 2016
Aspetti di prevenzione e cura fisso contro il rachide, i mu-
del perineo durante il travaglio scoli addominali lavorano in
maniera automatica, il peri-
ed il periodo espulsivo del parto neo si sblocca e si apre coa-
diuvato dall’espirazione spon-
tanea della donna.
• PC test fasico 0-1 (scala Ox- Posizioni materne in • il coccige potrebbe essere
ford) periodo espulsivo sottoposto a lussazione in Le raccomandazioni in
• PC test tonico 0-1 La posizione supina espone quanto il piano rigido del corso di travaglio e al
• Presenza di sintomi/disfun- il pavimento pelvico a diver- lettino da parto ne impedi- parto sono:
zioni pelvi perineali se problematiche: sce la retropulsione; in que- • invitare la donna ad urina-
In questi casi si dà seguito a • le resistenze sono maggio- sto caso il feto non occu- re frequentemente duran-
programmi veri e propri di te- ri ed il riflesso espulsivo è pando la concavità del sa- te e prima dell’inizio del pe-
rapia consistenti in un tratta- assente dunque sia il nu- cro è obbligato a progredi- riodo espulsivo
mento ambulatoriale, perso- mero sia i tempi delle spin- re in spazi ridotti determi- • rispettare la fase di transi-
nalizzato e supervisionato, vol- te possono risultare supe- nando un iper-stiramento zione a dilatazione com-
to al ripristino delle funzioni riori ad altre posizioni del perineo a livello del nu- pleta
perineali. • le sollecitazioni dei lega- cleo fibroso centrale (cen- • attendere l’attivazione del
Il programma e la terapia menti e di tutto il sistema tro tendineo). La resisten- riflesso di Ferguson
consiste in: di sospensione possono za che si crea è così im- • rispettare i premiti spon-
• ciclo di 10-15 sedute con ca- aumentare portante da determinare tanei senza dare indicazio-
denza bisettimanale della • la spinta forzata o mano- uno stiramento del perineo ne alla spinta
durata di circa 1 ora vra di Valsalva prevede il con conseguente possibile • rispettare i tempi fisiologi-
• utilizzo di metodiche di fi- sollevamento del capo aumento delle lacerazioni, ci espulsivi senza dare in-
siochinesiterapia (vagina- con conseguente blocco ancora più evidenti in ca- dicazioni alla spinta
le/anale) associate a tec- del diaframma e la con- so di ridotta distanza ano- • rispettare la fase di acce-
niche strumentali quali trazione della muscolatu- vulvare lerazione e di decelerazio-
biofeedback. Non è con- ra addominale, sposta • lo sfintere anale è estre- ne della spinta
sigliato l’utilizzo di cor- l’utero verso l’esterno e mamente esposto a possi- • evitare un numero ecces-
rente elettrica in gravi- può favorire la diastasi bili danni che pur in as- sivo di esplorazioni vagi-
danza del muscolo grande retto. senza di lacerazioni evi- nali che possono scatena-
• consulenza del fisioterapi- L’unica forza che resta di- denti, possono essere dia- re una risposta di contra-
sta per correggere anoma- sponibile è il volume di gnosticati con l’ecografia zione del perineo con in-
lie osteo-articolari/musco- aria toracica che spinge il perineale; una percentuale versione della peristalsi
lari sistemiche, rilevate nel diaframma verso il basso, di donne segnala sintomi • evitare stiramenti passivi
corso della valutazione ini- solleva l’addome e pro- dopo il parto di inconti- sul perineo attraverso
ziale duce una spinta sul peri- nenza ai gas l’azione di manovre ester-
• consegna della scheda di neo contratto estroflet- La posizione laterale favo- ne
esercizi per il training do- tendolo risce l’allontanamento delle • evitare l’uso di olii
miciliare comprensiva di • la posizione del bacino ri- spine ischiatiche, l’apertura • applicare compresse calde
istruzioni comportamenta- sulta asimmetrica poiché graduale del perineo verso il a livello del perineo in
li e utilizzo di presidi sani- bloccata posteriormente comparto posteriore evitan- quanto il calore rilassa la
tari nella zona coccigea, dal do così lo stiramento ante- muscolatura, soprattutto
Follow-up: lettino da parto: questo in- riore, senza comprimere il in caso di evidente patolo-
• nel 3° trimestre di gravi- duce una asimmetria an- centro tendineo perineale. Al- gia emorroidaria (*)
danza con indicazioni per- che nella contrazione dei lo stesso tempo lo sfintere • evitare pressioni sul peri-
sonalizzate per adottare le muscoli perineali veico- anale viene protetto dal lega- neo nel tentativo di con-
strategie durante il travaglio lando le forze pressorie mento ano-coccigeo e dal mu- trollare il disimpegno del-
ed il parto sullo iato uro-genitale e scolo pubo-rettale.
