La terapia ortopedico-funzionale nella sindrome disfunzionale delle ATM
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
La terapia ortopedico-funzionale nella sindrome disfunzionale delle ATM Edoardo Zaffuto – Pietro Paolo Chiechi ABSTRACT La terapia in R.N.O. per mezzo degli apparecchi funzionali assume molteplici applicazioni. Patologie parodontali, problematiche caratterizzate da presenza di dolore, di usura dentale, di interesse ortodontico, la funzionalizzazione post-ortodontica, l’azione di supporto e guida nel molaggio selettivo, il trattamento delle incoordinazioni condilo- meniscali, dei locking dell’ATM, delle osteoartrosi, delle varie forme di ipermobilità o ipomobilità della ATM, del bruxismo e finanche il trattamento dei postumi di fratture mandibolari, trovano tutte una indicazione valida nell’uso adeguato degli apparecchi ortopedici ad azione funzionale. In particolare, il paziente disfunzionale potrà essere anche trattato con un bite, ma alla fine tale trattamento dovrà sempre trovare una finalizzazione. Occorrerà, per correggere l’occlusione e dare alla bocca il massimo grado di stabilità, avvalersi della Ortopedia Funzionale, certamente molto più “dolce” dell’ortodonzia tradizionale. Nessun apparecchio ortodontico fisso o rimovibile è in grado di dare una buona stabilità occlusale, sia nelle patologie della sinoviale anteriore che posteriore, per il fatto che tutti possiedono una qualche componente che, poggiando sul piano occlusale, ne impedisce di fatto la piena maturazione in armonia 1 con le determinanti anteriori e posteriori di Hanau. Gli apparecchi funzionali, progettati in modo da non ostacolare la libera eruzione dei denti, consentono di ottenere cambi di postura terapeutici della mandibola adeguati e idonea maturazione dei piani occlusali Parole chiave: Pedro Planas – OFM – RNO – struttura e funzione – leggi di Hanau – piano occlusale funzionale – cambio di postura terapeutico mandibolare - apparecchi funzionali INTRODUZIONE Diretta discendente dell’Ortopedia funzionale dei Mascellari, la Riabilitazione Neuro Occlusale (RNO) è stata fondata dal Prof. Pedro Planas negli anni cinquanta. L’RNO è la parte della medicina stomatognatica che studia l’eziologia e la genesi delle alterazioni funzionali e morfologiche del sistema stomatognatico. Il metodo Planas ha l’obiettivo di ricercare le cause di dette alterazioni, eliminarle e, se possibile, riabilitare l’organo o diminuire la gravità delle lesioni. Si propone quindi di assicurare libertà di movimento alla mandibola, di fornire equilibrio e stabilità all’occlusione dentale ed alle ATM (articolazioni temporo-mandibolari). Essa si differenzia dalla OFM unicamente in quanto, a differenza di quest’ultima, è rivolta non solo ai pazienti in fase di crescita attiva, bensì in tutte le fasce d’età. Trova pertanto vasto campo di applicazione non solo nella correzione dei vettori di crescita ossei, ma anche nella correzione dei rapporti mandibolo-cranico e cranio-cervicale sui pazienti disfunzionali, sia per quanto concerne il trattamento dei disturbi muscolari e articolari in fase acuta, ma anche e soprattutto nella finalizzazione protesica e nella stabilizzazione nel tempo del corretto rapporto mandibolo-cranico. La terapia ortopedico – funzionale è una proceduta di terapia utile per fornire lo spazio per tutti i denti, compresi i denti del giudizio, attraverso il miglioramento del tono muscolare. Essa mira a colpire le cause della malocclusione per ottenere una cura definitiva del problema presentato dal paziente. Tra i suoi risultati colpiscono anche le correzioni della postura del viso e della deglutizione, diretta conseguenza della modifica della funzione indotta dall’uso degli appropriati apparecchi. Questi fattori determinano una nuova direzione di sviluppo facciale, conseguenza diretta del trattamento specifico delle cause della disfunzione. I denti crescono storti come conseguenza di un restringimento delle basi ossee a causa della alimentazione moderna con cibo cucinato, privo di micronutrienti, estremamente morbido da masticare, e delle posture errate della bocca, della lingua e dei muscoli periorali. Gli apparecchi funzionali adoperati possiedono un ancoraggio bi-mascellare con conseguente azione simultanea su entrambe le mascelle. Non sono legati con ganci nella cavità orale e funzionano da trasmettitori di stimoli funzionali
sulla lingua, sui muscoli periorali, sulla deglutizione e sulle altre funzioni orali nelle ossa e nei denti. La terapia deve
essere quanto più precoce possibile: obiettivo della TOF è non solo generare cambiamenti dento-alveolari, ma anche
a livello scheletrico. Questo significa che il paziente ha bisogno di avere ancora un potenziale di crescita residuo.
