La chirurgia senologica nel 2018: quali novità? - Prof. Fabio Corsi Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche "Luigi
←
→
Trascrizione del contenuto della pagina
Se il tuo browser non visualizza correttamente la pagina, ti preghiamo di leggere il contenuto della pagina quaggiù
La chirurgia senologica nel 2018:
quali novità?
Prof. Fabio Corsi
Dipartimento di Scienze Biomediche e Cliniche «Luigi
Sacco» - Università degli Studi di Milano
Breast Unit – Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB,
Pavia
Topics • Update sull’adeguatezza del margine in chirurgia mammaria conservativa • Strategie di riduzione dei re-interventi • Approccio chirurgico sul tumore primario dopo terapia neoadiuvante • Il management dell’ascella nel 2018
Topics • Update sull’adeguatezza del margine in chirurgia mammaria conservativa • Strategie di riduzione dei re-interventi • Approccio chirurgico sul tumore primario dopo terapia neoadiuvante • Il management dell’ascella nel 2018
Negli ultimi decenni è aumentata la quota di lesioni precoci della mammella sul
totale delle neoplasie diagnosticate, grazie a:
Introduzione dello screening mammografico
Evoluzione della diagnostica per immagini
Maggiore consapevolezza delle pazienti
Oggi sono quindi più
frequenti lesioni non
palpabili, diagnosticate
come piccoli noduli o
cluster di
microcalcificazioni sulla
mammografia
Il carcinoma duttale in situ (DCIS) è diventata un’entità molto più
frequente negli ultimi anni, arrivando a rappresentare il 20-25% delle
diagnosi di carcinoma mammario
La chirurgia mammaria
conservativa è il trattamento «gold
standard» per il carcinoma mammario
iniziale, con due obiettivi:
1) Una resezione oncologicamente
corretta, tale da ridurre il rischio
di recidiva fino ad un tasso
minimo accettabile, considerando
anche le terapie adiuvanti
integrate nel trattamento
2) Un outcome estetico
soddisfacente che non
comprometta l’immagine della
donna, la sua qualità di vita e di
relazione
La chirurgia mammaria conservativa ha
ridotto l’estensione della demolizione, ma
ha introdotto nuovi problemi come
l’adeguatezza del margine di resezione.
Ma cos’è oggi un «margine adeguato» in chirurgia senologica?
Negli ultimi anni si è assistito ad un continuo dibattito sullo spessore più
adeguato del margine indenne, che si è progressivamente ridotto
10 mm 5 mm 2 mm 1 mm
• Meta-analisi di 21
studi retrospettivi
• E’ visibile un trend di
maggiore rischio di
recidiva locale con la
riduzione del margine
• Ma la differenza dello
spessore dei margini
sulla recidiva locale non
è statisticamente
significativa
Houssami N et al. Eur J Cancer 2010.
Dopo diverse meta-analisi, nel 2014 sono state pubblicate le ultime linee
guida ASTRO-SSO-ASCO, che definiscono come margine adeguato un
singolo strato di cellule tra la neoplasia e il margine di resezione (“no ink on
tumor”)
Buchholz et al. J Clin Oncol 2014.
Per il DCIS invece l’OR per recidiva locale rimane equivalente con margini tra 10 mm e 2 mm, mentre aumenta significativamente per margini close (0-1 mm). E’ quindi consigliato un margine minimo di 2 mm (SSO-ASTRO-ASCO 2016).
Topics • Update sull’adeguatezza del margine in chirurgia mammaria conservativa • Strategie di riduzione dei re-interventi • Approccio chirurgico sul tumore primario dopo terapia neoadiuvante • Il management dell’ascella nel 2018
L’aumento della quota di lesioni precoci e non palpabili della mammella ha
reso più complesso ottenere margini indenni e volumi adeguati di
resezione nella chirurgia mammaria conservativa.
Oggi il tasso di re-
interventi per margini
infiltrati dopo
lumpectomy oggi
varia ancora dal 20%
al 50%.Come ottimizzare il tasso di margini indenni e ridurre i reinterventi?