• alla dimissione dall’ospe- portando dolore a livello Lo stesso accade nella posi-
dale valutazione del pavi- degli orifizi zione carponi (particolar- * la sovradistensione dell’utero in
gravidanza può essere la causa
mento pelvico ed inseri- • una minore mobilità delle mente indicato nelle posizio- meccanica di insorgenza delle emorroidi;
mento in riabilitazione (col- articolazioni sacro-iliache ni fetali posteriori). con questo termine si intende un‘ectasia
dei plessi venosi del canale anale e del
legamento ospedale-terri- è correlata ad una minore Nelle posizioni verticali la tratto più distale del retto. Causa ed effetto
delle emorroidi è l’ipertono dello sfintere
torio) mobilità del coccige (re- gravità favorisce la discesa fe- anale: esso spinge il plesso emorroidario
• a circa 40 giorni dal parto, tropulsione): ciò compor- tale (direzione ombelico-coc- verso il basso, ne favorisce il prolasso
poiché indebolisce il tessuto connettivo di
inizio della riabilitazione ta un rallentamento della cigea), l’osso sacro è libero di sostegno. L’applicazione del calore agisce
rilassando la muscolatura dello sfintere
• in caso di insuccesso invio progressione della parte effettuare la nutazione sotto anale che, rilassandosi, permette la
allo specialista di 2° livello. presentata l’effetto della spinta, l’utero è retrazione dei vasi emorroidari.
Maieutikos 2 | 2016 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche 10
la testa fetale (hands off) ad • attendere il riflesso di eie- mento il massaggio/spinta spontanea, dopo le due ore
esclusione dei casi in cui zione fetale dell’utero verso il basso e la del post partum (la vescica
siano indicate (rapido di- • evitare trazioni sul corpo fe- manovra di Credé potrebbe essere iperdistesa
simpegno della parte pre- tale • verificare il livello del fon- a causa di una transitoria
sentata) • evitare durante il seconda- do uterino e la minzione ipoestesia)(**)
**se non avviene una minzione spontanea entro 4 ore dal parto procedere con un cateterismo estemporaneo. Iniziare monitoraggio entrata/uscita dei liquidi fino alla ripresa della prima minzione
spontanea, a cui farà seguito una valutazione ecografica del residuo vescicale.
co. In particolare è necessario Sarebbe opportuno attuare il
Aspetti di prevenzione e cura porre attenzione a: programma “perineal card”
del perineo in puerperio • distanza ano-vulvare (DAV) con cui ogni donna viene va-
per la diagnosi di integrità lutata in base ai propri fattori
del NFCP (PP profondo) di rischio perineali e inserita
l periodo del puerperio per- con almeno 5-6 minzioni • beanza vulvare (VO, V1, V2, all’interno di un programma di
I mette di identificare sia le
donne che sono a rischio di
giornaliere
• far acquisire l’abilità ad as-
V3) per la valutazione della
tonicità del perineo super-
recupero perineale.
Le pazienti che già manifesta-
sviluppare una disfunzione pel- sumere una corretta postu- ficiale no in questa fase patologie di-
vi-perineale che quelle già af- ra durante la minzione (non • qualità della eventuale ci- sfunzionali perineali (inconti-
fette, indirizzandole verso un manovre di Valsalva ma ri- catrice da episiorrafia o su- nenza urinaria, prolasso, in-
percorso terapeutico. lassamento del pavimento tura di lacerazione (che po- continenza anale, dolore, al-
pelvico) trebbe nel tempo creare una tro) vengono inserite diretta-
Durante la permanenza in • suggerire buone posizioni dispareunia) mente all’interno di un per-
reparto della puerpera per l’ allattamento per non • testing degli elevatori del- corso riabilitativo.
l’ostetrica deve: gravare sul perineo. l’ano (PC test) e il rilievo di Nel caso si tratti di dimissioni
• sorvegliare le eventuali su- eventuali sinergie precoci, l’Ostetrica effettua le
ture, valutare gli edemi, il Prima della dimissione oc- • presenza di incontinenza valutazioni suddette presso il
dolore, il sanguinamento e corre effettuare una prima va- urinaria e/o anale o di altre domicilio della puerpera.
le emorroidi lutazione del pavimento pelvi- disfunzioni pelvi-perineali.
