Diagnosi e trattamento delle onicomicosi - OAText
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Rassegna
Diagnosi e trattamento delle onicomicosi
Le infezioni a carico dell’apparato ungueale sono notevolmente aumentate negli ultimi anni. Lungi dal costi-
tuire un problema meramente estetico, le onicomicosi hanno un rilevante impatto fisico, psicologico ed eco-
nomico. Fortunatamente, l’introduzione di nuovi antifungini orali dotati di un ampio spettro d’azione e di un
profilo farmacologico particolarmente vantaggioso ha sensibilmente migliorato la risposta clinica e microbio-
logica di tali infezioni. In questa rassegna affronteremo i vari tipi di onicomicosi, i criteri diagnostici ed i
principali fattori di rischio in alcune sottopopolazioni, quali i diabetici ed i soggetti HIV positivi, con particolare
attenzione alle più recenti strategie terapeutiche.
Diagnosis and management of onychomycosis
Summary
In recent years, nail structure infections have experienced a dramatic rise in incidence. Far from being just a
cosmetic problem, onychomycosis has significant physical, psychological and financial implications. Fortuna-
tely, the introduction of newer systemic antifungal agents possessing a broad spectrum of activity and favoura-
ble pharmacological profiles has improved both mycological and clinical cure rates. In this review, we examine
the clinical presentations of onychomycosis and main risk factors for healthy adults and certain special popu-
lations, such as HIV-infected and diabetic subjects, highlighting in the process latest treatment strategies.
Papini M. Diagnosis and management of onychomycosis. Trends Med 2003; 3(4):245-255.
© 2003 Pharma Project Group srl
Key words:
onychomycosis
antifungal agent(s)
L e dermatomicosi sono in
progressivo aumento nei
Paesi industrializzati, in relazio-
onicomicosi rappresenti anco-
ra solo la punta dell’iceberg e
che molte infezioni rimangano
nail(s) ne anche a condizioni ambien- misconosciute o non trattate
tali, stili di vita ed abitudini fa- perché scarsamente sintomati-
vorenti. Tra queste, le infezioni che o perché ritenute solo lesio-
fungine dell’apparato ungueale, ni estetiche.
indicate comunemente con il
termine “onicomicosi”, hanno
Epidemiologia
assunto negli ultimi anni una ri-
levanza epidemiologica, clinica Le onicomicosi rappresentano il
e socioeconomica tale da richie- 30% circa delle micosi cutanee
dere maggiore attenzione da superficiali e il 50% di tutte le
parte di medici, ricercatori e onicopatie1. Si tratta di un’affe-
Autorità sanitarie. L’incremen- zione ubiquitaria che interessa
to costante delle diagnosi è tut- prevalentemente gli adulti dei
Manuela Papini tavia correlato non solo alla dif- Paesi industrializzati, raggiun-
Università di Perugia fusione crescente delle onicomi- gendo la massima diffusione in
Dipartimento di Specialità Medico- cosi nella popolazione genera- alcune categorie di soggetti,
Chirurgiche
Sezione di Clinica Dermatologica
le, ma anche alla maggiore at- quali i diabetici, i pazienti con
Terni tenzione verso tale problema vasculopatie periferiche e gli im-
---- clinico. Ciononostante, è molto munocompromessi. L’epide-
Viale degli Oleandri, 62
05100 Terni
probabile che l’attuale profilo miologia di tale infezione pre-
e-mail: dermattr@unipg.it epidemiologico, in crescita, delle senta ampie variazioni in rela-
Ottobre 2003 Volume 3 Numero 4 Trends in Medicine 245
M. Papini
zione all’area geografica, all’età ropei, americani ed asiatici2. La scarpe antinfortunistiche e “da
media ed alla tipologia socio- prevalenza sale ulteriormente se ginnastica”), l’uso promiscuo di
economica del campione e, so- si considerano pazienti ancor docce e spogliatoi e la crescente
prattutto, in funzione delle mo- più selezionati. Tosti e collabo- abitudine a svolgere attività
dalità di rilevamento dei dati2. ratori9 riportano una positività sportive in palestre e piscine,
La prevalenza di onicomicosi degli esami micologici nel 28% rappresentano importanti fatto-
nella popolazione generale è sti- circa dei pazienti valutati nel- ri di rischio per lo sviluppo del-
mata intorno al 3% da alcuni l’ambulatorio delle unghie del- l’onicomicosi dei piedi, più spes-
studi effettuati nell’ultimo de- l’Università di Bologna, mentre so sostenute da dermatofiti. Le
cennio in Stati Uniti, Spagna e nello studio di Gianni e colla- attività lavorative che compor-
Regno Unito3-5. Bassa in età in- boratori10, condotto nell’ambu- tano il contatto ripetuto e pro-
fantile (0,2%)6, la prevalenza sale latorio di micologia dell’Ospe- lungato con acqua, detergenti,
intorno al 20% nei soggetti tra dale S. Paolo di Milano, la pre- soluzioni zuccherine e irritanti
40 e 60 anni7 e supera il 40% valenza d’infezioni confermate (casalinghe, addetti alla ristora-
negli anziani 2. Tuttavia, i dati dal laboratorio sale addirittura al zione, alle pulizie e all’assisten-
epidemiologici cambiano sensi- 58%. za degli anziani) predispongono,
bilmente quando rilevati in po- invece, allo sviluppo di lesioni
polazioni selezionate. Mercan- delle mani, legate soprattutto a
Fattori di rischio
tini e collaboratori8 in uno scre- Candida.
