La tosse cronica in età pediatrica - DOCUMENTO INTERSOCIETARIO (SIAIP-SIMRI-SIPO-SIPPS)
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Supplemento al numero 3 - ANNO X - 2015 - ISSN 1970-8165 ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE La tosse cronica in età pediatrica DOCUMENTO INTERSOCIETARIO (SIAIP- SIMRI-SIPO-SIPPS)
Supplemento al numero 3
ANNO X - 2015
ISSN 1970-8165
La tosse cronica in
età pediatrica
DOCUMENTO INTERSOCIETARIO (SIAIP- SIMRI-SIPO-SIPPS)
Coordinatori: A. Kantar (Bergamo), M. Bergamini (Ferrara), S. Arasi (Messina), R. Cutrera1 (Roma)
Estensori: F. Antonelli (Napoli), A. Barbato (Padova), S. Barberi (Milano), R. Bernardini2 (Empoli), E. Bignamini (Torino),
A. Boner (Verona), G. Bracaglia3 (Tivoli), F. Cardinale (Bari), S. Cazzato (Bologna), M. Cheli (Bergamo), E. Chiappini (Firenze),
D. Ghiglioni (Milano), GL. de’Angelis (Parma), FM. De Benedictis (Ancona), G. Di Mauro4 (Caserta), M. Duse (Roma),
F. Esposito (Napoli), M. Ghezzi (Genova), L. Indinnimeo (Roma), G. Longo (Trieste), N. Mansi (Napoli), F. Midulla (Roma),
D. Minasi (Reggio Calabria), VL. Miniello (Bari), M. Miraglia del Giudice (Napoli), L. Nosetti (Varese), A. Novelli (Firenze),
GB. Pajno (Messina), F. Paravati (Crotone), A. Plebani (Brescia), V. Ragazzo (Empoli), G. Ricci (Bologna), GA. Rossi (Genova),
O. Sacco (Genova), A. Saggin (Milano), D. Snijders (Padova), B. Tagliaferri (Milano), G. Tancredi (Roma), L. Terracciano (Milano),
N. Ullmann (Roma), MC Verga (Salerno), A. Varricchio (Napoli), A. Villani (Roma).
1
Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili (SIMRI)
2
Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP)
3
Società Italiana di Pediatria Ospedaliera (SIPO)
4
Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS)
Editore Sintesi InfoMedica S.r.l. Redazione redazioneSIPPS@sintesiinfomedica.it Marketing e vendite Marika Calò m.calo@sintesiinfomedica.it © 2015 Sintesi InfoMedica S.r.l.
DOCUMENTI
La tosse cronica in età pediatrica
DOCUMENTO INTERSOCIETARIO (SIAIP- SIMRI-SIPO-SIPPS)
Coordinatori: A. Kantar (Bergamo), M. Bergamini (Ferrara), S. Arasi (Messina), R. Cutrera1 (Roma)
Estensori: F. Antonelli (Napoli), A. Barbato (Padova), S. Barberi (Milano), R. Bernardini2 (Empoli), E. Bignamini (Torino),
A. Boner (Verona), G. Bracaglia3 (Tivoli), F. Cardinale (Bari), S. Cazzato (Bologna), M. Cheli (Bergamo), E. Chiappini (Firenze),
D. Ghiglioni (Milano), GL. de’Angelis (Parma), FM. De Benedictis (Ancona), G. Di Mauro4 (Caserta), M. Duse (Roma),
F. Esposito (Napoli), M. Ghezzi (Genova), L. Indinnimeo (Roma), G. Longo (Trieste), N. Mansi (Napoli), F. Midulla (Roma),
D. Minasi (Reggio Calabria), VL. Miniello (Bari), M. Miraglia del Giudice (Napoli), L. Nosetti (Varese), A. Novelli (Firenze),
GB. Pajno (Messina), F. Paravati (Crotone), A. Plebani (Brescia), V. Ragazzo (Empoli), G. Ricci (Bologna), GA. Rossi (Genova),
O. Sacco (Genova), A. Saggin (Milano), D. Snijders (Padova), B. Tagliaferri (Milano), G. Tancredi (Roma), L. Terracciano (Milano),
N. Ullmann (Roma), MC Verga (Salerno), A. Varricchio (Napoli), A. Villani (Roma).
1
Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili (SIMRI)
2
Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP)
3
Società Italiana di Pediatria Ospedaliera (SIPO)
4
Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS)
INTRODUZIONE La tosse consta di tre fasi: una iniziale in-
spirazione profonda, seguita da un breve
Premessa
La tosse è un’alterazione del norma- e potente sforzo espiratorio a glottide
Il presente documento è una revisione sulla
“tosse cronica” in età pediatrica, focalizzata le pattern respiratorio evocata da un chiusa e, infine, l’apertura della glottide
su ed organizzata in base alle possibili cause riflesso [2]. Il riflesso della tosse è un con chiusura simultanea del rinofaringe e
della stessa. complesso fenomeno neuromuscola- vigorosa espirazione attraverso la bocca.
La conoscenza della fisiopatologia delle diver- re, perfettamente sincronizzato, carat- In questa definizione, tuttavia, rientrano
se condizioni responsabili della tosse cronica
è indispensabile ai fini di una diagnosi corret-
terizzato dall’attivazione coordinata, numerose variabili. La tosse, infatti, è un
ta e della prescrizione di un trattamento ap- simultanea e sequenziale di diversi atto motorio complesso e le sue diverse
propriato. muscoli (diaframma, muscoli della pa- componenti (frequenza, intensità dello
Sebbene, in genere, la principale preoccupa- rete toracica, muscoli cervicali, muscoli sforzo, equilibrio tra fase inspiratoria ed
zione dei genitori riguardi i potenziali effetti addominali, adduttori della laringe), di espiratoria) dipendono da numerosi pro-
nocivi della tosse sul loro bambino (disturbi
del sonno, danni permanenti al torace, soffo- strutture midollari ed aree corticali ce- cessi regolatori spesso trascurati [7-9].
camento) [1], l’obiettivo principale del medico rebrali [3-5]. Il suono della tosse, dovuto alla vibrazio-
è, piuttosto, la comprensione della causa della La tosse è un atto protettivo e difensivo ne delle vie aeree superiori e delle strut-
tosse, con esclusione in prima istanza di pato- essenziale, la cui azione assicura la rimo- ture laringee, si realizza per il flusso aereo
logie gravi. L’identificazione della causa scate-
nante è “conditio sine qua non” per intrapren-
zione dalle vie aeree di muco, sostanze turbolento in espirazione ed è influen-
dere un trattamento adeguato [1]. Il compito nocive, microorganismi e corpi estranei zato dalle strutture delle vie aeree, dalla
è arduo giacché la tosse può sottendere nu- accidentalmente inalati [6]. La compro- presenza di secrezioni e dalle proprietà
merose condizioni patologiche o morbose, missione o l’assenza del meccanismo reologiche del muco [9].
da quelle più banali fino a patologie gravi a della tosse sono condizioni -entrambe- Numerosi fattori influenzano la sensibili-
carico delle vie aeree e non solo.
