La sostenibilità economica degli interventi di sanità pubblica - Siti Triveneto
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Seminario di Studio
Progetto interregionale
“Prevenzione/tutela delle malattie croniche.
Coordinamento, qualità, risorse nella gestione del diabete e della BPCO”
Lignano Sabbiadoro , 23 marzo 2012
La sostenibilità economica degli
interventi di sanità pubblica
Vincenzo Rebba
DIPARTIMENTO DI SCIENZE ECONOMICHE E AZIENDALI "MARCO FANNO" –
UNIVERSITA’ DI PADOVA
AIES – ASSOCIAZIONE ITALIANA DI ECONOMIA SANITARIA
Indice
Premessa
1. Dinamiche demografiche ed epidemiologiche ed
evoluzione della spesa sanitaria
2. Prospettive evolutive del SSN italiano
3. Interventi per la sostenibilità della sanità pubblica
Conclusioni
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 1
Premessa
Cosa si intende per “sostenibilità” - 1
Esistono due diversi concetti di sostenibilità della spesa
n
sanitaria (Thomson et al., 2009; OECD, 2010a):
Ø la sostenibilità economica fa riferimento alla spesa
sanitaria rispetto al prodotto interno lordo (PIL); si ha
quando il valore prodotto dalla spesa sanitaria supera
i costi sociali della spesa stessa: in tal caso la crescita
della spesa è giustificata in termini di benessere
collettivo.
Ø la sostenibilità finanziaria (o fiscale) è legata alla
considerazione del finanziamento pubblico della spesa
sanitaria: anche se la spesa fosse economicamente
sostenibile, le entrate pubbliche richieste per coprirla
potrebbero essere insufficienti.
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità
2
pubblicaPremessa
Cosa si intende per “sostenibilità” - 2
n Quando un sistema sanitario non è sostenibile fiscalmente sono
tre le alternative per arrivare a risolvere il problema:
Ø aumentare le entrate fino a coprire la spesa pubblica per
garantire i LEA (difficile politicamente);
Ø abbassare la spesa pubblica riducendo i LEA (de-listing,
compartecipazioni, maggiore ricorso a finanziamenti privati)
(pericoloso per la tenuta dei valori fondanti del SSN)
Ø aumentare le capacità del sistema sanitario di convertire le
risorse in valore (cioè la sua sostenibilità economica).
n La sfida di lungo periodo riguarda quindi la sostenibilità
economica della sanità pubblica e cioè garantire la costo-efficacia
della spesa sanitaria e socio-sanitaria.
n Sotto questo profilo, aumentare il valore della spesa attraverso
un miglioramento di efficacia, appropriatezza, qualità e accessibilità
delle cure, aumenta la sostenibilità economica della sanità pubblica
al pari della riduzione degli sprechi e dell’aumento dell’efficienza dei
servizi.
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 31.
Dinamiche demografiche
ed epidemiologiche ed
evoluzione della spesa
sanitaria
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 4Transizione demografica nei Paesi OCSE
Variazioni previste dell’Indice di Dipendenza degli anziani*
2000, 2025 e 2050
90%
80% 76%
70% 64% 64%
61% 61%
60% 54% 54%
51% 51% 50%
47% 47% 47% 2000
50% 45% 45%
38% 40% 40% 40%40% 37%
40% 39% 2025
40% 34% 36% 34% 35% 36% 34% 35%
31% 31% 32% 32% 32%
29% 27% 27% 27% 2050
30% 24% 25% 26% 24% 24% 25% 25%
22% 23%22% 20% 22% 20% 23%
19% 18%
17%
20% 16%
10%
0%
USA
UK
Sweden
Denmark
Ireland
Finland
Netherlands
France
Belgium
Hungary
Czech. Rep.
Slovakia
Austria
Poland
Germany
Portugal
Italy
Spain
Japan
* Ratio of population agedVincenzo
65 and over to population aged 15-64
Rebba - Sostenibilità sanità
Fonte: UN Population Division (2009)pubblica – constant fertility variant 5Aumento delle patologie cronico-degenerative a
causa di invecchiamento e fattori comportamentali
• L’aumento della speranza di vita insieme con la modifica degli
stili di vita (indotta dalla globalizzazione) portano con sé un
aumento della prevalenza delle malattie cronico-degenerative
(non-communicable diseases, NCDs: malattie cardiovascolari,
diabete, BPCO, alcune patologie neoplastiche, osteoporosi,
osteoartrosi) e delle demenze con una sostanziale modifica dei
bisogni socio-sanitari.
• La modifica degli stili di vita ha un impatto rilevante sulla
diffusione delle malattie NCDs: anche se è sempre incerto il
confine tra disgrazie piovute dal cielo e guai creati con le
proprie mani , vi è diffuso consenso sui fattori di rischio
sanitario (e di spesa) legati a comportamenti individuali.
• Questo fenomeno riguarda soprattutto paesi in via di sviluppo,
paesi emergenti o in fase di rapida crescita (Cina, India,
Brasile). Ma la tabella seguente mostra che anche i Paesi OCSE
ne sono interessati. 6
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaPrimi 10 fattori di rischio nei paesi industrializzati
(espressi come % sul totale dei Disability Adjusted Life Years)
% su
Fattore di rischio DALYs
totali
Consumo di tabacco 12,2
Pressione arteriosa 10,9
Consumo di alcool 9,2
Livello di colesterolo 7,6
Obesità/Sovrappeso 7,4
Dieta con poca frutta e verdura 3,9
Inattività fisica 3,3
Consumo di droghe 1,8
Sesso insicuro 0,8
Carenza di ferro 0,7
Fonte: Cappelen e Norheim (2005), adattato da WHO (2002)
• Una tabella del genere va usata con cautela. In molti casi (es:
pressione arteriosa, obesità) è difficile separare con sicurezza il dato
genetico e sociale da quello attribuibile alla responsabilità individuale.
• Pur con tutte le cautele, è acclarato che, soprattutto nei paesi più
industrializzati, la responsabilità individuale in tema di salute e di
conseguente spesa sanitaria, svolge un ruolo importante e crescente.
7
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaDinamica della spesa sanitaria totale come
% del PIL nei Paesi OCSE 1960-2007
16,00
THS countries
SIS countries
Switzerland
14,00
US
Italy
12,00
10,00
% GDP
8,00
6,00
4,00
2,00
60
63
66
69
72
75
78
81
84
87
90
93
96
99
02
05
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
Fonte: OECD, 2009 years
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 8Dinamica della quota % della spesa pubblica sulla
sanitaria totale nei Paesi OCSE 1960-2007
80,00
70,00
Pub. exp. as % TEH
THS countries
60,00
SIS countries
Sw itzerland
50,00
US
Italy
40,00
30,00
20,00
60
63
66
69
72
75
78
81
84
87
90
93
96
99
02
05
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
years
Fonte: OECD, 2009 9
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaSpesa sanitaria pubblica e privata - Paesi OCSE
Fonte: OECD Health Data, 2011
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 10Spesa sanitaria pubblica e privata - Paesi OCSE
Fonte: OECD Health Data, 2011
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 11La crescita della spesa sanitaria nei Paesi OCSE
n Negli ultimi 30 anni, nei Paesi dell’OCSE la spesa sanitaria è
cresciuta più rapidamente del PIL. Nella UE-15 la sua quota sul PIL è
cresciuta di circa il 29% tra 1980 e 2007 (Pammolli et al., 2011).