ening effettuato su 6.688 pazien- La colonizzazione fungina del- L’iperidrosi palmo-plantare, la
ti dermatologici dell’area urba- l’unghia è favorita da molteplici tinea pedis, la presenza di alcune
na di Roma nel decennio 1985- fattori ambientali, professionali dermatiti (eczema, psoriasi, ittio-
1994 hanno rilevato positività e comportamentali, nonché dal- si) e di onicodistrofie a varia
colturale in 1.657 soggetti la presenza di condizioni pato- eziologia (alluce valgo, edema da
(24.8%). Questi valori sono so- logiche locali e generali. stasi, artrosi, sindrome delle
vrapponibili a quelli ottenuti in L’uso di calzature strette, pesanti unghie gialle, onicopatia psoria-
studi simili di svariati Paesi eu- e occlusive (stivali di gomma, sica, traumi) costituiscono i
Figura 1. Anatomia dell’apparato ungueale, possibili sedi d’esordio dell’infezione e relative varietà
cliniche (in rosso). In blu sono riportati gli agenti eziologici più comuni delle diverse forme cliniche.
Prossimale
Lunula Dermatofiti e muffe
Laterale
Candida
Bianca superficiale
Dermatofiti
Lamina Cuticola e plica prossimale
Sottoungueale distale
Dermatofiti e muffe
Iponichio
Letto ungueale
Matrice ungueale
246 Trends in Medicine Ottobre 2003 Volume 3 Numero 4Diagnosi e trattamento delle onicomicosi
Figura 2. Prevalenza dei principali patogeni isolati in studi clinici infezioni sostenute da muffe (fi-
controllati. gura 2).
Muffe (5%)
Altro (5%) Le onicomicosi sono classifica-
te in base alle modalità d’infe-
zione ed alla sede primaria
Lieviti (15%) d’impianto del micete (figura
1). I singoli quadri clinici non
sono sempre associabili a que-
sto o a quel patogeno. La clas-
sificazione che segue, quindi,
ha valore meramente descritti-
vo e l’isolamento colturale ri-
mane condizione essenziale per
Dermatofiti (75%)
il corretto approccio diagnosti-
co e terapeutico. Ad un occhio
esperto alcuni aspetti clinici
possono suggerire il probabile
principali fattori predisponenti comuni nelle donne. La maggio- agente eziologico, ma anche in
locali. re frequenza di onicomicosi dei questo caso la scelta terapeuti-
I più importanti fattori di rischio piedi è legata alla crescita più ca dovrà essere sempre suffra-
di carattere generale sono rap- lenta dell’unghia, al maggior nu- gata dal reperto micologico. In
presentati dall’invecchiamento, mero di fattori di rischio, alla tabella 1 sono riassunti i carat-
cui corrisponde un’aumentata frequente coesistenza di tinea teri salienti clinico-epidemiolo-
incidenza di malattie circolato- pedis misconosciuta, alla mino- gici delle diverse forme di oni-
rie croniche a carico del macro- re rilevanza estetica delle lesio- comicosi in relazione all’agen-
e del microcircolo (aterosclero- ni del piede. La micosi può esor- te eziologico.
si, ipertensione arteriosa, insuf- dire in vari punti, da cui si esten-
ficienza venosa, diabete)11, dalle de poi per contiguità arrivando Onicomicosi
patologie caratterizzate da defi- ad infettare, se non trattata, tutte sottoungueale distale-
cit più o meno severo dell’im- le componenti anatomiche del- laterale
munità (AIDS, neoplasie, diabe- l’apparato ungueale (figura 1). E’ la forma più frequente ed è
te)12 e dalle terapie antitumorali Generalmente sono interessate sostenuta nella maggioranza dei
ed immunosoppressive utilizza- solo poche unghie della mano casi da dermatofiti, soprattutto
te nei soggetti con malattie au- e/o del piede, ma nelle forme da Trichophyton (T.) rubrum e da
toimmuni e nei trapiantati13. Tra non trattate o misconosciute, T. mentagrophytes varietà interdigi-
i fattori di rischio rientra infine l’infezione può interessare tut- tale e, più raramente, da Epider-
la familiarità: alcune rare condi- te le lamine. L’esordio ed il de- mophyton floccosum, da Microsporum
zioni ereditarie giustificano, in- corso dell’infezione dipendono canis o da specie fungine d’im-
fatti, la presenza dell’infezione dalla modalità di contagio, dal- portazione afro-asiatica (T. sou-
in più generazioni della stessa l’agente infettante e dalle con- danense, T. violaceum, T. tonsurans).