In breve, nel documento, dopo aver tratteg- potenzialmente dannose o addirittura tà del riflesso della tosse, tra questi l’età
giato alcuni elementi salienti in merito ai mec- fatali. D’altro canto, la presenza di tos- [10, 11]. Durante l’infanzia si realizzano
canismi della tosse, peculiarità della stessa in se può rappresentare il primo segno in una serie di processi di maturazione ana-
età pediatrica, definizioni di tosse cronica, caso di malattie o infezioni delle alte o tomica e fisiologica a carico dell’appa-
specifica e aspecifica, preliminarmente e pro-
pedeuticamente alla comprensione della trat-
basse vie aeree o di patologie extra-pol- rato respiratorio e del sistema nervoso
tazione successiva, si procede alla descrizione monari e la sua persistenza costituire un che influenzano in maniera significativa
del metodo di indagine impiegato in lettera- utile indicatore sia per il medico che per il riflesso della tosse: più debole nei neo-
tura. Si sviluppa quindi l’esito della revisione il paziente. nati prematuri, pur sviluppandosi con la
della letteratura scientifica, strutturandolo in
base all’eziologia, tentando di fornire una vi-
sione critica dei dati e, ove possibile, spunti
critici di riflessione. 5maturità, il riflesso della tosse è più pro- “cronica” quando la sua durata si protrae dalla letteratura internazionale.
nunciato nel bambino rispetto all’adulto per più di 8 settimane; in pediatria, inve- E’ possibile distinguere nel bambino con
[10, 11]. ce, non c’è accordo unanime sui criteri tosse cronica una “tosse normale”, una
Recentemente è stata descritta la cosid- di durata. Gli autori di Stati Uniti [17] ed “tosse specifica” ed una “tosse aspecifica”.
detta “tosse da ipersensibilità del riflesso Australia/Nuova Zelanda [18] considera- Per quanto riguarda la tosse “normale”
della tosse”. Si caratterizza per la presen- no cronica la tosse quando la sua durata o “prevedibile” è stato dimostrato che
za di tosse insistente spesso innescata supera le 4 settimane mentre la British in un bambino sano sono fisiologici 35-
da minime esposizioni a stimoli termici, Thoracic Society [19] solo quando persi- 72 giorni/anno di tosse “normale” [25].
meccanici o chimici [12] e per un signifi- ste per almeno 8 settimane e, d’altronde, Tuttavia, una corretta valutazione anam-
cativo incremento della risposta tussige- anche in Europa non vi è unanime accor- nestica di “tosse normale” non è sempre
na al test di provocazione con capsaicina do. Tuttavia, numerose considerazioni facile e richiede esperienza [26]. Si parla
(un potente attivatore di fibre amielini- supportano l’opportunità di considerare di “tosse specifica” quando la tosse si
che C) che suggerisce un’anomalia dei cronica solo la tosse che dura più di 4 associa a segni e sintomi caratteristici di
nervi sensoriali delle vie respiratorie [13]. settimane, per lo meno in età prescola- una patologia respiratoria o sistemica.
È interessante come in corso di infezioni re e quando la tosse è catarrale [20, 21]. Si parla invece di “tosse aspecifica”
delle alte vie respiratorie, quando è os- Nel bambino un ritardo diagnostico e quando la tosse è isolata, unico sintomo
servazione comune che gli attacchi di terapeutico può determinare esiti im- evidente di una possibile patologia.
tosse siano scatenati da stimoli ambien- portanti, come nel caso della bronchite La nostra revisione focalizzerà l’attenzio-
tali anche lievi (ad es. un cambiamento batterica protratta (BBP) o della presenza ne sulle più comuni cause di tosse croni-
di temperatura o l’esposizione ad irritanti di un corpo estraneo inalato [20, 22]. Un ca in età pediatrica.
quali il fumo di sigaretta), la risposta al recente studio dimostra che solo il 20%
test di provocazione con capsaicina si ca- dei bambini con tosse cronica (>4 setti- Metodologia della
ratterizzi per uno spostamento della cur- mane) guarisce spontaneamente [23,24] revisione critica della
va dose-risposta, con una soglia tussige- e che nel restante 80% è documentabile
na più bassa [14,15]. Il riflesso della tosse una causa precisa e curabile. Alla luce di
letteratura
tende a normalizzarsi con la risoluzione ciò gli autori concludono che in caso di Per redigere il presente documento si è
dell’infezione. Questi dati potrebbero tosse cronica va seriamente considerata ritenuto opportuno effettuare una ricer-
mettersi in relazione alla patogenesi del- l’opportunità di eseguire precocemente ca il più possibile esaustiva della migliore
la tosse post-infettiva, la principale causa indagini diagnostiche approfondite. letteratura esistente nel campo della tos-
di tosse cronica in età pediatrica. se cronica nell’infanzia e nell’adolescen-
Facendo ulteriore riferimento alle diffe- Nonostante la definizione di “tosse croni- za. Abbiamo esplorato:
renze tra adulti e bambini, esse sono si- ca” sia ben definita e di comune impiego - le due principali Banche Dati (BD) della
gnificative anche dal punto di vista ezio- nella letteratura scientifica internazio- letteratura biomedica, PubMed e Em-
patogenetico e gestionale [11]. nale, suggeriamo di prediligere l’espres- base, per gli studi primari (studi osser-
Nel bambino la tosse dovrebbe essere sione “tosse protratta” a quella di “tosse vazionali e sperimentali), per la lettera-
trattata in base all’eziologia specifica. cronica”, per lo meno nei colloqui con la tura secondaria (Revisioni sistematiche
Nessun dato supporta l’uso in età pedia- famiglia. L’aggettivo “cronico” nella lin- (RS) e linee guida basate sull’evidenza);
trica di farmaci sintomatici né l’approccio gua italiana indica una condizione mor- - il database di RS della Cochrane Colla-
empirico. Quest’ultimo, invece, guida bosa a lento decorso e, quindi, con scarsa boration;
la terapia dell’adulto, basata sulle tre tendenza a raggiungere l’esito, ossia la - le principali Banche di Linee Guida
principali cause di tosse cronica nell’a- guarigione. Formulare e comunicare la presenti nel sito del Gruppo Italiano di
dulto (reflusso gastroesofageo, asma e diagnosi di “tosse cronica”, pertanto, po- Medicina Basata sulle Evidenze (GIMBE
sindrome delle vie aeree superiori) [16]. trebbe dar luogo ad erronee interpreta- [http://www.gimbe.org/ebp/getting.
E’ importante, quindi, sottolineare che i zioni da parte dei genitori, con un impat- html] [27].
bambini devono essere valutati attenta- to pesante, quando, invece, è ben noto Dai registri di parole chiave contenuti in
mente utilizzando protocolli specifici per che nella maggiore parte dei casi si tratta Embase (Emtree) e in PubMed (MeSH
l’età pediatrica. di una patologia curabile e che non evol- database) abbiamo scelto di utilizzare i
In base all’età variano gli stessi criteri per ve verso la cronicizzazione. Comunque, seguenti termini per la ricerca: “cough”,
la definizione di tosse cronica, su cui si in questo documento si continuerà ad “coughing” e “chronic”, affiancati di vol-
incentra la presente trattazione. Nell’a- usare il termine “tosse cronica” in quanto ta in volta, in stringhe di ricerca sepa-
dulto la tosse è universalmente definita definizione unanimemente riconosciuta rate, ai termini chiave “epidemiology”,
6“prevalence”, “incidence”, “diagnosis”, ro australiano [30], prospettico, condotto zione del sopracitato studio australiano
“therapy” e “prognosis”. In PubMed ab- su una coorte di 100 bambini con età [30]: durante un periodo di 2 anni, 108
biamo sfruttato sia la presenza della se- media di 2,8 anni che tossivano in modo bambini con tosse cronica, di età media
quenza precostituita di parole “chronic significativo e persistente da più di 3 set- 2,8 anni, venivano sottoposti ad una se-
cough children”, sia lo strumento di inda- timane. La qualità metodologica globale quenza standardizzata di indagini dia-
gine per specifiche aree cliniche deno- del trial è buona ma è importante consi- gnostiche nella quale la radiografia del
minato “Clinical Queries”, tramite il quale derare che la popolazione studiata aveva torace e la spirometria erano eseguite
è possibile esplorare in modo separato i una sintomatologia di discreta severità, precocemente. Anche la broncoscopia
campi dell’eziologia, della diagnosi, della presentando una durata mediana della e l’esame del liquido di lavaggio bron-
prognosi e della terapia, oltre all’esisten- tosse di ben 6 mesi. Gli autori individua- co-alveolare (BAL) entravano a far parte
za di eventuali “Clinical Prediction Gui- vano la tosse catarrale come un buon in- dell’iter diagnostico in tempi relativa-
des”. Non sono stati posti limiti temporali. dicatore di tosse da causa specifica (era mente brevi.