n La spesa sanitaria totale tende a crescere a tassi superiori rispetto
a quelli dell’economia nel suo complesso. Ciò preoccupa i policy-
maker e provoca allarmismi sulla sostenibilità economico-finanziaria
dei sistemi sanitari soprattutto dove è elevata la quota di
finanziamento pubblico.
n La crisi del Welfare State e gli sforzi tendenti a contenere la spesa
pubblica, soprattutto tra fine anni ’80 del Novecento e inizio del
nuovo secolo, non hanno tuttavia comportato (se non
temporaneamente) un proporzionale sacrificio delle risorse destinate
alla sanità pubblica, che ha aumentato la sua incidenza in rapporto
alla spesa pubblica complessiva almeno fino al 2009.
n Malgrado la diffusa preoccupazione per la crescita della spesa
sanitaria, il dibattito relativo alle motivazioni di tale fenomeno e agli
interventi necessari per fronteggiarlo non è particolarmente
sviluppato. 12
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaImpatto dei trend demografici ed
epidemiologici sulla spesa sanitaria
n Tutti gli analisti concordano sul fatto che i trend demografici
ed epidemiologici in atto accentueranno la domanda di
assistenza socio-sanitaria, e soprattutto di Long-term care
(LTC).
n Ma quale sarà il probabile impatto dell’invecchiamento e della
maggiore incidenza delle malattie cronico-degenerative sulla
spesa socio-sanitaria nel lungo periodo?
n Gli attuali sistemi pubblici di assistenza sanitaria e sociale
(alcuni già interessati da interventi strutturali volti a controllare
la spesa) saranno sostenibili in futuro?
n Come si potrà garantire la sostenibilità del SSN italiano? Con
quali strumenti?
n Le analisi più recenti, pur avendo portato apprezzabili
avanzamenti sul piano metodologico, non sembrano offrire
risposte definitive….
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 13!"#"$%&'%()*+'","-%../0112"
Invecchiamento e spesa sanitaria – 1
(Spesa sanitaria per classi di età)
!"#$%&'()'*&+,-./0+%&'&12&34"-$%&5'67'+#&'2%89",&''
25
Average expenditure per head expressed as a share of GDP per capita (%)
20
Belgium
Denmark
Germany
Spain
15 France
Italy
Netherlands
Austria
Finland
10 Sweden
United Kingdom
Greece
Ireland
Portugal
5
0
0-4 15-19 30-34 45-49 60-64 75-79 90-94 !
Fonte: Westerhout and Pellikaan, 2005
!"#$%&':)';83#/-&%Invecchiamento e spesa sanitaria - 2
n L’osservazione di una forte relazione positiva tra età e consumi
sanitari potrebbe indurre a ritenere che l’invecchiamento della
popolazione rappresenti di per sé un importante fattore di crescita
della spesa nel lungo periodo.
n Molti studi hanno però evidenziato come i costi sanitari siano
molto più elevati in prossimità della morte a prescindere dall’età
(death-related costs): la forte relazione positiva osservata tra età e
spesa sanitaria è determinata in misura rilevante dal fatto che al
crescere dell’età aumenta anche il tasso di mortalità (Zweifel et al.,
1999).
n Gli studi basati su modelli econometrici confermano che la
prossimità al decesso è un fattore determinante della spesa
sanitaria, soprattutto per le classi di età sopra i 65 anni, mentre l’età
di per se risulta poco importante (Gray, 2005; Westerhout and
Pellikaan, 2005).
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 15!"#$%&'()*"+,-%./"0'#+,'12"
Invecchiamento e spesa sanitaria – 3
(I “death-related costs”)
Monthly Health Care Expenditures (1998$) 3000
2000
1000
0
65 70 75 80 85 90 95 !"#$%&'()*"+,-%./"0'#%'(+,'12'3-2"
100
Age (Years)
8000
Monthly Health Care Expenditures (1998$)
6000
4000
2000
0
Fonte: Stearns and Norton (2004) 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0
Time to Death (Calendar Months)
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 16Invecchiamento e spesa sanitaria – 4
Profili previsti al 2050 della spesa sanitaria pro-capite per età
Graph 4-1 Illustration of the different scenarios for future morbidity/disability an
considerando “Healthy Ageing” e “Compression of Morbidity”
longevity using age profiles on health care costs
(stime EPC per UE-25)
5000
Average expenditure per head expressed in euros
4000
3000
2000
1000
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Year 2004 (Unchanged) = Year 2050 (Pure Demographic Scenario)
Year 2050 (Constant Health Scenario)
Year 2050 (Improved Health Scenario)
Source: DG ECFIN Fonte: European Commission, 2006
x A death-related costs scenario
Vincenzo(III)
Rebba -links health
Sostenibilità care spending to years of17remaining lif
sanità pubblica
There is strong evidence that a large share of total spending on health care duringI costi di patologie cronico-degenerative e demenze
Il metodo “Cost of Illness”
Da circa un decennio sono state sviluppate analisi dei costi per la collettività
associati a NCDs e demenze (soprattutto malattia di Alzheimer). Una valutazione
completa richiederebbe la considerazione di tre categorie di costi determinati dalla
malattia e dalle sue complicazioni:
1. costi diretti: costi pubblici e privati direttamente sostenuti per l’acquisto di
beni e servizi socio-sanitari (farmaci, prestazioni diagnostiche e specialistiche,
assistenza ospedaliera, assistenza domiciliare, servizi Ltc, ecc.); vi rientrano
anche i costi non sanitari di assistenza informale di familiari e volontari.
2. costi indiretti: perdita di reddito/produttività per il malato e i suoi care-giver
informali e per la collettività (perdita di PIL derivante da mortalità, morbilità e
disabilità); da considerare anche i costi sanitari addizionali dovuti a stress e
burn-out del care-giver (nel caso delle demenze).
3. costi intangibili: costi che si esprimono in termini di sofferenza fisica e
psicologica del malato e del care-giver.
Le tre categorie di costo possono essere considerate (in termini di “costi evitati”)
anche per stimare i benefici potenziali dei programmi di riduzione dell’incidenza di
NCDs e degli interventi di rallentamento della progressione delle demenze.
In genere si considerano 1 e 2 mentre 3 sono spesso trascurati essendo di difficile
misurazione e impossibili da monetizzare (talora si misurano in termini di QoL).
18
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaI costi delle patologie cronico-degenerative – Diabete/1
n Un numero considerevole di studi sui costi delle NCDs si è
concentrato sul Diabete. Alcuni esempi:
Ø Studio CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe-Type II Study) che durante
il 1998 ha coinvolto 8 paesi, fra cui l'Italia, arruolando più di 7.000
pazienti (Lucioni et al., 2000; Massi-Benedetti, 2002; Jonsson, 2002;
Zaniolo, 2009).
Ø Progetto del Consorzio Interuniversitario Cineca condotto attraverso
l'Osservatorio ARNO, che ha raccolto e analizzato tra 1996 e 2010 i
dati sul consumo di risorse sanitarie relativo a 9,3 milioni di abitanti in 28
ASL di 7 Regioni italiane (Zaniolo, 2009; Marchesini Reggiani et al.,
2011).
Ø Studio sul costo dei pazienti diabetici residenti a Torino, identificati
mediante il Registro regionale del diabete e gli archivi delle dimissioni e
prescrizioni ospedalieri (n=33.792) e confrontati con utenti non diabetici.
(Bruno et al., 2011)
Ø Ricerca dell’Economist Health Unit per valutare il “Cost of Illness” del
Diabete in 5 paesi: India, Cina, USA, Regno Unito e Danimarca
(Economist Intelligence Unit, 2007).