famiglia. dizioni trofiche locali. Altri agenti etiologici di tale for-
Nella maggior parte dei casi (70- ma sono le muffe, soprattutto
80%), le onicomicosi sono so- Scopulariopsis brevicaulis, Aspergil-
Quadro clinico ed lus sp. e Acremonium sp., che pos-
stenute da dermatofiti; in que-
agenti eziologici sto caso, secondo la nomencla- sono anche causare infezioni
tura internazionale, l’infezione miste in associazione ai derma-
Sedi d’infezione e classifi- prende il nome di tinea unguium. tofiti, specie in soggetti anziani
cazione Le infezioni da lieviti rappresen- ed in presenza di onicodistrofia,
Le onicomicosi delle dita dei tano non più del 20% dei casi, deficit circolatori, diabete, im-
piedi rappresentano oltre l’80% ma sono in aumento, soprattut- munodepressione.
dei casi e mostrano un’inciden- to le forme legate ad alcune spe- Associata a tinea pedis in oltre il
za lievemente maggiore nel ses- cie di Candida non-albicans. Mi- 70% dei casi, colpisce soprattut-
so maschile, mentre le infezioni noritarie (M. Papini
Tabella 1. Riepilogo delle principali caratteristiche clinico-epidemiologiche delle onicomicosi.
Dermatofiti Lieviti Muffe
Specie più frequenti T. rubrum ~75% C. albicans > 75% S. brevicaulis
T. interdigitale ~20% Altre specie Aspergillus spp.
Altri ~5% di Candida ~20% Fusarium oxysporum
Altri lieviti < 5% Acremonium sp.
Localizzazione Piedi > Mani Mani > Piedi Piedi > Mani
(>80%) (~20%) (~75%) (~25%)
Forme cliniche Sottoungueale distale Laterale (> 90%) Sottoungueale distale
più comuni (70%) (80%)
Bianca superficiale Laterale (~5%)
(10%) Sottoungueale
Distrofica totale (~5%) prossimale (~5%)
Sesso M≥F F>M M=F
Fattori di rischio Clima caldo-umido Macerazione e/o abuso Deficit circolatori
Scarpe occlusive di detergenti, traumi Onicodistrofie
Attività sportive Diabete, altre dermatiti Deficit immunitari
Deficit immunitari
Categorie a rischio Sportivi Casalinghe Anziani
Lavoratori che Addetti alle pulizie, Agricoltori e
indossano stivali e alla ristorazione e giardinieri
scarpe antinfortunistiche alla manipolazione Immunodepressi
dei cibi Portatori di neoplasie
e trapiantati
4). L’infezione ha inizio a livello da progressivamente, riducen- corrispondenza delle quali la
dell’iponichio (forma distale), o dosi ad una sottile stria nella superficie appare irregolare, ru-
tra questo e la plica laterale (for- zona della lunula. Quando l’in- gosa e friabile. Successivamen-
ma laterale), per poi estendersi fezione è causata dalla rara va- te, le chiazzette si fondono, an-
al letto ungueale, procedendo riante melanoide di T. rubrum, dando ad interessare ampie zone
longitudinalmente, a cuneo, ver- l’area ungueale colpita mostra o tutta la superficie della lami-
so la lunula e, nello stesso tem- una pigmentazione nerastra che na.