Deve inoltre essere il più possibile non estrattiva. La terapia ortopedico-funzionale mira infatti ad ottenere il massimo
sviluppo possibile della cavità orale, eliminando tutte le barriere che possono creare squilibri di crescita e cerca di
creare un ambiente adatto per uno sviluppo armonioso del sistema, sperando di costruire un’occlusione ideale, senza
necessità di estrazioni a carico dei denti permanenti, anche nei casi in cui la differenza di dimensioni tra i mascellari
sia particolarmente evidente. I risultati saranno stabili a lungo termine e senza spazio in eccesso in quanto avremo
agito correggendo la funzione e creando un rapporto di armonia tra forma e funzione
La ATM, grazie all’interposizione del disco articolare tra due superfici ossee convesse, è una articolazione concavo-
convessa complessa che consente movimento nei tre piani dello spazio con il minimo attrito. Essa deve
necessariamente cambiare questa sua situazione anatomica originaria per poter diventare una articolazione stabile e
senza attrito. Per questo motivo esiste e si interpone tra le due superfici articolari un disco fibrocartilagineo, che
divide l’articolazione in due, nelle quali la metà inferiore di esso funziona in maniera diversa rispetto alla sua metà
superiore. Avremo pertanto anche delle sinoviali ben distinte in ciascuna delle due articolazioni, nelle quali il liquido
sinoviale passa dalla porzioni posteriori alle anteriori e viceversa ogni volta che il disco si sposta avanti ed indietro.
Questo fa sì che la articolazione venga adeguatamente nutrita su tutte le sue superfici. Avremo allora non una, ma
due articolazioni:
1. Articolazione temporo-discale concavo-convessa sinoviale superiore, indipendente, con funzione, disfunzione
e patologia indipendente
2. Articolazione disco-condilare concavo-convessa sinoviale inferiore, anch’essa indipendente, con funzione,
disfunzione e patologia indipendente
Articolazione temporo-discale concavo-convessa sinoviale superiore,
indipendente, con funzione, disfunzione e patologia indipendente
Sinoviale superiore
posteriore
Sinoviale superiore
anteriore
2
Sinoviale inferiore
posteriore
Sinoviale inferiore
anteriore
Articolazione disco-condilare concavo-convessa sinoviale inferiore,
indipendente, con funzione, disfunzione e patologia indipendente
È importante che questo disco stia in una posizione stabile. Quando esso si trova in condizioni di instabilità,
l’articolazione funzionerà generando attrito tra le superfici articolari e andando incontro a degenerazione.
La cartilagine articolare ha uno spessore di circa 0,8 mm ed è necessario che sia perfettamente integra per poter dare
origine a movimento senza scosci articolari. Purtroppo la RM o la TAC mettono in evidenza solo gli strati
sottocorticali e non permettono di valutare adeguatamente l’integrità della cartilagine articolare. In una articolazione
sana il disco è abbastanza spesso e pertanto il condilo avrà una distanza adeguata rispetto alla superficie della
glenoide. Il disco normalmente va in una direzione opposta a quella del condilo, perché è in una relazione concavo-
convessa. Avviene pertanto un movimento di “rotazione condilo discale”. A 30 mm di apertura inizia poi il
movimento del disco. In pratica al 50% del movimento di apertura il disco ancora non subisce alcun spostamento.
Solo dopo i 30 mm di apertura il tessuto connettivo retro discale comincia a distendersi ed il disco inizia il suo
movimento di traslazione. Quando il condilo ruota e trasla in avanti, il disco subisce una traslazione all’indietro
rispetto al condilo. Praticamente il disco trasla avanti, ma molto meno rispetto al condilo, per cui è come se avesse un
movimento opposto rispetto ad esso.
LA SINDROME DISFUNZIONALE ATM
Nei pazienti affetti da DTM il dolore è senz’altro la costante più importante e frequente. I pazienti riferiscono un
dolore di vecchia data. Inizialmente intermittente, col tempo diviene continuo e sempre caratterizzato dal fatto di
essere esacerbato dalla funzione. Frequentemente è difficile per il paziente individuarne la localizzazione in maniera
decisa e dettagliata. Talvolta riferito in zona auricolare, altre volte in zona temporo-parietale, altre ancora mono o
bilaterale. Altro sintomo caratteristico sono i rumori articolari, riferiti in zona auricolare e aggravati, come il dolore,
dalla funzione. Tutti i problemi articolari presentano inoltre sempre dei problemi di funzione. I pazienti riferiscono
di non poter aprire la bocca agevolmente, di avere una apertura ridotta, spesso associata ad un senso di affaticamento
muscolare, tale da rendere impossibile la masticazione. Altri avvertono difficoltà al movimento della lingua, alla
deglutizione, spesso accompagnata da un senso di instabilità occlusale tale da percepire soggettivamente un senso di
non perfetto combaciamento tra le arcate dentarie. Spesso sono anche presenti problemi auricolari, caratterizzati da
ovattamento dell’udito, vertigini, ipoacusia, acufeni. Altri pazienti lamentano anche problemi visivi. Riferiscono
così di non vedere bene e di aver assistito ad un aggravamento della miopia o della ipermetropia.
Quattro categorie differenti di alterato rapporto mandibolo-cranico possono accompagnarsi frequentemente ai
disordini temporo-mandibolari:
1. La disfunzione cervicale. Sappiamo come la postura possa essere definita frutto della continua ricerca del minore
squilibrio possibile tra le varie parti dell’organismo in una condizione di minore dispendio energetico. Fortemente
correlata a fattori psico-emozionali, biochimici, strutturali, geopatici, cicatriziali, biotipologici, essa è in grado di
modificare nel bene e nel male il rapporto mandibolo-cranico, e con esso tutte le funzioni dell’apparato masticatorio.
