Le artriti settiche e le osteomieliti - L.P. Solimeno, E. Cristini UOSD Ortopedia e Traumatologia

Le artriti settiche e le
Egregio Professor
Luigi Piero Solimeno
                            osteomieliti
                                                                                             29 Ottobre 2014
                                                                                                     16.30-17.00
                                                                                        Milano, 22 ottobre 2014
Illustrissimo Professor Solimeno,,
desideriamo ringraziarLa per aver accettato l’invito a partecipare al: “33° Congresso Nazionale di Antibioticoterapia

 L.P. Solimeno, E. Cristini
in Età Pediatrica”, in programma a Milano, presso il Centro Congressi Atahotel Executive nei giorni 29/30/31 ottobre
2014.

 UOSD Ortopedia e Traumatologia
Le comunichiamo che il Congresso avrà inizio mercoledì 29 ottobre alle ore 14.30 con i Pre-corsi e terminerà venerdì,
31 ottobre alle ore 18.00 circa.
Il Congresso Istituzionale avrà inizio il giorno giovedì 30 ottobre alle ore 8.30 e terminerà venerdì 31 ottobre alle ore
18.00 circa.

Per Sua comodità, qualora desiderasse raggiungere l’hotel in auto, abbiamo riservato per Lei un posto auto presso il
Garage Autoterminal – Via Toqueville 3 –Tel: 026592612

Le infezioni osteoarticolari

• Causa significativa di morbidità
  nell’età pediatrica

• Possono      avere    un    impatto
  devastante

• Diagnosi differenziale con i tumori

• Alta percentuale di esiti a lungo
  termine soprattutto per la crescita
  residua

Incidenza
 • Osteomielite 2-13 per 100.000 /
   anno bambini

 • Osteomielite circa               il    doppio
   dell’artrite settica

 • Osteomielite acuta ematogena
   50% dei casi in bambini al di sotto
   dei 5 aa

E.R.Dodwell Osteomyelitis and septic arthitis in children: current concept, Curr Opin
Pediatr 2013, 25: 58-63

Approccio multidisciplinare – TEAM

•    Pediatra
•    Ortopedico
•    Infettivologo
•    Radiologo
•    Fkt

    Antibioticoterapia

Paradossalmente, diagnosi aumentate
          negli ultimi anni…

• IMAGING (RMN)

• PCR (polymerase chain reaction)

•   Osteomielite
•   Artrite settica
•   osteoartrite settica
•   Spondilodiscite

Classificazione osteomieliti
• Acuta: diagnosi entro 2 settimane dall’inizio dei sintomi
• Subacuta: inizio insidioso (diagnosi tra 2 settimane e 3 mesi)
                •   scarso dolore
                •   scarsi o assenti sintomi sistemici
                •   radiologia +
                •   esami ematici –
• Cronica:    durata maggiore di 3 mesi, presenza di focus di
  infezione residuo nell’osso

Tiene conto del tempo trascorso tra inizio sintomi e diagnosi

Classificazione

1 Ematogena: batteriemia sintomatica o meno
 Apparato respiratorio via di ingresso principale
2 Secondaria ad una infezione contigua
3 Secondaria ad inoculazione diretta (rara):
• trauma
• post-chirurgica (fratture/elezione)
• nosocomiali

Post-allungamento femore ipoplasico

• Maschi più affetti delle femmine

• Metafisi ossa lunghe tubulari
  ( 2/3 dei casi):

   ricca vascolarizzazione
   piccole arterie
   il muro endoteliale permette il
    passaggio dei batteri

Agenti patogeni
• Staphylococco aureo:            descritto come principale
   agente patogeno nei bambini (Chen et al 2010)
• Batteri gram negativi: 60% bambini sotto i 4 aa
• Kingella Kingae ( 82% delle infezioni osteoarticolari nei
   bambini sotto i 4 aa) ( Ceroni et al 2010,2014)
• MRSA (staph aureus meticillino resistente):
   tipicamente infezione molto invasiva con alto rischio di
   complicanze, in US 30/40% infezioni osteoarticolari ( Arnold
   2006)
• MSSA (Staph Aureus meticillino sensibile)
• Streptoccocco pneumoniae: 67% dei pz HIV
   positivi versus 10% HIV negativi ( Robertson 2012)

