Le infezioni nel paziente diabetico: il parere dell'infettivologo - formAzione

Le infezioni nel paziente
          diabetico:
il parere dell’infettivologo

13 studi
                                                        38263 pazienti

 Il diabete è associato ad un piccolo ma statisticamente
 significativo incremento del rischio di infezione tubercolare
 latente.

13 studi
                                                        38263 pazienti

 Il diabete è associato ad un piccolo ma statisticamente
 significativo incremento del rischio di infezione tubercolare
 latente.
 Potrebbe essere utile uno screening nel paziente diabetico?

Diabetes is Associated with Severe Adverse Events in Multidrug-Resistant
Tuberculosis.
Muñoz-Torrico M1, Caminero-Luna J2, Migliori GB3, D'Ambrosio L4, Carrillo-Alduenda JL5, Villareal-Velarde H1, Torres-Cruz A1, Flores-
Vergara H1, Martínez-Mendoza D1, García-Sancho C6, Centis R7, Salazar-Lezama MÁ1, Pérez-Padilla R5.
                                                                                         Arch Bronconeumol. 2017 Jan 11
Abstract

INTRODUCTION:
Diabetes mellitus (DM), a very common disease in Mexico, is a well-known risk factor for tuberculosis
(TB). However, it is not known by which extent DM predisposes to adverse events (AE) to anti-
TB drugs and/or to worse outcomes in patients with multidrug-resistant (MDR-TB) and extensively
drug-resistant TB (XDR-TB). The main objective of this study was to describe the outcomes
of TB treatment, the impact of DM and the prevalence of AE in a cohort of patients with MDR-/XDR
pulmonary TB treated at the national TB referral centre in Mexico City.

RESULTS:
Ninety patients were enrolled between 2010 and 2015: 73 with MDR-TB (81.1%), 11 with pre-XDR-
TB (12.2%) and 6 (6.7%) with XDR-TB, including 49 (54.4%) with DM, and 3 with Human
Immunodeficiency Virus (HIV) co-infection (3.3%). In 98% of patients, diagnosis was made by culture
and drug susceptibility testing, while in a single case the diagnosis was made by a molecular test. The
presence of DM was associated with an increased risk of serious drug-related AEs, such as
nephrotoxicity (Odds Ratio [OR]=6.5; 95% Confidence Interval [95% CI]: 1.9-21.8) and hypothyroidism
(OR=8.8; 95% CI: 1.8-54.2), but not for a worse outcome.

CONCLUSIONS:
Our data suggest that DM does not impact second-line TB treatment outcomes, but patients with DM
have a higher risk of developing serious AEs to drug-resistant TB treatment, such as nephrotoxicity
and hypothyroidism.

HCV-induced insulin resistance

            Jacobson IM et al, Clinical Gastroenterol Hepatol 2010

Chronic HCV Infection Also Causes
                Extrahepatic Manifestations
                                           Ocular
     Endocrine                          Corneal ulcers
  Thyroid disease                     Sjögren syndrome
  Diabetes mellitus
                                            Vascular
                                       Systemic vasculitis

       Hematologic
  Mixed cryoglobulinemia                  Musculoskeletal
Lymphoproliferative disorders                Arthralgia
    Thrombocytopenia                          Myalgia
                                       Peripheral neuropathy
                                     Inflammatory polyarthritis
         Renal
  Membranoproliferative
   glomerulonephritis
                                           Dermatologic
                                           Lichen planus
                                       Porphyria cutanea tarda

Extrahepatic manifestations of chronic
                        hepatitis C virus infection
                                         P. Cacoub, 2014, 46:S165–S173

NHL, non-Hodgkin’s lymphoma; SS, Sjögren’s syndrome; PM/DM, polymyosi- tis/dermatomyositis; PAN, polyarteritis nodosa.

Extrahepatic manifestations of chronic
                        hepatitis C virus infection
                                         P. Cacoub, 2014, 46:S165–S173

NHL, non-Hodgkin’s lymphoma; SS, Sjögren’s syndrome; PM/DM, polymyosi- tis/dermatomyositis; PAN, polyarteritis nodosa.

