Piano Aziendale di Risk Management (PARM) anno 2018
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U.O.C. RISK MANAGEMENT
Piano Aziendale di Risk Management (PARM) anno 2018
(approvato con deliberazione del Direttore Generale n. 139 del 20/02/2018)
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Borgo Garibaldi 12 – 00041 Albano Laziale (Roma)
Tel. 0693271 – fax 0693273866
PI 04737811002INDICE
1 PREMESSA pag. 3
2 DESCRIZIONE DELL’AMBITO DI ATTIVITÀ DEL RISK MANAGEMENT pag. 4
3 CONTESTO ORGANIZZATIVO E PRODUZIONE pag. 6
3.1 descrizione degli eventi/sinistri dell’ultimo triennio pag. 16
3.2 resoconto delle attività svolte nel corso dell’anno 2017 pag. 18
3.3 descrizione della posizione assicurativa pag. 24
4. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ DEL PARM pag. 24
5. OBIETTIVI PARM 2018 pag. 24
6. MODALITÀ DI DIFFUSIONE DEL PARM pag. 29
7. RIFERIMENTI NORMATIVI pag. 29
8. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA pag. 30
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PI 047378110021. PREMESSA
Nel corso dell’anno 2017 hanno visto la luce due importanti provvedimenti legislativi che
hanno introdotto importanti innovazioni in materia di Sicurezza delle Cure e di
responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie:
- La legge n 24 dell’8 marzo 2017 (Gelli-Bianco) “Disposizioni in materia di sicurezza
delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità
professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, pubblicata sulla G.U n 64
del 17/03/2017 ed entrata in vigore il 1/04/2017.
- La legge n. 219 del 22 dicembre 2017, (legge sul Biotestamento, ovvero sulle
Disposizioni anticipate di trattamento e in materia di consenso informato), pubblicata
nella G.U. n 12 17/01/ 2018
L'obiettivo della legge n 24 (Gelli-Bianco) è quello di risponde principalmente a due
problematiche: la mole del contenzioso medico legale, che ha causato un aumento
sostanziale del costo delle assicurazioni per professionisti e strutture sanitarie, e il
fenomeno della medicina difensiva che ha prodotto un uso inappropriato delle risorse
destinate alla sanità pubblica. Il tutto nell'ottica della ricerca di un nuovo equilibrio nel
rapporto medico-paziente che permetta, da una parte ai professionisti di svolgere il loro
lavoro con maggiore serenità, grazie alla nuove norme in tema di responsabilità penale e
civile, e dall'altra garantendo ai pazienti maggiore trasparenza e la possibilità di essere
risarciti in tempi brevi e certi per gli eventuali danni subiti.
La legge sul Biotestamento invece prevede, in sintesi, che fino a che il paziente è
cosciente e può liberamente esprimere la propria volontà, ogni cura (o rifiuto di cura)
deve essere subordinata al suo consenso informato e scritto, che è sempre revocabile;
l'articolo 1 del testo prevede che, nel rispetto della Costituzione, nessun trattamento
sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della
persona interessata.
Infine, del tutto recentemente, presso l’Area della Rete Ospedaliera e Risk Management
della Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali della Regione Lazio è stato istituito
con la determinazione n. 16829 del 6 dicembre 2017, ai sensi della legge 24/2017, il
“Centro Regionale per il Rischio Clinico” (CRRC).
Il CRRC ha prodotto una revisione delle Linee Guida per l’adozione del PARM da parte
delle Aziende Sanitarie, recepita nella determinazione G01226 del 2/02/2018
"Revisione delle Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management
(PARM) " ai sensi della legge 24/17, fornendo alcune indicazioni relative ai contenuti del
Piano stesso, al fine di ottemperare agli adempimenti previsti dalla Legge 24/2017 in
relazione alla pubblicazione degli eventi occorsi nell’ultimo triennio (art. 2, comma 5) ed
alla sinistrosità e risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio (art. 4, comma 3).
Il presente Piano pertanto non potrà prescindere dal nuovo quadro normativo e le azioni
di prevenzione e gestione del Rischio Clinico che andranno sviluppate nel corso dell’anno
2018 dovranno avere come riferimento costante i contenuti delle norme sopracitate.
Inoltre il Piano per l’anno 2018 rappresenta, cronologicamente, la quinta esperienza di
pianificazione delle azioni e degli interventi in materia di Risk Management pertanto
potrà giovarsi delle informazioni e dei dati raccolti in occasione delle stesure dei
precedenti Piani.
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PI 047378110022. DESCRIZIONE DELL’AMBITO DI ATTIVITÀ DEL RISK MANAGEMENT
Norme di rilievo nazionale e regionale prevedono che le strutture sanitarie debbano
dotarsi di unità operative e/o di funzioni dedicate alla gestione del rischio ed alla
prevenzione dei danni al paziente.
L’art. 3 bis del Decreto Legge “Balduzzi” del 13 settembre 2012, n. 158, convertito con
modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189, in materia di gestione e monitoraggio
dei rischi sanitari prevede che “al fine di ridurre i costi connessi al complesso dei rischi
relativi alla propria attività le aziende sanitarie, nell'ambito della loro organizzazione e
senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica, ne curano l'analisi, studiano e
adottano le necessarie soluzioni per la gestione dei rischi medesimi, per la prevenzione del
contenzioso e la riduzione degli oneri assicurativi.
La legge 28 dicembre 2015, n. 208, al comma 539 “Disposizioni per la formazione del
bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge di stabilità 2016), dispone che “tutte le
strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un’adeguata
funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management).
Nella Regione Lazio il DCA 8/2011 in materia di requisiti organizzativi generali delle
strutture sanitarie stabilisce che “presso ogni struttura che eroga prestazioni sanitarie
deve, altresì, essere attivato un programma per la gestione del rischio clinico, che
garantisca anche il monitoraggio degli eventi avversi”
Anche i CC.CC.NN.LL. impegnano le Aziende Sanitarie ad attivare sistemi e strutture per
la gestione dei rischi, volti a fornire strumenti organizzativi e tecnici adeguati nell’ottica
di diminuire le potenzialità di errore e, quindi, di responsabilità professionale, nonché di
ridurre la complessiva sinistrosità delle strutture sanitarie.