Ogniqualvolta si generi, a causa di una postura errata, la perdita della posizione ideale da parte del condilo all’interno
della cavità glenoidale, si assiterà ad una perdita della normale fisiologia articolare con rischio potenziale di DCCM.
Sarà nostro principale obiettivo terapeutico, al fine di una stabilità dei risultati del trattamento, oltre alla correzione
del rapporto mandibolo-cranico, anche quella del rapporto cranio-cervicale.
2. Lesioni primarie a carico delle ATM. Tra le tante, citiamo l’Artrite Reumatica Giovanile, in cui si
assiste al livello delle ATM ad una erosione della testa del condilo e dell’eminenza, con conseguente
aumento dell’interlinea articolare. Solitamente alla massima apertura della bocca si evidenzia una ridotta
escursione condilare, con grave impotenza funzionale. Questi pazienti presentano una protrusiva
interrotta, caratterizzata dalla mancanza di risalita della mandibola dopo il testa-testa incisale e da un tipico aspetto
dolicofacciale, necessitando pertanto di uno specifico trattamento mediante apparecchi ortopedico-funzionali
3. Classe II div. 2. In questi pazienti l’accentuazione della curva di Spee e la presenza di pre-contatti conseguenti al
muro anteriore generano un dislocamento posteriore ed una surtrusione del condilo con conseguente rischio di
compressione articolare e tensione muscolare stomatognatica e cervicale ad azione «protettiva» sulle ATM. Inoltre
l’estensione posturale cranio-cervicale, unitamente all’interposizione linguale posteriore e alla deglutizione
disfunzionale, accentuano la spinta retrusiva mandibolare. Tuttavia, nonostante il retrognatismo mandibolare aumenti
il rischio di spostamento del disco articolare, non sembra rappresentare un fattore di rischio in sè per TMD. È stato
però dimostrato che su tali pazienti il trattamento ortodontico non aumenta il rischio di peggioramento dei TMD ed
è inoltre in grado di migliorarne la sintomatologia quando questa sia prevalentemente di tipo muscolare.
4. Open-bite anteriore. Tale situazione, caratterizzata dall’inversione della curva di Spee, tale da generare dei pre- 3
contatti posteriori, è in grado di provocare una distrazione ed una post-rotazione condilare. Inoltre la mancanza di
guida anteriore, unitamente alla costrizione del palato e del faringe, aggrava la respirazione orale, la deglutizione
disfunzionale da interposizione linguale anteriore e la estensione del capo. Anche su questi pazienti si assiste alla
presenza di tensione muscolare stomatognatica e cervicale ad azione «protettiva» sulle ATM e spinta retrusiva
mandibolare.
Esistano molteplici lavori scientifici sostenenti che l'occlusione non sia causa dominante dei problemi TMD e che il
trattamento ortodontico non sia fonte di rischio per lo sviluppo di segni e sintomi della patologia suddetta, e
addirittura non avrebbe azione preventiva sull’insorgenza dei TMD. Tuttavia nella pratica clinica osserviamo
frequentemente che dal punto di vista squisitamente “funzionale” tali pazienti presentano in ogni caso segni evidenti
di “incoerenza tra forma e funzione”, che si concretizzano nel mancato rispetto delle Leggi di Hanau. Questi
sostiene che qualsiasi bocca possa avere una funzione corretta solo quando esista una coerenza funzionale tra le
determinanti posteriori (traietttorie condilari) e anteriori (overbire/overjet). Gli elementi in grado di “mediare” tra
queste due realtà sono le determinanti intermedie (inclinazione del piano occlusale, ampiezza e profondità delle curve
di compenso, altezza cuspidale)
Quando si è innanzi ad una crescita individuale fisiologica, la cinematica mandibolare simmetrica genera e mantiene
una condizione di equilibrio muscolare in fisiologia. Tale condizione favorisce la crescita simmetrica delle
determinanti posteriori e la maturazione di un piano occlusale coerente con le determinanti posteriori e anteriori, tale
da consentire una funzione fisiologica: segni tutti di coerenza tra forma e una funzione nella fisiologia.
Di contro, quando si realizza una crescita individuale in patologia si genera uno squilibrio posturale e muscolare che a
sua volta mantiene una cinematica mandibolare asimmetrica. In tali circostanze lo sviluppo delle determinanti
posteriori è asimmetrico e il piano occlusale matura coerentemente alle determinanti posteriori ma non con quelle
anteriori, non permettendo lo sviluppo di una funzione fisiologica. È quello che viene definito come “incoerenza“ tra
forma e funzione, ovvero la forma delle arcate non è in grado di consentire l’espletamento di una funzione corretta.