po, verso la lamina sovrastante. può indurre il sospetto di un
Sul letto ungueale si accumula- melanoma del letto ungueale. Onicomicosi
no squame fini e friabili che sol- sottoungueale prossimale
levano il bordo libero. La lami- Onicomicosi bianca su- Rara negli individui sani, questa
na diviene spessa, opaca, a su- perficiale varietà clinica è legata in genere
perficie scabra e fissurata; assu- Quasi esclusiva delle unghie dei a T. rubrum e predilige i soggetti
me colore bianco-giallastro o piedi, questa forma è sostenuta con alterazioni immunitarie T-
bruno-rossiccio e può distaccar- in oltre il 90% dei casi da T. men- cellulari (CD4/CD8); per que-
si dal letto ungueale (onicolisi). tagrophytes interdigitale e più ra- sta ragione è spesso considerata
L’unghia assume talvolta un ramente da T. rubrum o da alcu- un marcatore di progressione
aspetto a “midollo di sambuco” ne muffe. Questi miceti sono in dell’infezione da HIV. Colpisce
del tutto simile a quello che si grado di parassitare la superfi- indifferentemente le unghie del-
osserva nella psoriasi ungueale cie dorsale della lamina, ove la le mani e dei piedi; in alcuni casi
(figura 8A). Il margine libero è cheratina è particolarmente è secondaria a traumatismi lo-
irregolarmente eroso e dentel- compatta e resistente, forman- cali. L’infezione inizia a livello
lato. Nelle fasi più avanzate, la do chiazze biancastre o più ra- della piega ungueale prossimale
lamina si distacca completamen- ramente giallastre, inizialmente e poi si estende verso la matrice
te dal letto sottostante e si sfal- piccole e di forma variabile, in e la porzione neoformata della
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lamina, progredendo in direzio- Figura 3. Onicomicosi sottoungueale distale-laterale da T. interdigitale.
ne distale. All’esordio, si presen-
ta come un’alterazione circo-
scritta della lunula, che appare
di colore bianco-giallastro. Col
progredire dell’infezione si os-
servano scollamento della por-
zione prossimale della lamina dal
tessuto molle circostante (oni-
comadesi), ipercheratosi del let-
to ungueale e talvolta distacco
completo della lamina.
Onicomicosi laterale e
prossimale con perionissi
cronica
Questa forma di onicomicosi,
molto più frequente della pre-
cedente, fa seguito all’infezione
delle pliche periungueali da par-
Figura 4. Onicomicosi sottoungueale distale-laterale da T. rubrum.
te di miceti non molto efficienti
In questo caso sono presenti due focolai d’infezione distinti in prossi-
nel parassitare primitivamente mità delle pliche laterali.
una lamina ungueale sana. E’
legata nella quasi totalità dei casi
a lieviti del genere Candida e, più
raramente a muffe (Fusarium oxy-
sporum, Aspergillus sp.). Causata
prevalentemente da C. albicans,
colpisce una o più dita, mono-
o bilateralmente, ed ha come
sedi preferenziali le unghie del-
le mani (figura 5) e quelle già
interessate da traumi o da altre
condizioni patologiche.
L’infezione inizia a livello della
plica laterale, che diviene erite-
matosa, edematosa e legger-
mente dolente. La flogosi coin-
volge progressivamente tutto il
perinichio, formando una sorta
di cuscinetto arrossato e rigon- nastra, o talora verdastra, per ta totalmente ispessita, opaca, di
fio, la cui compressione è mol- associazione microbica tra Can- colorito bianco-giallastro o bru-
to dolorosa e causa la fuoriusci- dida e batteri, in genere Pseudo- nastro, friabile e simile a legno
ta di una piccola goccia di pus monas, Proteus o Stafilococco aureo. fradicio (figura 7). Lo sbriciola-
biancastro e denso. La flogosi mento progressivo della lamina
periungueale presenta fasi alter- Onicomicosi distrofica può giungere a denudare tutto
ne di regressione e riacutizza- totale il letto ungueale.
zioni, accompagnate da rallen- Raramente primitiva, l’onicomi- L’onicomicosi totale primitiva è
tamento di crescita della matri- cosi totale rappresenta in gene- caratteristica della candidiasi
ce e comparsa di solchi trasver- re la fase terminale delle varietà muco-cutanea cronica, condi-
sali della lamina (solchi di Beau). cliniche già descritte, soprattut- zione correlata a vari tipi di de-
L’infezione si estende successi- to della forma sottoungueale ficit (in genere congeniti) del-
vamente alla lamina, che divie- distale-laterale da dermatofiti o l’immunità cellulo-mediata, che
ne opaca, irregolare, giallo-bru- da muffe14. La lamina si presen- determinano l’insorgenza di in-
Ottobre 2003 Volume 3 Numero 4 Trends in Medicine 249M. Papini
Figura 5. Onicomicosi laterale Figura 6. Onicomicosi laterale con perionissi da Fusarium oxysporum
con perionissi da C. albicans. in soggetto con piede diabetico.
fezioni candidiasiche multiple,
cronico-recidivanti.