Agenti patogeni

   33-55% dei casi non identificato agente patogeno
   responsabile dell’infezione osteo-articolare = esame
   colturale negativo

Chen WL, Chang WN, Chen YS et al Acute community acquired osteoarticular infections in
children: high incidence of concomitant bone and joint involvement J Microbiol Immunol
Infect 2010; 43:332-338
Chometon S, Benito J, Chaker M, et al Specific real-time polymerase chain reaction places
Kingella Kingae as the most common causeof osteoarticular infections in young children
Pediatr Infect Dis J 2007; 26:377-381

Severità infezione

• Localizzazione infezione primaria
• Presenza di infezione nei tessuti
  molli adiacenti
• Età del paziente
• Comorbidità
• Agente microbico

E.R.Dodwell Osteomyelitis and septic arthitis in children: current concept, Curr Opin
Pediatr 2013, 25: 58-63

Presentazione clinica

• Dolore localizzato
• Tumefazione
• Limitazione ROM
• Difficoltà o rifiuto del carico
  sull’arto
• Zoppia
• “ Pseudo-paralisi” ( neonato)
• Irritabilità

Presentazione clinica

  • 81% dolore
  • 70% sintomi e segni localizzati
  • 62% febbre
  • 50% riduzione ROM
  • 50% ridotto carico

           Spesso diagnosi difficile

Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M, Haematogenous acute and subacute
paediatric osteomyelitis: a systemic review of the literature J Bone Joint Surg Br 2012;
94:584-595

Esame        • Presenza di sintomi, febbre
 obiettivo

   Esami
               • PCR, VES, leucociti
  ematici

   Esami       • Rx, TC, RMN, scintigrafia, ecografia
radiografici

Diagnosi

Imaging

• Radiografia tradizionale
• Ecografia
• TC
• RMN
• Scintigrafia ossea total body

Radiografia

• Frequentemente           negativa
  nelle artriti settiche

• Fasi precoci osteomieliti: sino
  a 3 settimane

Ecografia                     TC
 In PS presenta alta          Scarsi sintomi
  sensitività e specificità    Sospetto multifocal disease
  (++Artriti settiche anca)     (whole body)
 Artrocentesi ecoguidata      Falsi negativi 50%

RMN
• Alla     diagnosi:     localizzazione       ed
  estensione dell’infezione
• Planning operatorio
• Monitoraggio risposta alla terapia:
  meglio TC-Pet ma radiazioni maggiori
• Diagnosi differenziale diversi agenti
  patogeni:         ascesso         cartilagine
  epifiseale solo nelle infezioni Kingella
  Kingae ( Kanavaki 2012)

  Gafur OA, Copley LA, Hollmig ST, et al The impact ofthe current epidemiology of
  pediatric musculoskeletal infection on evaluation and treatment guidelines J Pediatr
  Orthop 2008; 28:777-785

Osteomielite acuta ematogena

• Disfunzioni del sistema immunitario
• 50% dei casi al di sotto dei 5 aa
• Zona metafisaria
1. Mediatori chimici dell’infiammazione (IL-TNF)
2. tossine batteriche
3. Leucociti
  contribuiscono alla distruzione della matrice ossea

Kingella Kingae

  • Causa principale di infezione
      nella prima infanzia
  • Presentazione          clinica:     scarsi
      sintomi
  • RMN: coinvolgimento cartilagine
      epifisaria, scarso coinvolgimento
      osseo e dei tessuti molli

Ceroni D., Kampouroglou G., Anderson R., Salvo D, Osteoarticular infections in young
children: what has changed over the last years 2014

Chirugia nell’osteomielite acuta ematogena
• Mancata risposta a terapia antibiotica
• Incisione e drenaggio in caso di:
    1. ascesso nell’osso
    2. a livello subperiostale
    3. nei tessuti molli
    4. patogeni piogenici (MRSA)
 Permette di rimuovere osso non vitale
 Debridement dei tessuti molli coinvolti
 Ridurre carica batterica

Osteomielite subacuta ematogena
                     Diagnosi differenziale
• Osteomielite acuta trattata in maniera inadeguata
• Osteomielite cronica multifocale ricorrente
• SAPHO(Sinovite, Acne, Pustolosi palmo-plantare, Iperostosi ed
  Osteite)
• Osteomielite tubercolare

