La Medicina Biologica - 71/21 RIVISTA ITALIANA DI MEDICINA FISIOLOGICA DI REGOLAZIONE - MEDIBIO
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PUBBLICAZIONE TRIMESTRALE RISERVATA AI MEDICI
la Medicina Biologica
RIVISTA ITALIANA DI MEDICINA FISIOLOGICA DI REGOLAZIONE
167
1/21
www.medibio.it
NUMERO
Prezzo: € 8,00
ISSN: 1125-6834
ANNO XXXIX N ° 1 GENNAIO-MARZO 2021
LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
I. Merzagora,
U. Solimene, C. Spada
ORIGINALIA
SCELTE TRAGICHE
AI TEMPI DEL COVID-19
C ome purtroppo ben sappiamo l’Italia è stata uno dei Pae-
si colpiti per primi dalla pandemia Covid-19 e uno di
quelli colpiti con maggiore durezza.
o anche coloro che in passato hanno fornito un contributo
alla collettività, come i donatori di organi (3).
La situazione è stata drammatica nei mesi di marzo/aprile Questi criteri sono stati ripresi alla luce del Covid-19 racco-
2020 in cui i ricoveri, e in particolare i ricoveri in terapia in- mandando l’applicazione soprattutto del criterio di massimiz-
tensiva, sono lievitati, talora cogliendo impreparate le strut- zare i benefici complessivi e promuovere scelte funzionali,
ture ospedaliere. come nel senso di dare priorità agli operatori sanitari.
I respiratori non sempre sono stati in numero sufficiente, co- Il criterio di scegliere chi è in condizioni maggiormente cri-
stringendo qualche volta i sanitari a quelle che sono state de- tiche andrebbe scelto solo se connesso al principio di mas-
finite “scelte tragiche” (1). simizzare i benefici complessivi.
È invece rifiutato il criterio first-come, first-served (4).
− La Letteratura scientifica, in particolare bioetica, in materia In senso molto simile, in Svizzera per il trapianto di organi i
di scelte tragiche è ampia, è praticata da tempo ed è stata di principi di allocazione delle risorse sono stati così ordinati:
recente affrontata appunto alla luce della pandemia e della prima chi sta peggio; seguire la lista d’attesa; dare la priorità
discrepanza fra bisogni terapeutici e risorse disponibili, defi- a chi sta peggio ma anche a chi ha una prognosi più favore-
nendo i problemi etici suscitati come problemi non solo ri- vole e − quindi − ha maggiori probabilità di sopravvivere e
guardanti la classe medica, ma l’intera società (2). di sopravvivere più a lungo; dare la priorità a chi non è stato
Persad et Al. hanno distinto i criteri con cui i medici sono egli stesso causa delle proprie condizioni di malattia; utilità
chiamati a confrontarsi con il problema della allocazione di sociale; antecedenza ai giovani; estrarre a sorte (lottery); chi
risorse insufficienti in quattro categorie: treating people può pagare; una combinazione dei criteri (5).
equally (curare con equità, NdR) per esempio il tirare a sorte Come è noto, in quel Paese è stata di recente data l’indica-
(lottery) o privilegiare chi è arrivato prima (first-come, first- zione, in caso di insufficienza di risorse, di negare la riani-
served); favouring the worst-off (favorire chi sta peggio, NdR) mazione agli anziani; indicazione che pare non sia stata mai
o prioritarianism, scegliere chi sta peggio o chi è in condizio- seguita, o almeno non ufficialmente.
ni più critiche; maximising total benefits (massimizzare i be- Qualche Autore ha chiesto quali dei criteri sopra elencati
nefici complessivi, NdR) o utilitarianism, che consiste nel cal- avrebbero scelto i cittadini comuni; le risposte fornite da co-
colare quante più vite si possono salvare o quanti anni di vita storo ai quesiti sulle scelte in condizioni di limitatezza di ri-
in più si possono garantire effettuando una scelta (questo cri- sorse sono interessanti anche perché le scelte politiche in ma-
terio è alla base della scelta in favore dei pazienti più giovani teria (leggi, raccomandazioni, linee guida) secondo alcuni
ma anche di quelli con prognosi più favorevole); promoting dovrebbero essere compiute non solo considerando le opi-
and rewarding social usefulness (promuovere e premiare l’u- nioni degli esperti di Bioetica o dei professionisti sanitari, ma
tilità sociale, NdR), nel caso in cui si privilegino coloro che, anche confrontandosi con le opinioni dei cittadini comuni
come i sanitari, possono essere impegnati nel salvare gli altri (6). Krütli et Al. hanno somministrato un questionario online
3
LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
a 1.267 cittadini svizzeri chiedendo quali criteri seguirebbero Emilia-Romagna, Marche, Umbria), Centro Basso (Lazio,
in alcune situazioni di scelta in limitatezza di risorse, trovan- Abruzzo, Molise, Sardegna) e Sud (Campania, Puglia, Basili-
do differenze anche rilevanti fra i punti di vista delle persone cata, Calabria, Sicilia).
comuni, dei medici di Medicina Generale, degli studenti di Il giudizio morale in generale, ma anche quello relativo ai
Medicina, e di altri professionisti sanitari. temi che qui ci occupano, dipende anche dal gruppo di ap-
− In particolare, i cittadini comuni, in caso di donazione di partenenza, dal genere, dall’età e dalla collocazione socia-
organi o di ricovero durante un’epidemia, hanno indicato che le (8).
andrebbero seguiti i criteri di privilegiare chi sta peggio e di In questa ricerca il campione è stato suddiviso per genere,
seguire la lista d’attesa; i medici e gli studenti hanno invece poi in 4 classi di età (18-24 anni, 25-34, 35-44, 55-65), e, re-
indicato una combinazione di criteri. Nessuno dei gruppi lativamente alla situazione familiare, in soggetti con o senza
considerati ha ritenuto accettabile la lottery (7). figli minori.
In ogni caso, gli Autori concludono che l’opinione della mag- È stata chiesta un’autoclassificazione della classe socio-eco-
gioranza non ripara dall’effettuare scelte eticamente sbagliate nomica in 3 livelli (“inferiore”, “media”, “superiore”).
(e aggiungono: “come la storia dell’umanità ha più volte di- Last but not least, interessava sapere se alcuni degli intervi-
mostrato”), ma che questa è fondamentale, affinché le scelte stati svolgessero professioni sanitarie, quali fossero le loro ri-
etiche siano diffusamente accettate dai cittadini (7). sposte ai dilemmi proposti e se fossero diverse da quelle della
generalità dei cittadini: l’8,4% degli intervistati della prima
In tema di scelte tragiche nell’ottobre 2019 avevamo posto la fase della ricerca e il 10% della seconda hanno risposto di
domanda a un campione rappresentativo di 1.012 italiani e svolgere una professione sanitaria.
la stessa è stata riproposta nell’aprile 2020 a 1.009 nostri con- La ricerca è stata effettuata in collaborazione con la società
nazionali, sempre un campione rappresentativo, anche per AstraRicerche - Milano.
verificare se l’emergenza pandemica avesse mutato l’atteg- Fra i dilemmi etici discussi nella Letteratura scientifica, uno ha
giamento degli italiani e in che senso. riguardato la scelta in caso di trapianto d’organi (9); anche noi
abbiamo posto una prima domanda su questo argomento:
− Nell’aprile 2020 è stata rivolta un’ulteriore domanda spe-
cificatamente dedicata ai problemi sollevati dalla pandemia. • Esaminiamo un caso concreto. Tre persone rischiano di morire e han-
Sono state distinte 5 aree geografiche: Nord Ovest (Piemonte, no tutte urgente bisogno del trapianto di fegato. È disponibile un solo
Valle d’Aosta, Lombardia), Nord Est (Veneto, Trentino-Alto fegato adatto al trapianto per i tre malati. A quale paziente si deve
Adige, Friuli-Venezia Giulia), Centro Alto (Liguria, Toscana, trapiantare l’unico fegato disponibile? (anche più risposte)
TAB. 1
Risposte al quesito 4,6
non so, non voglio rispondere
riguardante la 4,7
scelta del paziente 3
nessuna di queste risposte
a cui trapiantare 2,2
l’unico fegato 1,2
disponibile. più famoso
0,9
2
− I valori sono espressi che può pagare di più
1,8
in percentuale.