In coerenza con le disposizioni nazionali e regionali sopra enunciate nella Azienda Roma
6 è stata introdotta, da diversi anni, la funzione del Risk Management e con l’adozione
dell’Atto Aziendale vigente è stata prevista l’attivazione di una Struttura Complessa in
staff alla Direzione Generale, denominata UOC Risk Management, al fine di dare
evidenza alla rilevanza strategica della prevenzione del Rischio Clinico.
Con provvedimenti aziendali successivi sono state inoltre definite le funzioni della UOC
Risk Management, indicando in particolare la seguente mission per la struttura:
Promuovere l’approccio sistemico al problema della sicurezza delle cure attraverso
il coinvolgimento attivo di tutti gli attori del processo assistenziale, con il fine
ultimo del miglioramento della qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti e
degli operatori;
Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa anche attraverso la
promozione di interventi mirati al contenimento degli eventi avversi;
Diffondere una cultura organizzativa basata sul miglioramento della qualità, sulla
sicurezza di pazienti e operatori, sull’errore come strumento di apprendimento e
sulla “non colpevolezza”;
Concorrere al perseguimento della mission aziendale.
La Regione Lazio, con determinazione G01226 del 2/02/2018 "Revisione delle Linee
Guida per l'elaborazione del piano Annuale di Risk Management (PARM) " ai sensi della
legge 24/17 e con Decreto del Commissario ad Acta n. UOO328 del 4.11.2016, ha fornito
alle Aziende le Linee Guida per l’elaborazione del piano annuale di Risk Management
(PARM) 2018.
Il PARM, elaborato nel rispetto delle Linee Guida regionali, rappresenta pertanto lo
strumento per promuovere e realizzare, in sostanza, la politica aziendale in materia di
prevenzione dei rischi, per la sicurezza delle cure.
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PI 04737811002Attraverso l’analisi degli eventi occorsi nella organizzazione nel corso degli anni
precedenti, che oramai costituiscono un importante fonte di informazione, e sulla scorta
delle evidenze descritte in letteratura, è possibile individuare le azioni e gli interventi da
porre in essere ai fini del contenimento della rischiosità insita nelle attività svolte nelle
strutture aziendali.
Il PARM è quindi uno strumento organizzativo e tecnico necessario anche per una
corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei professionisti e degli specifici
contesti di lavoro.
Il PARM si inserisce in una più ampia azione sistemica fatta di valutazione dei principali
processi, analisi del rischio, di promozione ed implementazione di linee guida, procedure
e istruzioni operative, di finalità informativa e formativa e nella predisposizione di taluni
processi decisionali di sistema.
La presenza della funzione del Risk Manager non solleva dalle specifiche responsabilità i
soggetti formalmente preposti alla gestione dei processi clinico assistenziali, ma coordina
ed armonizza con gli stessi l‘intero sistema di governo del rischio. Ogni soggetto
aziendale, infatti, svolge un ruolo determinante e di amplificazione nel diffondere con
successo la cultura della sicurezza delle cure, della qualità assistenziale e la conoscenza
del rischio.
Anche attraverso il PARM, il Risk Manager, fornisce quindi all’Azienda un supporto
indispensabile affinché il management possa decidere con consapevolezza, attraverso
opportuni strumenti e supporti, con adeguato tempismo e con flessibilità organizzativa.
Le attività che si realizzano anche attraverso il PARM fanno parte delle iniziative aziendali
in materia di rischio clinico e concorrono al perseguimento degli obiettivi di
appropriatezza ed economicità/sostenibilità della gestione aziendale, delle prestazioni
assistenziali e della qualità.
Tutte le strutture aziendali, per quanto di competenza, collaborano con il Risk Manager
per la rilevazione e l’elaborazione delle informazioni necessarie per la definizione del
PARM.
In particolare il Risk Manager:
Individua il personale di collaborazione con la predetta unità;
Coordina la mappatura dei principali protocolli e processi clinico assistenziali in
essere nell’Azienda;
Assicura il monitoraggio costante dei flussi informativi correlati agli eventi avversi
e near miss;
Identifica le principali criticità relative ad eventuali situazioni ed eventi che
presentano un elevato grado di rischio;
Definisce e propone gli interventi di revisione dei processi assistenziali al fine di
migliorare la gestione del rischio, all’uopo si avvale anche della collaborazione
attiva della U.O.C. AA.GG.
Valuta l’attuazione degli interventi proposti e il relativo impatto sull’andamento dei
rischi;
Fornisce supporto tecnico e metodologico alle strutture operative centrali e alle
strutture assistenziali per la messa a punto di regolamenti interni, linee guida e
protocolli relativi alle procedure operative più rilevanti;
Le strategie sopra definite, costituiscono parte integrante del PARM, e concorrono alla
realizzazione delle politiche aziendali in materia di sicurezza.
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PI 04737811002Va tenuto conto che attualmente l’Unità Operativa di Risk Management può contare su
limitate risorse di personale medico ed amministrativo e la necessità di assicurare una
dotazione adeguata di risorse è stata portata all’attenzione della Direzione Aziendale.
La regolare attuazione degli interventi inseriti nel PARM non potrà prescindere pertanto
da una definizione certa delle risorse e le azioni programmate potranno essere realizzate
nella misura consentita dalla dotazione di personale, fornito di adeguata esperienza, in
coerenza con le linee di indirizzo emanate dalla Regione Lazio circa l’organizzazione della
funzione di Risk Management.