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 19I costi delle patologie cronico-degenerative – Diabete/2
n Studio CODE-2
Il costo medio annuo per paziente con diabete di tipo 2 è risultato compreso fra i 1305
€ (Spagna) e 3576 € (Germania). L'Italia si colloca in posizione intermedia con 2991 €
(per il 95% costi diretti); il costo medio annuo del paziente diabetico senza
complicanze è di 1505, mentre la presenza di complicanze microvascolari o
macrovascolari ha provocato un aumento del 70% (2563) e del 100% (3148)
rispettivamente.
Il diabete di tipo 2 interesserebbe il 3% della popolazione italiana generando una spesa
sanitaria annua di oltre 5 miliardi di euro (il 6,65% della spesa sanitaria totale nel
1998). Il 60% del costo medio annuo diretto per paziente è determinato dai ricoveri; la
spesa ambulatoriale e farmaceutica si sono suddivise, in ugual misura, la restante
parte dei costi. La spesa farmaceutica è attribuibile per il 10% ai farmaci antidiabetici
orali e per un altro 10% all'insulina, mentre il 34% è assorbito per l'acquisizione di
farmaci cardiovascolari.
n Osservatorio ARNO
L'analisi mostra una prevalenza del 5% al 2008 e un costo medio diretto annuo per
paziente pari a 2670 € (4500 se trattato con insulina). Le spese ospedaliere pesano
per il 48% e i farmaci per il 40% (8% i soli farmaci specifici) del costo medio diretto
complessivo. In media un paziente diabetico costa il 50 % in più rispetto a un paziente
non diabetico (2670 vs 1782 €). La spesa stimata per il SSN è di circa 8 miliardi (7,5%
circa della spesa totale del SSN).
Considerando i dati 2006, i farmaci prescritti ai pazienti diabetici costituivano il 16%
circa del totale della spesa farmaceutica pubblica nazionale. Di questi, i farmaci
specifici per la cura del diabete rappresentavano il 3% della spesa farmaceutica
nazionale. In media un paziente diabetico di tipo 2 era costato il 40 % in più rispetto a
un paziente non diabetico (2337Vincenzo
vs 1682
Rebba€); nel caso
- Sostenibilità sanitàdel diabete di tipo 1 l'aumento
pubblica 20 è
del 200 % (5042 vs 1682).I costi delle patologie cronico-degenerative – Diabete/3 n Studio sul costo dei pazienti diabetici residenti a Torino I costi diretti stimati per persona/anno ammontano a 3661 € nel caso dei diabetici e a 896 nei non diabetici, determinando un rapporto di costo pari a 4,1. Il diabete da solo ha rappresentato l'11,4% delle spese totali per cure sanitarie. I costi sono stati attribuiti a ospedalizzazioni (57,2%), farmaci (25,6%), assistenza ai pazienti non ospedalizzati (11,9%), beni di consumo (4,4%) e cure d'emergenza (0,9%). I costi stimati aumentavano da 2671 nelle persone diabetiche di età 74 anni (corrispondenti a 2/3 dell'intera coorte dei soggetti diabetici); le cifre corrispondenti per le persone non diabetiche erano 372 e 2156 €. In tutte le categorie di spesa i rapporti di costo di diabetici vs non diabetici sono state più alte nelle persone
I costi delle patologie cronico-degenerative
TableCosti
12.1 Health care costs
sanitari of CVD, cardiovascolari
malattie by country, 2006, EU (UE 27, 2006) -1
Primary Outpatient Accident and Inpatient Medications Total health Cost Percentage of
care care Emergency care care costs per capita total health
care expenditure
½ (thousands) ½ (thousands) ½ (thousands) ½ (thousands) ½ (thousands) ½ (thousands) ½ %
Austria 109,234 96,853 17,518 875,423 533,837 1,632,865 198 6
Belgium 156,909 60,976 63,622 1,000,875 747,646 2,030,028 193 6
Bulgaria 32,042 32,051 5,607 132,270 71,305 273,275 35 14
Cyprus 4,321 6,608 3,182 10,559 20,727 45,397 59 5
Czech Republic 29,511 132,145 70,159 410,907 454,851 1,097,573 107 13
Denmark 55,495 63,335 13,576 619,399 238,178 989,983 182 5
Estonia 8,219 21,365 1,526 41,371 31,272 103,753 77 15
Finland 24,626 26,839 9,609 771,812 413,318 1,246,204 237 10
France 1,146,635 876,855 259,123 6,513,404 4,207,406 13,003,422 207 7
Germany 5,418,746 2,276,990 1,300,678 17,777,334 7,256,111 34,029,860 413 14
Greece 27,645 25,735 67,819 810,342 990,169 1,921,710 173 10
Hungary 48,213 73,963 6,169 174,053 449,449 751,847 75 10
Ireland 70,264 40,178 21,934 311,279 325,122 768,777 183 6
Italy 1,081,033 322,548 98,093 7,022,524 5,266,000 13,790,198 235 10
Latvia 5,694 9,793 2,242 57,460 33,189 108,378 47 9
Lithuania 19,057 13,612 2,263 94,984 71,327 201,243 59 13
Luxembourg 4,795 5,294 3,073 69,797 32,647 115,605 252 5
Malta 562 628 522 5,629 21,757 29,098 72 6
Netherlands 176,796 211,340 78,017 3,052,690 905,666 4,424,508 271 9
Poland 243,757 334,862 18,353 1,086,026 1,147,205 2,830,204 74 17
Portugal 173,348 82,802 136,535 547,579 659,087 1,599,351 151 10
Romania 24,833 115,071 9,653 366,838 209,437 725,833 34 15
Slovakia 42,314 59,617 3,475 131,791 160,639 397,836 74 13
Slovenia 12,441 12,195 6,579 65,130 85,620 181,966 91 7
Spain 439,422 579,507 259,513 1,849,545 2,566,623 5,694,611 130 7
Sweden 167,011 499,558 94,566 1,661,298 361,923 2,784,356 308 10
United Kingdom 1,098,629 390,487 88,760 13,635,293 3,698,222 18,911,391 313 12
EU 10,621,552 6,371,208 2,642,166 59,095,613 30,958,732 109,689,271 223 10
CHDs pesano per 22%; Stroke pesa per 17% Fonte: Allender et al., 2008
Notes: For details of methods and sources used, see www.heartstats.org/eucosts
22
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaI costi delle patologie cronico-degenerative
Costi non
Table sanitari
12.4 malattie
Non cardiovascolari
health care costs (UE 27, 2006)
of CVD -2
, CHD and
CVD CHD
Production losses Production losses Informal care Production losse
due to mortality due to morbidity due to mortalit
½ (thousands) ½ (thousands) ½ (thousands) ½ (thousands
Austria 408,638 89,754 847,218 216,43
Belgium 665,115 297,984 676,760 303,71
Bulgaria 116,429 15,706 53,919 35,87
Cyprus 33,620 6,273 18,492 20,53
Czech Republic 327,873 148,201 182,965 142,46
Denmark 562,863 258,548 602,604 235,80
Estonia 59,633 11,062 17,571 26,40
Finland 471,780 84,064 784,412 235,81
France 2,230,399 934,705 6,449,854 776,20
Germany 7,004,914 2,207,745 10,823,637 3,141,82
Greece 606,303 62,722 387,987 327,76
Hungary 487,247 86,245 353,417 246,15
Ireland 291,067 103,285 80,000 149,99
Italy 2,529,652 1,440,096 4,095,990 940,40
Latvia 102,155 8,864 83,757 44,51
Lithuania 135,380 17,983 99,263 68,36
Luxembourg 32,459 13,171 37,939 12,33
Malta 8,345 2,282 7,006 5,98
Netherlands 1,075,322 800,197 1,596,490 430,96
Poland 815,503 493,436 971,585 291,37
Portugal 258,809 90,505 360,380 101,38
Romania 503,157 43,665 164,855 223,59
Slovakia 137,670 73,639 229,188 59,11
Slovenia 62,718 17,532 88,139 23,00
Spain 1,631,030 1,147,138 1,168,320 720,70
Sweden 558,960 438,349 1,138,177 290,85
United Kingdom 5,811,286 5,050,674 10,580,037 3,229,54
EU 26,928,328 13,943,824 41,899,961 12,301,15
Notes: For details of methods and sources used, see www.heartstats.org/eucosts
Fonte: Allender et al., 2008
23
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaI costi delle patologie cronico-degenerative
Table 12.5 Total cost of CVD , CHD and stroke, 2006, EU
Costi totali Malattie cardiovascolari (UE 27, 2006) -3
CVD CHD Stroke
(½ millions) % of total ½ million % of total ½ million % of total
Direct health care costs 109,689 57 23,978 48 18,517 49
Productivity loss due to mortality 26,928 14 12,301 25 4,774 13
Productivity loss due to morbidity 13,944 7 4,337 9 3,685 10
Informal care costs 41,900 22 9,097 18 11,134 29
Total 192,461 100 49,714 100 38,111 100
Notes:Costo
For detailsmedio
of methods andtotale annuo
sources used, see pro capite: 391€ (dai 60 della Bulgaria agli
www.heartstats.org/eucosts
oltre 600 di Germania e UK).