2,6
estratto a sorte
2,9
2,8
che soffrirebbe meno 2019
3
4,5 2020
più utile alla società
5,2
16,1
che ha figli
13,3
23,9
che sta peggio in salute
24,3
31,9
che aspetta da più tempo
27,1
34,2
più giovane 37,2
52,4
che ha più probabilità di guarire
59,9
4
LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
Il fegato va trapiantato al malato... Un punto molto dibattuto in campo bioetico è appunto quel-
• più giovane lo dell’età come criterio di scelta per fornire le cure in con-
• che ha figli dizione di limitatezza di risorse (11); si è parlato di un vero
• che sta peggio in salute e proprio criterio age-based (basato sull’età, NdR) (12).
• che aspetta da più tempo Se ci riferiamo ad un intero gruppo di persone si presenta il
• che ha più probabilità di guarire col trapianto problema discriminatorio, e per gli anziani la letteratura an-
• più utile alla società glosassone ha coniato il termine “ageism” per indicare pre-
• che soffrirebbe meno giudizi e stereotipie nei confronti delle persone anziane, in
• più famoso analogia con racism e sexism (razzismo e sessismo, NdR)
• che può pagare di più (13), anche se vi è chi ha osservato che l’età avanzata non in-
• estratto a sorte dividua un carattere specifico di un settore della popolazio-
• nessuna di queste risposte ne, come sarebbe se si facessero discriminazioni in base al
• non so, non voglio rispondere. genere o all’etnia, ma riguarda – almeno potenzialmente –
tutti gli individui (14).
Le risposte e la differenza fra quelle fornite prima della pan- Gli oppositori del ricorso al criterio dell’età come fattore de-
demia (2019) e quelle fornite durante la pandemia (2020) so- cisivo per selezionare i pazienti per le cure sanitarie ricorrono
no evidenziate in TAB. 1. soprattutto all’argomento dell’uguaglianza di valore di tutte
le vite, mentre i suoi sostenitori ne fanno una questione di
Vi sono alcune differenze fra il 2019 e il 2020, ma in genere equità di opportunità e di spazio naturale di vita, ricorrendo
poco significative; inoltre le percentuali di risposte si pongo- al cosiddetto fair innings argument (principio dell’equa mi-
no secondo una medesima scala. sura, NdR) che utilizza il termine con il quale si indicano le
La risposta “che ha più probabilità di guarire col trapianto” parti in cui è divisa una partita di baseball (inning, NdR), e al
è quella fornita con maggior frequenza e selezionata da più concetto di natural life span (arco di vita naturale, NdR): “l’i-
della metà degli intervistati sia nel 2019 (52,4%) sia nel deale di equità sotteso in generale a queste proposte è quello
2020 (59,9%). È una scelta razionalmente comprensibile, per cui una giusta distribuzione delle risorse dovrebbe garan-
economicamente giustificabile (10), che rientra nel novero tire a ciascuno la medesima opportunità di vivere per un cer-
delle risposte “utilitaristiche” ma che non è per questo priva to numero di anni […] lo spazio naturale di vita” (15), al di
di empatia o della prospettiva etica dell’uguale valore di ogni là del quale, secondo Callahan: “non dovrebbero essere svi-
vita. luppate o applicate agli anziani nuove tecnologie”, ma solo
È stato anche fatto rilevare che se non si scegliessero i pazien- garantito un adeguato alleviamento dei dolori (16).
ti con maggiori probabilità di guarire sarebbe difficile chie- Daniel Callahan ha sostenuto fino ai 79 anni che lo spazio
dere ai professionisti sanitari di impegnarsi nel salvare vite “naturale” di un’esistenza sia di circa 80 anni (a 79 ha però
con il dubbio che i loro sforzi sarebbero vani (4). speso 80.000 dollari per curare la propria cardiopatia), e ha
Anche se è la risposta più frequente, sia nel 2019 sia nel maturato il concetto di morte “tollerabile” contrastando quel-
2020, è quella che vede la più accentuata differenza fra le la che a suo parere è la deriva tecnologica della moderna me-
due somministrazioni, con il 7,5% di scelte in più nell’anno dicina.
in cui già ci si era dovuti confrontare con la pandemia, quasi Senza arrivare a questi eccessi, la scelta in favore del più gio-
ci si fosse dovuti misurare con la necessità pratica e concreta, vane risponde al criterio definito da Persad et Al. del priori-
non solo teorica, di dover effettuare la scelta tragica. tarianism, definito anche lifetime justice approach (approccio
− La risposta “che ha più probabilità di guarire” non eviden- basato sull’equità della durata della vita, NdR) secondo cui
zia differenze di rilievo in funzione del genere e dell’età; inol- vanno considerati gli anni di vita complessivi che si guada-
tre nel 2020 è fornita in percentuale superiore dagli abitanti gnano privilegiando i più giovani e secondo cui l’anziano ha
del Nord Ovest (66%) e dai laureati (68%); i professionisti sa- già goduto di più anni di vita rispetto al più giovane (3,12);
nitari scelgono questa opzione nel 57% dei casi nel 2020 e il giovane sarebbe quindi in credito di vita.
l’avevano scelta nel 53% nel 2019. Secondo altri, invece, la preferenza in ragione dell’età mas-
sifica situazioni che possono essere diverse – l’anziano com-
− La seconda risposta per frequenza, sia nel 2019 sia nel plessivamente in salute in confronto al più giovane in condi-
2020, è che il fegato vada trapiantato al paziente “più giova- zioni compromesse – e “finisce per risolversi nel mancato ri-
ne”. Nell’anno in cui già si era sviluppata la pandemia è stata conoscimento dell’eguale valore morale delle persone” (10).
fornita in percentuale superiore (37,2%) rispetto al 2019 Ancora, il criterio dell’età può essere considerato ma solo se
(34,2%); anche in questo caso è probabile che abbia avuto combinato con altri, per esempio se la scelta del più giovane
importanza la concretezza del dover effettuare una scelta. significa scegliere colui per il quale lo sforzo terapeutico ha
Nel 2020 la percentuale sale al 47% per gli intervistati della maggiori probabilità di essere utile, che cioè ha maggiori pro-
fascia di età più giovane: forse l’identificazione ha avuto un babilità di guarire; il criterio deve essere valutato assieme alla
ruolo determinante. situazione clinica del paziente (4,12).
