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AreaPediatrica | Vol. 19 | n. 3 | luglio–settembre 2018
[ Tutto su ]
Il wheezing
nel bambino di età inferiore a 2 anni
Efficacia, sicurezza e modalità di somministrazione del salbutamolo
nel wheezing in età prescolare, in cui vi è grande eterogeneità di condizioni.Tutto su Il wheezing nel bambino di età inferiore a 2 anni
Introduzione citata Nota informativa, promulgata a seguito della segna-
I
l wheezing, o respiro sibilante, è una condi- lazione di reazioni avverse gravi, limitate all’uso di questa
zione relativamente frequente in età prescolare: al- specifica formulazione, ‘dovute a errore posologico, via di
meno un bambino su tre presenta un episodio nei somministrazione errata e anche a scambio di farmaco’.
primi tre anni di vita.1 È il reperto auscultatorio di suono ‘Le reazioni avverse – riferisce la Nota – inserite nella
acuto, sottile e prolungato che si riscontra più frequen- Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF), principal-
temente nella fase espiratoria dei bambini con bronco- mente tremori e tachicardia, sono state gravi ed hanno
struzione ma che, con l’aumentare della stessa, è udibile richiesto ospedalizzazione. Tutti i casi segnalati hanno
anche in fase inspiratoria fino a diventare assente quando avuto come esito la risoluzione della sintomatologia dopo
il flusso aereo sia gravemente ridotto. sospensione del trattamento.’
Il wheezing in età prescolare è caratterizzato da una La posologia del salbutamolo indicata dall’AIFA pre-
notevole eterogeneità di condizioni: nonostante la fre- vede dosi più basse e minor numero di somministrazioni
quenza, sono tuttavia poche le evidenze di cui disponia- rispetto a quanto raccomandato nelle Linee Guida (LG).
mo, sia relative alla fisiopatologia che al trattamento.2 Lo scopo della nostra ricerca è stato di:
In questi anni si è cercato di definire i diversi fenotipi 1. valutare l’efficacia dei SABA per inalazione nel
di wheezing soprattutto per stabilire quale tipo di whe- trattamento di una crisi di broncospasmo nei bam-
ezing ricorrente, che insorga in corso di virosi delle alte bini < 2 anni;
vie respiratorie (wheezing virus-indotto), possa essere la 2. verificare se, per questa età, esistono prove che una
presentazione clinica di un asma in età pediatrica. modalità di somministrazione, MDI/Spacer versus
Il quesito si è posto, essenzialmente, per decidere se nebulizzazione, sia più efficace e/o sicura dell’altra;
iniziare o meno una terapia di fondo (controller treatment) 3. rilevare le criticità che scaturiscono, in Italia,
e per valutarne la probabilità di efficacia. dalla Nota informativa AIFA del 2014 e dalle
Per quanto riguarda, invece, la terapia dell’attacco acu- autorizzazioni all’uso delle varie formulazioni in
to, il problema consiste nel capire se ci si trova di fronte commercio di salbutamolo, ai fini della corretta
ad un bambino che fischia perché ha un wheezing virus- terapia dell’attacco acuto di broncospasmo.
indotto o un asma, da cui ci aspettiamo un beneficio con
l’uso di β2-short acting (SABA), oppure perché ha una
bronchiolite o condizioni più rare, quali per es. larin-
gomalacia, stenosi tracheali, anelli vascolari, inalazione Metodi
di corpi estranei, nelle quali i SABA, specificamente il
salbutamolo, non sono indicati perché non efficaci. I l Gruppo di Studio ‘EBM in Pneumoallergo-
logia Pediatrica: Progetto Journal Club on Line
SIMRI – JcoL’ ha curato la stesura di un CAT, Criti-
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cally Appraised Topic, un breve riassunto delle migliori
evidenze disponibili finalizzato a rispondere a specifici
AreaPediatrica | Vol. 19 | n. 3 | luglio–settembre 2018
La Nota informativa AIFA-Valeas quesiti clinici.4
del 27 ottobre 2014 In genere il CAT parte da uno scenario clinico e la
L a Nota informativa AIFA-Valeas del 27 ottobre
2014 contiene nuove importanti informazioni di sicu-
rezza sul medicinale broncovaleas (salbutamolo), soluzione
sua struttura può essere così riassunta:
1. titolo;
2. quesito clinico strutturato;
da nebulizzare, e sul rischio di esposizione accidentale3. 3. strategia di ricerca;
Negli ultimi anni, in Italia, in cui è pratica corrente e 4. qualità delle evidenze trovate;
diffusa somministrare il salbutamolo con nebulizzatore 5. riassunto dagli articoli esaminati (solitamente co-
sia in ospedale che a domicilio, la te- me tabella con le statistiche relative);
rapia dell’attacco acuto di wheezing 6. conclusioni.