Costo medio totale annuo Italia: 372 € (63% costi sanitari; 11,5%
perdite di produttività per mortalità; 6,5% perdite di produttività per
morbilità; 19% costi assistenza informale).
Fonte: Allender et al., 2008
24
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaI costi delle patologie cronico-degenerative
TABLE 2 BPCO
Comparison of the costs published on chronic - 1pulmonary disease in different countries
obstructive
First author [ref.] Country Focus Costs Cost?patient-1?yr-1 Global cost?yr-1
[1992]
MORERA [52] Spain Top-down Direct and indirect J959 Direct J319 million
Indirect J541 million
[2000]
HILLEMAN [57] USA Bottom-up Direct Stage I US$1681
Stage II US$5037
Stage III US$10812
[2000]
JACOBSON [59] Sweden Top-down Direct and indirect Direct J109 million
Indirect J541 million
[2000]
WILSON [60] USA. Top-down Direct Emphysema US$1341 US$14500 million
Chronic bronchitis US$816
RUTTEN VAN MÖLKEN [56]
[1999] The Netherlands Top-down Direct US$876
DAL NEGRO [2002]
[61] Italy Bottom-up Direct Stage I J151
Stage II J3001
Stage III J3912
[2002]
JANSSON [54] Sweden Bottom-up Direct and indirect US$1284 US$871
[2003]
MIRAVITLLES [55] Spain Bottom-up Direct Stage I J1185 J427 million
Stage II J1640
Stage III J2333
[2004]
MASA [58] Spain Bottom-up Direct J909.5 J238.8 million
Cross-sectional
Fonte:
control Chapman
group, with mostetof al.,
the Eur
costs Respir J, 2006.
being due to diseases mean cost of 3,163 SEK (J343.8), ranging from J13 for those
related to smoking. Respiratory system disorders were the managed by the patient at home and J2,375 for those that
principal discharge diagnosis, but cases with COPD had a required an emergency visit or admission [67]. Therefore, costs
higher proportion of discharge diagnoses than controls in
Vincenzo Rebba
almost every major diagnosis category. Admissions for - Sostenibilità sanità pubblica 25
cardiovascular diseases, the leading discharge diagnosis
category in controls, were almost twice as common among!"#$%&'()*+&+),&-./'.&+0&12,2''02&0*&3'2,02&
*),&4)(0.+.&566575668&&
I costi delle patologie cronico-degenerative
BPCO- 2
Stime per l’Italia
!"##&$%
!"## $%
!"##&$
$%
'&(
)&(
*&(
*((*$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$*((+
!"#$%&'()$*+,$&-$"#+ !"#$%&'()$*+,+$&-$"#+7
.)/"#01$2(34$54&6-$!167$ *&6@1(+$.&0+7$899A:$>98=$B8?>9>
8998:$;7$>?<
Fonte: De Marco et al., 2011 - Progetto Libra 2011 - www.goldcopd.it
!"#$%%"&'()*++(",-.'/"0"11123456748629: ;$
26
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaI principali fattori di incremento della spesa sanitaria
Dal lato della domanda Dal lato dell’offerta
Salute come “bene superiore” a livello “Malattia di costo” di Baumol (la produttività
macro (al crescere del livello di reddito pro-capite, cresce relativamente meno nel settore socio-sanitario e
una quota crescente di PIL viene allocata alla sanità per ciò determina una crescita dei prezzi più forte del tasso
l’assistenza e l’adozione di tecnologie innovative) generale di inflazione)
Nuova concezione della salute nella società Medicina Difensiva (prescrizione di esami
(aumentano aspettative e “medical claims”; cresce la diagnostici o di terapie principalmente per minimizzare il
domanda di beni e servizi in cui la componente di rischio di responsabilità medico legali rispetto alle cure
“benessere” è prevalente: farmaci “di conforto”, fitness, mediche prestate)
cure estetiche, ecc.)
Invecchiamento della popolazione (difficile Innovazione tecnologica nel settore
sostenibilità per riduzione della quota di popolazione in biomedico (aumenta la qualità ma non riduce i costi;
età lavorativa che finanzia la sanità pubblica) forte dilatazione delle possibilità di efficace e tempestivo
intervento curativo, anche per gli anziani; “sindrome di
Sisifo” della medicina: Zweifel et al., 2005)
Maggiore prevalenza delle patologie
cronico-degenerative, delle demenze e
della non autosufficienza (aumento della spesa
al netto dei “death related costs” e malgrado “healthy Non vi sono evidenze definitive
ageing”, soprattutto nella componente LTC; importanza sull’impatto delle caratteristiche
dei fattori comportamentali) istituzionali dei sistemi sanitari sulla
Aumento della domanda di assistenza
spesa sanitaria (anche se i sistemi
formale determinata dalla maggiore integrati, quali il SSN, sembrerebbero
partecipazione femminile al mercato del più efficaci nel controllare la spesa;
lavoro (aumento soprattutto della componente LTC) Muraro e Rebba, 2008)
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 27Previsioni dell’aumento della spesa pubblica sanitaria per i
Table 11 - Public Paesi della
spending UE-27
on health (previsioni
care* al 2060)
under alternative assumptions, % of GDP
Pure demographic High life Constant Death-related Technology AWG reference
§ Level 2007
scenario expectancy Health cost scenario scenario
(% GDP) Change 2007-2060 (% point of GDP)
BE 7.61 1.48 1.95 0.34 1.17 4.15 1.24
BG 4.71 0.72 0.98 -0.02 0.63 1.69 0.74
CZ 6.20 2.28 2.78 1.13 1.97 4.17 2.16
DK 5.94 1.18 1.58 0.25 0.94 3.34 0.96
DE 7.40 2.00 2.52 0.89 1.49 4.74 1.78
EE 4.95 1.22 1.70 0.35 1.04 2.30 1.19
IE 5.83 1.98 2.40 0.96 1.66 4.24 1.76
EL 4.96 1.47 1.78 0.74 1.24 3.08 1.41
ES 5.55 1.75 2.09 0.96 1.47 3.76 1.65
FR 8.13 1.41 1.85 0.40 1.09 4.30 1.24
IT 5.85 1.23 1.53 0.49 1.00 3.37 1.09
CY 2.71 0.87 1.17 0.11 0.74 1.82 0.61
LV 3.45 0.65 0.92 0.06 0.58 1.36 1.36
LT 4.47 1.20 1.59 0.34 1.04 2.16 1.11
LU 5.76 1.34 1.73 0.43 1.01 3.11 1.22
HU 5.79 1.75 2.47 0.25 1.30 3.51 1.26
MT 4.71 3.79 4.42 2.24 2.63 6.03 3.34
NL 4.82 1.13 1.41 0.45 0.93 2.94 0.98
AT 6.49 1.73 2.14 0.74 1.36 4.17 1.52
PL 4.02 1.34 1.96 -0.55 1.20 2.39 0.96
PT 7.21 2.16 2.73 0.93 1.66 4.87 1.88
RO 3.51 1.39 1.83 0.67 1.23 2.20 1.37
SI 6.61 1.95 2.39 0.97 1.64 3.96 1.88
SK 4.97 2.28 2.67 1.23 2.02 3.46 2.26
FI 5.50 1.36 1.90 0.20 1.11 3.30 0.95
SE 7.20 0.93 1.29 0.03 0.70 3.31 0.79
UK 7.50 2.19 2.81 0.98 1.15 4.98 1.94
EU27 6.72 1.70 2.15 0.67 1.23 4.10 1.50
* Compared to the Fonte:
definitionEuropean Commission
of public expenditure on health- EU
usedEPC- in the “Ageing
first part ofReport” (2009)
this chapter, the variable public
spending on health care used here is that used Vincenzo
in the EPC/EC 2009 Ageing
Rebba - Sostenibilità Report and projections exercise
sanità pubblica 28and is more
restricted version of public expenditure on health for it excludes items such as HC.3 (Expenditure on long-term nursing
care), and HC.9 (Expenditure on services not allocated by function).