3. CONTESTO ORGANIZZATIVO E PRODUZIONE
L’Azienda ASL ROMA 6 ha competenza per l’erogazione dei servizi sanitari e socio-
sanitari nell’ambito territoriale costituito dai seguenti comuni: Albano Laziale, Anzio,
Ardea, Ariccia, Castel Gandolfo, Ciampino, Colonna, Frascati, Genzano, Grottaferrata,
Lanuvio, Lariano, Marino, Montecompatri, Monte Porzio Catone, Nemi, Nettuno, Pomezia,
Rocca di Papa, Rocca Priora, Velletri.
L’area di competenza, che si estende su una superficie di 723 Kmq, ricomprende tutta la
porzione sud della Provincia di Roma, ed è caratterizzata da due distinte realtà
geografiche e socioeconomiche:
Castelli Romani, che ricomprende il territorio dei comuni collinari e montani del
complesso dei Colli Albani
Litorale latino, che ricomprende il territorio dei comuni della porzione sud del
litorale romano.
La popolazione censita nel territorio aziendale al 1 gennaio 2017 ammonta a 571.911
abitanti.
In particolare la popolazione residente in ciascun distretto all’1.01.2015 è distribuita
come di seguito:
- Distretto H1 – Frascati, Colonna, Grottaferrata, M. Porzio Catone, Montecompatri,
Rocca di Papa, Rocca Priora 96.901 abitanti;
- Distretto H2 – Albano, Ariccia, C. Gandolfo, Genzano, Lanuvio, Nemi - 109.152
abitanti;
- Distretto H3 – Ciampino, Marino 82.330 abitanti;
- Distretto H4 – Pomezia, Ardea 112.686 abitanti;
- Distretto H5 – Velletri, Lariano 66.874 abitanti;
- Distretto H6 – Anzio, Nettuno 103.968 abitanti.
La popolazione residente nell’Azienda risulta pertanto aumentata rispetto alla rilevazione
precedente di 4.672 unità.
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PI 04737811002Tabella 1
L’Azienda si articola in macrostrutture operative rappresentate da:
Sei Distretti territoriali, Quattro Poli Ospedalieri, otto Dipartimenti sanitari
La dotazione di posti letto per acuti e di riabilitazione riconosciuta all’Azienda Roma 6
dai DCA 368/2014, 412/2014 e dal DCA 257/2017 è di 824 pp.ll. complessivi.
L’assetto dei Presidi aziendali ha subito, peraltro, temporanee variazioni, correlate con
interventi di manutenzione straordinaria ed esigenze organizzative transitorie.
L’Atto Aziendale vigente ha recepito la dotazione di posti letto di cui ai Decreti del
Commissario ad Acta DCA 368/2014 e 412/2014 e pertanto la dotazione complessiva dei
posti letto della Rete Ospedaliera Aziendale, relativamente ai Presidi a gestione diretta,
risulta essere la seguente:
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Dotazione posti letto anno 2017 dei Presidi Ospedalieri a diretta gestione
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Si deve rilevare peraltro che la effettiva disponibilità di posti letto nei presidi aziendali
non corrisponde a quella indicata nel DCA 412/2014 e DCA 257/2017, ma risulta
parzialmente sottodimensionata a causa delle progressiva riduzione del personale che ne
ha determinato l’impossibilità del pieno utilizzo.
La riduzione del personale, che ha interessato prevalentemente alcune qualifiche
professionali, è documentata dalla tabella seguente in cui è indicata la dotazione
presente negli anni 2015 e 2016 e 2017.
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PI 04737811002Tabella 3
N. PERSONALE DISTINTO PER QUALIFICHE PROFESSIONALI
PROFILO ANNO 2015 ANNO 2016 ANNO 2017
Dirigente Medico 578
620 593
Dirigente Veterinario 19
21 19
Dirigente Farmacista 15
16 16
Dirigente Biologo 8
10 9
Dirigente Chimico 2
2 2
Dirigente Fisico 1
1 1
Dirigente Psicologo 48
55 50
Dirigente prof. Sanitarie 1
0 0
Pers. Infermieristico 1607
1679 1643
Pers. Riabilitazione 104
109 108
Pers.Tecnico Sanitario 170
176 174
Pers. Vigilanza 45
52 49
Dirigente Avvocato 2
2 2
Dirigente Ingegnere 4
3 3
Dirigente Statistico 1
2 1
Dirigente Sociologo 4
4 4
Pers. Tecnico 473
489 488
Dirigente Amministrativo 12
11 9
Pers. Amministrativo 281
315 301
TOTALE
3567 3472 3375
Completano l’offerta assistenziale territoriale:
1) 403 Medici di Medicina Generale e 80 Pediatri di libera scelta;
2) 47 Medici che svolgono attività di istituto presso i servizi territoriali con incarichi
convenzionali per un toltale di 761 ore settimanali (vaccinazioni, SERD, Med
legale, CAD, ecc. ecc);
3) 138 specialisti ambulatoriali di branche diverse, 10 veterinari e 3 professionisti
sanitari con incarichi convenzionali per un totale di 3.215 ore settimanali;
4) Negli orari notturni e nei giorni festivi è attivo, in ogni distretto, il servizio di
continuità assistenziale.
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PI 04737811002I dati della attività in termini di prestazioni sanitarie sono riassunti nelle tabelle che seguono:
DEA - PS N. Tot. accessi al PS 2017 119.098, suddivisi su quattro
presidi, di cui 107.385 non
seguiti da ricovero
reti assistenziali specialistiche della i presidi della azienda sono
Regione Lazio spoke di centri HUB per tutte le
reti di specialità
CHIRURGIA N. Blocchi op. 6/ sale operatorie attive 13
N. episodi di ricovero conclusi con DRG 7.860 tra ricoveri ordinari, day
chirurgici surgery.
OSTETRICIA N. Parti anno 2017 1610 suddivisi su tre punti
nascita
SERVIZIO TRASFUSIONALE
L’Azienda dispone di un Servizio Immunotrasfusionale, presso l’ospedale di Velletri, che
garantisce la copertura dell’intero fabbisogno aziendale.