Onicomicosi in partico-
lari gruppi di popola-
Onicomicosi nel paziente colturale nel 26% dei casi16. In
zione diabetico questa coorte, l’età media era
Onicomicosi negli anziani Il diabete costituisce una condi- molto bassa (56 anni), mentre è
(>65 anni) zione di rischio infettivo di gran- noto che nei diabetici ultraset-
de importanza, sia per le altera- tantenni e in quelli con compli-
E’ noto che l’età costituisce un
zioni vascolari associate all’iper- canze vascolari e neurologiche i
fattore di rischio per il contagio;
glicemia sia per le ridotte capa- tassi di positività micologica si
inoltre, lo sviluppo di micosi
cità di risposta immune. In uno attestano su valori sensibilmen-
dell’unghia negli anziani è favo-
studio di sorveglianza canadese, te più elevati17.
rito dal ridotto trofismo locale
condotto da Gupta e collabora- Il paziente diabetico spesso
e dalla frequente presenza di
tori, è stata osservata la presen- ignora o trascura la presenza
molteplici patologie. Gli studi di
za di onicodistrofia nel 46% dei dell’infezione fungina, soprat-
prevalenza sono tuttavia rari in
pazienti diabetici, con positività tutto a livello dei piedi, ritenen-
età geriatrica. In uno dei più re-
centi, 450 soggetti sopra i 65
anni, di entrambi i sessi, con Figura 7. Onicomicosi distrofica totale da T. interdigitale di entrambi
sospetta micosi dell’alluce sono gli alluci.
stati sottoposti a prelievo di
campioni osservati con esame
microscopico a fresco e/o con
coltura15. I risultati di questo stu-
dio sono interessanti non tanto
per l’elevato tasso di positività
registrato (46,4% infezioni mo-
nomicotiche e 30,4% infezioni
miste), quanto per l’elevata in-
cidenza di muffe (59,9%), a
fronte di un’incidenza relativa-
mente bassa di der matofiti
(23,8%). Questi dati suggerisco-
no un consistente switching del-
la flora micotica verso lieviti ed
altre specie opportunistiche nei
soggetti più anziani.
250 Trends in Medicine Ottobre 2003 Volume 3 Numero 4Diagnosi e trattamento delle onicomicosi
dola un problema puramente sto che un aumento dell’inciden- che superficiali, si asportano al-
estetico e comunque non rile- za di onicomicosi2. cune scaglie grattando la super-
vante per la salute. Tuttavia, le ficie della lamina ungueale sede
alterazioni dell’unghia legate al- delle chiazze biancastre.
Diagnosi
l’infezione fungina (ispessimen- Il materiale raccolto è quindi
to della lamina, desquamazione La diagnosi di onicomicosi è posto in un contenitore sterile e
ed eventuale perionissi) costitu- basata non solo sull’obiettività conservato a temperatura am-
iscono un fattore di rischio per clinica, ma anche sull’anamnesi biente fino all’invio presso un
la penetrazione di batteri e lo svi- accurata personale e familiare. laboratorio micologico qualifi-
luppo di lesioni ascessuali e ne- Pur rappresentando la patologia cato.
crotico-gangrenose ben più te- ungueale più comune, le infezio-
mibili12,17. ni fungine sono responsabili Esame microscopico
soltanto del 50% delle distrofie diretto
Onicomicosi nei pazienti ungueali; ne deriva che la dia- Una parte del materiale ungueale
con AIDS e negli gnosi clinica deve essere sempre prelevato è posta su vetrino, in-
immunocompromessi confermata dalla dimostrazione cubata per 1-4 ore in una so-
Gli individui HIV-positivi mo- dell’agente patogeno per mez- luzione di KOH al 20% e quin-
strano un’accentuata predispo- zo dell’esame microscopico di- di osservata al microscopio, a
sizione allo sviluppo di queste retto e dell’esame colturale del piccolo e medio ingrandimento.
infezioni. La prevalenza di oni- materiale prelevato dalle lesio- Questa metodica permette di
comicosi nei sog getti con ni14. In alcuni casi è utile l’esa- dimostrare rapidamente la pre-
AIDS è pari al 20-24%, sebbe- me istologico della lamina un- senza del micete, anche in caso
ne l’infezione da HIV non sia gueale19. di ife poco vitali, e costituisce
universalmente riconosciuta un test diagnostico di facile at-
come un fattore predisponen- Raccolta del campione tuazione, economico, sensibile
te 18. Nello studio di Gupta e L’esame micologico richiede il (85-90% in caso di infezione da
collaboratori, condotto su 400 prelievo di materiale dall’area dermatofiti20) ed attendibile, ma
soggetti HIV-positivi con età colpita. Occorre ricordare che le non consente l’identificazione di
media di 39 anni, una bassa indagini micologiche nelle oni- specie.