§ Note: some of the values for 2007 are projected values as they were not available at the time the projections exerciseGraph 72 – Range of results from different sce
comparison between EU15 and
Previsioni dell’aumento della
EU15 spesa pubblica sanitaria per i
Paesi della UE-15 (previsioni al 2060)
11 11
%of GDP %of G
10 10
9 9
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4 2007
2007 2017 2027 2037 2047 2057
Pu
Pure demographic scenario Constant health scenario De
Death-related costs scenario Income elasticityscenario La
Labour intensity scenario AWG reference scenario Co
Fonte: European Commission - EU EPC- “Ageing Report” (2009)
29
Source: Commission services, EPC.sanità pubblica
Vincenzo Rebba - SostenibilitàPrevisioni dell’aumento della spesa pubblica per LTC per i
Paesi della UE-27 (previsioni al 2060)
Graph 74 – Projected expenditure according to the different scenarios, EU27, % of GDP
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
2007 2010 2013 2016 2019 2022 2025 2028 2031 2034 2037 2040 2043 2046 2049 2052 2055 2058
Pure demographic Constant disability
Fast grow th Slow grow th
Per capita Shift to formal care at home
Shift to formal care in institutions Shift to formal care mix
AWG reference
Fonte:
Source: Commission European
services, EPC. Commission - EU EPC- “Ageing Report” (2009)
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 302.
Prospettive evolutive del
SSN italiano
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 31Il finanziamento dei LEA nel SSN
n Il nostro SSN è un sistema decentrato di Servizi Sanitari Regionali
caratterizzati da grandi differenze nella capacità di finanziamento e nei
modelli di governo e gestione.
1990 2005 2010
Stato 81% 56% 61,5%
- IVA e accise - 41% 48%
- Contributi sociali 50% - -
- Altri tributi (incl. 31% 13% 13%
Compartecipazioni RSS e PA)
- Altre entrate (incluso FSN dal - 2% 0,5%
2001)
Regioni 1% 38% 33%
- IRAP e add. IRPEF - 38% 33%
ASL, AO 2% 1% 3,1%
- Ticket e altre entrate proprie 2% 1% 3,1%
Deficit 16% 5% 2,4%
TOTALE 100% 100% 100%
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 32mi pubblici siIltraducono in aumenti
finanziamento del(contenuti)
SSN nel per i cittadini
2010
taria totale Il finanziamento per il 2010 I ricavi del Ssn nel 2010 nitaria sia
privata) ha lo agli effe
el 2010, i che sui fat
o. La com- Composizione Miliardi Miliardi Variaz. pio i tetti s
del finanziamento per il 2010 di € I ricavi del Ssn nel 2010 di € sul 2009
superiore a tica), ma a
sciuta solo Valore iniziale: Conferenza 103,945 Irap e addizionale regionale Irpef 36,874 -6,00% le Regioni
Stato-Regioni il 3 dicembre 2009
o al 2009, Fondo per fabbisogno sanitario ex Dlgs 53,498 -8,70%
tarie che,
nte privata Abolizione disposta per il 2008 56/2000 (Federalismo fiscale: Iva e accise) ne voci di
per cento. + della quota fissa sulla ricetta
per le prestazioni di assistenza 0,400 Ulteriori trasferimenti dal settore pubblico 10,73 fattori inte
ono conse- specialistica ambulatoriale -1,00% tervenire in
Ulteriori trasferimenti dal settore privato 0,046
politica sa- + Sanatoria colf e badanti 0,200 ce nel p
e delle Re- Ricavi ed entrate proprie varie 2,909 -2,50% obiettivi di
+ Rinnovo convenzioni 0,069 Fondo sanitario nazionale e quote vincolate contenime
le dinami- Patto per la salute 2010: rinnovo a carico dello Stato per le Regioni 4,222 4,70% Quantit
este scelte, + contrattuale da riconoscimento 0,466 e le Province autonome stimato ch
indennità di vacanza contrattuale
la triango- Ulteriori quote vincolate a carico 0,563 -7,10% anno all’al
mento, spe- + Quota a carico dello Stato
del finanziamento 0,584 dello Stato per gli altri enti sanitari pubblici tori interni
ntro dai di- Totale ricavi Ssn 108,842 1,80% durre un ab
i puntuale + Misure ulteriori da adottarsi
in corso di esercizio 0,550 Spesa sanitaria 2010 111,168 0,90% so di cresc
nti è conte- all’1,5 per
= Valore finale 106,214 Disavanzo 2010 -2,326 -28,48%
Oasi 2011 Disavan
. Fonte: Rgsep e Osservatorio Farmaci Cergas Bocconi Fonte: Rgsep gioni resp
Per sanitaria e
Ssn” si fa, zi, bisogna
nto a due Vincenzo Rebba
Scomposizione spesa sanitaria pubblica - Sostenibilità sanità pubblica
La crescita della spesa (1990 = 100) 33 un fattore
l primo è il gioni del C
i concorre sanitaria pEvoluzione della spesa sanitaria pubblica e privata in Italia
(1946-2006)
Fonte: Mapelli, 2008
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 34Evoluzione delle componenti pubblica e privata della spesa
sanitaria in Italia (1990-2010)
1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Spesa 6,1% 5,1% 5,8% 6,8% 6,9% 6,6% 7,0% 7,4% 7,4%
pubblica (79,5) (70,8) (72,5) (76,2) (76,6) (76,4) (77,5) (77,9) (77,6)
Spesa 1,6% 2,2% 2,3% 2,1% 2,1% 2,1% 2,0% 2,1% 2,2%
privata (20,9) (29,2) (27,5) (23,8) (23,4) (23,6) (22,5) (22,1) (22,4)
Spesa 7,7% 7,3% 8,1% 8,9% 9,0% 8,7% 9,0% 9,5% 9,6%
totale (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100)
Nota: E’ inclusa la spesa per investimenti.