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LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
TAB. 2
Risposte al quesito tirerei a sorte 0,5
riguardante la sacerdoti 0,6
scelta del paziente
a cui fornire la
politici e amministratori pubblici 0,8
respirazione personaggi famosi 0,8
assistita.
che possono pagare le cure 0,9
− I valori sono espressi decidano gli altri 1,5
in percentuale. residenti regione ospedale 2,3
non disabili, non handicappati 2,4
non dementi, non Alzheimer 3
che lavorano 3,3
non criminali 6,8
donne 7,3
italiani 7,5
ricoverati da più tempo 9,4
senza altre malattie 10,6
infermieri 13,5
medici 18,7
tutti a turno 20
con bambini 26,2
più a rischio di morte 26,6
più giovane 33,6
maggiori probabilità di guarire 44,1
– Le risposte “che aspetta da più tempo” ed “estratto a sorte” – La risposta che privilegia il malato “che sta peggio in salute”
seguono un criterio di giustizia formale, con il rischio di trat- rientra nel criterio del prioritarianism (3) ed è detta anche the
tare nello stesso modo situazioni diverse; la seconda, la lot- Rule of Rescue (criterio dell’urgenza del soccorso, NdR) (20):
tery, è stata in particolare criticata come “la scelta di non sce- traduce il criterio allocativo dell’urgenza medica, che è stato
gliere” (17). espresso come “l’inverso del tempo di attesa consentito entro
Le due risposte, peraltro, non sono identiche: la prima, first il quale si deve intervenire se si vuole realizzare un beneficio
come-first served, tenuto conto dell’evolvere in senso peg- terapeutico” (21), criterio non così ovvio se ci si sofferma a
giorativo con il passare del tempo delle condizioni cliniche riflettere che “favorire coloro che sono attualmente più malati
dei malati iscritti in lista, rimanda al criterio dell’urgenza me- sembra presumere che la scarsità di risorse sia temporanea,
dica. che possiamo salvare la persona che ora è più malata e quin-
La risposta “estratto a sorte” esprime nel modo più semplice di salvare la persona che è affetta da una malattia progressi-
il principio per il quale il desiderio di ogni persona di rima- vamente ingravescente in seguito. Tuttavia, anche la scarsità
nere in vita deve essere considerato della stessa importanza temporanea non garantisce un’altra possibilità di salvare il
e meritevole dello stesso rispetto di quello di chiunque altro malato progressivo” (3).
(18), ma resta cieca rispetto a molti fattori che percepiamo Nel 2019 la fornisce il 23,9% dei nostri connazionali e in mi-
come rilevanti in queste scelte (19). I sostenitori della lottery sura simile (24,3%) nel 2020. Relativamente a quest’ultimo
ne sottolineano la rapidità di applicazione ed il fatto che non anno la fornisce in minor misura chi esercita professioni sa-
richiede di conoscere molte informazioni sui riceventi. nitarie (17%), ed in percentuale superiore chi ha un titolo di
Nel nostro campione la risposta “estratto a sorte” ha comun- studio più basso (29% di chi ha scolarità fino alla media in-
que riscosso pochi consensi sia nel 2019 sia nel 2020. feriore): forse è intervenuto l’elemento emotivo.
La risposta “che aspetta da più tempo” è meno fornita nel
2020 (27,1%) rispetto al 2019 (31,9%). Nel 2020 non mostra – Anche la risposta “che soffrirebbe meno” ricorre poco:
significative differenze fra i diversi gruppi di intervistati, tranne 2,8% nel 2019, 3% nel 2020; potrebbe avere una motiva-
per i professionisti sanitari che nel 2020 la forniscono nel 35% zione emotiva, pietosa.
dei casi a fronte del 27,1% del campione complessivo.
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– Le risposte “che ha figli” (16,1% nel 2019; 13,3% nel Di seguito il quesito:
2020) e “più utile alla società” (4,5% nel 2019; 5,2% nel
2020) rientrano nel novero dell’utilità sociale, un criterio che Parliamo ora della pandemia di coronavirus o Covid-19. Se lei fosse
attiene alla ricaduta in ambito sociale degli atti medici, sup- stato o fosse un medico in un ospedale con moltissimi ricoverati in gravi
portata dalla considerazione che “il benessere prodotto dalla condizioni per o con il coronavirus, e se avesse avuto o avesse a dis-
medicina contribuisce al bene comune: vital responsibility posizione un solo macchinario fornente respirazione assistita ogni tre
(responsabilità per la vita di qualcuno) è il concetto che illu- malati a rischio di vita, Lei a chi avrebbe scelto o sceglierebbe di ga-
stra in modo più forte questo tipo di attenzione” (21). rantire quel macchinario? Indichi, per favore, non più di 5 risposte tra
quelle qui sotto elencate. Sceglierei la/e persona/e...
– Nella risposta “più utile alla società” di nuovo si può sup-
porre un processo di identificazione; le categorie che si dis- • con maggiori probabilità di guarire
taccano in modo significativo dal 5,2% complessivo del • più giovane
2020 sono i giovani (13% nei 18-24enni a fronte del 4% degli • più a rischio di morire
ultra55enni), e gli appartenenti alla classe superiore che for- • con bambini
niscono questa risposta nel 10% dei casi (chi si colloca in • tutte le persone a turno
quella inferiore invece la sceglie nel 4%). • i medici
• gli infermieri
– Anche la possibilità di pagare (“che può pagare di più”) ri- • senza altre malattie
manda alla categoria della social usefulness (utilità sociale, • i ricoverati da più tempo
NdR); chi paga da sé le cure non graverà sulle risorse sani- • gli italiani
tarie disponibili per curare gli altri, anzi potrà contribuire ad • le donne
ampliare il budget sanitario in dotazione. È la visione di una • i non criminali
certa forma di liberismo (22) che trova recentemente con- • che lavorano
sensi anche in tradizioni di welfare state, con la tendenza ad • i non dementi, i non Alzheimer
invocare una riduzione dell’intervento pubblico nell’eroga- • i non disabili, i non handicappati
zione di beni e servizi a vantaggio dell’ambito privato e del • i residenti nella regione dov’è l’ospedale
mercato. • lascerei decidere ad altri
Parlando di trapianti, qui il problema potrebbe essere quello • che possono pagarsi le cure
del commercio degli organi e segnaliamo che con l’art. 1 del- • i personaggi famosi
la legge 11/12/2016, n. 236, avente decorrenza dal • i politici e gli amministratori pubblici
07/01/2017, il legislatore italiano ha introdotto nel Codice • i sacerdoti
Penale, all’art. 601- bis, il reato di “Traffico di organi prelevati • tirerei a sorte.
da persona vivente”, punendolo con la reclusione da tre a
dodici anni e con la multa da euro 50.000 ad euro 300.000 In tempi di Covid-19 in Italia i sanitari si sono trovati effetti-
oltre che, se il fatto è commesso da persona che esercita una vamente di fronte a scelte tragiche proprio come questa, qual-
professione sanitaria, con l’interdizione perpetua dall’eserci- che volta dovendo addirittura togliere i respiratori a qualcuno
zio della professione. per darli a qualcun altro.