Tabella 4
Tabella 5
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Attività di ricovero anno 2017 dei Presidi Ospedalieri a diretta gestione
Tabella 7
Attività chirurgica anno 2017 dei Presidi Ospedalieri a diretta gestione
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Prestazioni specialistiche ambulatoriali anno 2017 escluso Lab. Analisi e RM
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Prestazioni specialistiche ambulatoriali anno 2017 Lab. Analisi e RM
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PI 04737811002Sono state erogate da parte dei Presidi aziendali, ospedalieri e territoriali, n 685.940
prestazioni ambulatoriali, con esclusione delle prestazioni di laboratorio analisi
Complessivamente l’attività di ricovero e le prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate
nell’anno 2017, fanno registrare una modesta flessione rispetto a quella dell’anno 2016.
Per quanto riguarda le attività territoriali l’offerta Aziendale di prestazioni è assicurata
mediante i poliambulatori specialistici, la rete dei Consultori dei SER-D, dei TSRMEE,
operanti presso le strutture distrettuali, oltre che dalla Casa della Salute, realizzata mediante
la riconversione dell’ex ospedale A. e C. Cartoni di Rocca Priora.
L’Azienda eroga prestazioni assistenziali su un ampia gamma di discipline specialistiche,
presenti nei presidi ospedalieri e territoriali, come di seguito indicate
ANATOMIA E ISTOLOGIA PATOLOGICA
ANESTESIA E RIANIMAZIONE
CARDIOLOGIA
CHIRURGIA GENERALE
CHIRURGIA VASCOLARE
DERMATOLOGIA
DIABETOLOGIA
DIREZIONE. MEDICA DI PRESIDIO
GASTROENTEROLOGIA - ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
GERIATRIA
LABORATORIO ANALISI
MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO
MEDICINA D'URGENZA E ACCETTAZIONE
MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE
MEDICINA GENERALE
MEDICINA NUCLEARE
MEDICINA TRASFUSIONALE
NEFROLOGIA E DIALISI
NEUROLOGIA
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
ONCOLOGIA
ORTOPEDIA
OSTETRICIA E GINECOLOGIA
OTORINOLARINGOIATRIA
PEDIATRIA
PSICHIATRIA
RADIODIAGNOSTICA
SANITA’ PUBBLICA
TOSSICOLOGIA
UROLOGIA
MEDICINA VETERINARIA
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PI 04737811002STRUTTURE ACCREDITATE
Sul territorio dell’Azienda operano anche numerose Strutture Private Accreditate che
erogano sia prestazioni di ricovero per acuti, di riabilitazione e lungodegenza, sia
prestazioni specialistiche ambulatoriali: Ospedale Classificato Regina Apostolorum ad
Albano Laziale, Casa di Cura: INI a Grottaferrata, S. RAFFAELE a Montecompatri, S.
RAFFAELE a Rocca di Papa, VILLA DELLE QUERCE a Nemi, S. ANNA a Pomezia,
MADONNA DELLE GRAZIE a Velletri, VILLA DEI PINI ad Anzio; La rete delle strutture
private accreditate comprende anche RSA ed Istituti Riabilitativi ex art. 26.
3.1 DESCRIZIONE DEGLI EVENTI/SINISTRI NELL’ULTIMO TRIENNIO
Tabella 10
Riepilogo delle segnalazioni
ANNO TOTALE EVENTI AVVERSI EVENTI AVVERSI E CADUTE ACCIDENTALI NEAR MISS AUDIT SINISTRI *
E SENTINELLA SENTINELLA
(ad esclusione cadute
accidentali)
2015 184 5 179 - 93
2016 141 7 133 1 1 81
2017 154 22 132 1 7 62
* Richieste di risarcimento danni pervenute all’Azienda anche in relazione ad anni
precedenti
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PI 04737811002Tabella 11
Strutture coinvolte negli eventi
EVENTI AVVERSI E SENTINELLA
REPARTO/SERVIZIO
(ad esclusione cadute
accidentali)
2015 2016 2017
PRONTO SOCCORSO 1 3 6
MEDICINA 1 5
CARDIOLOGIA 3
PSICHIATRIA 2
CHIRURGIA 1
AMBULATORIO 1 2
CSM/DSM 1 2
SALA OPERATORIA 1 1
PEDIATRIA 1
AMBULANZA 1
CENTRO VACCINAZIONI 1
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PI 047378110023.2 RESOCONTO DELLE ATTIVITÀ SVOLTE NEL CORSO DELL’ANNO 2017
Si riportano di seguito le segnalazioni spontanee di eventi avversi pervenute alla UOC
Risk Management nel corso dell’anno 2017 da parte di operatori, distinte per grado di
severità, come da Determinazione del 25/10/2016 n. G12355 della Direzione Salute e
Politiche Sociali della Regione Lazio, concernente i criteri per la corretta classificazione
degli eventi avversi ed degli eventi sentinella.
Le segnalazioni più frequenti risultano essere quelle riferite alle cadute dei pazienti ed
alle aggressioni agli operatori sanitari da parte di utenti o parenti di pazienti.
Le cadute complessivamente segnalate risultano essere 132, di cui 3 sono state
classificate come eventi sentinella.
Tra i principali fattori causali delle cadute e delle aggressioni sono stati riscontrati, in
misura percentualmente simile, quelli riconducibili a carenze di tipo Strutturale,
Tecnologica, Organizzativa e di Comunicazione.
Tabella 13
Eventi occorsi nell’anno 2017
Principali fattori
Tipo di evento N. eventi Azioni di miglioramento Fonte del dato
causali/contribuenti
Near Miss* 1
Eventi
Sistemi di
Avversi* reporting.
(Comprese 147 Strutturali (30%) Strutturali (30%)
cadute ed Tecnologici (25%) Tecnologiche (25%) Sistema
aggressioni) Organizzativi (25%) Organizzative (25%) aziendale
Eventi Comunicazione (20%) Comunicazione (20%) rilevazione
Sentinella* cadute
(Comprese 7 (100%)
cadute ed
aggressioni)
Sono stati inoltre segnalati anche casi di possibili errori nella somministrazione di
vaccini, nella identificazione dei pazienti, nella esecuzione di procedure diagnostiche e
terapeutiche e in caso di trasporto in ambulanza.