In questi casi è prassi sottoporre i nostri pazienti ad un trattamento ortodontico, ma frequentemente si compie l’errore di avvalersi di biomeccaniche che hanno come unica finalità il raggiungimento di una buona estetica, destinate ad un insuccesso della terapia, a causa dalla mancata risoluzione delle problematiche disfunzionali del paziente. Una forma perfetta ottenuta con l’ausilio di archi preformati o di semplici allineatori infatti non può essere sinonimo di funzione perfetta in quanto, per raggiungere tale obiettivo, presuppone traiettorie condilari perfettamente simmetriche, e solo casualmente la realizzazione di curve di compenso con ampiezza coerente con l’inclinazione delle stesse. Se consideriamo l’enorme numero di variabili possibili, comprendiamo bene come la probabilità che si realizzi tale combinazione sia equivalente ad una vittoria ad una lotteria! Ma la realtà in Natura è che l’asimmetria di occlusione e dei condili sono associate. In tutti gli individui che necessitano di cure odontoiatriche e gnatologiche, proprio per il fatto di essere dei disfunzionali più o meno sintomatici, è presente un grado maggiore o minore di asimmetria, con un lato di masticazione prevalente, segni di disallineamento delle mediane, rapporti occlusali non ideali, precontatti, perdita o eccesso di dimensione verticale. Inoltre i pazienti con deviazione della mandibola presentano asimmetrie non solo nella morfologia della fossa glenoidale, ma anche nella posizione condilare. Di conseguenza, le determinanti posteriori non saranno mai simmetriche. Tutti i segni e sintomi da TMD sono più frequenti in pazienti con grande overjet o morso aperto o morso coperto rispetto ai pazienti con occlusione normale, e in tali soggetti il serramento può avere conseguenze 4 diverse nei portatori di malocclusioni rispetto a quelli con occlusione normale. L’utilizzo di tecniche finalizzate solo alla simmetria delle forme e all’estetica potrà, nella migliore delle ipotesi, generare un piano occlusale con curve di compenso coerenti da un solo lato, ma non contemporaneamente dall’altro, mantenendo nel tempo incoerenza tra forma e funzione, predisposizione ad una masticazione monolaterale e non risolvendo i problemi per i quali il paziente era giunto alla nostra osservazione. Per poter risolvere la sintomatologia occorre avvalersi delle leggi di Sviluppo dell’apparato stomatognatico formulate dal prof. Pedro Planas. Solo la sua filosofia, proponendosi come obiettivo l’equilibrio occlusale, permette, per mezzo degli apparecchi ortopedico funzionali, di fornire al sistema giusti stimoli perché si correggano i vettori di crescita sfavorevoli, in modo che l’apparecchio nel cavo orale induca una funzione corretta, capace di favorire la maturazione del piano occlusale in coerenza con la stessa. Ciò è anche confortato dalle sopraggiunte dimostrazioni che nei pazienti con protrusione mandibolare si verifica, per effetto della correzione dell’occlusione e della morfologia craniofacciale, un rimodellamento osseo adattativo dell'ATM. Occorre pertanto “far funzionare” la bocca nella giusta maniera; obiettivo raggiungibile solo equilibrando gli Angoli Funzionali Masticatori di Planas (AFMP), creando coerenza tra le determinanti anteriori e posteriori per mezzo di opportune modifiche a quelle intermedie, consentendo al paziente di masticare bilateralmente in maniera alternata, cercando di ottenere una quadratura della mandibola (unica condizione che mi consenta sfioramenti di bilanciamento nelle lateralità), correggendo la dimensione verticale, eliminando le problematiche parafunzionali e disfunzionali, consapevoli che anche la sola posizione del condilo avanzata rispetto all’eminenza articolare che si riscontra nelle ipermobilità disco-condilari anteriori non è un segno premonitore di sintomi dell'ATM se non è accompagnata da una particolare modalità di azione dei muscoli masticatori (parafunzioni, disfunzione e incoordinazione della deglutizione e della muscolatura peri-orale e stomatognatica), tale da dare luogo ai segni funzionali di ipermobilità. IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE DISFUNZIONALE SECONDO I PRINCIPI DELLA RNO
In linea di massima, l’applicazione della filosofia di trattamento secondo i princìpi della RNO non vede di buon occhio l’utilizzo dei bite di scarico in quanto contro i principi delle Leggi di sviluppo di Planas. Esso non solo non applica le Leggi della Minima Dimensione Verticale e dell’eguaglianza degli AFMP, ma frequentemente rimane una terapia fine a se stessa, che finisce col bloccare il paziente in un determinato rapporto mandibolo-cranico senza portare ad una finalizzazione attraverso modifiche stabili dei piani occlusali, causando intrusione degli elementi dentari, aumento dell’overbite nei brachifacciali, o ulteriore apertura del morso ed estensione del capo nei dolicofacciali. Inoltre esso è privo di azione di controllo sulla deglutizione e sulla respirazione, funzioni, come detto sopra, frequentemente alterate nel paziente disfunzionale. Nel trattamento di questi pazienti è indispensabile una giusta valutazione delle funzioni neurovegetative dell’apparato stomatognatico per indirizzare il piano occlusale verso un corretto sviluppo. Solo gli apparecchi ortopedico-funzionali, grazie ad accessori opportunamente progettati e posizionati, permettono di ottenere un controllo della posizione della lingua in statica e dinamica e un miglioramento della respirazione, ottenuto per effetto del cambio di postura mandibolare e per azione diretta sui muscoli costrittori della faringe. Essi consentono inoltre di ottenere, grazie all’effetto di crescita dui mascellari e sui tavolati dentari, un piano occlusale parallelo al Camper, con un giusto rapporto tra dimensione verticale e sagittale, in assenza di deviazioni laterali della mandibola e in condizioni di massima stabilità occlusale: conseguenza diretta di uno sviluppo delle arcate dentali quali manifestazione esteriore della Forma nata da una corretta Funzione. L’approccio terapeutico al paziente disfunzionale verrà pertanto effettuato innanzitutto individuando, al momento del trattamento, quale Cambio di Postura Terapeutico mandibolare consenta la ricattura del disco e in quale direzione debba evolversi la maturazione del piano occlusale. Di conseguenza, verranno individuati gli apparecchi ortopedico- 5 funzionali in grado di imprimere alla mandibola lo specifico Cambio di Postura e di stimolare selettivamente la funzione in modo da orientare la crescita verso una corretta maturazione del piano occlusale. Solo un apparecchio funzionale (AOF) consente di scegliere il giusto CPT mandibolare per ciascun caso specifico, correggendo il rapporto mandibolo-cranico per mezzo della maturazione del piano occlusale nei tre piani dello spazio e permettendone la sua parallelizzazione spontanea al piano Camper insieme alla maturazione compensatoria delle basi ossee (1^ Legge di Planas), grazie ad una «rieducazione motoria funzionale» personalizzata in base al biotipo e alla classe scheletrica dentale e funzionale di appartenenza. Un unico dispositivo come un bite di scarico non potrà essere utilizzato su biotipi differenti in quanto il cambio terapeutico di postura mandibolare dovrà essere specifico per ciascun caso in esame. Un brachifacciale con una dislocazione condilo-discale anteriore avrà infatti un condilo ante-ruotato e surtruso. Per la ricattura del disco necessiterà di una distrazione articolare accompagnata ad una post-rotazione del condilo ed un eventuale suo avanzamento.