Giovanni Simeone
Pediatra di famiglia nei bambini di età inferiore a 2 anni La ricerca è stata basata su un principio di selezione
Mesagne, Brindisi è stata fortemente condizionata dalla gerarchica.Tutto su Il wheezing nel bambino di età inferiore a 2 anni
In primis sono state ricercate le sintesi di evidenze, ma è irritabile per via degli accessi di tosse secca. Men-
LG evidence-based e revisioni sistematiche (RS). tre gioca è possibile misurare frequenza respiratoria (45/
La ricerca è stata poi completata, secondo il principio minuto), frequenza cardiaca (120/minuto) e SaO2 (94%).
di saturazione teoretica, con gli studi primari pubblicati Non ha alitamento delle pinne nasali, modesti ma ben
successivamente a quelli inclusi nelle RS e con quelli percepibili i rientramenti al giugulo.
considerati rilevanti. All’auscultazione del torace si apprezza murmure
L’analisi e la valutazione delle evidenze sono state fatte modestamente diminuito su tutti gli ambiti, espirium
in base a checklist e criteri validati. prolungato con fischi e sibili espiratori, mentre non sono
Per le LG sono stati considerati i seguenti criteri mi- udibili rumori umidi di alcun genere.
nimi di validità: multidisciplinarietà del panel, ricerca si- Ci sono prove di efficacia dei SABA per inalazione
stematica delle evidenze, grading delle raccomandazioni.5 per curare una crisi di broncospasmo all’età di 10 mesi?
L’analisi delle RS è stata fatta utilizzando lo strumento In secondo luogo, per questa stessa età, esistono prove
validato AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic che un tipo di intervento inalatorio sia migliore dell’altro;
Reviews).6 meglio l’aerosol dosato o la nebulizzazione?
Per le overviews di RS è stato utilizzato lo schema a-
nalitico della Cochrane Collaboration.7
Per gli studi randomizzati sono stati utilizzati i cri-
teri di valutazione per gli studi d’intervento delle Users’ Ricerca e valutazione
Guide to the Medical Literature8 completati con l’analisi delle evidenze scientifiche
per altri eventuali bias mediante lo strumento validato
della Cochrane Collaboration denominato ‘Assessment
of Risk of Bias’.
S eguendo il criterio di selezione gerarchica
delle evidenze, per prima cosa abbiamo valutato se
esistono delle LG evidence-based dove potremmo trovare
una risposta al nostro quesito, ovvero se è previsto l’uso del
salbutamolo nel trattamento del broncospasmo nei bam-
bini < 2 aa e se la sua somministrazione con MDI/spacer
Scenario clinico sia più efficace e/o sicura rispetto alla nebulizzazione.
I n un pomeriggio di febbraio si presentano in
ambulatorio i genitori di Pietro, un bambino di 10 mesi
che frequenta l’asilo nido. Due mesi prima era stato affet-
Dal sito GIMBE (Gruppo Italiano Medicina Basata
sulle Evidenze), 9 Banche dati di LG, ne abbiamo sele-
zionata una sola con raccomandazioni pertinenti, pub-
to da bronchiolite. I genitori sono allarmati perché non blicata negli ultimi 5 anni: la British Guideline on the
mangia e a loro avviso respira molto male da qualche ora. Management of Asthma 2016.10 L’elenco delle LG escluse
Al momento della visita non presenta febbre e ha una è riportato nella Tabella 1.