“Che può pagare di più” è una risposta che non incontra il
favore della maggior parte dei bioeticisti (4), fino alla netta – Così come si era visto per la domanda relativa al trapianto
affermazione: “Non riteniamo la capacità di pagare come di fegato, anche per quella sulle persone a cui fornire la re-
un’opzione plausibile in caso di interventi salva-vita” (19). spirazione assistita la risposta “con maggiori probabilità di
Per quanto riguarda la presente ricerca, è fornita da pochi, in guarire” è quella data più di frequente, in questo caso indi-
totale il 2% del campione di italiani nel 2019; l’1,8% nel cata dal 44,1% degli intervistati, mentre per il trapianto di fe-
2020, percentuale che diventa il 4% per i 18-24enni e per gli gato era data nel 59,9% dei casi.
appartenenti alla classe sociale superiore. La risposta in que- Una scelta utilitaristica, ma non per questo priva di empatia.
stione è fornita anche dal 4% dei professionisti sanitari. Una serie di esperimenti in cui a diversi campioni di persone
veniva chiesto di affrontare dilemmi morali è stata effettuata
– Sconcertante, anche se fortemente minoritaria, la risposta da Gleichgerrcht & Young che inseriscono il problema del-
“più famoso” (1,2% nel 2019; 0,9% nel 2020). l’empatia nelle scelte etiche: la conclusione dei loro esperi-
menti è stata che è possibile che una persona incline a scelte
utilitaristiche sia comunque capace di empatia, intesa, secon-
Nell’aprile 2020 si è posta una domanda ancor più centrata do gli Autori, come la capacità di assumere il punto di vista
sul problema delle scelte tragiche relativamente al problema di un’altra persona (9).
Covid-19, i cui risultati sono riportati in TAB. 2. Nello stesso senso, una ricerca italiana effettuata proprio in
relazione alle scelte da compiere in epoca di pandemia Co-
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LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
vid-19 conclude che a scelte utilitaristiche si possano asso- all’età dei rispondenti: la sceglie il 18% dei 18-24enni e il
ciare sentimenti di empatia positiva (23). 34% dei 55-65enni.
Piuttosto, la prevalenza della risposta “che ha maggiori pro-
babilità di guarire” potrebbe essere dovuta al fatto che la si- – Vi sono – tuttavia – anche coloro che non vogliono operare
tuazione pandemica ha reso i nostri connazionali ancor più vere e proprie scelte: il 20% degli intervistati offrirebbe il re-
consapevoli della tragicità della scelta in questione. spiratore “a tutti a turno”. È la risposta che segnala un’empa-
Stupisce che i professionisti sanitari del campione abbiano tia ubiquitaria, con la lodevole intenzione di non escludere
scelto l’opzione “con maggiori probabilità di guarire” in per- nessuno, anche se in questo modo si rischia di massificare
centuale minore (30%) rispetto a chi non lavora in ambito sa- piuttosto che di uguagliare. È scelta dal 28% dei professionisti
nitario. sanitari. Si rileva uno scarto statisticamente significativo in
Si constata che i laureati sono più propensi a fornire questa funzione del genere: risponde così il 25% delle donne contro
risposta (53%) rispetto ai diplomati (45%) e a coloro con sco- il 16% degli uomini. Stesso dicasi per la classe socio-econo-
larità fino alla media inferiore (33%). mica: coloro che si definiscono di classe sociale inferiore la
Non si rilevano differenze significative in funzione del ge- scelgono più frequentemente degli altri. È preferita dai più
nere. anziani (24% degli ultra55enni) rispetto ai più giovani (18%
Questa risposta è fornita con maggior frequenza dai residenti fra i 18-24enni).
nel Nord Ovest (51%), la zona del Paese in cui, almeno nei
primi mesi, più ha infuriato il virus e che maggiormente ha – Le scelte deresponsabilizzative “lascerei decidere ad altri”
dovuto constatare l’insufficienza di risorse. e “tirerei a sorte” riscuotono pochi consensi: l’1,5% per la
prima e lo 0,5% per la seconda. Per i professionisti sanitari
– La scelta di fornire la respirazione artificiale a “chi è senza la percentuale scende all’1% per la delega alla decisione ed
altre malattie” segue lo stesso criterio utilitaristico: dare la è assente per l’opzione “tirerei a sorte”.
priorità a chi ha una situazione meno compromessa può tra-
dursi nel salvare un maggior numero di vite (24). Questa ri- – Per le risposte ascrivibili al criterio dell’utilità sociale, il
sposta è data dal 10,6% degli intervistati; per i professionisti 26,2% degli intervistati sceglierebbe di fornire il macchinario
sanitari dal 12%. alle persone “con bambini”, il 3,3% a quelle “che lavorano”,
e lo 0,9% a quelle che “possono pagarsi le cure”.
– Però dipende dalle malattie, perché la percentuale scende L’alternativa “con bambini” è meno sentita dai residenti del
al 3% per i “non dementi, non Alzheimer” e al 2,4% per i Nord Ovest (20%) rispetto a quelli del Sud (30%). Prevedi-
“non disabili, non handicappati”. bilmente si trova di più fra coloro che hanno figli minori
Di nuovo un discorso in chiave utilitarian e di concretezza? (33%).
Forse, anche se in questo caso è difficile conciliarlo con l’em- La risposta “che lavorano” è più presente fra i 18-24enni (8%)
patia e piuttosto viene in mente il concetto nazista di “vite e fra coloro che si collocano in una fascia sociale superiore
senza valore” (25). (8%); le donne la forniscono in percentuale dimezzata rispet-
to agli uomini (2,2% vs 4,4%).
– La risposta “più giovane”, che risulta al secondo posto in
frequenza (33,6%) potrebbe rispondere ad analoghe consi- – Sempre in un’ottica di social usefulness, oltre che di giudi-
derazioni utilitaristiche. Il fatto che venga fornita da una per- zio di valore, pensiamo rientri la risposta data da quel 6,8%
centuale più alta dei soggetti della fascia di età 18-25 anni di coloro che sceglierebbero di garantire il dispositivo per la
(43%) fa pensare anche all’intervento di dinamiche di iden- respirazione ai “non criminali”.
tificazione, o meglio di non identificazione, con i più anziani. La psicologia sociale conosce il fenomeno per il quale si è più
È significativa la minore propensione dei professionisti sani- sensibili alla sofferenza di chi si reputa non colpevole (26).
tari, rispetto a chi non lo è a fornire questa risposta (25% vs
33,6%). Gli uomini la scelgono con maggiore frequenza ri- – Un certo riguardo in funzione dell’appartenenza a un grup-
spetto alle donne (37% vs 30%). po si coglie dal fatto che il 7,5% degli intervistati scegliereb-
be “gli italiani”, con percentuale più alta fra coloro che eser-
– La risposta “più a rischio di morte” è in terza posizione ed citano professioni sanitarie (11%) e fra chi si colloca nella fa-
è fornita nel 26,6% dei casi: sembrerebbe ispirata a conside- scia sociale superiore (12%). Gli uomini, rispetto alle donne,
razioni opposte alla prima (“con maggiori probabilità di gua- risultano due volte più propensi a scegliere gli italiani (9,9%
rire”) e certo partecipa anche di elementi emotivi, di pietà, vs 5,1%).
ma non è eticamente contraddittoria poiché, come per il caso
del trapianto di fegato, fa riferimento al criterio allocativo del- – La scelta di fornire la respirazione assistita preferibilmente
l’urgenza medica. “alle donne” è indicata nel 7,3% delle risposte, e sale al 10%
La scelta di fornire il presidio per la persona più a rischio di per chi esercita professioni sanitarie.
morire mostra differenze statisticamente significative legate È curioso che le donne abbiano scelto l’opzione che le favo-
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LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
risce in percentuale inferiore (4%) rispetto a quella scelta da- Pochi hanno optato per i criteri dell’estrazione a sorte e del
gli uomini (10%). seguire una lista d’attesa, ancora meno coloro che sceglie-
rebbero di privilegiare chi può pagare di più le cure, chi è fa-
– L’opzione di procurare il dispositivo per la respirazione as- moso, chi è un politico o un amministratore pubblico. 왎
sistita in particolare “a medici” e “a infermieri” rientra di nuo-
vo nel novero di quelle che rispondono al criterio promoting
and rewarding social usefulness ed è dettata da considerazio-
ni pratiche poiché costoro devono curare gli altri. Bibliografia
Secondo Persad et Al. ciò non contrasta con il principio di 1. Calabresi G., Bobbitt P. – Tragic Choices. W.W. Norton & Co., New York, 1978.