Nel mesofacciale invece il condilo apparirà surtruso ma normo-ruotato. Pertanto la distrazione articolare non dovrà essere accompagnata da una modifica nella rotazione del piano mandibolare. Nel dolicofacciale di contro, il condilo tenderà ad essere post-ruotato e surtruso. Per la ricattura del disco necessiterà di una distrazione articolare accompagnata ad una ante-rotazione condilare ed un eventuale suo avanzamento. Alla luce di tali considerazioni si comprende come l’ottimizzazione della posizione del condilo nella glenoide per mezzo di un bite risulti piuttosto “complicata”, non conoscendo gli effetti da esso provocati sulla rotazione condilare caratteristica del biotipo di appartenenza, così come anche piuttosto “empirica” attraverso l’impiego di trattamenti ortodontici con apparecchiature fisse. A tal proposito si consideri che non si conoscono a fondo gli effetti provocati dagli elastici intermascellari sui muscoli di un paziente disfunzionale e qualunque modifica indotta sui piani occlusali è realizzata grossolanamente e senza la guida indotta da una funzione. Inoltre l'uso di un apparecchio ortodontico 6 fisso sembra essere efficace come l'uso di uno splint nel trattamento del dolore articolare e muscolare, ma non nel trattamento del click, almeno per quanto riguarda i risultati a breve termine (primi sei mesi di trattamento). L’ottimizzazione della posizione condilare è invece semplice da ottenere con gli apparecchi ortopedico-funzionali, in special modo se adoperati in associazione al metodo suggerito da Rocabado, i cui obiettivi sono la distrazione congiunta all'eliminazione di compressione, il restauro del riposo articolare fisiologico e, ove possibile, la mobilitazione dei tessuti molli per migliorare il rapporto condilo-fossa. Tale trattamento può inoltre essere agevolmente realizzato a qualsiasi età: crescita non significa infatti solo aumento di volume, ma anche cambio di forma, e questo avviene anche nell’adulto, seppure con velocità differente. Gli apparecchi ortopedico-funzionali riequilibrano il tono dei capi superiore e inferiore degli pterigoidei esterni agendo sul circuito γ dei fusi neuromuscolari grazie ad un effetto diretto del Sistema Neurovegetativo, correggendo in tal modo la cinematica mandibolare e creando i presupposti essenziali per una ricattura del disco e una normalizzazione dei rapporti articolari. Sempre per mezzo della normalizzazione delle funzioni neurovegetative, essi agiscono sul Sistema di Regolazione di Base migliorando il microcircolo e ottimizzando la nutrizione tissutale, essenziale per una crescita armoniosa delle basi ossee, indispensabile per una normalizzazione a lungo termine dei rapporti scheletrici intermascellari e delle funzioni stomatognatiche. Tuttavia è da sottolineare che l’utilizzo di AOF con azione di riposizionamento anteriore del condilo provoca un vantaggio sintomatologico massimo nei disfunzionali con dischi normali o ricatturati, mentre tali miglioramenti sono minimi in quei pazienti in cui i dischi non siano stati ricatturati, nei quali occorre piuttosto un’azione di decompressione articolare che di avanzamento condilare. In ogni caso è largamente condivisa l’opinione che pazienti trattati con terapia funzionale presentino un significativo miglioramento e con risultati migliori rispetto ad altre categorie di pazienti. I risultati differiscono significativamente sia per quanto riguarda la gravità del dolore articolare e muscolare sia per la frequenza delle crisi cefalalgiche. CASO CLINICO 1. PAZIENTE DI 11 ANNI DI ETÀ Paziente con malocclusione di 2^ classe mesodivergente ed incoordinazione condilo-discale riducibile ATM sx. Il mascellare superiore è fortemente contratto, in RI e con piano occlusale ripido posteriormente. La Curva di Wilson è particolarmente pronunciata. Anche la mandibola presenta una Curva di Spee accentuata. È presente un discreto sovramorso anteriore ed un marcato overjet. La mediana inferiore è deviata a sinistra. Nei movimenti di lateralità si evidenzia una disclusione canina con contatti di iperbilanciamento posteriori, bilateralmente. La masticazione è di centrica, con lieve prevalenza a sx
L’angolazione patologica e in deviazione sul piano frontale del tragitto di centrica abituale e di deglutizione, nonché
la disfunzione a carico di C1 trovano solo una parziale conferma nelle caratteristiche dei tracciati dentali, con limiti
estremi piuttosto ampi, mancanza di giuda anteriore e slivellamento delle curve di Spee e di Wilson e può pertanto
essere giustificata da una componente extrastomatognatica posturale.