Fonte: OECD, 2011
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 35Trend della spesa sanitaria pubblica in Italia
n Il SSN è soggetto da quasi vent’anni a stress economico-finanziario in
relazione alle politiche di riassetto e di sostenibilità della finanza pubblica
che cercano di controllare le dinamiche tipiche della spesa sanitaria.
n Trend spesa sanitaria pubblica italiana negli ultimi 30 anni (in % sul PIL):
1980-92 da 4,8 to 6,2%
1993-95 da 5,9 a 5,1%
1996-09 da 5,2 a 7,4% (ma il PIL nel 2008 e 2009 è caduto molto…)
n L’Italia ha valori di spesa sanitaria pubblica pro-capite inferiori a Paesi
nordici, Regno Unito, Germania, Francia, Austria, Olanda, Canada e USA;
l’incremento della spesa tra 2000 e 2009 risulta minore rispetto a Regno
Unito, Canada e USA, ma superiore rispetto a Germania e Francia; rispetto
alla tendenza generale l’incremento italiano è comunque inferiore a quello
atteso in funzione del valore della spesa media del decennio (Cislaghi e
Giuliani, 2012).
n Il rallentamento nella dinamica della spesa (cresciuta in termini nominali
ad un tasso medio annuo del 2,9% tra 2006 e 2009 contro il 7,3% del
periodo precedente) è stato realizzato attraverso una forte azione di
controllo sollecitata dall’elevato stock di debito pubblico e fondata sui Patti
per la Salute tra Stato e Regioni e sull’attivazione dei Piani di rientro per
le Regioni con deficit rilevante. 36
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaChe l’invecchiamento e la diffusione delle patologie
Totale croniche producano un intasamento delle strutture 19,1 14,3 23,7 11,0 16,3
tagli eDifferenze
dei servizi regionali nella dinamica della spesa sanitaria
12-2014 Il totale non è uguale a 100 perché eranopubblica
possibili più risposte(2001-2010)
Fonte: indagine Forum per la Ricerca Biomedica-Censis, 2011
3.396
Graduatoria regionale delle variazioni percentuali della spesa sanitaria pubblica (%)
1.800 2001- 2006- 2001- 2006- 2001- 2006-
2010 2010 2010 2010 2010 2010
Friuli V.G. 26,6 19,7 Sardegna 18,3 4,1 Abruzzo 11,0 -4,4
2.502 Emilia Romagna 31,1 11,3 Calabria 9,9 3,8 Sicilia 20,5 -10,3
Trentino A.A. 29,9 10,6 Liguria 13,5 3,6 Nord-Est 28,7 10,8
Valle d’Aosta 28,2 10,3 Basilicata 24,0 3,4 Nord-Ovest 26,5 8,1
7.950
Toscana 25,4 10,0 Umbria 24,1 3,2 Centro 24,6 1,9
Sud e isole 15,7 -1,8
Lombardia 26,9 9,4 Marche 19,5 2,5
1.398 Italia 22,8 3,9
Veneto 26,8 8,2 Molise 21,2 2,4
Regioni con Piano
Piemonte 31,2 7,2 Campania 10,5 -1,9 di rientro * 19,3 -0,6
17.046 Puglia 20,0 4,7 Lazio 25,4 -3,0 Altre Regioni 26,9 9,4
prile 2012 (*) Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Liguria, Molise, Piemonte, Puglia, Sardegna, Sicilia
Fonte: elaborazione Censis su dati Istat e ministero della Salute
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 37Spesa sanitaria privata in Italia
n Nel 2010 la spesa privata è stata circa il 2% del PIL (oltre 33 miliardi di
euro a fronte di 111,2 miliardi di euro di spesa pubblica).
n Di questa circa il 4,2% è intermediato da assicurazioni individuali e il
2,5% da assicurazioni collettive. Includendo anche fondi e mutue
autogestiti si stima che la quota arriverebbe al 14,5%. Il resto (circa
85,5%) è principalmente spesa out-of-pocket: OOP (residuale il
finanziamento di fondazioni e enti non profit).
n Circa il 7% della spesa privata è costituito da ticket per prestazioni
comprese nei LEA mentre la parte preponderante riguarda pagamenti di
prestazioni private a prezzo intero.
n Al netto dei ticket, la spesa privata (30,5 mld.) riguarda: farmaci e
presidi (46 %), prestazioni ambulatoriali (37%), prestazioni ospedaliere
(17%). E’ cresciuta in termini nominali del 25,5% tra 2000 e 2010 e
dell’8,1% tra 2007 e 2010 (Censis, 2012).
n Circa il 60% della spesa privata sembrerebbe riconducibile a una
duplicazione della spesa pubblica determinata dalle carenze dell’offerta
pubblica (tempi di attesa) e dal desiderio di rivolgersi al professionista
sanitario preferito (intramoenia).
n Spese “catastrofiche”: nel 2007, 1,4 milioni di famiglie (il 4,2% del
totale) spendevano in un anno oltre il 40% del proprio reddito per
l’assistenza sanitaria privata (Rapporto CEIS, 2009).
38
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaPrevisioni dell’aumento della spesa pubblica sanitaria e per
LTC per l’Italia (proiezioni AWG-Ecofin 2007-2060)
n Secondo lo scenario AWG (effetto congiunto di invecchiamento, moderato
miglioramento della salute e aumento del reddito):
Ø la spesa sanitaria crescerà del 27%, dal 6.7% all’8.5% del PIL
a) spesa per acuti + 19% (da 5.9 a 7%);
b) spesa LTC + 88% (da 0.8 a 1.5%).
Ø la spesa sociale LTC crescerà da 0.9% a 1.5% del PIL
Ø la spesa totale LTC crescerà del 76%, dal 1,7 al 3% del PIL
n Meno rassicurante lo scenario “tecnologico”:
Ø la spesa sanitaria per acuti crescerà dell’88%, da 5.9% a 11.1% del PIL
Fonte: European Commission - EU EPC- “Ageing Report” (2009)
39
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica>?C@
!"#"$%"$&"%'("%')Ͳ!*$+),"-')%)%"!.'.#"(/,"$.')$'.#'0)".)0')Ͳ./$'#/-')1/++')-$/("$#)2344
A?C@
Previsioni dell’aumento
D?C@ della spesa pubblica sanitaria e per
LTC per l’Italia (proiezioni RGS “a politiche invariate”)
!"#$%&'()*+)&*$,,-".&*+%)&/"01+234Ͳ5.+/&%"6/&7"6/&-+,&)+
B?C@Previsioni dell’aumento della spesa pubblica sanitaria e per
LTC per l’Italia (proiezioni OCSE 2005-2050)
n Secondo lo scenario a intensa crescita dell’OCSE l’Italia potrebbe
sperimentare nel 2050 una spesa più che raddoppiata rispetto al
2005, soprattutto in relazione all’aumento di assitenza formale per
LTC.
Fonte: OECD (2006)
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 413.
Interventi per la
sostenibilità della sanità
pubblica
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità
42
pubblicagovernments, depending on the way the health system is structured. Also,
the starting point from which reforms take place in each country may affect
Politiche per il controllo della spesa in tempo di crisi
final outcomes.