Nel 2015 l’American Society of Breast Surgeons ha convocato una consensus
conference apposita denominata CALLER (“Collaborative Attempt to Lower
Lumpectomy Reoperation Rates”), prefiggendosi il goal di ridurre il tasso di
reinterventi sotto il 20% entro il 2020.
Tra le tecniche nel “toolbox” della buona pratica clinica per ridurre i reinterventi
è stata inserita la localizzazione accurata delle lesioni
Landercasper et al. Ann Surg Oncol 2015Metodiche di localizzazione delle lesioni non palpabili della mammella
Oggi la metodica con filo guida è quella più frequentemente utilizzata, nonostante
numerosi svantaggi.
Corsi F, Sorrentino L, Bossi D, et al. Int J Surg Oncol 2013;793819Diversi tipi di clip
Clip in stainless steel
Radio-opaca
Clip di titanio ricoperta di
collagene bovino
Radio-opaca
Ecovisibile
Magneto-compatibile
Thomassin-Naggara I, Lalonde L, David J, et
al. Breast Cancer Res Treat 2012;132:881-93Tecnica clip-guidata
La localizzazione ecografica di clip
ecovisibile aumenta
significativamente il tasso di margini
negativi (dal 57.6% all’89.3%), riduce i
re-interventi (dal 42.4% al 10.7%) e
consente resezioni uniformemente più
calibrate.
Corsi F, et al. Am J Surg 2015.Studio retrospettivo clip vs. ROLL: Gennaio 2016 – Gennaio 2018
494 pazienti
Carcinoma mammario non palpabile diagnosticato alla
mammografia di screening con indicazione a BCS
241 pazienti 253 pazienti
Localizzazione ecografica di Localizzazione ROLL
clip eco-visibile ecografica o stereotassica
177 pazienti 64 pazienti 44 pazienti 209 pazienti
Cluster di Lesioni mass-like Cluster di Lesioni mass-like
microcalcificazioni (noduli, distorsioni microcalcificazioni (noduli, distorsioni
parenchimali) parenchimali)Obiettivi:
1) Tasso di margini indenni (“no ink on tumor” per carcinoma infiltrante, almeno 2
mm per DCIS)
2) Tasso di re-interventi
3) Volumi di resezione e loro adeguatezza
Corsi F, et al. Am J Surg 2018, submitted.
Corsi F et al. Breast J 2018, submitted.San Antonio Breast Cancer Symposium – December 5-9, 2017
Risultati: margini infiltrati (per tipo di lesione dopo propensity score)
120
100 22.7% 10.9%
18.2% 9.4%
80
p = 0.6 90.6% Margini
60
89.1% infiltrati
40
81.1% Margini
20 77.3% p = 0.77
indenni
0
Microcalcificazioni - Microcalcificazioni - Noduli - ROLL Noduli - Clip
ROLL Clip
Microcalcificazioni Noduli
OR 95%CI p Value OR 95%CI p Value
Clip vs. ROLL 2 0.58-6.81 0.27 0.74 0.21-2.57 0.64
Dimensioni lesione 0.01 -0.04-0.06 0.68 -0.07 -0.21-0.07 0.35
Età alla diagnosi -0.01 -0.07-0.04 0.64 -0.027 -0.09-0.03 0.38
Grado 1.23 0.21-7.07 0.81 >10 >10Risultati: CRR (per tipo di lesione dopo propensity score)
4,5 2.7
4 2.1
1.8 1.7
3,5
3
2,5
2
CRR
1,5
1
p = 0.38 p- L’efficacia della localizzazione ecografica con clip e della ROLL è equivalente in termini di tasso di margini infiltrati e re-interventi - Per le microcalcificazioni la localizzazione con clip o ROLL offre la medesima adeguatezza dei volumi di resezione - Per i noduli/distorsioni parenchimali, la localizzazione con ROLL permette resezioni mammarie più adeguate, con un CRR medio aggiustato più ridotto e meno disperso.