A seguito delle segnalazioni sono stati attivati dei percorsi di Audit e, sulla scorta delle
criticità emerse, sono state proposte azioni di miglioramento riferite ad interventi di
carattere strutturale, impiantistico, organizzativo e tecnologico; sono emerse peraltro
evidenti criticità nella effettiva attuazione delle misure di miglioramento proposte.
Nel corso dell’anno 2017 si è osservato, rispetto agli anni precedenti, un significativo
aumento delle segnalazioni spontanee da parte degli operatori, a testimonianza del fatto
che lo strumento della segnalazione sia considerato utile per individuare le cause degli
errori e per evitarne la ripetizione.
Risultano invece pervenute nel corso del 2017, rispetto agli anni precedenti, un minor
numero di richieste di risarcimento da parte di cittadini che ritengono di avere subito
danni in occasione di prestazioni sanitarie ricevute presso le Strutture Aziendali.
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PI 04737811002Analisi delle possibili cause dell’inversione del trend delle segnalazioni e degli
eventi
L’aumento delle segnalazioni spontanee degli eventi e la riduzione delle richieste di
risarcimento è da attribuire, in parte, anche alla attività di sensibilizzazione e formazione
continua del personale posta in essere dalla UOC Risk Management, e agli interventi di
prevenzione del rischio sanitario a cui hanno concorso le altre componenti aziendali.
Non è da escludere tuttavia che la riduzione in termini assoluti degli eventi sia da
correlare con la riduzione della produzione delle prestazioni erogate presso i presidi
aziendali per effetto della contrazione dell’offerta, determinatasi a seguito del Piano di
Rientro.
INIZIATIVE DI PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO ANNO 2017
Esecuzione di AUDIT clinici ed organizzativi
In occasione delle segnalazioni pervenute dalle strutture sono stati attivati Audit
organizzativi e clinici al fine di accertare le condizioni in cui l’evento è maturato.
Complessivamente sono stati realizzati presso le strutture sette Audit, a seguito dei quali
sono state individuate e proposte misure di miglioramento specifiche per ciascuna
tipologia di evento.
E’ stato eseguito anche un Audit relativo ad un evento che non ha visti coinvolti
direttamente i servizi assistenziali forniti dall’Azienda, ma l’attivazione del Servizio
Emergenza Sanitaria territoriale attraverso il Numero Unico dell’Emergenza 112.
Interventi di Formazione
Sono stati realizzati nel corso dell’anno 2017 due corsi di Formazione ECM, inseriti nel
Piano Formativo Aziendale, destinati a tutte le professioni sanitarie; i due eventi formativi
sono stati ripetuti ciascuno per cinque edizioni, ed hanno visto la partecipazione di 217
operatori tra medici, infermieri e tecnici sanitari.
Oltre alla formazione ECM è stata realizzata dalla UOC Risk Management una
formazione sul campo con incontri presso le strutture per illustrate agli operatori i
contenuti di procedure e piani di prevenzione elaborati o aggiornati nel corso dell’anno.
Gli incontri hanno riguardato in particolare:
1) il Piano di Prevenzione delle Cadute
2) la prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori
3) il corretto funzionamento dei dispositivi elettromedicali
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PI 04737811002Elaborazione di Procedure e Piani di Prevenzione
Sono state elaborate nel corso dell’anno 2017 le seguenti Procedure e Piani di
Prevenzione:
1) Aggiornamento della Procedura per la sterilizzazione dei dispositivi medici
riutilizzabili in autoclave;
2) Protocollo aziendale di inserimento e gestione dei cateteri venosi centrali;
3) Linee di indirizzo per la Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP);
4) Piano Aziendale per la Prevenzione delle Cadute Accidentali;
5) Procedura per la riconciliazione della terapia Farmacologica;
6) Procedura per la prevenzione e gestione degli atti di violenza a danno degli
operatori;
7) Procedura per la individuazione e comunicazione dei valori critici di Laboratorio
analisi;
8) Recepimento delle Raccomandazioni Ministeriali n. 6 e n.16 per la prevenzione
della morte materna e del neonato sano.
Tutti i documenti sono stati elaborati con il concorso ed il coinvolgimento di
professionisti dei settori interessati, per ottenere una aderenza quanto più ampia
possibile alla realtà aziendale, e quindi una maggior condivisione.
Lo stato della implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali effettuata nel corso
degli ultimi anni, a cura della UOC Risk Management, è riassunto nella tabella
sottostante.
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PI 04737811002Tabella 14
Griglia LEA - implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali
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PI 04737811002Assistenza tecnica agli uffici in caso di contenzioso
Nell’anno 2014, con deliberazione n 722 del 16/12/2014, è stato istituito il Comitato di
Valutazione Sinistri che risulta composto dal Direttore della UOC Affari Generali, un
avvocato, un Medico Legale, il Risk Manager, un membro della Direzione Sanitaria.
Da parte della UOC Risk Management è stata fornita puntuale assistenza tecnica per i
casi di contenzioso giunti alla attenzione del Comitato Valutazione Sinistri, con una
partecipazione assidua e costante a tutte le riunioni dell’organismo.
Gli operatori della UOC Risk Management, quali componenti effettivi e supplenti del
Comitato Valutazione Sinistri, hanno inoltre partecipato ad un Corso di Alta Formazione
organizzato dalla Direzione del PTV in collaborazione con FEDERSANITA’-ANCI, destinato
ai componenti dei CC.VV.SS. della Regione Lazio.
Partecipazione del Risk Management alle attività del CCICA
La partecipazione è stata assicurata nella riunione annuale effettuata nel corso del 2017.
Aggiornamento della pagina Risk Management del Portale Aziendale
Tutta la documentazione relativa alla prevenzione del Rischio Clinico viene pubblicata
sul Portale Aziendale in modo da essere consultabile, in modalità aperta, da chiunque ne
abbia interesse.