Osteomielite subacuta ematogena

          Infantile                   Giovanile
• 6 mesi-4 aa
                                 • Età maggiore dei 4 aa
• Kingella Kingae : 90%          • S. Aureus
• Risposta clinica e biologica
  scarsa o moderata
• Diagnosi tardiva

Chirurgia osteomielite subacuta ematogena:
                                  diversi approcci

• Chirurgia solo per lesioni
  “ a g g r e s s i v e ”
   Gray 1980 , Green 1981

• Currettage, biopsia ed
  esame colturale seguiti
  da terapia antibiotica

 Yagupsky P 2004, Ceroni D 2010

Follow up 6 mesi

                   Follow up a 1 aa

Fattori predittivi negativi
                        (acuta e subacuta)

• Diagnosi tardiva
• Età neonatale
• Infezione dell’anca
• Infezione da MRSA
• Inizio terapia antibiotica mirata con
  un ritardo di 3 giorni

Complicanze

  • Incidenza 29%
  • Necrosi asettica delle epifisi
  • Dismetria degli arti
  • Deviazione assiale
  • Fratture patologiche:
      più frequenti nelle infezioni da MRSA

Sukswai P., Kovitvanitcha D., Thumkunanon V. et al, Acute hematogenous osteomyelitis
and septic arthritis in children: clinical charateristics and outcome study. J Med Assoc
Thai 2011; 94 ( Suppl 3): S209-S216

Osteomielite cronica

• Necessario trattamento
  chirurgico           per
  rimuovere “ sarcofago”
• Bonifica tessuti molli
  coinvolti
• Prelievo     per   esami
  colturali

Pz. S. Down
Grave cardiopatia
Dolore anteriore di ginocchio

Bonifica tessuti molli
          +
  curettage osseo

Artrite settica
• Picco di incidenza nella prima decade
• Anca e ginocchio prevalentemente coinvolti
• La presentazione clinica varia a seconda
  dell’età:
  1 Neonati ed infanti: stato settico, febbre
    presente o meno, cianosi durante
    allattamento, arto extraruotato, abdotto,
    flesso ( pseudo-paralisi)
  2 Bambini: irritabilità, scarso appetito, zoppia,
    dolore anche riferito al ginocchio

Diagnosi differenziale

•   Sinovite transitoria dell’anca
•   Ascesso dello psoas
•   Legg-Calvè-Perthes
•   Leucemia
•   Artrite idiopatica giovanile
•   Discite (no deambulaz)
•   Osteomielite

Patogenesi del danno articolare
• La risposta dei polimorfonucleati

• Rilascio degli enzimi proteolitici

• Degradazione della cartilagine articolare

  (già 8 ore dopo l’inizio dell’infezione)

• Distruzione permanente della cartilagine
  articolare e dell’osso subcondrale in meno
  di 3 giorni

• Aggressività     in   relazione      all’agente
  patogeno

Artrite settica:
     In PS

         Ecografia

       Radiografia

A completamento delle indagini…

RMN:
escludere
coinvolgimento osseo

Scarso outcome

• Neonati
• Ritardo    nell’inizio   del
  trattamento maggiore di 4
  giorni
• Infezione S. Aureus
• Osteomielite          femore
  prossimale concomitante

Per migliorare la prognosi

• Diagnosi rapida
• Terapia antibiotica aggressiva
• Lavaggio articolare:

   1 Abbassare carica batterica
   2 Rimuovere i fattori responsabili dell’attivazione
     della risposta infiammatoria

Quale chirurgia
• Agoaspirato eco-guidato

• Lavaggio artroscopico (anca)
• Lavaggio per via artrotomica
  ancora considerato gold-standard

Se non trattata
• Necrosi testa femorale
• Lussazione testa femorale

      Complicanze
• Condrolisi
• Osteoporosi
• Iperaccrescimento
  gran trocantere
• Infezione secondaria
• Deformità arto inferiore:
  lussazione, necrosi testa,
  chiusura epifisi

Artrite settica
Cosa ci guida nella durata della terapia antibiotica e
nell’eventualità di un “second look”?

