Novità delle linee guida della reidratazione - Alberto Villani - Simeup
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Novità delle linee guida della reidratazione Alberto Villani UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive Dipartimento Pediatria Universitaria e Ospedaliera Direttore: Prof. Paolo Rossi Ospedale Pediatrico Bambino Gesù – IRCCS – Roma alberto.villani@opbg.net 1
REIDRATAZIONE PER VIA ORALE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Valutazione clinica della disidratazione BAMBINI 3% ( 30 ml/kg ) 6% (60 ml/kg ) 9% (90 ml/kg ) NEONATI 5% ( 50 ml/kg ) 10% ( 10 ml/kg ) 15% ( 150 ml/kg ) DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente Cute al tatto Normale Secca Ruvida Mucose della bocca Umide Secche Screpolate Occhi Normali Approfonditi nell'orbita Infossati Lacrime Presenti Ridotte Assenti Fontamnelle Piatta Depressa Infossata SNC Consolabile Irritabile Letargico Freq. cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico Qualità del polso Normale Debole Flebile T.R.C. Normale 2 sec > 3 sec Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico
REIDRATAZIONE PER VIA ORALE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Valutazione clinica della disidratazione BAMBINI 3% ( 30 ml/kg ) 6% (60 ml/kg ) 9% (90 ml/kg ) NEONATI 5% ( 50 ml/kg ) 10% ( 10 ml/kg ) 15% ( 150 ml/kg ) DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente Cute al tatto Normale Secca Ruvida Mucose della bocca Umide Secche Screpolate Occhi Normali Approfonditi nell'orbita Infossati Lacrime Presenti Ridotte Assenti Fontamnelle Piatta Depressa Infossata SNC Consolabile Irritabile Letargico Freq. cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico Qualità del polso Normale Debole Flebile T.R.C. Normale 2 sec > 3 sec Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico
REIDRATAZIONE PER VIA ORALE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Valutazione clinica della disidratazione BAMBINI 3% ( 30 ml/kg ) 6% (60 ml/kg ) 9% (90 ml/kg ) NEONATI 5% ( 50 ml/kg ) 10% ( 10 ml/kg ) 15% ( 150 ml/kg ) DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente Cute al tatto Normale Secca Ruvida Mucose della bocca Umide Secche Screpolate Occhi Normali Approfonditi nell'orbita Infossati Lacrime Presenti Ridotte Assenti Fontamnelle Piatta Depressa Infossata SNC Consolabile Irritabile Letargico Freq. cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico Qualità del polso Normale Debole Flebile T.R.C. Normale 2 sec > 3 sec Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico
REIDRATAZIONE PER VIA ORALE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Valutazione clinica della disidratazione BAMBINI 3% ( 30 ml/kg ) 6% (60 ml/kg ) 9% (90 ml/kg ) NEONATI 5% ( 50 ml/kg ) 10% ( 10 ml/kg ) 15% ( 150 ml/kg ) DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente Cute al tatto Normale Secca Ruvida Mucose della bocca Umide Secche Screpolate Occhi Normali Approfonditi nell'orbita Infossati Lacrime Presenti Ridotte Assenti Fontamnelle Piatta Depressa Infossata SNC Consolabile Irritabile Letargico Freq. cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico Qualità del polso Normale Debole Flebile T.R.C. Normale 2 sec > 3 sec Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico
BILANCIO IDROELETTROLITICO Reidratazione per via orale Cortesia Prof. Riccardo Lubrano ‣ Per disidratazioni lievi e moderate ‣ Spesso causate da una diarrea ‣ La reidratazione per via orale è la strategia terapeutica da preferire ‣ Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev ‣ Con una percentuale simile di fallimenti e di necessità di un successivo ricovero ospedaliero