modesta rinite mucosa. È abbastanza allegro e vivace,
British guideline on the management of
asthma 2016
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Valutazione metodologica:
Quesito clinico strutturato
· multidisciplinarietà del panel: sì;
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P.I.CO. n. 1 P.I.CO. n. 2 · ricerca sistematica delle evidenze: Cochrane SR,
DARE, HTA, Medline, Medline in Process, Em-
POPOLAZIONE POPOLAZIONE
Nei bambini di età inferiore a 2 anni Nei bambini di età inferiore a base, CINAHL. Nonostante l’update 2011-2015, il
con accesso acuto di broncospasmo 2 anni, con accesso acuto di
INTERVENTO broncospasmo riferimento per le raccomandazioni pertinenti al
la somministrazione di salbutamolo INTERVENTO quesito è dato da evidenze antecedenti il 2011;
·
per via inalatoria la somministrazione di salbutamolo,
OUTCOME tramite apparecchio pneumatico grading delle raccomandazioni: riflette solo il livel-
per aerosol
è efficace per risolvere i sintomi
clinici? CONFRONTO lo delle evidenze, ma non la rilevanza clinica della
rispetto alla sua somministrazione
con Metered Dose Inhaler (MDI)
raccomandazione.
+ distanziatore Nella raccomandazione 9.7 ‘Acute asthma in children’
OUTCOME
è parimenti o maggiormente
si premette che i pazienti target delle LG sono bambini
efficace per la risoluzione dei con wheezing da asma bronchiale: devono quindi essere
sintomi clinici?
usate con cautela nei pazienti in cui non sia ancora stataTutto su Il wheezing nel bambino di età inferiore a 2 anni
fatta questa diagnosi, in particolare nei bambini di età Tabella 1. Elenco delle linee guida escluse.
< 2 anni. Le LG non sono utilizzabili per bambini di Linee guida Motivo di esclusione
età < 1 anno se non gestiti da un pediatra pneumologo. National Guideline Clearinghouse Il target della popolazione è > 5 aa
2012. Diagnosis and management
Le LG non devono essere usate per il trattamento della of asthma
bronchiolite. Canadian Thoracic Society 2012 Non presenta indicazioni sul
guideline update. Diagnosis trattamento dell’attacco acuto di
Nelle raccomandazioni 9.8.2 ‘Inhaled short-acting and management of asthma in asma
α2-agonists’, quindi, i α 2-stimolanti sono il farmaco di preschoolers, children and adults
prima scelta nei bambini di età ≥ 2 anni. In quelli di età Australian Guideline 2013.
Management of acute asthma in
Non pertinente (target della
popolazione è > 2 aa) e di modesta
< 2 anni che hanno una scarsa risposta a questi farmaci children qualità metodologica
somministrati con tecnica adeguata, considerare una dia- Australian Guideline. Asthma and Pertinente, ma bassa qualità
wheezing in the first years of life. metodologica e più datata delle
gnosi alternativa ed altri possibili trattamenti. An information paper for health GINA
professionals 2012
Nella raccomandazione 8.2.1 ‘β2 Agonist delivery
Australian Guideline. Infants and Pertinente, ma bassa qualità
- Acute asthma’ si dice che pMDI è efficace quanto il children - Acute management of metodologica e più datata delle
asthma (third edition) 2012 GINA
nebulizzatore nel trattamento dell’asma lieve-moderata
Canadia Thoracic and Canadian Non presenta indicazioni sul
sia in bambini che adulti. L’uso dell’pMDI/spacer è il Paediatric Society 2015. Dyagnosis trattamento dell’attacco acuto di
trattamento raccomandato nelle forme lievi/moderate di and management of asthma in
prescholers
asma
asma nei bambini (livello di evidenza B nei bambini < 5 Gestione dell’attacco acuto di asma Target della popolazione: bambini
anni); non ci sono dati sulla base dei quali raccomandare in età pediatrica. Linee guida SIP, >2
aggiornamento 2016
tale uso nelle forme severe o a rischio di vita
Nell’Annex 8 è riportato:
‘Trattamento dell’asma acuto moderato e severo nei È stata effettuata un’ulteriore ricerca: www.google.
bambini di età < 2 aa in ospedale’*: it (stringhe di ricerca: ‘asthma guidelines’, ‘linee guida
fare un trial di β2-agonista: salbutamolo fino a 10 puffs asma’); www.sip.it; www.siaip.it inclusa ‘Linee Guida
con distanziatore con maschera facciale (1 puff per volta GINA 201712’:
separatamente con respiri profondi) o per via aerosolica
(salbutamolo 2,5 mg). Se risponde, ripetere il β2-agonista
· Valutazione metodologica
- multidisciplinarietà del panel: sì;
ogni 1–4 ore. - ricerca sistematica delle evidenze: gli specifici
· Se scarsa risposta: ripetere il β2-agonista con la stes-
sa modalità ogni 20–30 minuti per 1–2 ore. Se som-
riferimenti bibliografici sono
più recenti rispetto alla British Guideline 2016,
ministrato per via aerosolica, aggiungere 0,25 mg ma la ricerca è stata fatta solo su PubMed;
di ipratropio bromuro ad ogni somministrazione. - grading delle raccomandazioni: riportati solo i
· Se non risposta: rivalutare la diagnosi. livelli di evidenze.