La pubblicazione consente una diffusione capillare della documentazione e
l’aggiornamento in tempo reale dell’intera infrastruttura.
Aggiornamento modulistica presso il Centro Stampa
La modulistica in uso presso i reparti e servizi costituisce anche evidenza documentale
delle attività assistenziali poste in essere; per tale ragione, in occasione della emanazione
di atti e procedure di particolare rilievo è stato curato l’aggiornamento della stessa presso
il Centro Stampa in modo che venisse messa a disposizione delle Unità Operative e
allegata alla documentazione sanitaria quale “indicatore degli specifici processi” di
riferimento.
Si è provveduto in particolare ad aggiornare la modulistica relativa a:
Piano prevenzione Cadute
a) Scheda di valutazione multidimensionale del paziente per Rischio Caduta
b) Tracciabilità delle azioni in fase di accoglienza
c) Scheda di segnalazione della Caduta
d) Brochure informativa per pazienti e familiari
Prevenzione della morte materna e del neonato sano
a) Cartella del Monitoraggio cardiotocografico
b) Scheda accettazione box travaglio/parto
c) Scheda valutazione e monitoraggio post partum
d) Informativa parto con taglio cesareo in elezione
e) Scheda incident reporting evento sentinella morte materna
f) Schema Audit RCR Morte Materna
g) Scheda incident reporting evento sentinella morte o disabilità neonatale
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PI 04737811002Procedura per la prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori
a) Scheda di segnalazione eventi sentinella del Ministero della Salute
b) Materiale informativo
c) Cartellonistica dissuasiva
Procedura aziendale di sterilizzazione
a) Attestazione di decontaminazione/lavaggio dello Strumentario chirurgico
b) Scheda di tracciabilità buste materiale confezionato da sterilizzare
c) Scheda test giornalieri autoclave
d) Scheda prove biologiche per materiale impiantabile
e) Scheda prove biologiche dopo manutenzione fino a 1,5 unità
f) Scheda attività di sterilizzazione
g) Scheda confezionamento Carta Medical Grade
h) Scheda di processo
i) Scheda indicatori di sterilizzazione
Procedura per la riconciliazione della terapia Farmacologica
a) Scheda di ricognizione e riconciliazione farmacologica
Tabella 15
Grado di raggiungimento obiettivi PARM 2017
OBIETTIVO Diffondere la cultura e la sicurezza delle cure;
A/1 Progettazione ed esecuzione di cinque edizioni del Corso
RISPETTATO
di gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie
OBIETTIVO Progettazione ed esecuzione di cinque edizioni del Corso
A/2 sulla sicurezza delle cure RISPETTATO
RISPETTATO
- Eseguiti audit;
- Implementazione procedure per:
Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa
OBIETTIVO a) riconciliazione terapia farmacologica;
attraverso la promozione di interventi mirati al
B b) prevenzione degli atti di violenza;
miglioramento delle prestazioni erogate e dal
c) gestione del cvc;
monitoraggio e contenimento degli eventi avversi.
d) profilassi antitrombotica;
e) comunicazione dei valori critici di laboratorio;
- Adozione piano prevenzione cadute accidentali.
RISPETTATO
- collaborazione con Servizio Prevenzione e Protezione
Favorire una visione unitaria della sicurezza che tenga per adozione procedure;
OBIETTIVO
conto non solo del paziente ma anche degli operatori e - collaborazione con Medici Competenti e
C
delle strutture. partecipazione alle riunioni con i lavoratori;
- partecipazione alle riunioni del CCICA e Comitato
Valutazioni Sinistri.
RISPETTATO
OBIETTIVO Partecipazione alle attività regionali in tema di Risk
Partecipazione a tutte le riunioni del Tavolo Tecnico
D Management
regionale
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PI 047378110023.3 DESCRIZIONE DELLA POSIZIONE ASSICURATIVA DELL’AZIENDA
Relativamente all’assicurazione RCT l’Azienda, dopo aver inutilmente espletato negli anni
scorsi ben 4 procedure di gara, tutte andate deserte, dall’anno 2009, con deliberazione n
1057 del 2009, ha deciso di ritenere in proprio il rischio assicurativo, sulla falsariga del
modello già efficacemente adottato da altre Regioni
E’ stato dunque istituito ed accantonato uno specifico fondo rischi sulla base della
sinistrosità pregressa, la cui consistenza viene rideterminata annualmente in relazione
all’andamento del contenzioso.
L’ultima rideterminazione del fondo rischi è stata effettuata con deliberazione n 20
del09/01/2018.
Il sistema, nel suo complesso, si è rilevato molto efficace anche se valutato alla luce dei
premi assicurativi precedentemente sopportati dall’Azienda, pari ad oltre 5 milioni di
euro annui.
4. MATRICE DI RESPONSABILITA’ DEL PARM
La realizzazione del PARM riconosce due specifiche responsabilità:
quella del Risk Manager che redige e promuove lo stesso tenendo in debito conto
le linee guida regionali ed aziendali in materia di risk management;
quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna a fornire direttive (piano
budgeting, valutazione performance, definizione di specifici progetti aziendali) e
risorse a tutte le macrostrutture coinvolte nel PARM.