7
Si decide di trattare la paziente inizialmente con delle PIPS di classe 2 per facilitare la decompressione condilare e la
ricattura del disco, successivamente con un Bimler B per il recupero di un corretto rapporto mandibolo-cranico
sagittale e ed infine si effettua una contenzione attiva con delle PIPC di classe 2.
Si noti l’effetto di tipo ortopedico ottenuto, evidenziabile con un miglioramento del profilo, sia in direzione antero-
posteriore che verticale.
Si osservino i cambiamenti occlusali, avvenuti con maggiore evidenza al livello del rapporto mandibolo-cranico, con
una correzione antero-posteriore, con modifiche nel rapporto molare dalla classe II alla classe I. Si noti inoltre un
effetto di correzione sul piano verticale
8
La paziente, inizialmente masticatrice monolaterale destra, ha avuto un’ottimale correzione sia funzionale che estetica
e non si è resa necessaria la realizzazione di una seconda fase di trattamento con apparecchi fissi. La correzione della
funzione e la normalizzazione del rapporto mandibolo-cranico hanno ha portato alla ricattura del disco in maniera
stabile e duratura e alla totale scomparsa della sintomatologia.
Follow-up a tre anni
CASO CLINICO 2. PAZIENTE DI 23 ANNI DI ETÀ
La paziente giunge alla nostra osservazione per visita gnatologica. All’anamnesi riferisce trauma al coccige per caduta
da un muretto e colpo di frusta cervicale in seguito ad un incidente automobilistico. Ha subito in passato un
trattamento ortodontico durato 5 anni. Da circa due anni accusa serramento notturno, dolenzia sul 13 e cervicalgia al
mattino al risveglio e recidiva dell’affollamento dentario.
9
L’ispezione clinica stomatognatica evidenzia un rapporto scheletrico e dentale di 1° classe con mascellare superiore in
lieve flessione. Lieve affollamento del gruppo frontale superiore con giroversione del 12 e del 33. La curva di Wilson
è chiusa. Disclusione canina pura a destra con iperbilanciamento sul 37; funzione di gruppo in lateralità sinistra.
La OPT mostra il condilo sinistro sovradimensionato rispetto al controlaterale, una tipica conformazione a Z del
piano occlusale superiore, l’inclusione del 48 ed una differente lunghezza a carico del 11 e 22: tutti elementi che
suggeriscono una prevalenza di masticazione sinistra. Nonostante ciò, alla RX in proiezione trans-orale di C1-C2 si
evidenzia un rapporto cranio-mandibolare caratterizzato da una mandibola in lieve torsione opposta. Inoltre
l’inclinazione e rotazione sinistra di C1 è incoerente con lo schema di masticazione sinistro evidenziato alla OPT.
Anche dall’analisi dei modelli si evidenzia un emi-mascellare sinistro cresciuto in rotazione esterna, a testimonianza di
una masticazione preferenziale sinistra.
1
0
In kinesiografia si noti come l’angolazione patologica e in deviazione sul piano frontale della centrica abituale e della
deglutizione e la iniziale incoordinazione condilo-meniscale della ATM sinistra (evidenziabile da un brusco calo nella
velocità di apertura intorno ai 2,5 cm, accompagnato da una deviazione sinistra in apertura), trovano solo una
parziale conferma nelle caratteristiche dei tracciati dentali, con una evidente torsione del mascellare superiore, ma con
protrusiva ampia e sufficiente risalita dopo il testa-testa. Tali dati, in associazione alla incongruente deviazione dx al
passaggio da RP in CO, indicano una eziologia posturale della patologia, molto probabilmente aggravata da un
trauma distorsivo del rachide cervicale, per altro riferito in anamnesi.
Ci troviamo pertanto innanzi ad una paziente masticatrice storica di sinistra. Lo confermano il condilo e il ramo
mandibolare sinistri più grossi dei destri (1^ legge di Planas), l’inclusione del 48 (1^ legge di Planas), il 12 più lungo
del 22 (3^ legge di Planas), l’aspetto a Z del piano occlusale (4^ Legge di Planas), la RE dell’emi-mascellare sinistro
(1^ legge di Planas), lo AFMP sx < del dx (5^ legge di Planas).