conta dei CD4+ è risultata as- comicosi sono gravate da un’ele-
sociata ad un maggior rischio vata percentuale di falsi positivi Esame colturale
di infezione18. In questi soggetti e negativi, che può raggiungere L’esame colturale su agar di Sa-
si osservano spesso varietà cli- il 25-30% anche nei laboratori bouraud permette l’isolamento
niche non comuni per frequen- più qualificati19. Gran parte di del micete. Occorre ricordare
za (forma sottoungueale pros- questi risultati erronei sono le- che, mentre i lieviti crescono
simale), per rapidità di progres- gati alla raccolta di un campio- rapidamente e sono identifica-
sione verso la distrofia totale e/ ne non idoneo. bili già dopo 48 ore dalla semi-
o per la relativa rarità degli Nell’onicomicosi sottoungueale na, lo sviluppo di dermatofiti e
agenti eziologici coinvolti distale-laterale si asportano con muffe richiede tempi d’incuba-
(muffe, infezioni miste). la tronchesina alcuni frammen- zione molto lunghi, talvolta an-
Altre forme d’immunodepres- ti del bordo libero dell’unghia e che di 3-4 settimane.
sione spontanea (immunodefi- si raccolgono i detriti presenti L’isolamento in coltura di un
cienze, morbo di Cushing, neo- sull’iponichio, cercando di rag- dermatofita è ritenuto di per sé
plasie, insufficienza renale cro- giungere, con la lama del bistu- sufficiente per convalidare la
nica, cirrosi) o iatrogena (immu- ri, il margine più prossimale della diagnosi di tinea unguium, men-
nosoppressori, antiblastici) sono zona infetta, dove il micete è in tre quando il micete isolato è un
ritenute un importante fattore di attiva replicazione. Nell’onico- lievito o una muffa, l’esame col-
rischio per le onicomicosi. Tut- micosi laterale e prossimale, il turale deve essere ripetuto alme-
tavia, gli studi clinici controllati prelievo viene eseguito a livello no due volte, con materiale un-
su tali gruppi di pazienti sono della porzione interessata dall’in- gueale fresco, per escludere che
assolutamente sporadici e sug- fezione (plica laterale, prossima- il reperto ottenuto dalla prima
geriscono per lo più un’accen- le o lunula), aiutandosi eventual- coltura possa essere legato ad
tuata predisposizione verso le mente con una piccola curetta una semplice contaminazione
micosi opportunistiche, piutto- non tagliente. Nelle forme bian- ambientale19.
Ottobre 2003 Volume 3 Numero 4 Trends in Medicine 251M. Papini
Esame istologico Figura 8. Onicopatia psoriasica. In A si possono notare un’area di
onicolisi laterale a macchia d’olio (freccia) e, al centro della lamina,
Non è un esame di routine nella
il tipico “pitting”, con alcune depressioni puntiformi isolate ed altre
diagnostica delle micosi unguea- confluenti a formare un’unica depressione a stria. In B è presente
li, ma può essere particolarmen- ipercheratosi a midollo di sambuco che coinvolge tutta la lamina. In
te utile quando gli esami micro- entrambi i casi sono presenti chiazze psoriasiche sulla cute dello stesso
scopico e colturale risultino non dito.
conclusivi19. Nelle onicomicosi
distali e totali è sufficiente ese-
guire l’indagine su un frammen-
to del bordo libero dell’unghia,
prelevato con la tronchesina, in
modo incruento. Raramente è
necessario ricorrere ad una vera
e propria biopsia dell’unghia e
dei tessuti circostanti.
Diagnosi differenziale
Molte affezioni ungueali posso-
no presentare un quadro clini-
co simile a quelli delle onicomi- A B
cosi. Per formulare una diagno-
si corretta e stabilire la terapia
più adeguata si devono poter non sospendibili, la tossicità topici tradizionali (creme, lozio-
escludere le seguenti patologie: potenziale e il costo del tratta- ni) hanno dimostrato efficacia
psoriasi ungueale (figura 8), li- mento22-24. La gamma di soluzio- limitata, con tassi di guarigione
chen planus (figura 9), dermatite ni comprende: completa non superiori al
da contatto e atopica, lesioni 1) il trattamento topico; 10%25,26. Tra i prodotti di più
traumatiche, sindrome delle un- 2) il trattamento con antimico- recente commercializzazione,
ghie gialle, sindrome di Reiter, tici orali; appositamente formulati per il
acrodermatite continua, scabbia, 3) l’avulsione chimica o chirurgi- trattamento delle unghie, la ci-
melanoma, onicolisi e perionis- ca, oggi limitata ai casi severi e clopiroxolamina (smalto all’8%)
si da altre cause21. Le diagnosi resistenti alle altre terapie. e l’amorolfina (smalto al 5%)
differenziali che s’impongono danno risultati migliori, soprat-
più spesso sono: 1) le onicopa- Trattamento topico tutto in presenza di infezioni li-
tie in corso di lichen planus e di In monoterapia, gli antimicotici mitate per estensione e numero
alopecia areata, caratterizzate da
strie longitudinali, fissurazioni, Figura 9. Onicopatia in corso di lichen planus. In A, la lamina è
ipercheratosi e possibile distru- solcata longitudinalmente, frammentata al margine libero; è pre-
zione della lamina con forma- sente inoltre piccolo ematoma traumatico del letto ungueale. In B, la
zione di pterigio; 2) l’onicopatia lamina ungueale dell’alluce è ispessita e ampiamente sgretolata; a
psoriasica, in cui sono presenti livello del secondo dito, la lamina ipercheratosica mostra ancora la
“pitting”, ipercheratosi subun- caratteristica striatura longitudinale.
gueale, onicolisi distale o a mac- A B
chia d’olio; 3) le distrofie latera-
li da microtraumi (figura 10).