(OECD, 2010)
Table 1. Policies for limiting spending in a period of budget restraint
Im pact on expenditure Objectives and tradeoffs
Financial
Characteristics, impacts and tradeoffs protection Quality of Res pons i- Cos t
Strength Im pact lag
and acces s care venes s efficiency
to care
A. Macroeconomic policies aimed at expenditure restraint
NONE/
A.1. Wage and price controls (lab our) HIGH SHORT NONE NEGA TIV E POSITIV E
NEGA TIV E
A.2. Wage and price controls (m edical
HIGH SHORT NONE NEGATIVE NEGA TIV E POSITIV E
m aterials)
A.3. Controls on volum e of inputs NONE/
HIGH MODERA TE NEGA TIV E NEGA TIV E POSITIV E
(lab our) NEGA TIV E
(capital investm ent) HIGH SHORT NONE/ NEGA TIV E NEGA TIV E POSITIV E
A.4. Controls on volum e of other inputs (high POSITIV E/
MODERA TE SHORT NEGA TIV E NEGA TIV E NEGA TIV E
tech/drags) NEGA TIV E
POSITIV E/
A.5. Budget caps (sector and glob al) HIGH SHORT NEGA TIV E NEGA TIV E NEGA TIV E
NEGA TIV E
A.6. Shifting costs to private sector (increased POSITIV E/ POSITIVE/
MODERA TE MODERA TE NEGA TIV E POSITIV E
financing of cost b y users) NEGA TIV E NEGA TIV E
B. Micropolicies aimed at increasing efficiency
B.1. Demand side
B.1. Disease prevention and health prom otion LOW/MOD LONG POSITIV E POSITIV E NONE POSITIV E
POSITIV E/
B.2. Gate-k eeping/triaging LOW LONG POSITIV E POSITIV E POSITIV E
NEGA TIV E
B.3. Care co ordination POSITIV E/
MODERA TE LONG POSITIV E POSITIV E POSITIV E
integrated care/self care NEGA TIV E
NONE/ NONE/ POSITIVE/
B.4. Better patient/doctor contact LOW MODERA TE POSITIV E
POSITIV E POSITIV E NEGA TIV E
B.5. Access to a PC doctor out-of-office hours (to
tak e the pressure off hospital em ergency MODERA TE LONG POSITIV E POSITIV E POSITIV E POSITIV E
services)
B.2. Supply side
B.6. Further shift from hospital to am b ulatory MODERA TE POSITIVE/
LONG NEGA TIV E NEGA TIV E POSITIV E
care HIGH NEGA TIV E
B.7. Enhancing the role of health-care POSITIV E/ POSITIV E/
MODERA TE LONG POSITIV E POSITIV E
purchasers NEGA TIV E NEGA TIV E
B.8. Im proving hospital POSITIV E/ POSITIV E/
MODERA TE LONG NONE POSITIV E
contracting/purchasing/paym ent system s NEGA TIV E NEGA TIV E
POSITIV E/
B.9. Increasing m anagerial independence LOW LONG UNKNOWN POSITIV E POSITIV E
NEGA TIV E
B.10. Im proving paym ent m ethods/incentives POSITIV E/
MODERA TE LONG POSITIV E POSITIV E POSITIV E
for hospitals NEGA TIV E
B.11. Overseeing technological change and the POSITIV E/ POSITIV E/ POSITIV E/
MOD/LOW LONG POSITIV E
pricing of m edical goods NEGA TIV E NEGA TIV E NEGA TIV E
B.12. Increased use of ICT for inform ation Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica
POSITIV E/ POSITIV E/ 43
POSITIV E/
MOD/LOW LONG POSITIV E
transm ission NEGA TIV E NEGA TIV E NEGA TIV E
Note: Based on previous policy assessment by the OECD Secretariat and the literature. The first column refers to the type of
reform policy. The following two columns refer to their potential impact on expenditure taking into account the potential size ofrobus
Che n
(a ese
Tagli in Sanità delle manovre finanziarie nel 2012-2014 (mln €) neces
Che l
Totale cronic
2012 2013 2014 tagli e dei
2012-2014 Il total
Articolo 9, comma 16, della legge
122/2010 (Riduzione livello finanziamento 1.132 1.132 1.132 3.396
Ssn - Blocco dei contratti e delle
convenzioni)
Articolo 11, comma 12, della legge
122/2010 (Economie di spesa - 600 600 600 1.800
Farmaceutica)
Articolo 17, comma 6, della legge Friuli
111/2011 (Reintroduzione ticket 834 834 834 2.502 Emili
specialistica ambulatoriale)
Tren
Articolo 17 della legge 111/2011 (Misure 2.500 5.450 7.950 Valle
di contenimento della spesa)*
Tosca
Patto per la salute 2010-2012 - Articolo 2, Lomb
comma 67, della legge 191/2009 - Risorse 466 466 466 1.398
necessarie per coprire la vacanza Vene
contrattuale Piem
Totale tagli 3.032 5.532 8.482 17.046 Pugli
(*) Tali misure saranno definite con un’intesa (forte) Stato-Regioni, entro il 30 aprile 2012 (*) Abr
Fonte: e
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità
44
pubblicaI tagli alla sanità su cui dovrà intervenire il Patto per la Salute.
(Legge 111/2011). Milioni di Euro
Contenimento della spesa del SSN (Art.17 Legge 111/2011)
Misure Anno 2013 Anno 2014 Risparmi nel
biennio
Prezzo riferimento 750 1.199 1.949
beni e servizi
Tagli alla 1.000 1.090 2.090
farmaceutica
Tetto di spesa 750 817,5 1.567,5
dispositivi medici
Personale 0 163,5 163,5
dipendente e
convenzionato
Nuovi ticket 0 2.180 2.180
TOTALE 2.500 5.450 7.950
Fonte: Quotidiano Sanità, 2/1/2012
n Fonte: Elaborazione
Le recenti misure,Quotidiano Sanità
che tagliano il trend di fabbisogno del SSN,
sono utili per la sostenibilità finanziaria di breve periodo e sono
tipiche dei Paesi con elevato debito pubblico (dove si registra cost
shifting dal pubblico al privato) ma non garantiscono la
sostenibilità economica del SSN. 45
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica
2 di 2Scenari per il SSN
nSi possono ipotizzare 4 Scenari (Cislaghi e Giuliani, 2012):
1) lasciare andare tutto senza intervenire, subendo la dilatazione
della spesa (non sostenibile e non compatibile con il “Fiscal Compact”
UE; le manovre recenti non vanno in questa direzione)
2)ridurre la spesa abbassando i livelli di copertura a costi costanti
(riduzione dei LEA e spinta alla spesa privata con compromissione del
SSN universalistico: opzione politicamente inaccettabile implicando
assenza di interventi per migliorare la performance dell’offerta
pubblica)
3)controllare la spesa mantenendo/aggiornando i LEA a costi
decrescenti (aumento di efficacia, appropriatezza ed efficienza;
maggiore responsabilizzazione degli utenti e promozione di migliori
stili di vita);
4)ridurre la spesa diminuendo sia le prestazioni erogate, sia i costi
(rafforzamento dello scenario 3 se la crisi economica peggiora
ulteriormente; possibili rischi di compromissione del SSN
universalistico).
nScenario 3 preferibile per la sostenibilità economica ma
con quali strumenti?
46
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaPolitiche per la sostenibilità della sanità pubblica- 1
n Lo Scenario 3 richiede l’adozione di strumenti efficaci di
governo della domanda e dell’offerta in grado di migliorare la
risposta del SSN ai nuovi bisogni e di dare i giusti incentivi
per promuovere appropriatezza ed efficienza:
Ø strumenti di governo della domanda:
1. incentivi per modificare gli stili di vita e
promuovere “healthy” e “active” aging;
2. empowerment dei cittadini (individuale e di
comunità);
3. miglioramento nello scambio di informazioni tra
paziente e professionista sanitario (aumento
qualità relazionale; Levaggi et al., 2009)
4. utilizzo più efficace delle compartecipazioni per gli
utenti;
5. prioritizzazione della domanda (RAO, indici di
priorità);
6. potenziamento della prevenzione e incentivazione
delle cure primarie.