• chiedere alla donna di mo-
bilizzare il perineo durante
le giornate di degenza e non
eseguire gli esercizi di Ke-
gel (contrazioni perineali)
con lo scopo di allenare il
Valutazione, rieducazione Anamnesi ginecologica: pre-
gressi interventi ginecologici
pavimento pelvico poiché e riabilitazione nel trauma Anamnesi ostetrica: parità,
l’obiettivo è quello di riatti- perineale dopo il parto modalità ed epoca gestazio-
vare la muscolatura peri- nale del parto, episiotomia e
neale dopo il parto. Si invi- lacerazioni, peso del figlio,
ta perciò la donna a “chiu- partire dalla 6a-8a setti- (ispezione, palpazione, esa- perdite di urina in gravidanza
dere e rilassare la vagina”
senza forzare, ma delicata-
A mana dal parto è possi-
bile valutare la paziente per
me neuro-muscolare, valu-
tazione della statica pelvi-
o in puerperio
Anamnesi minzionale: ca-
mente, ripetendo 3-4 movi- inserirla in un percorso di ca, pattern respiratorio) ratteristiche e frequenza del-
menti consecutivamente trattamento adeguato. C. la valutazione della fre- le minzioni, perdite di urina,
per 4 volte nell’arco della La donna considerata a ri- quenza minzionale (enti- entità e frequenza della per-
giornata schio per l’insorgenza di pa- tà di eventuali perdite) e dita, tipo di sforzo sufficiente
• sconsigliare l’utilizzo della tologie pelvi-perineali o che dell’evacuazione (score- per determinare una perdita
pancera a strappo (even- già manifesta sintomatologia diari) urinaria, sintomi da urgenza
tualmente invitare all’uso di correlata deve essere inserita con o senza fughe, infezioni
una mutandina contenitiva) in un percorso riabilitativo. A. Anamnesi urinarie
• invitare la donna a una cor- La valutazione clinico- Anamnesi generale: pre- Anamnesi proctologica: do-
retta igiene intima anamnestica prevede: gressi interventi o traumi alla lore anale, rettale, sacrale, in-
• prevenire la stipsi con A. l’anamnesi colonna o al bacino, patolo- continenza anale, tipo di per-
un’alimentazione ed idrata- a.1diario della minzione e gie uro-ginecologiche, pato- dite anali, prolasso, altro (pru-
zione adeguata dell’evacuazione logie intestinali, utilizzo di far- rito, flatulenza, meteorismo, te-
• educare ad un corretto B. la valutazione funzionale maci, peso, età, abitudini ali- nesmo rettale), l’impatto della
svuotamento della vescica, del pavimento pelvico mentari, stili di vita problematica anale sulla qua-11 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche Maieutikos 2 | 2016
lità di vita, caratteristiche del- speculum secondo il metodo di • la presenza o assenza del ri- coccige), si ripercuotono sul-
l’alvo (questionario stipsi-Wex- misurazione Pop-Q (Half Way flesso anale lo iato urogenitale causando
ner, incontinenza fecale-AMS) System- Baden & Walker). Vie- • la presenza o assenza di a lungo termine disfunzioni
Anamnesi sessuale: dispa- ne valutata la presenza di: edemi uro-ginecologiche (inconti-
reunia o difficoltà nei rappor- • Colpocele anteriore • la sensibilità perianale nenza urinaria, prolassi…).