Tuttavia i traumi subiti hanno provocato seri problemi posturali ed una incongruenza nei rapporti cranio-cervicale e
cranio-mandibolare. Lo testimoniano la rotazione sx di C1, incoerente con la masticazione sx della paziente, la
mancata sovrapposizione dei processi trasversi di C1, la diseguaglianza degli spazi C0-C1 e C1-C2, la disfunzione in
deglutizione, la divaricazione di traccia in apertura e la mancanza di risalita in protrusiva, le tensioni compensative alla
muscolatura lombo-sacrale e una iniziale incoordinazione della ATM sx. La rottura degli equilibri della disfunzione
ha portato la paziente in patologia con comparsa di serramento notturno, dolenzia sul 13, cervicalgia e recidiva
dell’affollamento dentario. Tuttavia non sono presenti grossi incarceramenti dentali, mentre l’anamnesi è positiva per
eventi traumatici: l’orientamento terapeutico per risolvere la disfunzione non potrà esser solo quello di aumentare la
DV a sx ed espandere a dx per equilibrare la masticazione. Fin quando persiste la causa responsabile delle tensioni
muscolari, ogni trattamento sarebbe destinato ad un insuccesso ad alla recidiva! Occorre piuttosto ridurre le tensioni
muscolari e fasciali post-traumatiche per migliorare il rapporto del complesso OAE e il rapporto C/C , aumentare la
DV sul lato di masticazione per correggere il rapporto cranio-cervicale e rilassare ulteriormente la muscolatura,
realizzare AFMP simmetrici per rieducare nel tempo la paziente alla lateralità perduta mediante PIPS DI CLASSE I^
e rivalutare funzionalmente la paziente non appena corretta l’inclinazione a Z del piano occlusale e raggiunti i
parametri ideali del Korkhaus.Si noti dalla sovrapposizione dei tracciati kinesiografici iniziale (rosso) e dopo due sedute di trattamento osteopatico
(bleu) come la riduzione delle tensioni miofasciali abbia migliorato non solo il rapporto cranio-cervicale e alterato la
deviazione in apertura della bocca, ma addirittura il cambiamento del rapporto mandibolo-cranico ottenuto è stato
capace di cancellare la deviazione mandibolare a destra al passaggio da RP in CO e finanche di riequilibrare gli
AFMP.
1
1
Dopo solo due mesi dall’applicazione delle Piste Indirette Planas Semplici (PIPS) la paziente riferisce di non accusare
più alcuna tensione muscolare né dentale, che però ricompare dopo due giorni di sospensione della terapia. Viene a
questo punto eseguito un molaggio selettivo finalizzato ad ottenere una riduzione dello AFMP destro con lo scopo di
invertire inizialmente la funzione della bocca per stimolare gli engrammi sopiti fino a quel momento, ma senza
dimenticare l’obiettivo del raggiungimento di un equilibrio con un piano occlusale funzionale caratterizzato da
sfioramenti di bilanciamento posteriori in protrusiva e in lateralità.Il controllo dei tracciati kinesiografici iniziale (rosso) intermedio (bleu) e finale (verde) mostrano come si sia incrementato il grado di apertura della bocca, si sia corretta la deviazione sinistra in massima apertura, il rapporto cranio-cervicale e gli AFMP, mentre residuano una disfunzione a carico di C1 e nella deglutizione, che necessiterebbero di un ulteriore collaborazione osteopatica e logopedica a fine trattamento. CONCLUSIONE In un’ottica volta ad una correzione stabile delle problematiche disfunzionali dei pazienti, a prescindere dall’età in cui giungono nei nostri studi professionali, gli apparecchi ortopedico-funzionali utilizzati in OFM/RNO consentono di ottenere un piano occlusale funzionale (POF). Occorre però diffidare da molti “pseudo” apparecchi ortopedico- funzionali. Possiedono infatti tale azione solamente quei dispositivi che consentano di avere il piano occlusale totalmente sgombro da ogni tipo di interferenza. Solo in tal modo potranno garantire un effetto di correzione della verticalità sotto la guida della corretta funzione. Grazie ad essi, le determinanti intermedie maturano coerentemente a quelle anteriori e posteriori e consentono di «mediare» quando queste ultime non siano coerenti, permettendo di ottenere ugualmente una funzione simmetrica. Le basi ossee maturano «lentamente e in armonia», guidate dalla funzione; gli AFMP si riequilibrano senza necessità di molaggi e la stabilità occlusale ottenuta contribuisce a stabilizzare a sua volta la postura. I denti rimangono cuspidati, senza rischio di derive indesiderate della mandibola e soprattutto si ha la possibilità di controllare e correggere altre funzioni dell’apparato stomatognatico come la 1 respirazione e la deglutizione, garantendo maggiore stabilità nei risultati. 2 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. The norwegian system of funcional gnato-orthopedics - Andresen V - Acta Gnathol 1936, 1:5-36. 2. The primary role of funtional matrices in facial growth. - Moss M, Salentijn L - Am J Orthod 1969, 55:566. 3 Teoría del servosistema en Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales. - Petrovic AG Madrid - Harcourt Brace, 1998:13-63. 4. Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales - Woodside D. En Madrid - Harcourt Brace, 1998:75-84. 5 Control of post natal growth of secundary cartilages of the mandible by mechanism regulation occlusion. Cybernetic model. - Petrovic AG - Eur Orthod Soc 1974,50:69. 6. Do funcional applicances have an orthopedic effect?. - Woodside D - AJODO 1998,(1):11-14. 7. En Ortopedia F uncional de los Maxilares vista a través de la Rehabilitación Neuro-Oclusal.- Simoes W - Caracas:Editorial Isaro, 1989:75-93. 8. En Ortodoncia. principios generales y técnicas. - Graber T, Vanarsdall R -Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1997:491-499. 9. Avaliacao da influencia do tratamiento com bionator nas estructuras faciais tegumentares de jovens com clase II, 1 división de Angle. - Castanha J, Avila Ll, Rodríguez R , Janson G - Ortodontia 2001, 34(3). 10. Body Posture Photographs as a Diagnostic Aid for Musculoskeletal Disorders Related to Temporomandibular Disorders: A.J.J. Zonnenberg, D.D.S.; C.J. Van Maanen, P.T., M.T.; Cranio - Volume 14 Issue 3 Luglio 1996 11. Craniofacial growth disturbance is related to temporomandibular joint abnormality in patients with juvenile idiopathic arthritis – Scand J. Rheumatol. 2010,39(5). 373-9 - Arvidsson L.Z. , Field MG , Smith HJ, Flato B, Ogaard B, Lafhem TA
12. Relationship between disease course in the temporomandibular joints and mandibular growth rotation
in patients with juvenile idiopathic arthritis followed from childhood to adulthood - Pediatr Rheumatol
1
Online J. 2010 Apr 22;8:13. doi: 10.1186/1546-0096-8-13. Fjeld M , Arvidsson L, Smith HJ, Flatø B, Ogaard B,
Larheim T.