Limiti fissi erano, invece, l’età (0-18 anni) questo lo scopo primario del lavoro). In Un secondo lavoro, turco, [31] svolto su
e che gli studi fossero stati condotti su realtà, con un rapporto di verosimiglian- 108 bambini (età media 8,4 anni), preve-
esseri umani. Per gli studi di terapia ab- za (RV) appena superiore all’unità (1,29), deva l’applicazione delle raccomanda-
biamo limitato la ricerca ai trials rando- questo parametro sembra dotato di zioni contenute nelle LG dell’American
mizzati controllati (RCT). performance diagnostica irrilevante, sia College of Chest Physicians (ACCP) [17].
in popolazioni a rischio elevato di tosse In questo studio venivano esclusi in par-
Linee Guida specifica, come quella del lavoro austra- tenza dall’algoritmo i bambini con sinto-
Le più rilevanti linee guida (LG) interna- liano [30], sia in popolazioni a basso ri- mi che orientassero verso un tipo speci-
zionali nel campo della tosse cronica schio, come quelle tipiche della pediatria fico di tosse.
dell’infanzia sono risultate quattro [17,19, territoriale. La migliore predittività po- In un terzo lavoro, prospettico, statuni-
28,29]. Si tratta di documenti importanti sitiva risultava, come era forse intuitivo, tense [32], della durata di 4 anni ma di
perché prodotti dai gruppi di ricerca di riguardare l’emottisi e la dispnea cronica. numerosità piuttosto bassa, 40 bambini
diversi continenti che negli ultimi due Riguardo altri parametri clinici, il lavoro di età media 7,8 anni (con tosse da più di
decenni si sono occupati molto appro- ha individuato altre indagini dotate di 8 settimane) seguivano un work-up piut-
fonditamente di questo argomento. discreta predittività positiva per un’ezio- tosto intenso e approfondito, tipico di un
Nonostante ciò da un’analisi qualitativa, logia specifica come: l’esame obiettivo centro di terzo livello.
rivolta alle tre fondamentali caratteristi- toracico (RV 2,4), le anomalie radiografi- Infine, segnaliamo lo studio più recente
che (multidisciplinarietà, riproducibilità, che “maggiori” (RV 2,92) e la spirometria, in campo eziologico-diagnostico [24],
grading delle evidenze) di cui una linea eseguita soltanto nei 32 bambini sopra i condotto su una coorte decisamente più
guida dovrebbe essere dotata, emer- 6 anni di età (RV 2,33). Ed è proprio sulla numerosa delle tre precedenti (346 bam-
gono giudizi non certo soddisfacenti: in base di questi ultimi risultati che il grup- bini), proveniente da 6 centri australiani,
tutte le quattro LG la multidisciplinarietà po australiano ha in seguito raccoman- cinque dei quali metropolitani ed uno
della ricerca delle evidenze è dubbia o dato, nei suoi documenti di indirizzo, la solo rurale. I bambini, suddivisi in 4 fasce
assente; tutte sebbene si proclamino radiografia del torace e la spirometria di età (0-2, 2-6, 6-12 e oltre 12 anni) nell’a-
sistematiche risultano non riproduci- come le indagini di primo livello da ese- nalisi dei risultati, erano gestiti secondo
bili; manca, infine, una preciso grading guire nei bambini con tosse presente da un algoritmo, simile a quello utilizzato
delle raccomandazioni. Solo nelle LG più di 4 settimane. dagli autori turchi, proveniente dalle LG
della British Thoracic Society è presente, dell’ACCP [17]. La radiografia del torace e
quantomeno, una chiara correlazione fra Algoritmi diagnostico-eziologici la spirometria venivano effettuate preco-
le singole raccomandazioni e le fonti di I quattro studi più recenti, svolti in svaria- cemente e la tosse cronica, in mancanza
evidenza che le sostengono. te realtà internazionali, hanno il pregio, di specifici indicatori, sottoposta ad un
rispetto a quelli sinora presi in rassegna, trial diagnostico-terapeutico con corti-
Diagnosi di tosse specifica di essere trial prospettici condotti con costeroidi inalatori se non produttiva o
e algoritmi diagnostici l’intento “pragmatico” di applicare LG con antibiotici se produttiva.
o algoritmi gestionali e diagnostici più In Tabella 1 riportiamo le prevalenza del-
Diagnosi di tosse specifica o meno complicati, per il dettaglio dei le principali cause di tosse cronica riscon-
Dalla ricerca bibliografica è emerso un quali rimandiamo ai lavori originali. trate nei suddetti quattro trials. Dalla loro
solo lavoro di “diagnosi” propriamente Il primo [23] in ordine di tempo, pubbli- seppur breve descrizione appare già evi-
detta in termini EBM. Si tratta di un lavo- cato nel 2006, rappresenta la prosecu- dente quanto siano eterogenei, soprat-
7Tabella 1. Prevalenza (%) delle principali cause di tosse cronica cinese del 2010, su bambini che abitava-
no in 6 diverse aree urbane è stato rileva-
Bronchi- Tracheo- Tosse Risoluzione
BBP Asma SAVA RGE ectasie Malacia psicogena spontanea Altro to un aumento di prevalenza della tosse
Marchant, 2006 [28] cronica del 21-28% per ogni incremento
40% 4% 3% 3% 6% 1% 22% 21%
(età media 2,6 aa) inter-quartile della concentrazione di in-
Asilsoy, 2008 [29]
23% 25% 20% 5% 3% 4% 6% 3%
quinanti atmosferici quali polveri totali
(età media 8,4 aa) sospese, NO2 e SO2 [40]. Risultati molto
Khoshoo, 2009 [30]
13% 23% 28% 10% 25% recenti ma solo preliminari provengono
(età media 7,8 aa)
da uno studio di prevalenza australiano
Chang, 2012 [20]
(età media 4,5 aa)
41% 15,8% 1,4% 2,3% 9% 6,1% 4,3% 13,9% 6,1% [41], svolto su una coorte di bambini ar-
ruolati dopo un accesso in Pronto Soc-
Bronchite batterica protratta (BBP), sindrome delle alte vie aeree (SAVA), reflusso gastroesofageo (RGE).