Diabetes mellitus is an independent prognostic factor for
             major liver-related outcomes in patients with cirrhosis
             and chronic hepatitis C

Elkrief L, 2014

Currier et al, 9th CROI, February 2002, abstract 677-T

Etiology of diabetes in HIV
     infected patients

Adverse effects of antiretroviral
                  agents
 Bleeding events            HSR
 Bone marrow suppression    Insulin resistance
 Cardiovascular events      Diabetes mellitus
 CNS effects                Lactic acidosis
 GI intolerance             Lipodystrophy
 Hypersensitivity           Nephrotoxicity
 Hepatotoxicity             Osteoporosis
 Hyperlipidemia             Pancreatitis
 Osteonecrosis              Peripheral neuropathy

Infezione nel piede diabetico : classificazione
   Grado 1 :  non sintomi o segni di infezione

   Grado 2:  infezione che coinvolge solo la pelle e il tessuto sottocutaneo,
    senza coinvolgimento dei tessuti profondi e senza sintomi di infezione
    sistemica.

   Grado 3:  infezione che coinvolge tessuti profondi
             cellulite > 2.0 cm intorno all’ulcera oltre uno dei seguenti segni:
                edema, tumefazione , calore , secrezione purulenta maleodorante

   • Grado 4  ogni infezione con segni e sintomi di risposta infiammatoria
                sistemica, che si manifesta con 2 o piu’ dei seguenti :
           temperatura < 36°C o > 38°C
           frequenza cardiaca > 90 battiti/min
           frequenza respiratoria > 20/min
           PaCO2 < 32 mm Hg
           leucociti > 12,000 or < 4000 mm3
           > 10% cellule immature

                                         * Lipsky, de Lalla et al, Diabetes Metab Res Rev 2004

Gradi di gravità dell’ulcera

  1°
grado                             2°
                                grado

                                 4°
  3°
grado                           grado

 Il 40/60 % di tutte le amputazioni non traumatiche
   degli arti inferiori sono eseguite su pazienti affetti da
   diabete

 L’85% delle amputazioni diabetiche sono precedute
  da ulcere

 4 ulcere su 5 nei soggetti diabetici sono determinate
  da traumi esterni

 La prevalenza varia tra il 4 e il 10% nella popolazione
  diabetica

Fattori di rischio per infezione da germi
                  MDRM

Fattori di rischio per infezione da germi MDRM

127 pazienti con fascite necrotizzante sottoposti a trattamento
chirurgico
                       78 (61,4%) diabetici
Diabetici: più frequente infezione polimicrobica (p=0.03)
           più frequente danno renale (p < 0.001)
           più frequente presenza di multiple comorbidità (p < 0.001)

Diabete e
infezioni da
germi MDR

MRSA Colonizzazione/Malattia
• Colonizzazione da Staph. aureus : 30% della popolazione
      • I colonizzati hanno più probabilità di avere infezioni da stafilococco
      • La maggior parte rimane asintomatica

        Colonizzazione più frequente se
          •   Tossicodipendenti IV
          •   Diabete
          •   Emodialisi
          •   Infezione da HIV
          •   Precedenti ospedalizzazioni
• Infezione
    • Lieve di cute o tessuti molli: foruncolo, abrasioni
    • Più grave (da MRSA): cellulite, ascessi profondi, artrite settica,
      polmonite, sepsi
    Rischio aumentato se:
     • diabete, infezione da HIV, malattie dermatologiche croniche

Hospital-acquired pneumonia (HAP): fattori di rischio

                  •   Soggetti anziani
                  •   Pazienti immunocompromessi o malnutriti
                  •   Alterazioni della coscienza
                  •   Insufficienza renale cronica
                  •   Comorbidità multiple
                  •   Pazienti sottoposti ad interventi chirurgici
                  •   Durata della degenza

   Vari studi dimostrano percentuali sovrapponibili di patogeni
                     resistenti in HAP e HCAP
Montravers P, et al. Adv Ther. 2016;33:151-166.                      Lecco, 20 settembre 2016