BILANCIO IDROELETTROLITICO Soluzioni per la reidratazione per via orale • Disidratazioni lievi o moderate Cortesia Prof. Riccardo Lubrano • Soluzioni contenenti 40-60 mEq/l di NaCl • Disidratazioni gravi • Soluzioni contenenti da 75 a 90 mEq/l (90 raccomandazione WHO) • Che contengano almeno 25g/l di glucosio
BILANCIO IDROELETTROLITICO Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Schema per la reidratazione per via orale Bambini con disidratazione lieve è opportare: Nelle disidratazioni moderate è opportuno dare: • I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate • 50 – 100 ml/kg in 2 – 4 ore di una soluzione • < 2 anni 500 ml/die di liquidi reidratante commerciale • 2 -10 anni 1000 ml/die di liquidi • In modo più specifico si può • > 10 anni 2000 ml/die di liquidi • Iniziare con circa: 5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio • Aggiungendo • E continuare aumentando progressivamente • 10 ml/kg per ogni scarica di diarrea la quantità • 2 ml/kg per ogni episodio di vomito • Aggiungendo: • 10 ml/kg per scarica di diarrea • 2 ml/kg per ogni episodio di vomito • 1 ml/kg/h per ogni grado di temperatura sopra i 37° C
BILANCIO IDROELETTROLITICO Reidratazione per via endovenosa Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Reidratazione e.v. Fase di emergenza Fase post espansione Correggere il Dare il mantenimento colloidi cristalloidi bilancio idro- più le perdite elettrolitico accessorie
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano NICE GUIDELINE INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL Nice guideline
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano PUNTI CHIAVE PER L’IMPLEMENTAZIONE Nice guideline
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Valutazione e monitoraggio ▸ Stima costante del peso corporeo ▸ stimare il peso giornalmente e valutarne il delta ▸ Valutare costantemente entrate ed uscite ▸ Valutazione dello stato di idratazione ▸ Esami ematochimici minimi richiesti: ▸ Emocromo, azoto, creatinina, Na, K, Cl (intervallo max 24h) ▸ Glicemia (intervallo max 24h; ATTENZIONE all’ipoglicemia) ▸ Elettroliti urinari ▸ Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra
Vomito e perdite dal sondino naso-gastrico I fluidi gastrici contengono: • 20-60 mmol Na+/L • 14 mmol K+/L • 140 mmol Cl-/L • 60-80 mmol H+/L. Eccessive perdite causano ipocloremia, alcalosi metabolica. Le correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro. Perdite pure di acqua (a esempio febbre, disidratazione, iperventilazione) Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi): possibile ipernatriemia
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Valutazione e monitoraggio ▸ Calcolare il fabbisogno di liquidi per: ▸ rianimazione, mantenimento e correzione ▸ Prescrizione chiara in ml/h dei liquidi e degli elettroliti ▸ scritta con data, ora e durata ▸ bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con tabella con bilancio parziale e totale
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Valutazione e monitoraggio ▸ Rivalutare al massimo ogni 12 ore: ▸ la prescrizione di liquidi ▸ lo stato di idratazione ▸ la possibilità di iniziare una reidratazione per via orale ▸ analizzare con attenzione tutte le uscite
RED FLAG BANDIERA ROSSA I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessità di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi.
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano BISOGNA CONSIDERARE CHE •Nel bambino in condizioni critiche • ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la mortalità e la morbilità •Solo il 50% dei bambini che ricevono un bolo di fluidi sono volume responders ( SV > 10 - 15%) • ovvero i clinici hanno difficoltà nella selezione dei bambini responders Br J Anaesth. 2014;112(4):617-620.