2. Nicoli F., Gasparetto A. – Italy in a time of emergency and scarce resources:
uguaglianza perché non significa considerare queste catego-
The need for embedding ethical reflection in social and clinical settings. The
rie come se contassero più delle altre persone (3). Journal of Clinical Ethics, 31 (1), 92-94, 2020; Merzagora I., Piga A., Gen-
ovese U., Toncini A., Travaini G. – Primum non tacere. L’Olocausto dei disabili
e l’insegnamento ai professionisti sanitari, Rivista Italiana di Medicina Legale,
Nel caso del questionario qui analizzato è probabile che sia
Anno XLII, Fasc. 1, pp. 439-449, 2020.
dettata anche dalla riconoscenza per quelli fra coloro che si 3. Persad G., Wertheimer A., Emanuel E.J. – Principles for allocation of scarce
sono prodigati ed hanno pagato di persona: in Italia i medici medical interventions. Lancet. 2009 Jan 31;373(9661):423-31.
doi: 10.1016/S0140-6736(09)60137-9.
morti per aver prestato le cure ai malati di Covid sono 285,
4. Emanuel E.J., Persad G., J.D., Upshur R., Thome, B., Parker M., Glickman
gli infermieri più di 50 (gennaio 2021). A., Zhang C., Boyle C., A., Smith M., Phillips J. – Fair Allocation of Scarce
Il 18,7% degli italiani intervistati fornirebbe il dispositivo per Medical Resources in the Time of Covid-19, The New England Journal of
Medicine, 382, 21, 2020, pp. 2049-2055.
la respirazione preferibilmente ai medici; mentre gli infer- 5. Krütli P., Rosemann T., Tornblom K.Y., Smieszek T. – How to Fairly Allocate
mieri sono scelti dal 13,5% degli intervistati. Scarce Medical Resources: Ethical Argumentation under Scrutiny by Health
Per la risposta “ai medici” la percentuale è pressoché uguale Professionals and Lay People. Plos One, July 27, 2016, pp. 1-18, p. 5.
6. Krütli P., Rosemann T., Tornblom K.Y., Smieszek T. – How to Fairly Allocate
fra i professionisti sanitari, è più alta nelle regioni più colpite Scarce Medical Resources: Ethical Argumentation under Scrutiny by Health
dalla pandemia all’epoca della ricerca (23% nel Nord Ovest, Professionals and Lay People, Plos One, July 27, 2016, pp. 1-18; Richardson
26% nel Nord Est), e fra i laureati (24%). J., McKie J., Empiricism, ethics and orthodox economic theory: what is the
appropriate basis for decision-making in the health sector? Social Science
Gli infermieri sono scelti in misura lievemente inferiore fra & Medicine, 60, pp. 265-275, 2005.
i professionisti sanitari (12%), in percentuale poco più alta, 7. Krütli P., Rosemann T., Tornblom K.Y., Smieszek T. – How to Fairly Allocate
ma significativa, nelle regioni più colpite dalla pandemia Scarce Medical Resources: Ethical Argumentation under Scrutiny by Health
Professionals and Lay People, Plos One, July 27, 2016, pp. 1-18.
(16% nel Nord Ovest, 18% nel Nord Est). 8. Furnham A. – Factors relating to the allocation of medical resources. Journal
of Social Behavior and Personality. 1996; 11(3):615-24; Leavitt K., Reynolds
– Fornirebbero il dispositivo per la respirazione assistita “ai S.J., Barnes C.M., Schilpzand P., Hannah S.T. – Different hats, different obli-
gations: Plural occupational identities and situated moral judgments. Acade-
personaggi famosi” lo 0,8% degli intervistati, “ai politici e my of Management Journal. 2012; 55 (6):1316-33; Lenton A.P., Blair I.V.,
agli amministratori pubblici” lo 0,8%, “ai sacerdoti” lo 0,6%. Hastie R. – The influence of social categories and patient responsibility on
health care allocation decisions: Bias or fairness? Basic and Applied Social
Dai nostri intervistati queste categorie non sembrano essere
Psychology. 2006; 28(1):27-36; Krütli P., Rosemann T., Tornblom K.Y.,
considerate di particolare utilità sociale. Smieszek T. – How to Fairly Allocate Scarce Medical Resources: Ethical Ar-
gumentation under Scrutiny by Health Professionals and Lay People, Plos
One, July 27, 2016, pp. 1-18; Skitka L.J., Tetlock P.E. – Allocating scarce re-
– Una certa quota di risposte è nel senso di preferire una giu-
sources: A contingency-model of distributive justice. Journal of Experimental
stizia formale: il 9,4% sceglierebbe “i ricoverati da più tem- Social Psychology, 28(6):491-522, 1992; Wieseman D. – Medical resource
po”; il 2,3% “i residenti nella regione dov’è l’ospedale”. allocation as a function of selected patient characteristics, Journal of Applied
Social Psychology, 36 (3): 383-9, 2006.
9. Gleichgerrcht E., Young L. – Low Levels of Empathic Concern Predict Utili-
왘 In conclusione, ci è parso importante sapere che tipo di tarian Moral Judgment. Plos One, 8 (4), 2013.
scelte etiche i nostri connazionali preferirebbero in condizio- 10. Bernardini M.G. – Dilemmi mor(t)ali. Scelte etiche, ageism e diritti fondamentali
ai tempi del Covid-19, www.giuri.unife.it/coronavirus/diritto-virale [6 aprile 2020].
ni di discrepanza fra bisogni terapeutici e risorse disponibili, 11. Busschbach J.J.V., Hessing, D.J., de Charro F. T. – The utility of health at dif-
come quelle verificatesi in concomitanza con la pandemia ferent stages in life: A quantitative approach, Social Science & Medicine,
Covid-19. 37(2), 153-158, 1993; Richardson J., McKie J. – Empiricism, ethics and or-
thodox economic theory: what is the appropriate basis for decision-making
in the health sector? Social Science & Medicine, 60, pp. 265-275, 2005;
Le scelte politiche per l’allocazione di risorse scarse dovreb- Tsuchiya A. – Age-related preferences and age weighting health benefits.
bero essere fatte anche considerando sia l’opinione dei bioe- Social Science & Medicine, 48(2), 267–276, 1999.