Azione Direttore Direttore Sanitario Risk Direttore Strutture
Generale aziendale/Presidente Manager amministrativo amministrative
CCICA Aziendale e tecniche di
supporto
Redazione PARM C C R C
E proposta di
delibera
Adozione PARM R C I C
con delibera
Monitoraggio I C R C C
PARM
Piano Annuale per I R C I I
ICA/integrazione
PARM
R = Responsabile
C = Coinvolto
I = Informato
5. OBIETTIVI PARM 2018
Al fine di ottenere la massima adesione ai programmi di prevenzione del rischio l’Azienda
già da anni inserisce nel processo di budgeting obiettivi riferiti alla gestione del rischio
clinico e sicurezza delle cure, richiedendo ai direttori delle strutture l’utilizzo di:
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PI 04737811002 Checklist di sala operatoria (al momento in uso in tutte le sale operatorie
dell’azienda con verifiche effettuate dai direttori dei blocchi operatori e dalla
Direzione Sanitaria)
Scheda unica di terapia (in uso nei vari presidi ospedalieri)
La completezza della documentazione sanitaria nella cartella clinica
Obiettivo n. 1: Verifica della completezza della documentazione sanitaria e degli
indicatori di processo
Per alcune procedure adottate, o aggiornate, nel corso dell’anno 2017 si è provveduto a
rivisitare la modulistica allegata ai documenti al fine di tracciare le attività assistenziali a
cui sono rivolti.
L’utilizzo della suddetta modulistica presso tutte strutture interessate al rispetto delle
procedure consente pertanto di dare evidenza delle attività assistenziali poste in essere e
l’inserimento nella cartella clinica delle schede costituisce, a tutti gli effetti, un indicatore
di processo.
Si richiamano in particolare quelle allegate a:
- Piano Aziendale per la prevenzione delle Cadute
- Procedura aziendale di sterilizzazione
- Procedura per la Prevenzione della morte materna e del neonato sano.
La verifica di completezza della documentazione sanitaria andrà pertanto estesa anche
alla presenza di tutti gli indicatori di processo sopra elencati.
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PI 04737811002Obiettivo n. 2: Diffondere la cultura e la sicurezza delle cure - Progettazione ed
esecuzione di Corsi di formazione sulla Gestione del rischio clinico e sulla
Sicurezza delle Cure
La emanazione nel corso dell’anno 2017 delle importanti leggi citate in premessa, Legge
Gelli-Bianco e legge sul Biotestamento, per l’impatto atteso sui comportamenti
professionali, richiede che vengano promosse occasioni di formazione specifiche per
diffonderne la conoscenza tra gli operatori.
Nell’ambito del Piano Aziendale di Formazione per l’anno 2018 la UOC Risk Management
ha proposto la realizzazione dei seguenti corsi
1) Corso di base sulla “Gestione del rischio clinico nelle aziende sanitarie” (resp.
scientifico dott. B. Alfonsi); trattasi di riedizione, con innovazioni, di un corso già
effettuato negli anni 2016 e 2017 con notevole richiesta di partecipazione da parte
degli operatori, molti dei quali non hanno potuto essere ammessi per il numero
limitato di edizioni realizzate rispetto a quelle programmate per ragioni
indipendenti da questa Unità Operativa.
2) Corso su “La Sicurezza delle Cure” (resp. scientifico dott. V. A. Cicogna); vengono
tracciati i possibili rischi che il Paziente può incontrare nei percorsi di cura e nei
diversi setting assistenziali; anche in questo caso trattasi di corso già realizzato
nell’anno 2017 con ampia partecipazione di operatori, ed aggiornato con le nuove
linee di attività della UOC Risk Management.
3) Corso sul “Processo di sterilizzazione” la cui procedura è stata aggiornata nel corso
dell’anno 2017 ad opera di un gruppo di lavoro costituito dai coordinatori dei
Blocchi operatori, che si faranno carico anche della formazione specifica.
La realizzazione dei suddetti corsi è peraltro subordinata alla inclusione degli stessi nel
Piano Formativo (PAF 2018) in corso di adozione.
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PI 04737811002Obiettivo n. 3: Migliorare l’appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso
la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni
erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi.
Nel corso dell’anno 2018, come da indicazioni della Regione Lazio di cui alla nota n
0583694.17-11-2017, le Aziende sono tenute a programmare l’implementazione del
100% delle Raccomandazioni Ministeriali.
La tabella n. 14 evidenzia come, nel corso dell’ultimo triennio, la quasi totalità delle
Raccomandazioni Ministeriali sia stata oggetto di azioni di implementazione, ad eccezione
della n 9 e della n 10, rispettivamente riferite ai rischi da “malfunzionamento di
dispositivi medici/apparecchiature elettromedicali” ed alla “prevenzione della
osteonecrosi da bifosfonati”
L’implementazione delle suddette Raccomandazioni costituisce pertanto l’obiettivo da
raggiungere per l’anno 2018, come pure l’aggiornamento delle procedure la cui adozione
risulta essere più datata.
Obiettivo n. 4: Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non
solo del paziente, ma anche degli operatori e delle strutture.
Nel corso dell’anno 2018 proseguirà l’azione di collaborazione tra la UOC Risk
Management e le altre articolazioni aziendali preposte alla prevenzione dei rischi, in
particolare con il Servizio Prevenzione e Protezione e con i Medici Competenti.
La partecipazione al programma di valutazione dello Stress lavoro-correlato, già avviato
nel corso dell’anno 2017, costituisce in intervento di particolare interesse ai fini della
riduzione degli eventi avversi per la stretta relazione esistente tra disagio lavorativo e
rischio di errore da parte dei professionisti.
Nel corso dell’anno 2017 la stretta collaborazione con i Medici Competenti ha consentito
di gestire in forma puntuale e corretta l’emergenza collegata con l’epidemia di morbillo, al
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PI 04737811002fine di prevenirne la diffusione agli operatori in servizio nei reparti in cui maggiore è stato
il pericolo di contagio.
Il monitoraggio della condizione immunitaria dei lavoratori esposti e la campagna di
vaccinazione di quelli risultati non protetti, ha rappresentato un importante misura di
prevenzione anche del rischio di contagio nei confronti dei pazienti che si sono rivolti alle
strutture per ricevere prestazioni assistenziali. Dai dati della letteratura internazionale
risulta che l’incidenza della malattia tra la popolazione adulta e gli operatori sanitari, in
diversi paesi europei, non sia ancora tornata ai livelli precedenti l’epidemia, pertanto le
azioni di monitoraggio e prevenzione, in collaborazione con i medici competenti,
dovranno proseguire fino alla normalizzazione della condizione epidemiologica.