ti, eventuali episodi di inconti- • Ipermobilità uretrale • il tono di base dello sfinte-
nenza durante l’atto sessuale • Uretrocele re anale esterno (SAE) e del C. La valutazione della
a.1 diario della minzione e del- • Cistocele muscolo puborettale frequenza minzionale (entità
l’evacuazione: utile strumento di • Isterocele • la contrazione fasica e to- di eventuali perdite) e
valutazione e di verifica dei ri- • Colpocele posteriore nica dello SAE e del mu- dell’evacuazione (score-diari)
sultati per l’annotazione oraria • Enterocele scolo puborettale Per diagnosticare l’entità del
di minzioni, perdite urinarie e • Rettocele • la contrazione paradossa al problema, sarebbe consiglia-
quantità, introduzione di liquidi, Per quanto riguarda l’esame mu- ponzamento bile utilizzare scale di valuta-
stimolo; un’analoga annotazio- scolare occorre valutare a riposo: • la presenza di dissinergia zione convalidate (AMS score
ne viene svolta per l’evacuazio- • tono del nucleo fibroso centrale pelvi-perineale o di inver- per incontinenza anale, Wex-
ne trascrivendo la frequenza e la • tono muscolare di base con va- sione di comando ner score per stipsi, scala VAS
quantità di defecazione, perdite lutazione endovaginale e ana- • la valutazione del coccige per il dolore).
anali, consistenza delle feci. le (aumentato o diminuito) (posizione, dolore alla pal- La riabilitazione del pavimen-
• trigger point. pazione, mobilizzazione). to pelvico rappresenta una te-
B. La valutazione funzionale Per una ulteriore valutazione rapia efficace per trattare l’in-
del pavimento pelvico occorre sollecitare l’attivazio- Il pattern respiratorio viene continenza urinaria da sforzo
(ispezione, palpazione, ne muscolare: valutato osservando il tipo di ed è raccomandata anche in
esame neuro-muscolare, • testing elevatore dell’ano (PC respirazione effettuata dalla presenza di prolasso degli or-
valutazione della statica TEST-ATTIVITA’ FASICA) paziente; la respirazione cor- gani pelvici (GdR A) e nel trat-
pelvica, pattern respiratorio) • tenuta della contrazione retta è quella addominale. tamento conservativo dell’in-
L’ispezione consente di valu- (10”) (PC TEST–ATTIVITA’ • Test del colpo di tosse-bal- continenza fecale (GdR B).
tare il pavimento pelvico an- TONICA-ENDURANCE E1) lonnement: Tutte le tecniche riabilitative
teriore e posteriore. • affaticabilità E2 (10 contra- La paziente viene invitata ad hanno come obiettivo il mi-
zioni consecutive) effettuare un colpo di tosse glioramento della performan-
Il pavimento pelvico ante- • valutazione asimmetrie dei per verificare la direzione ce muscolare perineale.
riore viene valutato attra- muscoli elevatori dell’ano delle pressioni addominali: Le principali tecniche riabili-
verso l’esame vulvare e vagi- • presenza di sinergie o di in- se il ventre rientra avremo tative sono rappresentate da:
nale pertanto si osservano: versione di comando un corretto controllo delle • la chinesiterapia pelvi-peri-
• colorito e trofismo dei ge- • pattern respiratorio duran- pressioni senza ripercus- neale (CPP)
nitali esterni te la contrazione sioni sul pavimento pelvico; • il Biofeedback vaginale e
• beanza vaginale (V0, V1, V2, V3) • riflesso della contrazione al nel caso di protrusione del- anale (BFB)
• qualità della eventuale ci- colpo di tosse. la parete addominale verso • l’elettrostimolazione fun-
catrice da episiorrafia o su- l’alto, le forze interesseran- zionale (SEF).
tura di lacerazione Il pavimento pelvico poste- no il pavimento pelvico
• distanza ano-vulvare (DAV riore viene valutato attraver- spingendolo verso il basso. Il percorso riabilitativo è ar-
normale = 3 cm) so l’esplorazione anale al fine Quando l’addome viene spin- ricchito da altri elementi rie-
• valutazione della contra- di permettere un approccio te- to verso l’esterno a causa di ducativi/riabilitativi; il tratta-
zione perineale al colpo di rapeutico globale. un aumento di pressione in- mento rieducativo comporta-
tosse (riflesso di protezio- L’esplorazione ano-rettale si tra-addominale come per mentale (bladder training, cor-
ne perineale) ed eventuale esegue nella posizione di SIMS esempio durante uno sforzo retto apporto di fibre e di li-
presenza di fuga di urina (paziente sul fianco laterale si- (tosse, stranuto…), oppure quidi, corretta postura alla
• prolasso uro-genitale a ri- nistro con flessione degli arti nella condizione di iperlor- minzione e alla defecazione) è
poso o sotto sforzo (esame inferiori). dosi lombare come ad esem- fondamentale per ottenere e
della statica pelvica in clino Durante l’ispezione dell’ano è pio in gravidanza, il musco- mantenere un buon risultato.