12. Persad G. – Evaluating the Legality of Age-Based Criteria in Health Care:
ticisti e dei professionisti sanitari, sia quella dei cittadini. From Nondiscrimination and Discretion to Distributive Justice, Boston Col-
Abbiamo – quindi – posto ad un campione rappresentativo lege Law Review, Vol. 69, Issue 3, pp. 890-949, 2019.
di Italiani alcune domande sulle “scelte tragiche” in materia, 13. Butler R.N. – Age-ism: another form of bigotry. The Gerontologist, 1969; 9(4):
243-246.
prima e dopo l’inizio della pandemia. 14. Levinsky N.G. – Age as a criterion for rationing health care. The New England
Journal of Medicine, vol. 322, n. 25, pp. 1813-1816, 1990; Palmore E.B., Man-
– Le risposte sono state soprattutto di tipo utilitaristico, ma ton K. – Ageism compared to racism and sexism. Journal of Gerontology,
1973, 16: 504-507; Persad G. – Evaluating the Legality of Age-Based Criteria
non prive di empatia; anzi l’empatia è cresciuta dopo l’inizio in Health Care: From Nondiscrimination and Discretion to Distributive Justice.
del Covid. Boston College Law Review, Vol. 69, Issue 3, pp. 890-949, 2019.
9
LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
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primo autore
Prof.ssa Isabella Merzagora
– Ordinario di Criminologia c/o Università degli Studi di
Milano
– Presidente della Società Italiana di Criminologia
Istituto di Medicina Legale Università degli Studi di Milano
Via L. Mangiagalli, 37
I – 20133 Milano
10
LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
M. Passafaro
CLINICAL
RIASSUNTO
Presentiamo una casistica composta da 12 F
INFERTILITÀ E FUNZIONALITÀ
(età media 41,33 aa) con disturbi della fertilità
e in precedenza sottoposte a Procedure di Fe-
condazione Assistita senza il risultato di una
OVARICA
gravidanza a termine, con i seguenti esiti: 9
mancato impianto e 3 aborto spontaneo nelle
prime 6 settimane.
Il nostro intervento è consistito in una terapia
− NUOVI PROTAGONISTI IN
con “molecole segnale” low dose: Melatonina,
Beta Endorfina (nel nostro protocollo come al-
ternativa alla Kisspeptina, non ancora dispo-
TERAPIA LOW DOSE
nibile in low dose), e BDNF.
Alla luce dei più recenti orientamenti della ri-
cerca in Endocrinologia e Neurofisiologia, del-
le vastissime evidenze di Letteratura e, so-
INFERTILITY AND OVARIAN FUNCTION.
prattutto di una visione P.N.E.I., queste mole-
cole segnale possono essere considerate va-
NEW PROTAGONISTS IN LOW DOSE THERAPY
lidi nuovi “protagonisti” nella comprensione
dei disturbi della funzione riproduttiva e po-
trebbero aprire nuove prospettive, anche in
overlapping con le tradizionali terapie, verso
un approccio terapeutico a basso impatto bio-
logico ed economico.
− Il nostro lavoro è limitato a 12 pazienti, ma
i risultati ottenuti (5 gravidanze condotte a ter-
mine e solo 1 aborto) autorizzano un’incorag-
giante riflessione per l’impiego di queste mo-
lecole segnale low dose nelle terapie dei dis-
turbi della fertilità femminile, soprattutto in
considerazione degli ampi supporti offerti dal-
la ricerca e dalla Letteratura.
PAROLE CHIAVE INFERTILITÀ,
PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA,
MOLECOLE SEGNALE, LOW DOSE,
MELATONINA, KISSPEPTINA, BETA
ENDORFINA, BDNF
INTRODUZIONE aging e diminuzione della fertilità fem-
SUMMARY: We present a set consisting of 12 F
minile e, al tempo stesso, ridotta effica-
(mean age 41,33 years) with fertility disorders, In questa sede discutiamo di Ipofertilità cia delle terapie.
previously submitted to Assisted Reproduction
Therapies without having reached a full-term e Infertilità, della Patologia della Ripro- Nei Paesi occidentali, soprattutto a par-
pregnancy and obtaining the following results: 9
implantation failures, 3 spontaneous abortions duzione, soprattutto in considerazione tire dalla fine degli anni ’70, si è regi-
within the first 6 weeks.
Our intervention consisted in a therapy based on dell’aumento dell’età media in cui la strato uno spostamento in avanti dell’età
low dose “signal molecules”: Melatonin, Beta
Endorphin (surrogate for Kisspeptin, not yet nostra popolazione va incontro a ricer- del primo concepimento.
available in low dose), and BDNF.
According to the most recent research orientations ca di gravidanza. Questo trend, iniziato nella seconda
in Endocrinology and Neurophysiology, and to the
extensive evidences in Literature, and, above all, to Presentiamo, dopo alcune considera- metà del secolo scorso nei Paesi più in-
PNEI, these signal molecules can be considered
valid new “protagonists” in the understanding of
zioni introduttive basate su un ampio dustrializzati, si è ormai consolidato
reproductive function disorders, and they can lead
to new paths – also overlapping with traditional
supporto di Letteratura, la nostra casisti- nella prima decade del XXI secolo, rag-
therapies – to a therapeutic approach based on a ca: 12 pazienti affette da Infertilità che, giungendo anche in Italia aspetti sem-
low biological and economic impact.
dopo aver percorso la via della fecon- pre più marcati, eguagliando i dati rile-
– Our study is limited to 12 patients; nevertheless,
considering the results we achieved (5 full-term dazione assistita, hanno accettato un vati negli Stati Uniti.
pregnancies and only 1 abortion), justifies an
encouraging reflection regarding the use of low trattamento con terapia low dose. − Ogni anno in Italia più di 500.000
dose signal molecules in the therapy of human
reproduction disorders, also supported by research − Si tratta di un case report allargato, donne diventano madri, con un’età me-
and Literature.
della comunicazione di un’esperienza, dia al primo parto di 31,5 anni (dieci
KEY WORDS: INFERTILITY, ASSISTED REPRODUC-
che, se supportato dalle evidenze di Let- anni fa era di 28,9 anni).
TION THERAPIES (ART), SIGNAL MOLECULES, LOW teratura e dai buoni risultati, dovrebbe Da una parte è diminuito il numero del-
DOSE, MELATONIN, KISSPEPTIN, BETA ENDOR-
PHIN, BDNF essere considerato come fonte di rifles- le ragazze che diventano madri mino-
sione e di discussione. renni o appena maggiorenni, dall’altra
• È nota da tempo l’associazione tra continua ad aumentare quello delle ul-
13LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
riore (1-2 milioni), quantità che diven- mento delle tecniche di riproduzione
Età delle Percentuale Percentuale
terà di 300-500.000 alla pubertà, di medicalmente assistita, l’attenzione de-
pazienti su 12 cicli per ciclo
(anni) 25.000 all’età di 37 anni, e infine di soli gli specialisti si è focalizzata sui dati di
1.000 ovociti all’età di 51 anni (età me- outcome di fertilità naturale, con il sem-
< 31 74% 6,16% dia d’esordio della menopausa). pre più continuo confronto con gli esiti
Con l’avanzare degli anni, il numero di della Procreazione Medicalmente Assi-
da 31 a 35 62% 5,16%
ovociti diminuisce per un processo na- stita (PMA).
> 35 54% 4,5% turale (atresia).
In tutta la vita riproduttiva, una donna Uno studio (Van Noord Zastra et Al.,
TAB. 1
non avrà più di 350-400 ovulazioni. 1991) era stato condotto su donne fertili
Gravidanze ottenute da inseminazione in
− Uno dei principali problemi clinici che, a causa di azoospermia del coniu-
pazienti normalmente fertili (percentuali su
nell’incontro con una paziente alla ri- ge, avevano fatto ricorso a inseminazio-
12 cicli e per ciclo).