corso presso un centro di terzo livello per
tutto in merito alle definizioni di tosse passivo per il non fumatore contribuisce malattia respiratoria acuta. Dopo 4 setti-
cronica (4 o 8 settimane), alle età coinvol- all’inquinamento degli ambienti chiusi mane dall’episodio il 20% dei bambini (1-
te, alla numerosità dei campioni, alla du- apportando significative concentrazioni 14 anni di età) è risultato affetto da tosse
rata della tosse prima dell’arruolamento di nicotina, di irritanti, di tossici e di can- cronica. Maggiore interesse per la realtà
(16 settimane nello studio di Asilsoy [31] cerogeni, tanto da risultare il principale italiana ha invece lo studio SIDRIA-2 [42],
e in quello di Chang [24], 18 settimane in inquinante, peraltro evitabile, degli am- svolto su 33.000 bambini e adolescenti
quello di Khoshoo [32], 6 mesi in quel- bienti chiusi. di varie zone del Paese. Questo studio ha
lo di Marchant [30]). Inoltre, differenze Un recentissimo studio dimostra come dimostrato un incremento significativo
emergono in merito alla qualità ed all’in- l’esposizione a fumo passivo compro- della prevalenza della tosse e del catar-
vasività delle procedure diagnostiche metta il riflesso della tosse, abbassando- ro cronici: dal 2,2% in zone senza traffi-
adottate, al setting nel quale gli studi si ne la soglia in bambini sani [34]. co al 3,2% in zone con traffico intenso; e
svolgevano, all’iniziale inclusione o esclu- Revisioni sistematiche e metanalisi di inoltre, da zone con passaggio di camion
sione dei bambini con segnali di allarme studi clinici ed epidemiologici evidenzia- quasi nullo (prevalenza 2,0%) a zone con
per tosse ad eziologia specifica (esclusi no una stretta correlazione tra esposizio- passaggio frequente (2,9%) o continuo
fin dall’inizio nel lavoro di Asilsoy). ne al fumo di tabacco, tosse e asma in età (3,9%). Non era significativo, invece, l’in-
pediatrica [35,36]. cremento di prevalenza della tosse cro-
Tosse ed inquinamento Recentemente, inoltre, è stata introdot- nica legato al solo traffico di automobili.
ambientale outdoor e ta la definizione di fumo di terza mano
indoor (residui tossici di fumo su vestiti e tessu- Le cause più frequenti
ti che vengono rilasciati nell’ambiente di tosse cronica in età
In letteratura medica numerose evidenze anche a sigarette spente). Lo studio di
attestano che l’esposizione ad inquinanti Jung et al. [37], che analizza una coorte
pediatrica
ambientali, quali il fumo di sigaretta e gli di bambini sud-coreani, ha dimostra- 1. La tosse post-infettiva
inquinanti domestici (ad es. biossido di to come, sia il gruppo di bambini sog- Sebbene la patogenesi della tosse
azoto e particelle PM10), è associata ad getti a fumo passivo di seconda mano post-infettiva sia ancora sconosciuta, le
un aumento della tosse. Nonostante ciò [Second-Hand Smoking (SHS)] che quello ipotesi più accreditate sostengono che
vi sono pochi lavori che dimostrano che di bambini soggetti a fumo passivo di la tosse sia legata ad una marcata com-
l’allontanamento da questi fattori irritan- terza mano [Third-Hand Smoking (THS)], promissione dell’integrità epiteliale con
ti sia effettivamente utile [33]. siano affetti da tosse secca persistente in diffusa infiammazione delle vie aeree su-
Il fumo passivo [esposizione involonta- misura maggiore rispetto al gruppo con- periori e/o inferiori [43] o sia conseguen-
ria a fumo di sigaretta, Environmental trollo. Da segnalare come in adolescenti te a danni neurologici che coinvolgono il
Tobacco Smoke (ETS)] consiste nell’espo- che sviluppano tosse cronica si debba riflesso della tosse [44]. Infatti, è stato di-
sizione ambientale ad agenti tossici ge- sempre considerare la possibilità che si- mostrato che la tosse può essere indotta
nerati dalla combustione del tabacco. Il ano fumatori attivi [38]. da una maggiore risposta dei recettori
fumo passivo, al pari di quello attivo, è In un lavoro indiano del 2002, svolto su della tosse [45], così come dall’altera-
un complesso di oltre 4.000 sostanze chi- una popolazione di 2.275 bambini di zione della clearance muco-ciliare, dal
miche sotto forma di particelle e di gas. 1-15 anni abitanti in zone rurali, la tosse lento ripristino dell’integrità epiteliale o
Ricerche di chimica analitica hanno di- cronica-ricorrente è risultata essere pre- dall’aumentata secrezione di muco [46].
mostrato che il fumo di tabacco attivo e sente nell’1,06% dei casi [39]. In un lavoro La tosse post-infettiva è tipicamente au-
8to-limitantesi. Essa solitamente si risolve Occorre, inoltre, rammentare che, in al- tachipnea, cianosi ed agitazione dopo
nel tempo [47] e si manifesta nella fase cuni casi, la tosse presenta caratteristiche gli accessi di tosse [64-66]. La diagnosi
finale -di risoluzione- di un’infezione. particolari ed indicative di una specifica è prevalentemente basata sulla storia
In età pediatrica nella maggior parte dei eziologia, come ad esempio la tosse pa- clinica. Gli accessi convulsivi di tosse
casi non si riesce ad identificare l’agen- rossistica associata ad urlo inspiratorio rappresentano l’indicatore più sensibile,
te eziologico responsabile della tosse dell’infezione da Bordetella pertussis, sia pure con bassa specificità, e devono
post-infettiva, anche se sono stati chia- cocco-bacillo Gram-negativo ad alta indurre ad eseguire esami di laboratorio.
mati in causa numerosi virus respiratori contagiosità ed affinità per la mucosa re- Il potere diagnostico del sintomo au-
(Virus Respiratorio Sinciziale, virus in- spiratoria umana, responsabile di nume- menta quando gli accessi di tosse sono
fluenzali e parainfluenzali, Adenovirus) e rosi casi di tosse cronica “specifica”. associati ad urlo inspiratorio o a vomito
batteri come Mycoplasma pneumoniae, post-tussigeno [67]. In questi casi la tosse
Chlamydia pneumoniae e Bordetella La pertosse nei bambini, soprattutto se pertussoide ha caratteristiche talmente
pertussis. Per di più nei bambini è possibi- non vaccinati, ha un decorso tipico. I sin- tipiche che le indagini di laboratorio non
le la co-infezione da parte di più micror- tomi possono essere severi al pari delle sono necessarie per la diagnosi. Il trat-
ganismi e ciò può determinare un prolun- complicazioni (apnea, gravi polmoniti ed tamento antibiotico, se somministrato
gamento del periodo di tosse parossistica encefalopatia). La prognosi è particolar- nei primi sette giorni dall’insorgenza dei
[115]. La tosse prolungata è un evento ab- mente grave soprattutto al di sotto dei 6 sintomi, ne riduce la gravità e la durata.
bastanza comune dopo un’infezione da mesi di età, quando il decorso dell’infe- Qualora venga iniziato dopo la prima
Chlamydia pneumoniae e da Mycoplasma zione può essere fatale (0,2% e 4% rispet- settimana, ha un ridotto impatto sulla
pneumoniae ed alcuni autori riportano tivamente in paesi sviluppati ed in via di durata dei sintomi ma induce una rapida
un’elevata incidenza di tosse protratta sviluppo) [54]. La durata limitata dell’im- eradicazione dell’infezione limitandone
(21 giorni) in seguito a polmonite da munità (4-12 anni dopo vaccinazione, la trasmissione [68,69]. La terapia con
Chlamidia pnuemoniae (57%) e da Myco- 7-20 anni in seguito ad infezione) rende macrolidi (claritromicina, azitromicina,
plasma pneumoniae (28 %) [43,48]. Wang il nucleo familiare la più frequente fonte eritromicina) deve essere considerata
et al. hanno recentemente dimostrato di contagio di neonati o lattanti non an- di prima scelta mentre il cotrimossazolo
che la durata della tosse nei bambini con cora vaccinati [55,56] e suggerisce l’op- può essere somministrato come seconda
sierologia positiva per Mycoplasma pneu- portunità di vaccinare o rivaccinare per scelta qualora i macrolidi siano controin-
moniae (mediana: 39 giorni, CI95%: 24- la pertosse tutti i membri della famiglia a dicati. La profilassi antibiotica dovrebbe
54) è significativamente più breve rispet- contatto con il neonato [57]. essere presa in considerazione per i bam-
to ai bambini con sierologia positiva per Clinicamente la pertosse è definita bini più vulnerabili (lattanti non vaccinati
Bordetella pertussis (mediana: 118 giorni, come una tosse della durata di più di o bambini con patologia cronica) in caso
CI95%: 82-154) [49]. due settimane associata ad almeno uno di contatto con soggetti infetti [69,70].
Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia dei seguenti sintomi: attacchi di tosse
pneumoniae svolgono un ruolo significa- convulsiva, urlo inspiratorio e vomito 2. Bronchite batterica protratta
tivo nelle infezioni delle basse vie aeree post-tussigeno senza altre cause appa- La BBP è stata recentemente identificata
del bambino acquisite in comunità, an- renti [58]. Il reperto toracico è spesso come una delle cause principali di tos-
che in età prescolare, in cui le manifesta- poco significativo per cui è proprio la tos- se cronica nei bambini, caratterizzando
zioni cliniche possono essere differenti se con le sue tipiche caratteristiche che maggiormente l’età prescolare [23,71].
rispetto al bambino più grande [50,51]. deve indirizzare verso la diagnosi cor- La diagnosi è clinica (Tabella 2) preva-
Almeno un terzo dei bambini inizialmen- retta. La durata della tosse pertussoide lentemente di esclusione e si basa sulla
te trattati per empiema continua a pre- nei bambini (mediana 112 giorni, range presenza di tosse catarrale persistente
sentare tosse per 4 settimane, un quar- 38-191 giorni) [59] è maggiore rispetto isolata che si risolve con terapia antibioti-
to continua a tossire per 6 mesi e circa agli adulti (mediana 42 giorni, range 27- ca adeguata e per la quale non si identifi-
il 3% fino a 12 mesi. Ciò è da attribuire 66 giorni) [60], nonché rispetto alla tos- cano cause alternative [72-74].
alla stimolazione dei recettori della tosse se post-infettiva da altri agenti batterici La persistenza della sintomatologia inte-
presenti anche a livello pleurico. Alcuni (Mycoplasma p.) o virali [61]. I lattanti ed sa come assenza di periodi di completa
di questi pazienti con tosse prolungata i bambini vaccinati possono presentare remissione per almeno 4 settimane e la
dovuta alla malattia residua potrebbe- sintomi atipici: la fase catarrale può esse- mancata risposta alla terapia topica ste-
ro beneficiare di un ciclo prolungato di re assente così come il tipico “urlo inspi- roidea e broncodilatatrice sono elementi
antibiotici (1-4 settimane o più) dopo la ratorio” [62,63]. Sintomi precoci posso- fondamentali per la diagnosi differenzia-
dimissione [11, 52,53]. no essere: difficoltà nell’alimentazione, le con le altre cause di tosse cronica [17].
9La tosse da BBP, infatti, può essere anche insufficienti e la scelta dell’antibiotico, standard per la diagnosi risiede nella to-
notturna e presentarsi dopo sforzo simu- considerando la durata del trattamento mografia computerizzata [90].
lando una crisi asmatica ma non migliora ed il conseguente rischio di resistenze, La tosse cronica catarrale ne rappresen-
con la terapia broncodilatatrice [73]. andrebbe sicuramente effettuata in ta il sintomo cardine ed indica la pre-
La BBP non costituisce un’entità nosolo- base alle condizioni socio-economiche senza di abbondante quantità di muco
gica distinta quanto, piuttosto, una fase ed ambientali del paese a cui si fa riferi- nelle vie respiratorie. La tosse è presen-
clinica che attraversano diverse malattie mento per evitare l’uso inappropriato di te soprattutto al risveglio e durante lo
che hanno come denominatore comune antibiotici e l’inefficacia del trattamen- sforzo fisico anche nei periodi di pieno
la tosse cronica produttiva. to. L’importanza di individuare e stan- benessere clinico. Si accentua in corso
Le specie microbiche ad oggi ritenute dardizzare una terapia adeguata ed una di infezione respiratoria e tende a per-
responsabili della BBP sono prevalen- strategia di prevenzione efficace deriva sistere tra gli episodi di flogosi [91,92].
temente: Streptococcus pneumoniae, altresì dal rischio di incorrere nei possi- Dopo un adeguato trattamento antibio-
Haemophilus influenzae acapsulato e bili esiti a distanza cui la BBP se non trat- tico, spesso la tosse tende temporanea-
Moraxella catarrhalis [20,75,76]. Questi tata può portare (danni strutturali delle mente a risolversi.
microorganismi patogeni sembrereb- vie aeree ed in alcuni casi bronchiecta- In una revisione retrospettiva compren-
bero associarsi a formare un film poli- sie, BPCO) [72,74,87-88]. dente 136 bambini non fibro-cistici
microbico, “biofilm”, in cui si replicano D’altronde l’obiettivo è difficile da rea- con bronchiectasie (mediana 12,1 anni,
lentamente e sono protetti dalle difese lizzare per l’elevato rischio di diagnosi range 3,1-18,1) i sintomi principali che
dell’ospite e dalla terapia antibiotica. La errate (immunodeficienze, malacie, etc.) hanno determinato l’invio al centro di
sintomatologia risultante è quindi persi- per cui la gestione della BBP dipende, riferimento di terzo livello sono state: le
stente, con riacutizzazioni che insorgono soprattutto, dalla capacità diagnostica e infezioni polmonari ricorrenti (77%), la
non appena uno dei delicati equilibri dalle possibilità economico-strumentali tosse cronica (35%), il respiro sibilante
tra ospite e biofilm si altera [77]. Questo del centro a cui si fa riferimento. ricorrente (10%) ed il RGE (8%) [93]. Il
può avvenire a causa di: infezioni virali restante 16% dei casi comprendeva la
che alterano la clearance muco-ciliare; Tabella 2. Profilo clinico della Bronchite rinite persistente sin dal periodo neo-
immaturità anatomica o immunologica; batterica protratta natale, l’otite media ricorrente, lo scarso
malacia di trachea o laringe, che favori- accrescimento, la ridotta tolleranza all’e-
PROFILO CLINICO
scono il passaggio dei germi dall’ipofa- sercizio fisico. Nel 67% dei casi la causa
ringe [78-85]. • Bambini di età 8 settimane) catarrale che
per identificare una vera relazione di cau- broncodilatori persiste nella fase intercritica; b) infezio-
sa-effetto [79]. • Significativa morbilità e visite mediche ni polmonari ricorrenti; c) incompleta
La terapia della BBP si basa sull’uso pro- multiple risoluzione dei sintomi anche dopo 4
lungato di antibiotici. • Risoluzione dopo un prolungato ciclo di settimane di terapia antibiotica; d) asma
idonea terapia antibiotica
I primi studi effettuati in proposito han- - Un trattamento antibiotico di 5-7 giorni
scarsamente controllata dal trattamento;
no adottato una durata di trattamento è insufficiente, associandosi spesso a e) persistenza di segni fisici o alterazioni
da due settimane a diversi mesi [31,72]. ricadute della tosse entro 2-3 giorni oppure radiologiche dopo un episodio acuto di
Marchant et al. in un recente studio ran- a riduzione della tosse senza sua completa infezione documentata delle basse vie
risoluzione
domizzato controllato hanno osservato aeree (Tabella 3). L’emottisi è una eve-
un netto miglioramento in un numero nienza possibile ma rara in età pediatrica.