Non viene indicata alcuna preferenza circa l’uso di
pMDI + spacer o nebulizzazione in funzione della gra-
· Target della popolazione:
- bambini di età ≤ 5 aa
vità dell’asma. Tale indicazione è, invece, presente per - bambini > 5 aa, adolescenti e adulti.
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bambini di età superiore > 2 aa, per i quali è preferito
l’uso del pMDI/spacer (2-4 puff di salbutamolo fino a Diagnosi e trattamento dell’asma in bambini di età ≤ 5 aa
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10 puff ) nelle forme di asma lieve-moderato mentre è Anche in questa LG si precisa (Part A. Diagnosis – clinical
proposta la nebulizzazione con O2 (2,5–5 mg salbuta- diagnosis of asthma) che fare diagnosi clinica di asma in
molo) nelle forme di asma severo (Sat O2 < 92%) o a bambini ≤ 5 aa può essere difficile perché sintomi respiratori
rischio di vita con switch al pMDI + spacer non appena episodici quali wheezing e tosse sono comuni anche nei
il paziente migliori. bambini senza asma, in particolare in quelli di 0-2 anni.
Per quanto riguarda la sicurezza, la stessa raccoman- Iniziale trattamento domiciliare dell’attacco acuto di
dazione 9.8.2 riporta che i bambini che utilizzano l’MDI asma (Part C. Management of worsening asthma and
con distanziatore hanno meno tachicardia ed * Il trattamento dell’asma exacerbations in children 5 years and younger
ipossia rispetto alla somministrazione con ne- acuto nei bambini - Initial home management of asthma exacer-
bulizzatore (raccomandazione tratta dalla revi- < 1 anno dovrebbe essere bations).
sotto il controllo di
sione sistematica della Cochrane, Cates 2000, 11
un pediatra che si occupi I caregiver possono iniziare un trattamento
riguardante bambini > 2 aa). di patologia respiratoria. con 2 puffs di salbutamolo per via inalatoria (200Tutto su Il wheezing nel bambino di età inferiore a 2 anni
Tabella 2. Valutazione metodologica delle overview. Le evidenze sono less robust nell’asma severo o
Cochrane Overviews of Valutazione Valutazione quasi fatale.
reviews Castro Pollock 2016
Rodriguez 2015 Si sottolinea che:
Obiettivi Riassumere le prove da Appropriato Appropriato 1. i livelli di evidenza A si riferiscono a bambini di
revisioni sistematiche degli
effetti degli interventi.
età < 5 anni e non di età < 2 anni
Criteri di Descrivere i criteri di Appropriato Appropriato
2. nonostante la sostanziale equivalenza delle due
selezione inclusione ed esclusione modalità di somministrazione nelle forme severe,
per le revisioni.
Ricerca In genere effettuata solo Appropriato Appropriato
nel paragrafo ‘Emergency treatment and initial
per le le revisioni rilevanti pharmacotherapy. Oxygen’ è riportato che ‘i bam-
di studi di intervento
Cochrane. bini con distress acuto devono essere trattati im-
Raccolta dati Dalle revisioni sistematiche Non chiaro. Appropriato mediatamente con ossigeno e SABA somministrati
incluse. Non sono
riportate tabelle mediante nebulizzazione con O2’.
riassuntive dei
dati.
Valutazione Per le revisioni sistematiche Appropriato Appropriato
dei limiti incluse.
Qualità delle Dovrebbe basarsi il più Appropriato Appropriato Ricerca delle revisioni sistematiche
S
prove possibile sulle valutazioni
riportate nelle revisioni iamo passati quindi alla ricerca delle RS su
sistematiche incluse.
PubMed utilizzando la funzione ‘Clinical Queries’
Analisi Riepilogo dei risultati Appropriato (ma Appropriato
della revisione; analisi solo Summary e le seguenti stringhe di ricerca:
aggiuntive possono essere of review results
intraprese per confronti narrativi) più specifiche
tra revisioni, in genere
confronti indiretti di più
interventi.