− Elaborazione dell’autore sui dati di Letteratura cerca di gravidanza, con diagnosi di In- ne da donatore. In TAB. 1 sono esposte le
(Van Noord Zastra et Al., 1991). fertilità (mancanza di gravidanza dopo percentuali di gravidanze ottenute in 12
un anno di rapporti mirati, secondo la cicli d’inseminazione.
definizione dell’OMS), è la valutazione Risultati sovrapponibili erano stati otte-
traquarantenni, anche al primo parto. della funzionalità ovarica. nuti in studi analoghi condotti negli Sta-
Questi dati, forniti nel 2016 dalla Socie- In una percentuale indefinita di donne, ti Uniti.
tà Italiana di Ginecologia e Ostetricia le possibilità riproduttive tendono ad Anche le PMA evidenziano una spicca-
(SIGO), fotografano una realtà che è esaurirsi anche diversi anni prima del ta correlazione tra l’età materna e la
quotidianamente verificata da chi si oc- periodo pre-menopausale, in maniera percentuale di successo.
cupa di problematiche sociali, demo- fisiologica o para-fisiologica: cambia-
grafiche e sanitarie. menti che possono derivare da una va- Dati registrati nel 2010 riguardanti cicli
− In particolare, è sempre più un aspetto riabilità individuale nell’aging dell’Asse di fecondazione assistita con trasferi-
ricorrente con cui deve misurarsi la Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi (Evers, 2002). mento di embrioni (FIVET), effettuati
competenza dello specialista ginecolo- Potenzialmente l’ovulazione durante il nei centri statunitensi, hanno dimostrato
go, anche quando non strettamente fi- periodo peri-menopausale è mantenuta, che la percentuale di nati vivi decresce
nalizzata alla procreazione assistita. anche se ridotta. Nessuna certezza dia- progressivamente con l’aumentare
gnostica, diversa dall’esperienza clini- dell’età della donna (Korula et Al.,
ca, può determinare se un dato interval- 2010) (TAB. 2).
FISIOLOGIA E… lo senza mestruazioni possa rappresen-
DISREGOLAZIONE tare un’amenorrea definitiva. Del resto, anche in caso di transfer ovo-
Studi demografici hanno da tempo di- citario eterologo (da donatrice), l’età
La quantità massima di ovociti (6-7 mi- mostrato un calo consistente della fe- della donna su cui viene effettuato il
lioni) è presente nel feto femminile a condità con l’avanzare dell’età dopo i trattamento (l’impianto) sembra dimi-
partire dalla 20ª settimana di gestazione 30-35 anni (Gindoff et Al., 1986). nuire d’importanza: la percentuale di
circa. Già alla nascita la bambina ha In molte società questo calo della nata- trasferimenti che hanno portato alla na-
una quantità di ovociti nettamente infe- lità è dovuto ad un deliberato controllo scita di bambini vivi si attesta intorno al
della fertilità mediante la contraccezio- 54%, indipendentemente dall’età della
ne, l’aborto, o la diminuita frequenza donna ricevente (Jackson et Al., 2015).
Età Gravidanze dei rapporti sessuali.
(anni) a termine Tali evenienze possono mascherare le In tutte le casistiche di fecondazione as-
eventuali interazioni tra i fattori biologici sistita e nei report dei registri statuniten-
< 35 44,9 %
dovuti ad aging della funzione riprodut- si, europei e di alcuni singoli Paesi, a
da 35 a 37 37,3 % tiva femminile, ed altri aspetti sociali o tutt’oggi l’associazione tra aumento del-
culturali, o semplicemente economici. l’età materna e peggioramento dei risul-
da 38 a 40 26,5 %
tati è costante.
da 41 a 42 15,2 %
PREMESSE STATISTICHE E È noto − inoltre − che, all’aumentare
da 43 a 44 6,7 % CLINICHE dell’età, oltre alla minore probabilità di
TAB. 2
ottenere una gravidanza, si assiste an-
A partire dall’ultimo decennio dello che ad un incremento delle gravidanze
Percentuali di gravidanze a termine da FIVET
per classi di età. scorso secolo, con il diffondersi dell’at- che non si concludono positivamente,
− Elaborazione dell’autore sui dati di Letteratura tenzione alle problematiche correlate per aumento di aborti spontanei (Mat-
(Korula et Al., 2010). all’Infertilità femminile ed il perfeziona- thisen et Al., 2012).
14LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
LA RISERVA OVARICA Svolge un ruolo importante nella regolazione della
− È POSSIBILE UNA VALUTAZIONE? funzione riproduttiva.
Shi L. − Melatonin and hypothalamic − pituitary gonadal axis - Cur Med Chem.
Una riserva ovarica diminuita può esse- 2013; 20 (15): 2017-31
re fisiologica (correlata all’età) oppure
causata da un declino precoce della
maturazione ovocitaria (Liu and Case, È correlata all’incremento dei livelli di HL, presentando
2011). due picchi: il primo in fase follicolare precoce,
Anche se l’Infertilità è definita come il secondo in tarda fase luteale.
l’incapacità di concepire dopo un anno Tang P.L. − Plasma Melatonin profile and hormonal interactions in the menstrual
di rapporti non protetti (definizione cycles of anovulatory infertile women - Gynecol Obstet Invest. 1998; 45 (4): 247-52
OMS) quest’ultima deve essere valutata
in relazione all’età.
Infatti, eventuali indagini cliniche o per- La Melatonina svolge un ruolo favorente la maturazione
corsi terapeutici dovrebbero essere ini- degli ovociti tanto da suggerire l’opportunità di somministrarla
ziati prima dei 12 mesi di osservazione alle pazienti che si sottopongono a procedure di PMA.
in donne di età superiore ai 35 anni (Ko- Eryilmaz O.G. − Melatonin improves the oocyte and the embryo in IVF patients -
J Assist Reprod Genet. 2011 Sep; 28 (9): 815-20
rula et Al., 2010).
La valutazione della riserva ovarica è di
estrema utilità, sia nella consulenza sia FIG. 1
in seguito nel proporre un percorso ap- Melatonina. Alcune importanti evidenze in Letteratura.
propriato; è però altrettanto importante
distinguere tra una riduzione fisiologica
della funzionalità ovarica e la presenza riori a 20 ng/ml è correlata a diminuita follicoli antrali (diametro < 10 mm) pre-
di una prematura caduta di quest’ulti- possibilità di fecondazione o di impian- senti nelle ovaie.
ma, spesso dovuta ad un aspetto costi- to (Martin et Al., 1996). La presenza di follicoli antrali in nume-
tuzionale para-fisiologico e non sempre Anche l’innalzamento dei livelli di ro ≤ 4 è associato ad un tasso ridotto di
ad un’espressività patologica: occorre Estradiolo in fase follicolare precoce possibile gravidanza (Frattarelli et Al.,
come sempre individualizzare ciascuna (2a/3a giornata), è indicatore di un rapi- 2002).
paziente/persona. do e precoce reclutamento follicolare; La valutazione o “conta”, del numero
ne consegue una perdita dell’inibizione dei follicoli antrali (AFC) può essere uti-
ETÀ centrale (Ipotalamo-Ipofisi), necessaria lizzata come test di screening per evi-
per l’evoluzione di follicoli utili al pro- denziare una riduzione della possibile
Come riferito, l’età è forse il fattore più cesso ovulatorio (Roberts et Al., 2005). risposta, ma non come test di certezza
importante nella valutazione di una ri- diagnostica per l’esclusione della ferti-
serva ovarica e riflette sia la quantità sia METODICHE ECOGRAFICHE DI lità delle pazienti (Broekmans et Al.,
la qualità degli ovociti. Non a caso, nei “CONTA” DEI FOLLICOLI ANTRALI 2006).
cicli di FIVET, le donne di età più eleva-
ta tendono a produrre minor numero di L’esecuzione di un controllo ecografico ORMONE ANTIMÜLLERIANO
ovociti, mentre gli embrioni da essi de- transvaginale in 3a/4a giornata del ciclo
rivati presentano un minore potenziale rende possibile la stima del numero di L’Ormone antimülleriano (AMH) è pro-
d’impianto (Spandorfer et Al., 1998).