significativo di pazienti con BBP tratta- 3. Bronchiectasie I segni obiettivi osservati in bambini con
ti per due settimane con amoxicillina/ Come è noto si definisce bronchiectasia bronchiectasie possono essere scarsi o
clavulanato in due somministrazioni una dilatazione permanente dei bron- addirittura assenti, soprattutto nelle fasi
giornaliere (22,5 mg/kg/dose) [86]. I dati chi con distruzione della componente iniziali della malattia [90]. Un attento esa-
in proposito sono comunque ancora elastica e muscolare della parete. Il gold me clinico comprende la valutazione dei
10percentili di crescita, delle caratteristi- della progressione del danno polmo- Tabella 3. Profilo clinico delle
che predisponenti (es. aspirazione nei nare ed un normale accrescimento Bronchiectasie
bambini con grave paralisi cerebrale), [92,94]. Il management delle bron-
PROFILO CLINICO
della eventuale presenza di infezione chiectasie è basato sulla fisioterapia re-
suppurativa del naso, orecchio medio, spiratoria, sulla terapia farmacologica e • Bambini con tosse cronica catarrale/
produttiva, soprattutto tra infezioni virali
seni paranasali e della destrocardia sulla gestione delle riacutizzazioni [92].
intercorrenti e di durata > 8 settimane
(come nella discinesia ciliare primiti- In particolare, sono incoraggianti i dati
• Bambini con tosse cronica catarrale/
va). La deformità della parete toracica relativi al trattamento protratto e profi- produttiva che non si risolve dopo 4
-espressione di iperinsufflazione pol- lattico con azitromicina che, in virtù di settimane di idonea terapia antibiotica orale
monare- e l’ippocratismo digitale pos- capacità antiinfiammatorie e immuno- • Asma non controllato dal trattamento
sono presentarsi nelle fasi più avanza- modulatorie, oltre che antibiotiche, si è • Incompleta risoluzione di una grave
te della malattia. All’auscultazione del dimostrato in grado di ridurre significa- polmonite o polmoniti ricorrenti
torace si possono apprezzare rumori tivamente il tasso di esacerbazioni ed • Quadro simile alla pertosse ma che si protrae
umidi, sibili espiratori localizzati (es. il declino della funzionalità polmonare oltre 6 mesi
corpo estraneo) e crepitii generalizzati [96] pur gravato da rischi di resistenza • Segni fisici persistenti e senza causa
persistenti [90,94]. batterica all’azitromicina, cardiotos- riconosciuta, in particolare, rantoli persistenti
all’auscultazione toracica
Le riacutizzazioni sono caratterizzate sicità e ototossicità. Sono comunque
• Sintomi respiratori in bambini con disturbi
da un peggioramento della sintomato- necessari ulteriori studi randomizzati e strutturali o funzionali dell’esofago e delle vie
logia: incremento della frequenza della controllati, alcuni in corso [97, 98], per respiratorie superiori
tosse, aumento del volume e/o modi- definire l’agente ottimale, la dose, la
fiche della viscosità e/o dell’aspetto durata del trattamento, i pazienti che
dell’espettorato, talora febbre, respiro possono trarne beneficio e la sicurezza 4. Tracheobroncomalacia
sibilante, dispnea e raramente emotti- a lungo termine. Le armoniche del suono della tosse sono
si. Utile è la ricerca nell’espettorato di In questi pazienti si raccomanda un fisiologicamente prodotte dalla laringe.
possibili germi patogeni delle vie aeree follow-up multidisciplinare che com- Si generano dall’apertura improvvisa
inferiori. Nei bambini che non sono in prende la pulsossimetria, le prove di delle corde vocali che consente l’emis-
grado di espettorare - come, ad esem- funzionalità respiratoria, la valutazio- sione esplosiva dell’aria contenuta nelle
pio, i bambini più piccoli- l’esame può ne del numero e della gravità delle basse vie aeree, compressa con la ma-
essere eseguito impiegando, quale riacutizzazioni, dell’aderenza alla te- novra di Valsalva dopo una profonda in-
surrogato, l’aspirato faringeo. Inoltre, rapia, periodiche analisi microbiolo- spirazione. Essendo prodotto da un solo
sul liquido di lavaggio bronco-alveo- giche delle secrezioni e la gestione di organo “musicale” -la laringe- il suono è
lare, prelevato in corso di fibrobronco- complicanze e comorbidità. I soggetti composto da armoniche similari tra loro
scopia, è possibile non solo eseguire con bronchiectasie di solito presenta- per frequenza e viene, quindi, avvertito
indagini microbiologiche ma anche no ostruzione delle vie aeree da lieve come un suono monotonale. Vi sono, in-
lo studio della cellularità e dei media- a moderata che, nel corso del tempo, vece, alcuni pazienti che, oltre ai normali
tori. Gli agenti batterici più comune- tende progressivamente a peggiorare colpi di tosse, riescono a produrre anche
mente isolati sono H. influenzae non e che, associandosi ad un’alta inciden- un altro tipo suono a timbro molto rude,
tipizzabile, Streptococcus pneumoniae, za di iperreattività bronchiale, contri- abbaiante (barking cough, in inglese), in
Staphylococcus aureus e Moraxella buisce ad aggravare il quadro clinico. Il cui l’udito riconosce anche la presenza
catarrhalis [92]. La colonizzazione da RGE può coesistere e deve essere ade- di altre armoniche, differenti da quelle
Pseudomonas aeruginosa è associata guatamente controllato. Altre conse- di origine laringea, in quanto generate a
alle forme più severe di bronchiectasie guenze a lungo termine o comorbidità livello della parete delle basse vie. Que-
e ad una prognosi peggiore [95]. Circa associate comprendono: l’osteopenia, sto tipo di tosse viene così riconosciuto
il 30-40% dei campioni di espettorato la scoliosi, le disfunzioni cardiache, la dall’orecchio umano come bitonale. Ge-
ed il 30% dei campioni di BAL non mo- patologia suppurativa dell’orecchio ed neralmente è la parete tracheale che ge-
strano alcuna crescita di patogeni. i disturbi respiratori nel sonno. Questi nera questo suono qualora siano presenti
Gli obiettivi del trattamento delle bron- ultimi contribuiscono ad alterare la zone di malacia, ovvero tratti della parete
chiectasie nella popolazione pediatrica qualità di vita e a peggiorare il deficit in cui gli anelli cartilaginei non sono ben
sono: il controllo dei sintomi, la riduzio- auxologico e possono interferire nega- rappresentati (malacia primaria) oppure
ne delle esacerbazioni, il miglioramen- tivamente sullo sviluppo emozionale e in cui gli anelli pur essendo presenti sono
to della qualità di vita, la prevenzione cognitivo del bambino. compressi dall’esterno, generalmente
11dai vasi che decorrono nel mediastino di bronco malacico [100,103]. Altri segni centri di pneumologia pediatrica, la pos-
(malacia secondaria) [99]. La compressio- clinici possono accompagnarsi alla tosse, sibilità e la facilità di esecuzione o meno
ne estrinseca, il più delle volte pulsante in parte riconducibili alle suddette infe- di un’endoscopia delle vie aeree, fa sì che
perché attuata da un vaso arterioso ano- zioni, in parte alle condizioni che sotten- da centro a centro si possa privilegiare la
malo (generalmente arco aortico o tron- dono la tracheobroncomalacia stessa prima o la seconda metodica nel proces-
chi sovra aortici), può essere tale da inter- (Tabella 4). so diagnostico.
