Fase post-acuta nella cardiopatia ischemica: verso una reale inte(g)razione ospedale-territorio - Corrado Lettieri - ANMCO
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CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016
Grand Hotel – Gardone Riviera, BS
15 e 16 aprile 2016
Fase post-acuta nella cardiopatia
ischemica: verso una reale
inte(g)razione ospedale-territorio
Corrado Lettieri
S.C. di Cardiologia, ASST “Carlo Poma”
Mantova
GISE TOLOVE 2015
SURVEY su 97 Laboratori di Emodinamica
(Toscana, Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna)
Con quale frequenza prescrivete un test provocativo nel
primo anno dopo PCI nel paziente asintomatico?
Nessun test provocativo di routine ma guidato dalla
clinica
44,4%
Un test provocativo entro 12 mesi 34,6%
Un test provocativo a 6, 12 mesi 18,5%
Un test provocativo a 3, 6, 12 mesi 2,5%
Procedure di Interventistica Coronarica in Lombardia
(dati GISE anno 2015)
30000 28501
24594
25000
20000
15000
10000 9273
6142
5000
0
totale totale PCI PPCI PCI
pazienti multivasali
Test provocativi nel primo anno dopo PCI
Observed Incidence of Stress Tests by Hospital Quartile
Overall population: 247,052 patients in 164 U.S. Hospitals
70
60 66
50
% stress tests
40
38,9
30
20 24,7
10
8,6
0
Q1 Q2 Q3 Q4
Lower stress Higher stress
test incidence test incidence
Shah B. J Am Coll Cardiol 2013;62:439–46
Incidenza di test provocativi dopo PCI e prognosi
Observed 12-Month Median Outcomes per 100 Person-Years by Hospital Quartile
Overall population: 247,052 patients
Death
MI
Revasc (PCI)
Revasc (CABG)
Shah B. J Am Coll Cardiol 2013;62:439–46Follow-up strumentale dopo PCI nei pazienti
asintomatici: Le Linee Guida
2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelines 2014 ESC Guidelines on
for Percutaneous Coronary Intervention Myocardial RevascularizationAttuale follow up dei pazienti sottoposti a PCI
LIMITI
Assenza di linee guida specifiche per
tipologia di pazienti
assenza di protocolli gestionali
standardizzati: variabilita’ e disomogeneita’
delle prestazioni:
Prestazioni inappropriate con impatto sul
singolo - comunita’- costiKEY POINTS 1. Condivisione della gestione clinica del paziente (specialista-MMG) 2. Pianificazione del percorso di follow-up 3. Razionalizzazione delle prestazioni specialistiche di follow-up (creazione di ambulatori dedicati con accorpamento prestazioni) 4. Facilitazione comunicazione specialista – MMG
1. Condivisione della gestione clinica del paziente
(specialista-MMG)
Documento di Consenso Italiano sul follow-up post-PCI
SICI-GISE, ANMCO, GIRC-IACPR, SIMG
Catheterization Cardiovascular Intervention 2015; 85:E129–E139Documento di Consenso Italiano sul follow-up post-PCI
SICI-GISE, ANMCO, GIRC-IACPR, SIMG
Chi fa cosa?
Specialista
Pianificazione del FU
Stratificazione del rischio
(valutazione clinica + ev test provocativi)
MMG
Valutazione clinica
Controllo dei fattori di rischio
Aderenza alla terapia
Adattata da Rossini R, el al. CCI 2015; 85:E129–E1392. Pianificazione del percorso di follow-up alla dimissione
Algoritmo del protocollo
SICI-GISE, ANMCO, GIRC-IACPR, SIMMG
Rossini R, el al. CCI 2014; 85:E129–E139
Adattata da Rossini R, el al. CCI 2015; 85:E129–E139Percorso C (basso rischio)
dimissione 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi 12 mesi entro
24 mesi
MMG X X FU presso
MMG
esami ematici X X
Cardiologo + X
ECG
Ecocardio
Test
funzionali *
*non indicati nei primi 2 anni
Adattata da Rossini R, et al. CCI 2015ACS
Percorso B (rischio intermedio)
Multivessel CAD
Left main disease
Proximal LAD
Suboptimal/
Incomplete revasc.