e ortostatismo, a riposo e importante valutare: lo trasverso dell’addome non Fondamentale è il lavoro in te-
sotto sforzo). • la forma dell’orifizio anale lavora correttamente e le am con una visione interdisci-
Un ulteriore valutazione della • la simmetria e le cicatrici pressioni, che dovrebbero di- plinare, come ad esempio la col-
statica pelvica (prolassi e gra- • la presenza di muco, san- rezionarsi sul pavimento pel- laborazione con il fisioterapista,
do I, II, III, IV) si esegue con uno gue, pus o feci vico posteriore (fra sacro e il nutrizionista e lo psicologo.Maieutikos 2 | 2016 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche 12
Algoritmo tecniche in una piccola percentuale uretrali, cistocele, masse
di pazienti) pelviche
rieducative-riabilitative • collaborazione con altri pro- • su base neurogena: puden-
(Linee guida ICI 2009 – gestione iniziale). fessionisti sanitari dopatie, lesioni del moto-
Gestione delle disfunzioni vescico- Quando l’incontinenza anale neurone superiore (LMNS)
sfintero-perineali (prolasso genitale, non risponde al trattamento
iniziale si invia la paziente al-
e lesioni del motoneurone
inferiore (LMNI), lesioni
incontinenza urinaria e anale, ritenzione lo specialista che richiederà in- della cauda equina, dei ner-
urinaria e fecale, disfunzioni sessuali dagini specialistiche ed even- vi pelvici e lesioni sensitivo
femminili, dolore pelvico cronico) tualmente un consulto chirur- motorie (morbo di Parkin-
gico. son, tumori cerebrali, trau-
ma spinale, sclerosi multi-
Incontinenza urinaria cause principali di insorgenza Prolasso pla, neuropatia diabetica)
Secondo le linee guida ICI 2009 di incontinenza anale a causa Se durante la valutazione cli- • su base psicogena: depres-
per le pazienti affette da in- del danno del nervo pudendo nica del pavimento pelvico sione, problemi psico-so-
continenza urinaria da sforzo, e/o trauma diretto a carico del- l’ostetrica rileva la presenza di ciali, schizofrenia
da urgenza e mista, il tratta- lo sfintere anale. un prolasso, invia la paziente • su base post-chirurgica:
mento iniziale deve includere In caso di lacerazione di 3 o 4 allo specialista. A seconda del- stress chirurgico, trauma da
interventi mirati a modificare grado la paziente deve essere l’entità dei sintomi e del grado parto, interventi pelvici
lo stile di vita, le terapie fisi- sottoposta ad accertamenti di alterazione della qualità di • su base idiopatica, farma-
che e comportamentali quali specialistici ed inserita in un vita percepita dalla paziente, cologica, infettiva.
programmazione delle min- percorso di riabilitazione del verrà stabilito il percorso te-
zioni (bladder training). In par- pavimento pelvico posteriore. rapeutico. Il trattamento con- Nella donna le cause principali
ticolare sarebbe consigliabile: La gestione dell’incontinenza servativo prevede: di ritenzione urinaria sono il
• suggerire una riduzione del- anale è di competenza medica • la riabilitazione del pavi- prolasso vaginale, la cistite, le
la caffeina e una riduzione poiché occorre escludere la mento pelvico (utilizzata vaginiti e le complicanze do-
del peso corporeo possibilità che siano presenti per ridurre i sintomi del pro- vute ad interventi chirurgici
• insegnare esercizi della mu- altre patologie ano-rettali che lasso urogenitale e preveni- pelvici (ad es: interventi per
scolatura del pavimento pel- necessitano di un percorso te- re o rallentarne il peggiora- l’incontinenza urinaria da
vico eseguiti con la super- rapeutico diverso. mento) stress, TOT e TVT, taglio ce-
visione ed uso di coni vagi- Una volta esclusa una malat- • l’inserimento di un pessario sareo).