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Liquidi per il mantenimento ▸ Soluzione ▸ Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmol/litro ▸ Valutare sempre prima di iniziare l’infusione peso ed elettroliti ▸ se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH) ▸ restringere il mantenimento al 50-80% ▸ ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 ml/mq)) + le perdite urinarie ▸ ATTENZIONE ai segni clinici dell’iposodiemia: ▸ cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilità - letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO Nice guideline
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione ▸ Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi ▸ liquidi ▸ soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmol/l per la redistribuzione ▸ per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano SOSTITUZIONE DELLE PERDITE Nice guideline
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano TRATTAMENTO DELL’IPERSODIEMIA Nice guideline
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Trattamento dell’ipersodiemia ▸ Valutare lo stato di idratazione ▸ Se non si é sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolarità urinaria ▸ Neonato/bambino non disidratato ▸ passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 0.45% con glucosio ▸ Neonato/bambino disidratato ▸ usare soluzione fisiologica ▸ Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 0.45% con glucosio ▸ Durante la correzione il Na al massimo può calare di 0.5 mmol/l/h ▸ Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano TRATTAMENTO DELL’IPOSODIEMIA Nice guideline
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Trattamento dell’iposodiemia ▸ Asintomatica ▸ Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche. ▸ Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH) ▸ restringere il mantenimento al 50-80% ▸ ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili (300-400 ml/mq)) + le perdite urinarie
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Trattamento dell’iposodiemia ▸ Sintomatica ▸ bolo di 2ml/kg max 100 ml di NaCl al 2.7% in 10-15’ ▸ il bolo può essere ripetuto se la sintomatologia non scompare ▸ se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo ▸ misurare la sodiemia ogni ora ▸ se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli ▸ Non trattare l’encefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi ▸ la sodiemia piò aumentare al massimo di 0.5 mmol/l/h
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE Nice guideline
RIANIMAZIONE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Fisiopatologia dello shock
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Liquidi per la rianimazione ▸ soluzione ▸ Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmol/litro ▸ quantità ▸ Bambino: 20 ml/kg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS) ▸ Neonato a termine 10-20 ml/kg ▸ somministrazione ▸ bolo in 10 minuti
NICE GUIDELINE Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Liquidi per la rianimazione ▸attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica ▸bolo di soluzione fisiologica di 10/ml/kg ▸rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano COME CONSIDERARE I BOLI Ovviamente l’espansione volemica non deve essere demonizzata
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano IL BOLO D’ESPANSIONE POSITIVITÀ E CRITICITÀ
BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL. BMC MEDICINE 2013, 11:68 Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Mortalita’ dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazione
NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO É APPROPRIATO LA MORTALITÀ É……. Pazienti con shock settico. Mortalità in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione Cortesia Prof. Riccardo Lubrano 80 60 Mortality 40 20 0 >40 ml/kg 20-40 ml/kg
MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPO…….. Cortesia Prof. Riccardo Lubrano Pazienti con shock settico - Mortalità in relazione al tempo impiegato per l’esecuzione del bolo 80 73 58 60 Mortality 40 40 20 0 60 min Pediatric Emergency Care Volume 24, Number 12, December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation
LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK Recognize Shock Cortesia Prof. Riccardo Lubrano 0 min Maintain Airway Establish Vasc. Access 5 min Liver UP Liver DOWN Push up to: 20 ml/kg NS Push 5-10 ml/kg NS in 10-20 min 15 min Considered hemorrhagic Neonate: Begin prostaglandin and/or shock: dobutamine until echo no ductal- 20 ml/kg pRBC dependent lesion Epinephrine 0.05 -3 mcg/kg/min Catecolamine-resistant shock 60 min Consider adrenal insufficienxy: Hydrocortisone 2 mg/kg bolus IV maximum 100 mg Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza
IPONATRIEMIA
IPERNATRIEMIA
Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche riduce il rischio di iponatriemia rispetto all’uso di soluzioni ipotoniche. Na Cl 0,9% con destrosio 5% è al momento il mantenimento con fluidi raccomandato.
IPOTONICA ISOTONICA
UpToDate • Isotonic versus hypotonic solution — Historically, most hospitalized children who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1]. However, there has been increasing awareness that this approach may be dangerous, especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2). Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution, isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12].
Cortesia Prof. Riccardo Lubrano BILANCIO IDROELETTROLITICO SEMPRE….. E SOLO……… SOLUZIONE FISIOLOGICA ED ALLORA………….
MI VACCINO CONTRO L’ INFLUENZA PER PROTEGGERE I BAMBINI. E TU?
P M O I L N V T I E O
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