ferire con il normale sviluppo degli anelli Se si ha il sospetto clinico di una malacia/
cartilaginei. Il conflitto spaziale tra vaso compressione tracheale ed il paziente è La terapia in primo luogo deve essere
arterioso e parete della via aerea, oltre a collaborante, ovvero generalmente in età volta alla cura delle patologie che pos-
restringere direttamente il lume trachea- scolare, l’esecuzione di una buona spiro- sono interagire con la malacia tracheale
le, può così causare nel tempo anche una metria può aiutare nella diagnosi, in quan- nello scatenare e nel perpetuare gli ac-
vera malacia secondaria della parete, che to la zona di compressione tracheale/ma- cessi tussigeni. Si dovranno quindi cura-
sarà tanto più grave quanto più spiccata lacia agisce limitando il flusso espiratorio re le infezioni delle alte e basse vie aeree,
sarà la compressione. La parete trache- massimo. Nella tracheomalacia primitiva la concomitante presenza di uno stato
ale nella sua porzione malacica tende la compressione dinamica nella fase espi- d’iperattività bronchiale e gli eventuali
così a collassare, a maggior ragione se è ratoria è variabile; è, invece, fissa nel caso eventi di RGE. Se la terapia medica non
compressa esternamente da un vaso, e di una compressione estrinseca serrata da ottiene un effetto clinico soddisfacente
a vibrare, generando armoniche sonore vaso anomalo. Questo ostacolo fisso dà e, soprattutto nei casi in cui la compres-
al passaggio esplosivo del flusso d’aria segno di sé nella fase espiratoria della cur- sione sulla via aerea sia rilevante e/o
quando si apre la glottide [100]. va flusso/volume, sia diminuendo il picco comporti un restringimento del lume
La compressione della via aerea, con la espiratorio, sia generando un plateau del significativo (intorno al 50%), si deve
conseguente malacia, può scatenare la flusso espiratorio dopo il picco di flusso e pensare al trattamento chirurgico [106].
tosse, che, qualora si associno stimoli an- la curva assume così una morfologia pato- L’allontanamento del vaso arterioso pul-
che banali, come un semplice raffreddo- gnomonica, di per sé diagnostica (vedi di sante dalla parete tracheale, favorirà inol-
re o bronchite, può accentuarsi divenen- seguito, Spirometria). tre nel tempo l’evoluzione migliorativa
do continua. Infatti, la compressione/ La conferma della diagnosi si può poi ot- della malacia, che con la crescita del pa-
malacia agisce come stimolo irritativo tenere con due metodiche distinte e com- ziente tenderà a diventare clinicamente
che amplifica e tende a far persistere più plementari tra loro. Con l’esame endo- meno importante.
a lungo lo stimolo tussigeno, rappresen- scopico si prende visione diretta delle vie
tato per lo più da un’infezione. La clinica aeree centrali e si verifica la presenza della Tabella 4. Profilo clinico della Tracheo-
di questi pazienti è caratterizzata da pe- compressione estrinseca pulsante, il suo broncomalacia
riodi tussigeni molto più intensi e pro- grado e l’eventuale malacia di parete. Il PROFILO CLINICO
lungati rispetto ai pazienti senza malacia limite della tracheobroncoscopia è quello • Tosse con caratteristiche patognomoniche,
tracheale [101,102]. di non permettere naturalmente la visione bitonale
Le pareti dei bronchi principali o loba- oltre la parete delle vie aeree [103]. • Rischio 2 volte aumentato di patologie respiratorie
ri, anche se malaciche, non subiscono, La seconda metodica è radiologica (vedi • Quadro clinico grave all’esordio nel 66% dei casi
invece, il passaggio di un flusso aereo di seguito, Imaging): l’angio-TC del tora- • Rischio 7 volte aumentato di tosse disturbante
sufficientemente esplosivo da genera- ce con mezzo di contrasto che eviden- pressoché continua durante le prime 2 settimane
re suono e la loro malacia in questi casi zia sia il lume delle vie aeree centrali sia di malattia
non si manifesta con tosse bitonale ma, l’arco aortico che i tronchi sovraortici e • Tendenza ad avere un più lento recupero dalla
malattia
piuttosto, con ristagno di secrezioni. Ciò l’eventuale conflitto spaziale tra vie aeree
• Altri segni clinici che possono accompagnarsi
si spiega perché a livello della compres- e vasi arteriosi. I limiti dell’angio-TC sono
alla tosse:
sione sulla via aerea o del tratto mala- rappresentati dalle radiazioni che vengo- - stridore;
cico la tendenza al collasso delle pareti no somministrate e dall’impossibilità di - distress respiratorio;
bronchiali tende ad ostacolare il drenag- verificare la presenza o meno di vera ma- - wheezing;
gio delle secrezioni con conseguente lacia di parete a livello della compressio- - cianosi;
- bradicadia;
diminuzione dell’efficacia della clearan- ne [104,105]. Anche l’angio-RMN è molto - tachiaritmia;
ce muco-ciliare. Clinicamente questo si utile perché permette una ricostruzione - prolungamento dell’espirio;
traduce in infezioni respiratorie ricorrenti tridimensionale dei vasi e delle vie tra- - apnea riflessa;
che spesso tendono a localizzarsi nella cheobronchiali. Si è invece dimostrata - arresto cardio-respiratorio;
- arresto della crescita.
sede del polmone che afferisce al tratto meno utile l’endoscopia virtuale. Nei vari
125. Inalazione di un corpo estraneo il corpo estraneo è intrappolato nella la- 6. Malattia da reflusso gastroesofageo L’inalazione di un corpo estraneo nelle ringe o in trachea, la diagnosi viene im- Nell’adulto la malattia da reflusso gastro- vie aeree rappresenta uno degli incidenti mediatamente suggerita dalla presenza esofageo (MRGE) è stata indicata tra le domestici più frequenti in età pediatri- di distress respiratorio e di stridore. Nella tre principali cause di tosse cronica in- ca e normalmente colpisce bambini tra grande maggioranza dei casi, tuttavia, sieme all’asma e alla sindrome delle vie 0 e 4 anni di età, più frequentemente il corpo estraneo è di dimensioni tali da aeree superiori [111]. di sesso maschile. Questi dati vengono migrare nei bronchi ed i segni clinici pos- Nel bambino, invece, la relazione tra attribuiti al fatto che i bambini fino ai sono essere meno evidenti e costanti. MRGE e tosse è un argomento molto quattro anni hanno ancora una denta- Numerosi lavori hanno dimostrato che la controverso. Uno studio condotto su tura incompleta (mancanza dei molari) tosse non è sempre presente e che, quin- 1037 bambini seguiti per asma fino ai e che i maschi, normalmente, sono più di, non ha un’ alta sensibilità ed un alto 26 anni ha dimostrato un’associazione attivi delle femmine. Inoltre, è frequen- valore predittivo negativo nella diagnosi. tra sintomi da RGE e tosse notturna (OR: te in questa fascia d’età una scarsa ca- In uno studio multicentrico su 82 pazien- 4,3; CI 95%: 2,1-8,7) solo nei soggetti con pacità di masticare bene il cibo a causa ti in cui è stata eseguita una broncosco- esordio d’asma nell’adolescenza [112]. In dell’immaturità della coordinazione del- pia nel sospetto di una inalazione di un uno studio longitudinale su pazienti con la deglutizione, assieme alla tendenza ad corpo estraneo, è stato evidenziato che tosse cronica, su 52 pazienti con tosse essere facilmente distratti o ipercinetici la tosse persistente come sintomo singo- secca in 5 pazienti (circa il 10%) è stata durante il pasto. I corpi estranei più fre- lo era presente nel 75,7% dei soggetti ed diagnosticata la MRGE, seppur median- quentemente inalati sono quelli vegetali, aveva una sensibilità del 75,7%, con un te scintigrafia gastroesofagea, che non è che oltretutto possono dar luogo a mag- VPN del 26% ed una specificità del 50% considerato l’esame “gold standard” [31]. giori complicanze se non rapidamente con un VPP dell’89,8% [107]. individuati. Dalla revisione della lettera- Quando si valuta la tosse nel sospetto La presentazione clinica