· ‘(salbutamol OR albuterol) AND children’ con
additional filter last 5 years: 31 articles
· ‘asthma management’ con additional filter: hu-
mans, last 5 years, age (birth-18 years): 167 articles;
mcg di salbutamolo o equivalenti), somministrando 1 puff teoricamente più sensibili
alla volta con lo spacer con o senza mascherina (Livello di
evidenza D). Il trattamento può essere ripetuto per ulteriori
· ‘asthma exacerbation’ con additional filter: humans,
last 5 years: 101 articles
2 volte ogni 20 minuti fino ad un massimo di 6 puffs…
…Il bambino di età < 1 anno che richiede ripetute
· ‘childhood asthma’ con additional filter: humans,
last 5 years: 172 articles
dosi di SABA, o il bambino che necessita di più di 6 puffs
nelle prime 2 ore o che non supera la crisi dopo 24 ore,
· ‘pediatric asthma’ con additional filter: humans, last
5 years: 220 articles.
necessita di valutazione medica urgente. Due le RS trovate (Tabella 2):
1. Castro-Rodriguez 2014,13 overview, con ricerca
Gestione dell’attacco acuto di asma in ambulatorio bibliografica aggiornata ad ottobre 2014. Qualità
o in pronto soccorso metodologica moderata.
114
·Il salbutamolo può essere somministrato con
pMDI/spacer (2 puff fino ad un max di 6 puff
2. Pollock 2016,14 una overview di RS sull’uso dei
broncodilatatori nel trattamento dell’attacco acuto
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nell’asma severa) o per via aerosolica (2,5 mg), 3 di asma di recentissima pubblicazione.
dosi ogni 20 minuti. Se i sintomi persistono è pos- La ricerca bibliografica è aggiornata a novembre 2015.
sibile ripetere il ciclo nell’ora successiva. Buona qualità metodologica.
Se sat O2 < 92% consigliata nebulizzazione con Entrambe le overview non danno una precisa risposta
O2 (livello di evidenza A). al nostro quesito clinico perché non danno indicazioni
·Nella LG si specifica che per la maggior parte dei
bambini la somministrazione del salbutamolo con
specifiche sulla efficacia dei SABA nei bambini < 2 anni
né sulla diversa o pari efficacia e/o sicurezza del salbuta-
pMDI/spacer è più ‘efficient’ della nebulizzazione molo somministrato con pMDI + spacer vs nebulizza-
per il trattamento in acute care settings such as the zione per tale fascia di età.
emergency department (livello di evidenza A). Per tale motivo abbiamo analizzato i singoli trial con
La raccomandazione è riportata anche per il setting target di popolazione 0-2 anni, inclusi nelle revisioni
primary care, ma con livello di evidenza D. sistematiche analizzate dalle due overview, che rispon-Tutto su Il wheezing nel bambino di età inferiore a 2 anni
dessero ai nostri quesiti. Ne abbiamo estrapolato solo 3:
1. Bentur 199215 (nella RS di Chavasse 2002)
· ‘(salbutamol OR albuterol) AND children’, addi-
tional filter 01/12/2015-31/12/2016: 42 articles;
2. Rubilar 200016 (nella RS Castro-Rodriguez 2004) teoricamente più sensibili
3. Delgado 200317 (nella RS Castro-Rodriguez 2004).
Le caratteristiche degli studi, i risultati e la valutazione
· ‘asthma exacerbation’ con additional filter: humans,
01/12/2015-31/12/2016, age (birth-18 years): 36 arti-
metodologica sono riassunti nelle Tabelle 3 e 4 e nella cles
Figura 1.
Solo Bentur 1992 ha indagato l’efficacia del salbutamolo
· ‘childhood asthma’ con additional filter: humans,
01/12/2015-31/12/2016, age (birth-18 years): 69 articles
rispetto al placebo, su 28 bambini con broncospasmo e non
affetti da bronchiolite, ottenendo un miglioramento di tutti
· ‘pediatric asthma’ con additional filter: humans,
01/12/2015-31/12/2016, age (birth-18 years): 152 ar-
i parametri considerati, compresa la saturazione di O2. ticles.