nali per donne con inconti- tia locale o sistemica la ge- fissando un successivo in- Tali patologie sono di compe-
nenza da sforzo stione da parte dell’ostetrica contro di follow up per la tenza medica e necessitano di
• praticare la ginnastica ve- include: sostituzione periodica. un percorso specialistico, per-
scicale (rieducazione min- • consigli dietetici: regola- tanto se l’ostetrica ne sospet-
zionale) con la supervisione zione dell’apporto di fibre Ritenzione urinaria ta la presenza, deve inviare la
per pazienti con la sindro- escludendo cibi che abbia- Il meccanismo della minzione paziente al medico specialista
me della vescica iperattiva no un’azione di stipsi; in- avviene per mezzo della con- il quale procederà ad effettua-
La valutazione clinica è ese- troduzione di fermenti lat- trazione vescicale e per dimi- re gli esami diagnostici-stru-
guita dall’ostetrica; in caso di tici (Lactobacillus casei o nuzione delle resistenze ure- mentali necessari.
riscontro di prolasso, residuo Saccharomyces boulardii); trali. Il meccanismo fisiopato- L’ostetrica durante la prima vi-
post- minzionale significativo, apporto idrico adeguato logico più frequente della ri- sita deve porre attenzione ai
incontinenza urinaria “com- (da 1,5-2 litri di liquidi al tenzione urinaria è la riduzio- seguenti sintomi:
plicata” associata a dolore, giorno) ne della contrattilità vescica- • flusso urinario debole con
ematuria, infezioni ricorrenti, • riabilitazione multimodale: le, probabilmente secondaria frequenti interruzioni (di-
disturbi di svuotamenti, radio- riabilitazione volumetrica, ad alterazioni strutturali della suria)
terapia pelvica, chirurgia pel- elettrostimolazione, biofe- parete vescicale che possono • forte stimolo ad urinare e
vica radicale, sospetta fistola edback, chinesiterapia pel- instaurarsi con l’età oppure es- mancato svuotamento del-
l’ostetrica richiede l’interven- vi perineale, esercizi di re- sere favorite da eventi morbo- la vescica
to del medico. spirazione, esercizi domici- si; il tutto porta ad una inca- • senso di tensione dolorosa
liari di supporto alla terapia pacità di svuotare la vescica. al basso ventre associato ad
Incontinenza anale non ambulatoriale ad indirizzo L’eziologia della ritenzione uri- un gocciolamento incon-
neurogena di rinforzo sfinterico naria può essere: trollabile di urina (erronea-
Il parto rappresenta una delle • irrigazioni con acqua (utile • su base ostruttiva: stenosi mente confuso con l’incon-13 Raccomandazioni A.I.O. per le Ostetriche Maieutikos 2 | 2016
tinenza urinaria) contenuto rettale (gas, feci Secondo i criteri di Roma III zioni dello stile di vita
• sforzo per urinare (minzio- liquide e feci solide) per stipsi cronica idiopatica si - aumentare apporto di fi-
ne con manovra di Valsalva) C. nel contempo avviene una intende la presenza di due o bre
• sensazione di non aver contrazione riflessa del mu- più dei seguenti sintomi da al- - introdurre un adeguato
svuotato completamente la scolo pubo-rettale e dello meno 1 anno (in assenza di ri- apporto di liquidi
vescica (senso di incom- sfintere anale esterno corso a lassativi): - incentivare attività fisica
pleto svuotamento) (RRSE): questo garantisce • meno di 3 defecazioni spon- regolare (è sufficiente
• incapacità di urinare (diffi- la continenza fino a quando tanee a settimana una camminata veloce di
coltà/blocco all’avvio della la donna avrà deciso di eva- • ponzamento abnorme in più 30 minuti ogni giorno)
minzione). cuare (quando rinviamo la del 25% delle defecazioni - invitare a defecare quan-
Nel post partum l’ostetrica po- defecazione manteniamo la • senso di incompleto svuo- do effettivamente è pre-
trebbe trovarsi ad assistere ca- contrazione volontaria del tamento in più del 5% delle sente lo stimolo e non
si clinici di ritenzione urinaria muscolo sfintere anale defecazioni rinviare
acuta (stupore vescicale) che esterno e del muscolo pu- • feci dure o caprine in più - rieducare alla corretta
spesso si risolvono sponta- bo-rettale ed attiviamo nuo- del 25% delle defecazioni postura durante la defe-
neamente o in seguito a cate- vamente la contrazione to- • senso di ostacolo alla defe- cazione (posizione sul
terismo estemporaneo. nica dello sfintere anale in- cazione wc: seduta comoda con
terno poiché si esaurisce il • digitazioni. la pianta dei piedi ben
Ritenzione fecale RRSI) È indispensabile prima di dia- appoggiata a terra, tora-
Fisiologia della defecazione D. quando la donna decide di gnosticare una stipsi cronica ce spostato leggermente
I meccanismi della defecazio- evacuare viene mantenuto indagare sul lungo periodo, in avanti).