13. Dental class II division 2 predispose to temporomandibular disorders? - Orthod Fr. 2013 Sep;84(3):277-85.
1
doi: 10.1051/orthodfr/2013052. Epub 2013 Sep 3. - Zuaiter S , Robin O, Gebeile-Chauty S, Raberin M.
14. Signs of temporomandibular disorders in girls receiving orthodontic treatment. A prospective and
longitudinal comparison with untreated Class II malocclusions and normal occlusion subjects. - Eur J
1
Orthod. 2000 Jun;22(3):271-81. - Henrikson T , Nilner M, Kurol J.
1
15. Temporomandibular disorders and occlusion - Acta Clin Croat. 2012 Sep;51(3):419-24. Badel T , Marotti
M, Pavicin IS, Basić-Kes V.
16. Relationship between temporomandibular disorders and orthodontic treatment: a literature review. -
1
Dental Press J Orthod. 2013 Jan-Feb;18(1):150-7. Leite RA , Rodrigues JF, Sakima MT, Sakima T.
17. The role of malocclusion and orthodontics in temporomandibular disorders - J Can Dent Assoc. 1994
1
Oct;60(10):899-905. Bales JM , Epstein JB.
18. A Preliminary Anatomical Study On the Association of Condylar and Occlusal Asymmetry - Mei-Qing
Wang, M.D., Ph.D.; Jian-Jun He, M.D., Ph.D.; Chang-Sheng Chen, M.D., Ph.D.; Sven E. Widmalm, D.D.S., Ph.D. -
CRANIO - Volume 29 Issue 2 April 2011
19. Unilateral Condylar Bone Deformity and Slope of Articular Eminence Related to Mandibular
Asymmetry - Makoto Yahata, D.D.S., Ph.D.; Kazuhiro Yamada, D.D.S., Ph.D.; Takafumi - CRANIO - Volume 27
Issue 4 October 2009
20. Jaw clenching effects in relation to two extreme occlusal features: patterns of diagnoses in a TMD
1 2
patient population - Cranio - Volume 32 Issue 1 (January 2014), pp. 45-5 - Daniele Manfredini ; Michele Vano ;
3 3
Redento Peretta ; Luca Guarda-Nardini
21. Morphological Changes in the Temporomandibular Joint Before and After Sagittal Splitting Ramus 1
Osteotomy of the Mandible for Skeletal Mandibular Protrusion - Cranio - Volume 31 Issue 2 (April 2013), pp. 3
123-132 - Enami Koji D.D.S., Ph.D., ; Dr. Yamada Kazuhiro D.D.S., Ph.D., ; Kageyama Toru D.D.S., Ph.D., ;
Taguchi Akira D.D.S., Ph.D.,
22. Is condylar position a predictor for functional signs of TMJ hypermobility? - J Oral Rehabil. 2006
1
May;33(5):349-55. - Kalaykova S , Naeije M, Huddleston Slater JJ, Lobbezoo F.
23. Fixed Orthodontic Therapy in Temporomandibular Disorder (TMD) Treatment: An Alternative to
Intraoral Splint - Simona Tecco D.D.S., Ph.D.; Stefano Teté, D.D.S.; Vito Crincoli, D.M.D.;Mario Armando Festa,
M.A.; Felice Festa, M.D., D.D.S., M.S., Ph.D. - CRANIO - Volume 28 Issue 1 January 2010
24. A functional approach to the TMJ disorders. - Prog Orthod. 2003;4(2):20-37. - Deodato F, Cristiano
S, Trusendi R, Giorgetti R.
25. Anterior Repositioning Appliance Therapy for TMJ Disorders: Specific Symptoms Relieved and
Relationship to Disk Status on MRI - H. Clifton Simmons III, DDS; S. Julian Gibbs, DDS, Ph.D. - CRANIO -
Volume 23 Issue 2 aprile 2005
26. Effects of Orofacial Myofunctional Therapy on Temporomandibular Disorders - Cláudia Maria de
Felicio, Ph.D., Melissa de Oliveira Melchior, MS, Marco Antonio Moreira Rodrigues da Silva, Ph.D. - CRANIO -
Volume 28 Issue 4 Ottobre 2010Puoi anche leggere