Rubilar (n= 123) e Delgado (n= 87) hanno invece con- Nessun nuovo trial è stato trovato che desse un’ulte-
frontato l’efficacia e la sicurezza delle due modalità di riore risposta al nostro quesito.
somministrazione (spacer e nebulizzatore), dimostrando
la maggiore efficacia dello spacer nel migliorare gli scores
clinici (in Delgado non si valutava la saturazione di O2)
e ridurre l’ospedalizzazione (valutata solo in Delgado: Conclusioni
dato non replicato).
I NsNT erano, per i vari esiti, =5- 6, con ampi intervalli P remesso che:
di confidenza. · può essere difficile diagnosticare correttamente
l’asma nei bambini piccoli, in particolare sotto 1
anno di vita;
Ricerca degli studi primari
· solo le LG GINA riportano raccomandazioni per
la terapia domiciliare dell’attacco acuto di asma nei
I nfine abbiamo controllato se studi primari,
contenenti risposta al nostro quesito, fossero stati
bambini di età < 5 anni, includendo anche quelli di
età < 2 anni;
pubblicati successivamente al novembre 2015, data di ag-
giornamento della ricerca bibliografica della overview di
· le migliori prove di efficacia e sicurezza nei bambini
di età < 2 anni citate nelle LG e nelle RS sono
Pollock 2016. costituite da soli 3 studi primari;
Cercando gli RCT utilizzando la funzione ‘Clinical
Queries’ e le seguenti stringhe di ricerca:
· ognuno di questi fornisce solo parziali risposte ai
nostri quesiti avendo criteri d’inclusione, outcome
più specifiche ed interventi diversi, per cui molti risultati non
· ‘asthma management’ con additional filter: hu- sono stati confermati perché non riprodotti;
mans, 01/12/2015-31/12/2016, age (birth-18 years):
82 articles
· gli studi sono stati effettuati tutti in setting di E-
mergency Department e che nella maggior parte dei
115
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Tabella 3. Studi che hanno confrontato l’efficacia dei SABA sommministrati per via aerosolica vs placebo.
Studio Disegno Età Popolazione Criteri di Intervento Outcome** Risultati (trattati vs placebo) P
(mesi) (n.) esclusione (aerosol
con O2 100%,
flusso 6-10 L/
min)*
Bentur 1992 RCT-DBPC 3-24 28 bambini con Bronchiolite, n. 13 Frequenza respiratoria -7,7±5 vs -2,6±6,7 0,03
storia di almeno patologie albuterolo
3 episodi di che entrano (0,15 mg/kg Wheezing score -1,1±0,7 vs -0,2±0,4 0,005
wheezing in diagnosi dose)
differenziale Accessory muscle score -0,9±0,7 vs -0,06±0,2 0,0007
con il wheezing n.15
per età placebo Total clinical score -2,9±1,9 vs -0,4±1,8 0,02
(soluzione
salina) Sat O2 (%) +1,3±1,8 vs - 0,3±1,6 0,03
Frequenza cardiaca -3±19 vs +4±23 NS
*2 cicli di terapia aerosolica ad intervallo di 1 ora; **outcome valutati a 30 min. dall’ultima nebulizzazione; NS = non significativa.Tutto su Il wheezing nel bambino di età inferiore a 2 anni
Bentur Delgado Rubilar 0% 25% 50% 75% 100%
1992 2003 2000
? + + Random sequence generation
(selected bias)
Allocation concealment
? ? ? (selected bias)
Blinding of partecipants and
+ + + personnel (performance bias)
+ + + Blinding of outocomes
assessment (detection bias)
Incomplete outcome data
+ + + (attrition bias)
Selective reporting
+ + + (reporting bias)
- ? ? Other bias
* Review Manager (ReMan) [Computer program]. Version 5.3. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014.
Figura 1. Assessment of Risk of Bias*. Rappresentazione grafica della qualità dei lavori esaminati.
Tabella 4. Studi che hanno confrontato l’efficacia dei SABA sommministrati con pMDI + spacer versus nebulizzatore.