ne possono essere così rias- il rilasciamento dello sfin- sulle abitudini dietetiche e il ri- • riabilitazione del pavi-
sunti: tere anale interno (RRSI at- corso a lassativi. mento pelvico posteriore
• Regolare motilità del gros- tivo) e viene inibito il RRSE La stipsi può essere di due ti- - effettuare la riabilitazio-
so intestino poiché lo sfintere anale pi: da rallentato transito e ter- ne volumetrica/biofeed-
• Sufficiente contenuto ret- esterno e il muscolo pubo- minale (ODS: sindrome da de- back, la fisiochinesitera-
tale rettale si rilassano aprendo fecazione ostruita). pia
• Buona contrazione rettale l’angolo ano-rettale (a ripo- Quando ci troviamo di fronte - l’elettrostimolazione fun-
• Assenza di situazioni ostrut- so è di 90°) a casi di stipsi di natura fun- zionale
tive, funzionali e/o organi- E. infine, la pressione creata- zionale è opportuno procede- - correggere i pattern re-
che. si all’interno dell’ampolla re con un trattamento conser- spiratori e la mancata co-
La defecazione, una volta av- (data dalla contrazione del- vativo: la sindrome da defeca- ordinazione tra i musco-
vertito lo stimolo ano-rettale, la parete del retto e dalla zione ostruita ne è un esempio. li addominali ed il pavi-
inizia con la contrazione del pressione intraddominale) Quest’ultima può essere cau- mento pelvico
torchio addominale, il rilassa- supera quella del canale sata da una diminuita sensibi- • altri interventi conserva-
mento dello sfintere anale in- anale permettendo l’espul- lità del retto, da dissinergia pel- tivi
terno e l’abbassamento del pa- sione del contenuto fecale. vi perineale (contrazione pa- - collaborare con altri pro-
vimento pelvico. Nel caso di ritenzione fecale radossa del muscolo puboret- fessionisti sanitari per ul-
Quando il bolo fecale giunge la valutazione è di competen- tale/anismo, dissipazione del teriori approcci terapeu-
dal sigma al retto si attivano za medica e l’ostetrica colla- vettore di forza in quanto la tici (fisioterapista, osteo-
due riflessi: il riflesso retto bora con lo specialista all’in- pressione addominale non rie- pata, dietista, psicologo,
sfinterico eccitatore (RRSE) e terno dei vari percorsi tera- sce a convogliare il bolo feca- altri).
il riflesso retto sfinterico ini- peutici. le verso il canale anale ma lo
bitore (RRSI): La ritenzione fecale/costipa- indirizza verso il setto retto-va- Disfunzioni sessuali
A. la distensione dell’ampolla zione/stipsi è un problema co- ginale, possibile causa di ret- femminili
determina il rilasciamento mune nelle donne. Non esiste tocele) e dalla sindrome del In caso di presenza di disfun-
dello sfintere anale interno una definizione univoca ma si perineo discendente (ipotonia zioni sessuali femminili, l’oste-
(RRSI) è giunti a definire la stipsi co- del pavimento pelvico, danni trica deve avere un approccio
B. il bolo fecale stimola anche me insoddisfacente defeca- causati da gravidanza-parto o multidisciplinare poiché sono
un’area del canale anale che zione. Ciò significa che una da chirurgia pelvi perineale). interessati i fattori biologici,
contiene recettori sensitivi donna può evacuare anche psicologici, culturali e relazio-
somatici, questo attiva la due-tre volte al giorno ed ave- L’ostetrica, in questi casi, nali.
percezione dello stimolo e re una evacuazione non sod- interviene attraverso: L’ostetrica dovrà programma-
permette di discriminare il disfacente. • informazione e modifica- re un percorso personalizzatoPuoi anche leggere