Il cavity shave consiste nella resezione di minima di tessuto mammario su tutti i margini della cavità lasciata dopo lumpectomy
1 – Riduce il tasso di margini infiltrati dal 25% al 2%
rischio di margine infiltrato senza cavity shave: OR 6.2, pTopics • Update sull’adeguatezza del margine in chirurgia mammaria conservativa • Strategie di riduzione dei re-interventi • Approccio chirurgico sul tumore primario dopo terapia neoadiuvante • Il management dell’ascella nel 2018
Trend nell’utilizzo del trattamento neoadiuvante negli ultimi
anni (per ritratto biologico)
Kummerow KL, JAMA Surgery 2015Quale chirurgia dopo chemioterapia neoadiuvante? La chemioterapia neoadiuvante consente il down-staging della neoplasia e quindi una chirurgia meno invasiva. Inoltre consente di valutare la risposta del tumore al trattamento: l’overall survival è correlato alla risposta patologica completa (pCR), che è più frequente negli HER2+ e nei TNBC. Indicazioni -Lesione voluminosa, o con rapporto lesione/volume mammario sfavorevole, non suscettibile di chirurgia mammaria conservativa o inoperabile alla diagnosi -Neoplasia clinicamente N+ da cui ci si può attendere un downstaging -Lesioni HER2+ e TNBC -Assenza di secondarismi a distanza
Quale vantaggio in termini di conservazione della mammella?
Kummerow KL, JAMA Surgery 2015Come si sta modificando la chirurgia mammaria dopo
neoadiuvante?
Kummerow KL, JAMA Surgery 2015CT targeted
(HER2+)
Criscitiello, Eur J Cancer 2018pCR: serve operare la lesione? Review sistematica dei trials che hanno confrontato chirurgia vs. radioterapia senza chirurgia dopo neoadiuvante con risposta clinica completa L’OS a 5 anni si è dimostrata quasi sempre equivalente tra chirurgia vs. RT. Tuttavia l’assenza di chirurgia moltiplica il rischio di recidiva locale Van La Parra. Breast Canc Res 2016.
pCR: come ritrovare la lesione? Oggi si ottiene una pCR in una quota significativa di pazienti (fino al 60%), soprattutto se HER2+. E’ consigliabile posizionare una clip ecovisibile/magneto-compatibile prima del trattamento neoadiuvante o se, nel corso del re- assessment durante trattamento, si rende evidente una pronta riduzione della lesione
Quale margine dopo chemioterapia neoadiuvante?
Il margine adeguato nella chirurgia mammaria conservativa dopo trattamento
neoadiuvante è ancora sconosciuto.
382 pazienti sottoposte a CT neoadiuvante:
Nessuna differenza sul tasso di recidiva locale, DFS e OS tra margini di spessore
diverso.
«No ink on tumor» potrebbe essere accettabile anche in queste pazienti, ma sono
necessari altri studi.
Choi J, et al. Ann Surg Oncol 2018Topics • Update sull’adeguatezza del margine in chirurgia mammaria conservativa • Strategie di riduzione dei re-interventi • Approccio chirurgico sul tumore primario dopo terapia neoadiuvante • Il management dell’ascella nel 2018
Il management dell’ascella: quali novità? Ormai la biopsia del linfonodo sentinella è «standard of care» nel carcinoma mammario clinicamente N0, e ha sostituito la dissezione ascellare completa nella stadiazione ascellare se il linfonodo sentinella è negativo. Le metodiche di identificazione del LNS più utilizzate oggi sono il blu di metilene ed il radioisotopo. Veronesi U et al, N Engl J Med 2003
Tracciante magnetico (Sienna+ e SentiMag) • Metodica recentemente introdotta, validata finora da pochi studi multicentrici • Iniezione di un tracciante magnetico (Sienna+) in sede peri-tumorale • Rilevazione con un magnetometro portatile (SentiMag) • Riconoscimento del linfonodo anche grazie alla lieve colorazione brunastra assunta per il tracciante magnetico • Necessita di strumenti chirurgici non metallici e richiede frequenti ricalibrazioni
Recentemente la linfografia a fluorescenza con verde indocianina (ICG) è stata proposta come metodica per la ricerca del linfonodo sentinella nel carcinoma mammario, come alternativa alla linfoscintigrafia con 99m-Tecnezio o al blu di metilene. 1. E’ necessario un device dedicato per il riconoscimento del segnale vicino all’infrarosso 2. Il device è nella maggior parte dei casi complesso da gestire e ingombrante 3. La fluorescenza viene visualizzata sul monitor come un segnale luminoso mal definito sullo sfondo scuro, con difficoltoso riconoscimento dei tessuti circostanti e la necessità di accendere e spegnere ripetutamente le luci in sala operatoria, rendendo poco agevole il gesto chirurgico e meno accurata la dissezione.