• Risposta clinica: febbre, dolore e movimento
  dell’arto interessato

• Monitoraggio indici di flogosi

Osteoartrite settica

• Estremità prossimale femore
• Omero prossimale
• Tibia prossimale
• Perone distale

Più facile passaggio subperiostale dell’infezione   nello
spazio articolare

Sino ai 18 mesi l’epifisi è vascolarizzata da vasi che attraversano
 la cartilagine di coniugazione:
 maggior rischio di artrite settica associata ad osteomielite

Trueta j, Morgan Jdthe vascular contribution to osteogenesis Studies by injection method J
Bone Joint Surg Br 1960; 42-B 97-109

R   L

Trattamento chirurgico dell’osteoartrite

• Non solo curettage osso coinvolto

• Lavaggio articolare: procedura
  più importante per abbassare
  la     risposta    immunitaria
  responsabile      del    danno
  articolare

Osteomielite tubercolare
• Incidenza 1-15/100000/anno (in aumento)
• Lesioni vertebrali le più frequenti
• Altre localizzazioni: anca, ginocchio, caviglia
   e piede
• Presentazione: subacuta con risposta clinica
   e biologica all’infezione scarsa o moderata
• Diagnosi         differenziale:       osteomielite
   subacuta
• Anamnesi familiare positiva
• Spesso No TBC polmonare
 Newton SM, Brent AJ, Anderson S, Whittaker E, Kampmann B, Paediatric tubercolosis The
 lancet infectious diseases 2008;8:498-510
 Watts HG, LifesoRM Tubercolosis of bones and joints J Bone Joint Surg 1996; 78: 288-98

2013: 2 pediatrici ed 1 adulto
extracomunitari

Osteomielite cronica multifocale ricorrente

• Diagnosi di esclusione
• Rara
• Malattia dell’osso infiammatoria non
  piogenica
• Ipotesi patogenetiche:
    1. genetica
    2. infettiva
    3. autoimmune

Osteomielite cronica multifocale ricorrente
Localizzazione:
• Ossa lunghe tubulari
• Clavicola
• Rachide e pelvi

Diagnosi di esclusione
 Diagnosi differenziale:
 • Osteomielite acuta
 • Neoplasia
 • Granuloma eosinofilo
 • Osteoblastoma
 • Osteoma osteoide
 • Artrite idiopatica giovanile in
    forma atipica

Criteri diagnostici:
          osteomielite multifocale ricorrente

King et al. (1987)                  Manson et al (1989)
• Multifocale, 2 o + lesioni        • Conferma radiologica di 2
  diagnosticate con rx e/o            lesioni
  clinica                           • Evidenza radiografica e Tc di
• Decorso maggiore di 6 mesi          osteomielite
  con lesioni in diversi stadi di   • Mancata risposta a terapia
  malattia                            antibiotica prolungata per 1
• Mancata risposta a terapia          mese
  antibiotica prolungata per 1      • Mancata       identificazione
  mese                                agente patogeno

Diagnostica

•   Radiografia
•   RMN: alta sensitività, T2 alto segnale, T1 basso segnale
•   Scintigrafia ossea: diagnosi , identifica lesioni silenti
•   Biopsia:
      lesioni precoci: infiltrato infiammatorio acuto e cronico,
       polimorfonucleati
      Lesioni tardive: necrosi, fibrosi, apposizione di nuovo
       osso

Complicanze

    • Sclerosi ossea
    • Fusione precoce delle cartilagini di
        accrescimento
    • Deformità ossa lunghe
    • Cifosi
    • Vertebra plana

K Deogaonkar, A. Ghandour, A.Jones et al Chronic recurrent
multifocal osteomyelitis presenting as acute scoliosis: a case
report and review of literature Eur Spine J 2008; 17: S248-S252

Scintigrafia: mostra lesione silente alla
caviglia, conferma coinvolgimento
vertebre dorsali

Gesso - corsetto termomodellato???

Caso clinico 2

          All’esordio coxalgia acuta

Scintigrafia: mostra lesioni silenti ginocchio e caviglia

Controllo RMN dopo 3 mesi

Follow-up a 6 mesi: lesioni in stadi differenti

Follow up a 12 mesi: clinicamente asintomatico

In conclusione…

• Curettage dell’osso
• lavaggio articolare
• drenaggio ascesso

          possono velocizzare il processo di
              guarigione dell’infezione

G
r
a
z
i
e