FIG. 2
LIVELLI PLASMATICI DI FSH La Melatonina migliora la
interfaccia placentare
perfusione placentare Azioni periferiche
Previene: della Melatonina a
Nelle donne con una diminuita riserva
livello
ipoperfusione arteriosa
ovarica, attraverso un alterato meccani- dell’interfaccia
smo di feedback, bassi livelli di Inibina incremento dei fattori di placentare.
coagulazione
B (in concomitanza con una riduzione
infiammazione − Elaborazione
della massa di cellule della granulosa)
IL-1 b − TNF a − IL-6 dell’autore da
possono condurre all’aumento dei livel-
De Almeida Chuffa et
li sierici di FSH nella fase follicolare danno ossidativo
Al., 2020.
precoce (Danforth et Al., 1998). ROS
La concentrazione di FSH a livelli supe-
15LA MEDICINA BIOLOGICA GENNAIO - MARZO 2021
tanto in termini quantitativi, quanto in
Nucleo KISSPEPTINA - GnRH - IPOFISI un ambito definito di frequenza circa-
Arcuato Dynorfina
− diana (Skorupskaite, 2014). I principali
Area
Recett. K Pre-Ottica protagonisti della modulazione armoni-
ca, sia in termini quantitativi che − so-
Neurone
KNDy prattutto − di ritmo, circadiano e mensi-
Neurone le, sono la Melatonina e la Kisspeptina.
+ GnRH
La loro azione combinata si svolge a li-
Recett.
Neurekin. Kisspeptina
GPR54 vello ipotalamico, sede delle famiglie
+ cellulari deputate alla liberazione di
Pulsatilità
Neurokina B circadiana GnRH.
GPR54 di GnRH − La Melatonina è increta dall’Epifisi e
Kisspeptina +
costituisce un “Ponte Neuro-Endocrino”:
FSH
to in relazione a “Χρόνος” (il Tempo), di
Kp regola la liberazione ordinata, soprattut-
Ipofisi
LH
GnRH tutti i fattori di rilascio che andranno a
stimolare l’attività ipofisaria.
FIG. 3
La Melatonina low dose era già stata uti-
Attività ipotalamica dei neuroni KNDy. La liberazione di Kisspeptina stimola i neuroni GnRH alla lizzata dallo scrivente nel trattamento
liberazione pulsatile del Fattore di Rilascio delle Gonadotropine.
dell’Infertilità (Passafaro, 2017) su una
− Elaborazione dell’autore da Pinilla et Al., 2012.
casistica di 24 pazienti (a tutt’oggi rad-
doppiata con risultati sovrapponibili).
dotto dalle cellule della granulosa dei cativa tra i due parametri per la valuta- A sostegno del suo utilizzo, vi sono, nu-
follicoli antrali e preantrali. I livelli di zione della riserva ovarica (Yangyang et merosissime evidenze di Letteratura.
AMH rimangono stabili durante l’età Al., 2019). Evidenziamo in particolare come nu-
adulta decrescendo verso la menopau- − Questa relativa mancanza di assoluto merosi studi abbiano dimostrato la cor-
sa. La variabilità inter- e intra-ciclo di consenso porta a considerare queste relazione tra Melatonina e liberazione
AMH è sufficientemente bassa e con- prove come indicative, ma non definiti- degli ormoni sessuali (Boczek-Leszczyk
sente la misurazione in ogni fase del ci- ve, per la diagnosi di Infertilità. and Juszczak, 2007), come peraltro ri-
clo, non rimanendo influenzata da tera- sulta accertata la ridotta increzione di
pie estroprogestiniche e da agonisti del Melatonina in caso di disturbi dell’Asse
GnRH. MOLECOLE SEGNALE Ipotalamo-Ipofisi-Gonadi (Diaz-Lopez,
Queste caratteristiche hanno portato ne- − I NUOVI PROTAGONISTI 2005; Shi et Al., 2013) (FIG. 1).
gli scorsi anni ad utilizzare nella pratica − Riportiamo un recente ed importan-
clinica la valutazione del AMH, insieme MELATONINA tissimo riscontro dell’importanza della
al AFC (conteggio dei follicoli antrali, Melatonina nel processo riproduttivo:
NdR), come test per la valutazione della Il percorso dell’aging femminile è carat- dagli studi del Gruppo di De Almeida
riserva ovarica, enfatizzandone la pre- terizzato dal progressivo esaurimento Chuffa pubblicati su International Jour-
dittività. dei follicoli ovarici; il corrispondente nal of Molecular Sciences emerge “(…)
Infatti, in uno studio prospettico che in- aspetto endocrino si manifesta con una l’evidenza che una disregolazione del
cludeva 177 pazienti affette da Infertilità riduzione degli ormoni ovarici e con li- ritmo circadiano della liberazione di
primaria e 162 pazienti fertili, i valori di velli elevati di gonadotropine nel siero Melatonina e una diminuzione della
AMH e di AFC non differivano tra i due (Liu and Case, 2011). Piuttosto che es- concentrazione comportano la riduzio-
gruppi a parità di categorie di età (Boz- sere protagonista di un processo dege- ne sia dell’impianto uterino del prodot-
kurt et Al., 2016) e non si riscontrava al- nerativo, l’Asse neuroendocrino in don- to del concepimento, sia un’aumentata
cuna differenza significativa tra le popo- ne in fase pre-climaterica è ben conser- tendenza all’abortività (…). Il successo
lazioni fertili e non fertili in termini di vato ed è in grado di rispondere alla va- della riproduzione femminile può esse-
AMH e di AFC. riazione di qualità degli stimoli. re dipendente dai livelli e dall’attività
− In definitiva, la diminuzione della riser- Studi comparati su Primati non umani e della Melatonina uterina e placentare”
va ovarica in pazienti infertili sembrereb- su umani, dimostrano che l’ipersecre- (De Almeida Chuffa et Al., 2020).
be direttamente correlata all’età (Bozkurt zione di gonadotropine è secondaria al- Inoltre la Melatonina favorirebbe il tra-
et Al., 2016; Latif Khan et Al., 2019). l’aumento del relativo ormone di rila- sferimento dei nutrienti, migliorando gli
In una recente pubblicazione gli autori scio, il GnRH prodotto a livello ipotala- scambi vascolari a livello dell’interfac-
concludono che in oltre il 25% delle mico. cia uterino-placentare (De Almeida
pazienti esiste una discordanza signifi- L’attività del GnRH risulta efficace non Chuffa et Al., 2020) (FIG. 2).
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