San Antonio Breast Cancer Symposium – December 5-9, 2017
Monitor Full HD
Piattaforma IMAGE1
STM con telecamera
dotata di filtro per ICG
Fonte di luce D-LIGHT P®
con lampade allo Xeno per
il riconoscimento della
Laparoscopio fluorescenza vicina
20-cm all’infrarosso senza laser
La fluorescenza vicina all’infrarosso emessa da ICG può essere visualizzata nel
contesto di un’immagine a colori e ad alta definizione, grazie ad una colonna
laparoscopica full HD dotata di un sistema di rilevazione di fluorescenza basato su
lampade allo Xeno (Karl Storz, Germany), evitando così la necessità di alternare
l’accensione delle luci e rendendo più agevole ed accurata la dissezione chirurgica.Vaso linfatico
fluorescente
Linfografia in
tempo reale
Avvicinando l’ottica al sito di iniezione Dopo l’incisione e l’accesso al cavo, si
dell’ICG viene visualizzata la linfografia a visualizza un dotto linfatico fluorescente
fluorescenza in tempo reale che viene seguitoLNS La fluorescenza indica un LNS LNS ed il che viene così preparato dal suo dotto tessuto adiposo circostante linfatico
San Antonio Breast Cancer Symposium – December 5-9, 2017
Gennaio 2016 – Agosto 2017
194 pazienti
99m-Tecnezio rilevato con
gamma probe 71 pazienti
Tecnica combinata
con 99m-Tecnezio +
ICG
335 pazienti 70 pazienti
Carcinoma mammario cN0 Tecnica video-assistita con
rilevazione della fluorescenza
di ICG
Tecnica con radioisotopo (RI): Tecnica ICG:
- Iniezione subdermica sottoareolare - Iniezione subdermica sottoareolare
- 0.2-0.5 mCi di albumina umana colloidale - 1.5 mL di ICG (5 mg/mL)
marcata con 99m-Tecnezio - 10 minuti prima dell’incisione.
- Giorno precedente
Tasso di successo della metodica: 100% con ICG, RI e ICG+RI
Detection rate ICG: 92.7% (76/82 linfonodi)
Detection rate RI: 95.1% (78/82 linfonodi)
Corsi F, et al. World J Surg 2018.San Antonio Breast Cancer Symposium – December 5-9, 2017
Risultati: tempo operatorio, degenza e analisi dei costi
ICG RI ICG + RI p value
(n = 70) (n = 194) (n = 71) (ICG vs. RI)
Mastectomia + biopsia LNS + dissezione ascellare
Tempo operatorio (min) 113.3 (±30.1) 139 (±32.3) 123.3 (±25.2) 0.25
Durata degenza (gg) 4.7 (±1.2) 6.7 (±1.7) 5.7 (±1.5) 0.09
Costo totale per pz. 4,145.2€ (±787.9€) 5,723€ (±1,099.9€) 5,005.2€ (±966.3€) 0.04
Mastectomia + biopsia LNS
Tempo operatorio (min) 119.4 (±33.9) 89.3 (±32.1) 103.8 (±18.5) 0.05
Durata degenza (gg) 4.6 (±1.2) 4.6 (±0.7) 3.9 (±1.4) 1
Costo totale per pz. 4,123.3€ (±794.9€) 4,053.6€ (±494.6€) 3,731.4€ (±896.5€) 0.79
Lumpectomy + biopsia LNS + dissezione ascellare
Tempo operatorio (min) 96.9 (±28.9) 111.5 (±31.8) 92 (±10.4) 0.26
Durata degenza (gg) 4 (±1.5) 4.7 (±1.6) 4 (±2) 0.28
Costo totale per pz. 3,589.9€ (±971.1€) 4,268€ (±1,037.2€) 3,714.6€ (±1,269.9€) 0.11
Lumpectomy + biopsia LNS