della MRGE è tura scientifica emerge che nei paesi ad dell’ inalazione di un corpo estraneo è variabile. E’ stata valutata la prevalenza alto reddito, tra i corpi estranei di natura importante un’accurata anamnesi tesa a dei sintomi, inclusi quelli respiratori, in biologica, le noccioline sono la causa nel valutare come la tosse sia iniziata e qua- funzione dell’età ma i dati in merito non 40% dei casi ed i semi nel 20%. Tra i corpi li siano le sue caratteristiche. Quando il sono univoci [113, 114]. estranei di natura inorganica, invece, la bambino ha inalato un corpo estraneo, In uno studio su 90 bambini ed adole- maggior parte dei casi è da attribuire ai generalmente la tosse inizia improvvi- scenti con MRGE, la tosse era, insieme a magneti, seguiti da pezzi di giocattoli e samente senza alcun sintomo di accom- rigurgito/vomito e dolore addominale, batterie [107]. pagnamento e ha spesso un timbro che tra i sintomi più frequentemente ripor- La diagnosi di corpo estraneo inalato può può essere caratteristico. Sicuramente la tati, addirittura il più frequente nei bam- essere difficile anche nei pazienti che diagnosi di inalazione di corpo estraneo bini di età compresa tra 1 e 5 anni [114]. hanno una storia di soffocamento segui- è facilitata quando oltre alla tosse sono In uno studio retrospettivo condotto su to da tosse. Nel caso in cui la storia clinica presenti anche altri sintomi respiratori. 112 pazienti (età compresa tra 2,5 mesi è negativa bisogna sempre sospettare l’i- Infatti la tosse, associata a segni di ridot- e 13,8 anni) affetti da MRGE e sintomi nalazione di un corpo estraneo quando i ta penetrazione d’aria e a sibili localizza- respiratori (tosse persistente e/o not- sintomi compaiono improvvisamente in ti, ha una specificità del 91,7% ed un va- turna, wheezing/asma, infezioni ricor- un bambino precedentemente sano. lore predittivo positivo dell’89,8% [108]. renti delle vie respiratorie ed apnee) la La caratteristica clinica fondamentale per Il ritardo nella diagnosi in genere può tosse era il sintomo più frequente (circa la diagnosi è la cosiddetta “sindrome da essere correlato ad un evento di aspi- 70-80% dei casi) indipendentemente penetrazione”, che corrisponde ai rifles- razione inosservata o alla mancanza di dall’età, mentre l’età
Negli adolescenti così come negli adul- care in modo accurato. Sono necessari do nitrico esalato, presenza di eosinofili ti, la valutazione clinica, tramite raccolta alto sospetto clinico associato a consul- nell’espettorato (Tabella 5) [125-128]. anamnestica ed esame obiettivo, può tazione otorinolaringoiatrica per una Il rapporto tra tosse e gravità dell’asma essere sufficiente per diagnosticare diagnosi precisa. bronchiale è complesso e ancora non la MRGE in presenza di sintomi tipici completamente definito [129]. Ad ogni [117]. Gli studi di motilità esofagea e la 7. Asma bronchiale ed infiammazione modo, è chiaro, oggi, che non esiste una radiografia esofago-stomaco-duodeno eosinofilica relazione tra gravità della tosse e cali- non sono esami utili per la diagnosi di L’asma è un processo flogistico a carico bro dei bronchi (ostruzione bronchiale) MRGE ma possono servire ad escludere delle vie aeree caratterizzato da ostruzio- [129,130] né tra gravità della tosse e so- altre patologie nella diagnosi differen- ne bronchiale reversibile. È considerata glia di sensibilità dei recettori della tosse ziale [117,118]. La pH-metria attraverso una delle cause più frequenti di tosse sec- [130,131]. La fisiopatologia della tosse l’indice di reflusso (IR) è considerata il ca (Tabella 1). La tosse, uno dei principali nel bambino asmatico è correlata molto gold-standard per la diagnosi di MRGE, sintomi nella fase di riacutizzazione della probabilmente alla disidratazione e/o tuttavia tale indice non correla in età malattia è classicamente secca, spesso si alla flogosi della mucosa delle vie aeree pediatrica strettamente con la gravità accentua di notte o nelle prime ore del [129]. Il raggrinzimento cellulare indotto dei sintomi e le complicazioni da MRGE mattino e dopo sforzo fisico [122,123]. dalla disidratazione provoca una com- [117]. L’introduzione della pH-impe- La diagnosi di asma è piuttosto semplice plessa risposta compensatoria al mo- denziometria (pH-MII) ha permesso di quando alla tosse si associano sibili espi- mento della riespansione, cosicché le identificare anche i reflussi debolmente ratori e dispnea. Ben diversa è la situazio- cellule vengono stimolate a rilasciare vari acidi e non acidi e studiarne le possibili ne in presenza di tosse isolata. Quest’ul- mediatori chimici [129]. associazioni tra MRGE e sintomi respi- tima di per sé non è indicativa di asma Secondo il modello proposto da Chang ratori. In particolare, uno studio ha mo- [124], sebbene l’asma possa presentarsi et al. in bambini asmatici un fattore sca- strato come il 60% dei bambini di età con tosse isolata (il sibilo può non essere tenante può indurre flogosi delle vie ae- inferiore a 2 anni sottoposti a pH-MII rilevato dai genitori o non essere eviden- ree che, in presenza di iperreattività delle per tosse presentasse episodi di tosse te al momento della visita clinica) [124] vie aeree, si esprime con sibilo e dispnea. associati a RGE debolmente acidi [119]. ed in letteratura venga descritta - anche Di questi bambini asmatici solo alcuni Il limite della pH-MII è l’assenza al mo- in età pediatrica- una condizione di tos- presentano anche tosse tra i sintomi, os- mento di parametri standardizzati per se persistente in assenza di broncospa- sia quelli con aumentata sensibilità dei l’età pediatrica. smo, definita “tosse variante dell’asma” recettori della tosse durante le riacutiz- Vi sono poche evidenze a favore dell’u- (cough variant asthma, CVA). Quest’ulti- zazioni della patologia [131]. In soggetti so di terapie per MRGE in soggetti con ma si caratterizza sotto il profilo clinico non asmatici, viceversa, l’ipersensibilità tosse cronica. per il riscontro di spirometria e radio- dei recettori della tosse potrebbe essere Una revisione della Cochrane ha conclu- grafia del torace normali, iperreattività responsabile di tosse isolata. Alcuni di so che gli inibitori di pompa protonica bronchiale al test alla metacolina, rapida questi bambini presentano iperreattività non andrebbero prescritti in soggetti in risposta della tosse al trattamento con durante gli episodi tussivi. Alcuni di loro età pediatrica con tosse cronica [120]. broncodilatatori, aumentati livelli di ossi- potrebbero sviluppare asma classica o La loro efficacia, anche negli adulti è risul- tata inconsistente o comunque variabile Tabella 5. Tosse nell’asma e nell’infiammazione eosinofilica [120]. D’altronde occorre considerare Asma Tosse variante asma Bronchite Eosinofila che molti reflussi non sono acidi e, quin- Iper-reattività (sensibilità) Sì Sì No di, è da attendersi un mancato effetto di delle vie aeree Meno sensibile tali farmaci in queste circostanze. Sensibilità dei recettori della Normale Normale/Incrementata Incrementata Il reflusso laringofaringeo (LPR) conti- tosse (test di inalazione con nua ad essere un’entità nosologica con Capsaicina c5) molti interrogativi irrisolti. Sebbene sia Eosinofili nell’espettorato Normali/Incrementati Normali/Incrementati Incrementati stato chiamato in causa in svariate ma- Risposta a broncodilatore Sì Sì No lattie pediatriche (scarsa crescita, larin- Risposta ai corticosteroidi Sì Sì Sì gomalacia, tosse cronica, raucedine, inalatori aspirazione), gli studi sono insufficienti Effetto broncoprotettivo No No Sì [121]. Nonostante le similitudini con il dell’inspirazione profonda RGE, l’LPR è più difficile da diagnosti- Tabella modificata da Lougheed et al [128]. 14
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