Disegno Studio Età Popolazione Criteri di esclusione Pazienti al primo Intervento
mesi (n.) episodio di weezing
MDI Nebulizer MDI Nebulizer MDI Nebulizer
group group group group group group
Rubilar 2000 RCT-SB 1-24 62 61 Wheezing severo 30,6% 27,9% Salbutamolo Salbutamolo
con con (score11-12), 2 puff 0,25 mg/kg
wheezing wheezing patologie che (100 mcg/puff) (max 5 mg) ogni
moderato- moderato- entrano in diagnosi ogni 10 min 13 min x3 dosi*
severo severo differenziale con il x 5 dosi*
wheezing per età
Rubilar 2000 Come Come 43 44 Come – – Come Come
(sottogruppo sopra sopra sopra sopra sopra
con >1 episodio
di wheezing
moderato-
severo)
Delgado 2003 RCT-DBPC 2-24 83 85 Wheezing severo 30% 26% Albuterolo 3 puff di placebo
con con (sat O2 < 90%) 3 puffs con pMDI + spacer
116
wheezing wheezing patologie che (90 μg/puff) di seguito da albuterolo
entrano in diagnosi albuterolo con nebulizzato (0,15 mg/
differenziale con MDI + spacer, kg) con O2 a 6 L
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wheezing per età seguito da NaCl
nebulizzato con
O2 a 6 L/min
Delgado 2003 Come Come 23 45 Come Come Come Come Come
(sottogruppo con sopra sopra Non Non sopra sopra sopra sopra sopra
grave PI score specificati specificati
iniziale) quanti quanti
al 1° al 1°
episodio episodio
*Se non miglioramento del clinical score ≤ 5 alla fine della prima ora, il paziente riceveva un secondo analogo trattamento con aggiunta di betametasone (0,5 mg/kg im)
**i dati sono presentati come medie
PI score = Pulmunary Index scoreTutto su Il wheezing nel bambino di età inferiore a 2 anni
pazienti il salbutamolo per via aereosolica è stato
somministrato con ossigeno;
· sempre in Rubilar (2000) lo score clinico diminuiva
in modo significativamente migliore con pMDI +
possiamo concludere che: spacer, ma solo dopo la prima ora di trattamenti
· pur non supportati da prove di efficacia robuste
in questa fascia d’età, i SABA sono generalmente
(azione più rapida). La robustezza di tale risultato
è però minima;
considerati efficaci nel trattamento delle crisi di
broncospasmo nei bambini di età < 2 anni: se ne
· nella terapia domiciliare da parte dei caregiver, le
LG GINA raccomandano solo l’uso del distan-
raccomanda quindi l’uso, anche in considerazione ziatore sotto i 2 anni, con livello di evidenza D, in
della potenziale pericolosità della condizione; mancanza di studi condotti in tale setting;
· la mancata risposta alla somministrazione di sal-
butamolo deve condurre a rivedere la diagnosi;
· nella terapia ospedaliera, l’uso del nebulizzatore è
fortemente raccomandato (livello di evidenza A),
· nello studio di Delgado (2003), che valutava la
percentuale di ricoveri ospedalieri, il salbutamo-
sotto i 5 anni, quando è necessario somministrare
ossigeno (sat. O2 < 92%), con swicht appena pos-
lo si è dimostrato moderatamente più efficace se sibile al pMDI/spacer, come indicato dalle British
somministrato con pMDI + spacer piuttosto che Guideline;
con nebulizzatore; · in presenza di personale sanitario, entrambe le
· nello studio di Rubilar (2000) invece, nel quale il
salbutamolo era stato somministrato a dosi, fre-
LG esaminate prevedono l’uso sia dei pMDI +
spacer che della nebulizzazione, nelle forme lievi-
quenza e n°di somministrazioni più elevati, 1 solo moderate;
bambino fu ricoverato; · rispetto alla nebulizzazione la somministrazione di
salbutamolo con MDI/spacer è più sicura perché
comporta minori effetti collaterali (tachicardia).
Outcomes Risulati P BR NNT
Beneficio
relativo
MDI Nebulizer
group group
Risoluzione dello scenario
Clinical score ≤ 5 90% 71% 0,01 1,28 5
ad 1 ora (IC 95% (IC 95% 1. È corretto somministrare SABA al piccolo Pietro.
Clinical score ≤ 5 100% 94% 0,05
0,75-2,18) 3-16,4) 2. La terapia raccomandata a domicilio per bambini
a 2 ore < 2 anni è il salbutamolo spray con distanziatore.