Trattamento
La scelta terapeutica deve tener
conto di numerosi fattori, tra cui
l’età, il profilo clinico e la com-
pliance del paziente, la sua sto-
ria familiare, l’agente infettante,
le interazioni con altri farmaci
252 Trends in Medicine Ottobre 2003 Volume 3 Numero 4Diagnosi e trattamento delle onicomicosi
Tabella 2. Terapia sistemica delle onicomicosi.
Farmaco Protocolli terapeutici % guarigione Monitoraggio
Micologica Clinica
Terbinafina Terapia continuativa: 78% 53% Ematocrito completo
250 mg/die x 6 sett. (mani) + ALT/AST basale e
250 mg/die x 12 sett. (piedi) una volta al mese
Itraconazolo Terapia continuativa: 70% 80-90% ALT/AST basale e
200 mg/die x 6 sett. (mani) una volta al mese
200 mg/die x 12 sett. (piedi)
Terapia pulsata: 70% ~90% Nessuno
200 mg x 2/die x (consigliabile valutazione
1 sett al mese, x 2-3 mesi (mani) basale della
200 mg x 2/die x funzionalità epatica)
1 sett. al mese, x 3-4 mesi (piedi)
Fluconazolo* Terapia intermittente:
150-450 mg 1 volta a sett. 70% 89% ALT/AST basale e
x 6-9 mesi una volta al mese
*Indicazione al trattamento delle onicomicosi non registrata in Italia
di unghie colpite. L’associazio- cologico più favorevole, miglior tamento più brevi e/o intermit-
ne o l’alternanza con preparati rapporto costo-efficacia e con- tenti, che stanno dando risultati
a base d’urea al 40%, in medica- sentono di realizzare program- promettenti; i dati finora raccolti
zione occlusiva, può migliorare mi di trattamento personalizzati. sono tuttavia insufficienti a con-
la penetrazione dell’antimicoti- Grazie alle loro proprietà farma- sigliare l’uso routinario di que-
co topico. Oltre alla scarsa effi- cocinetiche e di spettro, itraco- sti schemi terapeutici31.
cacia, i preparati topici richiedo- nazolo e fluconazolo tra i tria- Nel recente studio di confronto
no lunghi periodi di trattamen- zoli e terbinafina tra le allilami- terbinafina vs itraconazolo, ter-
to, influendo negativamente sul- ne, hanno mostrato una note- binafina si è dimostrata superio-
la motivazione e sulla complian- vole efficacia anche con tratta- re alla dose di 250 mg/die per
ce dei pazienti. Per tale motivo, menti più brevi, un buon profi- 3-4 mesi rispetto al trattamento
l’impiego della via topica è oggi lo di sicurezza ed elevati tassi di con itraconazolo pulsato (400
considerato di seconda scelta guarigione micologica27,28. mg/die x 7 gg all’inizio di ogni
rispetto a quello sistemico, ca- mese x 3-4 mesi). I migliori ri-
ratterizzato invece da elevata effi- Terbinafina
cacia e buona maneggevolezza27. La terbinafina è un’allilamina
attiva per via orale contro i der-
Terapia orale matofiti, ma non sui lieviti e su Figura 10. L’onicotillomania (tic
Griseofulvina e ketoconazolo molte muffe. Essa raggiunge la nevrotico caratterizzato da
sono state fino ai primi anni ’90 porzione distale della lamina in traumatismo reiterato della plica
3-8 settimane e, una volta ter- prossimale) determina una de-
le uniche molecole disponibili pressione longitudinale combina-
per il trattamento orale delle minato il trattamento, vi perma-
ta con solchi trasversali multipli.