Diabetes
dimissione 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi 12 mesi entro
24 mesi
MMG X X X
esami ematici X X
Cardiologo + X X
ECG
Ecocardio
Test X*
funzionali
*da eseguirsi (3 o 6 mesi) in caso di rivascolarizzazione incompleta o
subottimale, successivamente a cadenza biennale
Adattata da Rossini R, et al. CCI 2015Percorso A (alto rischio)
dimissione 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi 12 mesi entro
24 mesi
MMG X X X X
esami ematici X X X
Cardiologo + X X X*
ECG
Ecocardio X X**
Test ***
funzionali
* annuale in caso di persistenza di disfunzione ventricolare sinistra
** successivamente biennale, in caso di rimodellamento ventricolare sinistro
*** in base al percorso B o C
Adattata da Rossini R, et al. CCI 20153. Razionalizzazione delle prestazioni
specialistiche ambulatoriali di follow-up
Prestazioni di follow-up post-PCI nella pratica clinica
ed impatto potenziale dell’applicazione del
Documento di Consenso sul numero di prestazioni cardiologiche
G Ital Cardiol 2015;16(10):565-573a) Impatto potenziale dell’applicazione del Documento di Consenso
sul numero di prestazioni specialistiche di follow-up
Differenziale prestazioni cardiologiche
di routine nei 2 anni post-PCI
(780 pazienti con PCI seguiti per almeno 24 mesi)
Prestazioni erogate vs previste
Lettieri C, et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):565-573b) Accorpamento prestazioni cliniche e strumentali
(Ambulatori dedicati)
Tempistiche prestazioni Tempistiche prestazioni
non accorpate accorpate
minuti minuti
Visita cardiologica 20 Visita cardiologica + 30
ecocardiogramma
Visita cardiologica + test 40
ecocardiogramma 20
funzionale
Test funzionale 30
(test da sforzo
ecostres, scintigrafia)
20% / 25% tempi erogazione rispetto alle prestazioni non accorpate
Lettieri C, et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):565-573Potenziale impatto sulle liste di attesa derivante
dall’applicazione del Documento di Consenso
e dall’accorpamento delle prestazioni di FU
Riduzione prestazioni per paziente/anno
(780 pazienti con PCI seguiti per almeno 24 mesi)
Lettieri C, et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):565-573Potenziale impatto sulle liste di attesa derivante
dall’applicazione del Documento di Consenso
e dall’accorpamento delle prestazioni di FU
5
4,5
4 4,4
3,5 39%
3
2,5
2,66
2
1,5
1
0,5
0
prestazioni eseguite prestazioni previste (PDT + accorpamento)
Lettieri C, et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):565-5734. Facilitazione comunicazione
specialista - MMG
Frequent challenges faced by general practitioners
caring for patients after an acute coronary syndrome
Not enough information from the hospital
The patient is taking dual antiplatelet therapy and needs surgery
The post-ACS patient with atrial fibrillation
The patient complains of persistent lethargy after ACS
The patient has not reached the target level with statin therapy
The patient wants to stop statin therapy
Vickery A et al, Med J Aust 2014; 201 (10): S110-S114.a) Lettera di Dimissione
• Motivo del ricovero
• Diagnosi alla dimissione
• Fattori di rischio cardiovascolare
• Comorbilità
• Intolleranze farmacologiche ed allergie
• Anamnesi cardiologica e raccordo anamnestico
• Decorso clinico durante la degenza
• Principali esami e/o procedure eseguiti durante il ricovero
• Le condizioni del paziente al momento della dimissione sono..
• Conclusioni
• Terapia consigliata
• Modalità e tempistiche di Follow-up
Cartella elettronica condivisa?
Adattata da Rossini R, et al. CCI 2015b) Teleconsulto
• Numero telefonico dedicato
• Mail dedicata
MMG
CASE MANAGER
SPECIALISTA 1
SPECIALISTA 2Strumenti per favorire l’aderenza al PDTA/PAI
e la creazione di un cruscotto di indicatori
Indicazione sulla SDO (e sulla lettera di dimissione) del
codice percorso di follow-up suggerito (es: A,B,C).
Incontri con i MMG per pianificazione e verifica della
metodologia di follow-up proposta
(presenza di rappresentante MMG alle riunioni DPT)
Identificazione di figure referenti infermieristiche
(Case-Manager) che facilitino il teleconsulto
Dati amministrativi (CF, SDO, codice procedure, codice
percorso) per creazione cruscotto di indicatori di
appropiatezza prescrittiva ed aderenza al follow-upPuoi anche leggere