Pur essendo le due modalità di somministrazione
Clinical score ≤ 5 90,7% 72,7% 0,03 1,25 6
ad 1 ora (IC 95% (IC 95% parimenti efficaci – spray + distanziatore e nebuliz-
0,67-2,34) 2,9-49,5)
Clinical score ≤ 5 100% 97,7% 0,05 zatore - la terapia raccomandata a domicilio è il sal-
ad 2 ore
butamolo spray con distanziatore (2 puff da ripetere
ospedalizzazione, % 5% 20% 0.003 1,23 6 eventualmente ogni 20 minuti fino ad un massimo di
(IC 95% (IC 95% 6 puff ). In mancanza di specifici studi, attualmente
117
n. trattamenti** 1,9 2,3 0.006 0,79-1,92) 3,6-14,1)
dovremmo infatti considerare non appropriata la
uso di steroidi, 38,6 57,6 0.01
comune pratica di somministrare il salbutamolo con
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% di pazienti
aumento FC, % 1,0 5,8 0.02 il nebulizzatore nella terapia domiciliare.
PI score finale& 3,7 4.3 0,30
miglioramento 43,3 44.7 0.65
final PI score, %
sat O2 finale, % 97 96.7 0.51 Criticità relative alla Nota AIFA 2014
ospedalizzazione, % 9 31 0,04 RR 5 sul Broncovaleas soluzione per aereosol e
Rischio (IC 95% alle autorizzazioni per il salbutamolo spray
I
Relativo 2,5-22,9)
3,58 n Italia è pratica corrente e diffusa sommini-
(CI 95%
0,89- strare il salbutamolo con nebulizzatore, sia a domicilio
14,42)
che in ospedale, e, in tal senso, la terapia dell’attacco acuto
di wheezing è stata fortemente condizionata negli ultimi
anni dalla Nota informativa AIFA-Valeas del 27.10.2014.Tutto su Il wheezing nel bambino di età inferiore a 2 anni
Come noto, essa ha limitato l’uso del Broncovaleas 2. problemi di dosaggio del Breva (1 gtt = 0,187 mg
5 mg/ml, soluzione da nebulizzare, ai bambini di età su- salbutamolo + 0,375 mg ipratropio bromuro): la pre-
periore ai due anni, a causa di segnalate reazioni avverse senza di salbutamolo ed ipratropio in associazione
(tremori e tachicardia) anche gravi, verificatesi nei bambini, rende impossibile il rispetto delle posologie di cia-
anche sotto i due anni, legate ad errori di somministra- scuno dei componenti suggerite dalle linee guida,
zione (errore posologico, via di somministrazione errata con rischi di sovra o sottodosaggio di uno due;
ed anche scambio di farmaco), che hanno richiesto ri- 3. anche la posologia indicata dalla nota AIFA per
covero ospedaliero con risoluzione della sintomatologia il Broncovaleas per via aerosolica nei bambini di
dopo sospensione del trattamento. Da sottolineare che il età dai 2 ai 12 anni non corrisponde a quanto rac-
warning non è sul salbutamolo, ma solo sul Broncovaleas. comandato dalle principali LG, in primis le LG
Il conseguente divieto all’uso di Broncovaleas, solu- SIP del 201618, (non eccedente la dose di 2,5 mg,
zione da nebulizzare, nei bambini < 2 anni, alla luce delle e non fino a 5 mg, e somministrata al massimo per
evidenze da noi acquisite, non dovrebbe riguardare la 3-4 volte al giorno, e non ogni 20 minuti in 1 ora,
terapia domiciliare, ma solo quella ospedaliera, essendo se necessario, e poi in base al quadro clinico).
solo in questo ambito suggerito l’uso dei SABA per via Per quanto riguarda il salbutamolo spray, solo due
aerosolica, specificamente nei casi più gravi. Nella Nota prodotti in commercio hanno la generica autorizzazione
AIFA non si fa differenza tra setting domiciliare ed o- nei bambini di età inferiore a 12 anni, mentre un terzo è
spedaliero, né tra chi somministra il farmaco (caregiver indicato a partire dai 4 anni d’età.
o personale sanitario esperto). Si auspica pertanto un intervento delle società scien-
La Nota ha introdotto alcuni importanti elementi di tifiche che possa modificare queste limitazioni, garan-
inappropriatezza: tendo per i pazienti di questa fascia di età una corretta
.
1. impiego per via aerosolica, quale farmaco di 1° scelta appropriatezza prescrittiva, anche in considerazione della
nei bambini < 2 anni, della associazione salbutamo- gravità della condizione considerata, potenzialmente life-
lo/ipratropio (Breva soluzione per nebulizzazione); threatening
come noto, l’ipratropio dovrebbe essere aggiunto L’autore dichiara di non avere
al salbutamolo solo in caso di mancata risposta; alcun conflitto di interesse.
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