47
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaPolitiche per la sostenibilità della sanità pubblica- 1
Ø strumenti di governo dell’offerta:
7. promozione dell’appropriatezza attraverso linee
guida e percorsi diagnostici e terapeutici secondo
EBM
8. promozione di integrazione e continuità
assistenziale (disease management; integrazione
ospedale-territorio; CCM, LTCM; cooperazione ASL-
Enti locali) (Gensini et al., 2011; Muraro e Rebba,
2009);
9. Health Technology Assessment e valutazione costo-
efficacia di attrezzature, farmaci, dispositivi e
procedure innovativi;
10. adozione di modalità di pagamento Pay-for-
Performance;
11. regolazione dei fornitori privati;
12. monitoraggio, valutazione e informazione sulle
performance dei servizi (implementazione Tallin
Charter) (Carinci et al., 2012). 48
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaPolitiche per la sostenibilità della sanità pubblica- 2
nSul piano della allocazione generale delle risorse, la sostenibilità
del sistema potrà richiedere inoltre:
Ø il perfezionamento del processo di decentramento del SSN:
incentivi interni di efficienza e appropriatezza potrebbero esservi con
il federalismo fiscale, che prevede costi e fabbisogni standard
calcolati rispetto a Regioni benchmark. Vi sono però molte incognite
legate al fatto che il meccanismo adottato riproduce l’attuale sistema
di riparto dei fondi tra le Regioni oltre ai potenziali rischi di
aggravamento degli squilibri esistenti in mancanza di una valutazione
del livello qualitativo dell’assistenza sanitaria erogata dalle Regioni.
Ø un riequilibrio del mix pubblico-privato nel finanziamento
della spesa tale da garantire l’innovazione e l’aggiornamento dei
LEA evitando sia di imporre oneri insostenibili per il bilancio pubblico,
sia di pregiudicare l’accesso alle prestazioni alle persone in condizioni
di svantaggio: da un lato potrebbe aumentare il peso delle
compartecipazioni (Smith, 2009), dall’altro potrebbe svilupparsi un
sistema di finanziamento multi-pilastro con assicurazioni o fondi
sanitari integrativi dei LEA fiscalmente agevolati (l’analisi empirica
evidenzia però che per garantire l’equità e un reale beneficio
dovrebbero offrire coperture collettive di tipo supplementare a una
vasta platea di assicurati: Paccagnella, Rebba, Weber, 2012).
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica 49Strumenti di governo della domanda: incentivi per
modificare stili di vita -1
n Si cerca di operare attraverso vie indirette che incidano sulle
scelte individuali rispettando la libertà di scelta attraverso un
continuum di azioni (Muraro e Rebba, 2010):
(1) Informazione (pubblicità istituzionale attraverso i mass
media; comunicazione in ambito scolastico; ecc.).
(2) Educazione (marketing sociale per la salute; esperienza
inglese delle Communities for Health e quella dei Piani per la
salute dell’Emilia Romagna),
(3) Incentivazione:
ü imposte su alcol, tabacco, su alto contenuto di grassi e
zuccheri
ü sussidi correttivi(sussidio/voucher al fumatore che dimostra di
non fumare; bonus e riduzione premi/contributi concessi da
assicurazioni per chi partecipa a programmi di prevenzione
primaria o secondaria)
ü regole positive con eccezioni limitate e costose : “Libertarian
Paternalism”, “attività pro-salute caratterizzate da regole
salutiste e costose opzioni alternative” (Thaler and Sunstein,
2003, 2008)
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità
50
pubblicaStrumenti di governo della domanda: incentivi per
modificare stili di vita -2
n Le azioni indicate (Population Health Interventions – PHI) risultano molto costo-
efficaci ma in genere solo nel lungo periodo. In presenza di vincoli di bilancio e di
soglie target di costo-efficacia da non superare, molti programmi di prevenzione
che determinano benefici solo nel lungo periodo possono essere scartati come
nell’esempio seguente che considera possibili programmi di prevenzione contro
l’obesità in Italia (OECD, 2010b). Questo però pregiudica la sostenibilità
economica.
n Rispetto all’esempio andrebbero valutati anche i guadagni in termini di costi
evitati e di guadagni di produttività (un’ampia rassegna e indicazioni
metodologiche si trovano in Srivastava, 2008).
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica
! 51Strumenti di governo della domanda: compartecipazioni
per gli utenti - 1
n I ticket sono uno strumento consolidato in molti Paesi OCSE. La loro
finalità dovrebbe essere in primo luogo il controllo della domanda,
scoraggiandola quando i benefici per il paziente sono limitati e
incentivando i consumi appropriati.
n La regola standard generale è che la compartecipazione dovrebbe
essere fissata ad un livello più basso (o nullo) per le forme di assistenza
contraddistinte da bassa (o nulla) elasticità della domanda al prezzo (ad
es., prestazioni urgenti, farmaci salva-vita, terapie richieste dalle
persone più vulnerabili e affette da gravi patologie croniche, prestazioni
che non presentano alternative terapeutiche); inoltre si richiede
l’esenzione per le persone a basso reddito (con elevata elasticità della
domanda) per evitare la mancanza di prevenzione e l’aumento della
spesa pubblica nel lungo periodo.
n Secondo il nuovo approccio, definito value-based cost sharing, si
dovrebbero applicare compartecipazioni più basse per i beni e servizi
sanitari contraddistinti da maggiori evidenze empiriche di efficacia clinica
e di costo-efficacia ottenute grazie alla sempre maggiore diffusione delle
metodiche di Health technology assessment (HTA) (Pauly and Blavin,
2008).
52
Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblicaStrumenti di governo della domanda: compartecipazioni
per gli utenti - 2
n Le critiche che sono mosse al ticket sono principalmente due:
1) “Per quale motivo si deve obbligare il paziente a pagare il ticket, se è il
medico che richiede le prestazioni o prescrive farmaci, determinando di fatto
la domanda?” L’eventuale sovraconsumo potrebbe essere ridotto solo
modificando con opportuni incentivi il comportamento dei medici.
Vero ma il ticket potrebbe, se correttamente applicato, coadiuvare i medici a
orientare i propri pazienti verso prestazioni maggiormente costo-efficaci.
Come tale può rappresentare un utile strumento di accompagnamento di
altri meccanismi incentivanti dal lato dell’offerta (managed care, pay-for-
performance).
2) Malgrado le esenzioni, i ticket riducono comunque l’equità nell’accesso e
nel finanziamento del sistema sanitario.
Vero ma si trascura il fatto che il controllo della domanda mediante ticket
potrebbe consentire una riduzione dei tempi di attesa e un aumento della
qualità dell’assistenza pubblica, a vantaggio soprattutto dei cittadini a minor
reddito che non possono permettersi i servizi privati alternativi. Inoltre,
consentendo una certa possibilità di espansione nel tempo della gamma
delle prestazioni rientranti nella copertura pubblica, i ticket potrebbero
contribuire a salvaguardare i sistemi sanitari pubblici che potrebbero meglio
adattarsi all’evoluzione dei bisogni di salute e delle innovazioni in campo
medico Vincenzo Rebba - Sostenibilità sanità pubblica
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