micosi. La limitata efficacia an- ne per circa 3 mesi. Evidenze
timicotica, lo spettro d’azione cliniche dimostrano che al do-
ridotto, la farmacocinetica non saggio di 250 mg/die il farma-
ottimale, nonché l’elevata inci- co, somministrato in terapia
denza di reazioni avverse nelle continuativa per un periodo di
terapie protratte, hanno porta- 6 settimane (per le mani) o di
to inevitabilmente al declino di 12 settimane (per i piedi), indu-
queste molecole con l’avvento ce tassi di guarigione micologi-
dei nuovi triazoli sistemici e delle ca pari al 70-80% e clinica pari
allilamine, che presentano effi- al 60-70%29,30. Sono attualmen-
cacia maggiore, profilo farma- te allo studio protocolli di trat-
Ottobre 2003 Volume 3 Numero 4 Trends in Medicine 253M. Papini
sultati ottenuti in questo studio to corneo già dopo 24 ore dal- fe, quali Scopulariopsis brevicaulis
con terbinafina devono essere l’inizio del trattamento ed è in e Fusarium spp37. La terapia pul-
tuttavia rapportati alla dose cu- grado di raggiungere la porzio- sata presenta numerosi vantag-
mulativa somministrata nel pe- ne distale della lamina in 7-10 gi rispetto ai regimi standard37-
40
riodo di trattamento, molto più giorni. Una volta terminato il : 1) uguale efficacia; 2) minor
alta per terbinafina rispetto ad trattamento, esso permane in numero di effetti collaterali; 3)
itraconazolo, con evidenti rica- concentrazioni terapeutiche maggiore compliance; 4) mino-
dute sul piano della tossicità (MIC=100-300 ng/g) per 6 mesi re probabilità d’interferenze far-
potenziale, della compliance e nelle unghie delle mani e per 9 macologiche; 5) rilevante van-
dei costi generali32. Un aspetto in quelle dei piedi, mentre viene taggio farmaeconomico.
importante del trattamento con eliminato rapidamente dal circo-
terbinafina è la sua inefficacia lo ematico34. Le caratteristiche di Fluconazolo
nelle onicomicosi sostenute da penetrazione e persistenza della Caratterizzato da uno spettro di
lieviti e da svariate muffe; que- molecola nella lamina spiegano attività simile a quello dell’itra-
sto spettro d’azione limitato gli elevati tassi di guarigione cli- conazolo, presenta tuttavia uno
impone l’acquisizione dei risul- nica e microbiologica. Studi cli- spettro d’azione più limitato
tati dell’esame colturale prima di nici evidenziano, inoltre, il buon (inattivo su molte muffe) e una
iniziare il trattamento. profilo di sicurezza e tollerabili- maggiore incidenza di resisten-
Gli effetti collaterali della terbi- tà di itraconazolo, con una bas- ze a causa del vasto impiego di
nafina sono relativamente rari, sa incidenza di effetti indeside- questo farmaco negli ultimi 10
lievi e transitori; tuttavia, que- rati e una modesta epatotossici- anni41. Per quanto riguarda il
sta molecola, metabolizzata a li- tà33,35. trattamento delle onicomicosi,
vello epatico, interagisce con In virtù del particolare profilo la letteratura disponibile non
svariati farmaci d’uso comune farmacocinetico dell’itraconazo- fornisce dati coerenti circa
e può indurre alterazioni ema- lo, negli ultimi anni si è afferma- l’adozione di schemi di terapia
tologiche e delle transaminasi33. to il trattamento intermittente o pulsata. Questa carenza è diret-
Per questo motivo, è consiglia- “pulse therapy” (tabella 2). La te- tamente correlata alla diversa
bile eseguire test di funzionali- rapia pulsata consente numero- farmacocinetica del fluconazo-
tà epatica e l’esame emocromo- si vantaggi in termini di dose cu- lo, che raggiunge concentrazio-
citometrico completo prima mulativa somministrata, effetti ni plasmatiche molto elevate ma
dell’inizio della terapia e ogni 4- collaterali e costi terapeutici, a non ha grande affinità per i tes-
6 settimane durante il tratta- fronte di risposte cliniche e mi- suti cheratinizzati. Effetti colla-
mento. crobiologiche sovrapponibili a terali lievi e transitori quali nau-
quelle della terapia continuativa. sea, cefalea, disturbi gastro-in-
Itraconazolo Nelle onicomicosi dell’alluce, la testinali, prurito e alterazioni
Dotato dello spettro d’azione somministrazione di itraconazo- della funzionalità epatica si re-
più ampio tra gli antimicotici lo (200 mg/bid x 7gg), ripetuta gistrano nel 5% dei pazienti trat-
orali, questo triazolico è effica- per 3 volte a distanza di 4 setti- tati. Come l’itraconazolo, il flu-
ce contro dermatofiti, lieviti e mane, ha indotto risoluzione conazolo interagisce con alcu-
muffe ed è quindi ritenuto “far- nell’82% delle infezioni sostenu- ni farmaci e deve quindi essere
maco d’elezione” nel trattamen- te da T. rubrum36,37. Eccellenti ri- utilizzato con cautela nei pa-
to di tutte le onicomicosi. Itra- sultati sono stati ottenuti anche zienti con patologie concomi-
conazolo è rilevabile nello stra- nelle infezioni sostenute da muf- tanti33. TiM
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