Obiettivo n. 5: Partecipare alle attività regionali in tema di risk management.
Presso l’Area della Rete Ospedaliera e Risk Management della Direzione Regionale Salute
e Politiche Sociali della Regione Lazio è stato istituito con la determinazione n. 16829 del
6 dicembre 2017, ai sensi della legge 24/2017, il “Centro Regionale per il Rischio
Clinico” (CRRC). Alle attività di tale organismo concorrono anche i Risk Manager delle
Aziende della Regione che vengono riuniti, periodicamente, per la definizione di
programmi e la condivisione di strategie operative.
Il CRRC ha infatti, tra gli altri, il compito di definire i contenuti dei PARM delle strutture
sanitarie regionali e di monitorarne la qualità ed il grado di implementazione.
L’organismo deve inoltre progettare iniziative formative ed attività di ricerca sul tema
della sicurezza delle cure, anche in collaborazione con le altre strutture a livello regionale
o nazionale;
Con questo obiettivo si è intende quindi valorizzare l’attività di collaborazione del Risk
Management aziendale a gruppi di lavoro e ad altre attività a valenza regionale.
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PI 04737811002In conclusione il Piano di gestione del Rischio Clinico della ASL Roma 6 nell’anno 2018 si
svilupperà prevalentemente sui progetti sopradescritti, finalizzati al consolidamento delle
politiche di sicurezza delle cure e contenimento degli eventi avversi.
Ai fini della attuazione degli interventi previsti nel presente Piano si deve tenere conto,
come già precisato al punto 2, che attualmente l’Unità Operativa di Risk Management
può contare su limitate risorse di personale medico, infermieristico ed amministrativo e
vi è quindi la necessità di una definizione certa ed una dotazione adeguata di risorse.
6. MODALITA’ DI DIFFUSIONE DEL PARM
Al fine dello corretto svolgimento di tutte le attività previste dal PARM e del
raggiungimento degli obiettivi prefissati, la Direzione Aziendale assicura la sua diffusione
attraverso:
Presentazione del Piano all’interno del Collegio di Direzione;
Pubblicazione del PARM sul sito aziendale nella sezione dedicata al Risk
Management;
Iniziative di diffusione del PARM a tutti gli operatori con incontri programmati
presso i vari presidi ospedalieri e territoriali
7. RIFERIMENTI NORMATIVI
1 La legge n 24 dell’8 marzo 2017 (Gelli-Bianco)
2 La legge n. 219 del 22 dicembre 2017, (legge sul Biotestamento);
3 La determinazione della Regione Lazio n. G01226 del 2/02/2018 "Revisione
delle Linee Guida per l'elaborazione del piano Annuale di Risk Management
(PARM) " ai sensi della legge 24/17;
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PI 047378110024 La determinazione della Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali n. 16829
del 6 dicembre 2017, istitutiva del “Centro Regionale per il Rischio Clinico”
(CRRC).
5 DCA 368/2014 e 412/2014 concernenti il riordino della Rete Ospedaliera della
regione Lazio;
6 Decreto Ministero della Salute del 11/12/2009 Istituzione del Sistema
Informativo per il Monitoraggio degli errori in Sanità
7 Circolare Ministeriale n.52/1985 recante "Lotta contro le Infezioni
Ospedaliere";
8 Circolare Ministeriale n. 8/1988 recante "Lotta contro le infezioni ospedaliere:
la sorveglianza"
9 Seduta della Conferenza Stato-Regioni del 20 marzo 2008 recante “Intesa tra
Governo, Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano concernente la
gestione del rischio clinico e la sicurezza dei pazienti e delle cure. Intesa ai
sensi dell'art. 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n.131”;
10 Determinazione Regionale n. G04112 dell’ 01/04/2014 “Approvazione del
documento recante: "Linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano di Risk
Management (PARM): gestione del rischio clinico e delle infezioni correlate all'
assistenza (CC-ICA)"
11 Nota prot. n. 58028/GR/11/26 del 03/02/2015 della Direzione Regionale
Salute e Integrazione Sociosanitaria – Area Giuridico Normativa, Istituzionale e
Gestione Rischio Clinico recante “Relazione conclusiva Piani Annuali di Risk
Management delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione Lazio 0014;
Obiettivi 2015 Rischio Clinico Regione Lazio;
12 Nota prot. n. 99218/GR/11/26 del 23/02/2015 della Direzione Regionale
Salute e Integrazione Sociosanitaria – Area Giuridico Normativa, Istituzionale e
Gestione Rischio Clinico recante “Percorso Aziendale per il recepimento delle
raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti”.
13 Decreto del Commissario ad Acta 4 novembre 2016, n. U00328 - Approvazione
delle "Linee Guida per l'elaborazione del Piano Annuale di Risk Management
(PARM)".
14 DCA U0008 del 10/02/2011 “Requisiti minimi autorizzativi per l’esercizio delle
attività sanitarie e socio-sanitarie”
15 Determinazione 25 ottobre 2016, n. G12356 Approvazione del "Piano Regionale
per la prevenzione delle cadute dei pazienti".
16 Decreto Legge “Balduzzi” del 13 settembre 2012, n. 158, convertito con
modificazioni dalla Legge 8 novembre 2012, n. 189.
17 La legge 28 dicembre 2015, n. 208.
8. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA
1. Ministero della Salute: “Risk Management in Sanità- il problema degli errori”
Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM 5 marzo 2003;
2. WHO – World Alliance for patient safety - The second Global Patient Safety
Challenge 2008 “Safe Surgery Save Live”
3. The New NHS: modern and dependable. London: Stationary Office, 1997
4. Reason J, Managing the risks of organizational accidents, 1997
5. Reason J, L’errore umano: EPC editore 2014
6. Raccomandazioni e Manuale della sicurezza dei pazienti e degli operatori -Ministero
della Salute
7. Raccomandazioni Ministero della Salute sulla Prevenzione del Rischio Clinico
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