Tempo operatorio (min) 70.9 (±32.3) 67.4 (±17.9) 66.8 (±20.4) 0.34
Durata degenza (gg) 2.2 (±0.9) 2.2 (±0.6) 2.1 (±0.4) 1
Costo totale per pz. 2,271.9€ (±611.4€) 2,383.1€ (±399.4€) 2,338.6€ (±289.1€) 0.14
Costo ICG: 23€/paziente Globalmente i tempi operatori, la
durata di degenza ed i costi sono
Costo RI: 158€/paziente risultati simili tra ICG e RI.In caso di positività della biopsia del linfonodo sentinella si è sempre
proceduto alla dissezione ascellare completa. Ma è ancora così?
891 pazienti affette da
carcinoma mammario con
LNS+: 445 pazienti
sottoposte a dissezione
ascellare vs. 446 pazienti
senza ulteriore chirurgia
Non differenza significativa
in termini di recidiva loco-
regionale, OS o DFS.
Conclusione: fino a 2 LNS positivi
per macrometastasi è possibile
astenersi dalla dissezione ascellare,
se:
- Chirurgia mammaria conservativa
(quindi prevista RT a comprendere
anche il I livello ascellare)
- Prevista terapia adiuvante
Giuliano AE, et al. Ann Surg 2011. - Lesioni favorevoli (Luminal A, T1)Estensione dei risultati anche in pazienti sottoposte anche a mastectomia,
con lesioni fino a 5 cm, con LNS+ per micrometastasi: il trial IBCSG 23-01
Nessuna differenza significativa nel DFS.
Conclusioni (consensus conference St. Gallen, 2015; linee guida NCCN
2018): la dissezione ascellare non è più indicata se:
- micrometastasi indipendentemente dal tipo di chirurgia in tumori T1-T2
- 1-2 macrometastasi se prevista chirurgia mammaria conservativa e RT
complementare in tumori T1-T2
- Non effettuato trattamento neoadiuvante
Galimberti V, et al. Lancet Oncol 2018.Quale gestione dell’ascella dopo trattamento neoadiuvante?
Trial clinico randomizzato in 4 bracci: Se cN0 biopsia LNS prima e dopo neoadiuvante Se cN1 neoadiuvante cN0: biopsia del LNS La detection rate del LNS dopo neoadiuvante: 80% Tasso di falsi negativi in pazienti N+ che diventano N0 dopo NACT (LNS negativo ma dissezione ascellare positiva): 14% Come abbattere il tasso di falsi negativi?
Trial ACOSOG Z1071 (Alliance) Detection rate DOPO neoadiuvante: 92% Falsi negativi DOPO neoadiuvante: 12.6% Fattori che riducono il tasso di falsi negativi: -Uso di due traccianti (tecnezio e blu di metilene) -Prelievo di almeno 3 LNS
Si può posizionare una clip in corrispondenza del linfonodo ecograficamente
positivo PRIMA della neoadiuvante, e quindi localizzarlo e asportarlo
durante la SLNB dopo il trattamento neoadiuvante
Falsi negativi: 6.8% rimuovendo il linfonodo clippato (precendemente N+) vs. 20% se il
linfonodo clippato rimane in ascella dopo SLNB
Boughey JC, et al. Ann Surg 2016.Margini indenni Outcome estetico
Farà radioterapia? Quale intervento ?
Quale terapia
medica e Biologia della
quando ? lesione ?
Rischio di recidiva ?
Aspettative della
paziente ?Puoi anche leggere
