L'Occhio Rosso ed altre oftalmopatie - L'occhio Rosso ed altre oftalmopatie - Animatore di Formazione dott. Gabriele Faraone
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L’occhio Rosso ed altre oftalmopatie
Corso di Aggiornamento Regione Abruzzo
per Medici di Continuità Assistenziale
anno 2019
L’Occhio Rosso ed altre
oftalmopatie
Animatore di Formazione dott. Gabriele Faraone 1
gabriele.faraone@tin.it
L’occhio Rosso ed altre oftalmopatie
Corso di Aggiornamento Regione Abruzzo
per Medici di Continuità Assistenziale
anno 2019
Corso di Aggiornamento per Medici di Continuità Assistenziale
della Regione Abruzzo anno 2018
Pacchetto Formativo
Indice
• Time-line pag. 3
• Docenti pag. 3
• Introduzione pag. 5
• L’occhio rosso: classificazione: come orientarsi nella diagnosi dell’occhio rosso? pag. 5
• Occhio rosso dolente pag. 5
• Attacco acuto di glaucoma pag. 5
• Cheratite superficiale; Uveiti anteriori pag. 6
• Sclerite pag.7
• Cellulite orbitale e periorbitale pag 7
• Occhio rosso non dolente; Emorragia sottocongiuntivale pag. 8
• Congiuntiviti pag. 10
• Blefariti pag. 11
• Episclerite pag. 12
• Pinguecola e pterigio pag. 12
• Diagnosi differenziale dell’occhio rosso pag. 14
• Quando la diagnosi è facile pag. 15
• Infiammazioni delle palpebre pag. 15
• Disconfort oculare cronico; Astenopia nei lavoratori al computer: definizione e
manifestazioni pag. 17
• Infezioni oculari pag. 19
• Quando inviare con urgenza allo Specialista Oculista? pag. 20
• Caso Clinico 1 pag.21
• Caso Clinico 2 pag. 22
• Bibliografia pag. 23
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L’occhio Rosso ed altre oftalmopatie
Corso di Aggiornamento Regione Abruzzo
per Medici di Continuità Assistenziale
anno 2019
L’Occhio Rosso ed altre oftalmopatie
Corso di Aggiornamento per Medici della Regione Abruzzo, finalizzato a
definire i ruoli del Medico di Continuità Assistenziale e dello Specialista
Oculista nella gestione dell’Occhio Rosso
Data Sede Durata
03/04/2019 Lanciano Sala Infermieri 4 ore
17/04/2019 Chieti Aula 0 SEBI 4 ore
GIORNATA
/ MODULO
ORARIO
CONTENUTI DOCENTI N° ORE/Docenti
14,00-15,00 Introduzione al corso Faraone una
1
Calogero
15,00-16,00 L’Occhio Rosso Calogero una
2
Faraone
16,00-17,00 Altre Oftalmopatie Calogero una
3
Faraone
17,00-18,00 Casi clinici, Discussione, Faraone una
4
Post Test Calogero
Animatore di Formazione: dott. Gabriele Faraone: Specialista in Medicina Interna,
Medico di Medicina Generale ASL 202 Chieti-Lanciano-Vasto
Docente di Contenuto: dott. Giuseppe Calogero: Specialista in Oftalmologia,
dirigente Medico di 1° livello (facente funzione di Direttore Medico) nell’ U.O. di
Oculista del Presidio Ospedaliero “Renzetti” di Lanciano.
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Quanto descritto nelle pagine successive è da considerarsi propedeutico
al corso di aggiornamento, precedentemente descritto, che si terrà nelle
sedi e nelle date indicate. Per ulteriori approfondimenti si rimanda ai
corso stesso ed ai riferimenti bibliografici.
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L’occhio Rosso ed altre oftalmopatie
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L’occhio rosso
Tra i quadri clinici che il Medico di Continuità Assistenziale deve affrontare “l’occhio rosso” ha
una valenza molto importante. È fondamentale saper distinguere condizioni semplici, che possono
essere trattate ambulatorialmente, da altre potenzialmente gravi che vanno inviate subito al Pronto
Soccorso.
Classificazione
Come orientarsi nella diagnosi dell’occhio rosso?
Il dolore costituisce un elemento allarmante nel suddetto quadro clinico, indicando il serio
coinvolgimento del segmento bulbare anteriore. Nella pratica clinica, è pertanto utile classificare
l’occhio rosso in dolente e non dolente.
L’anamnesi è essenziale nella ricerca delle cause dell’occhio rosso: attività lavorativa (allergie
oculari, corpi estranei), assunzione di farmaci topici o sistemici (allergie, malattie autoimmuni,
immunodeficienze), uso di lenti a contatto (cheratiti), pregresse infezioni respiratorie (congiuntiviti è.
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Fig. 1. Protrusione dell’Iride in corso di glaucoma acuto
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L’attacco acuto di glaucoma in genere è unilaterale. È presente dolore gravativo, continuo, irradiato
dalla regione orbitaria a quella fronto-temporale, più spesso accompagnato da nausea, vomito,
bradicardia (sindrome vagale). Il paziente riferisce inoltre fotofobia con percezione di aloni colorati
attorno alle sorgenti luminose e talora calo del visus. Obiettivamente si repertano iniezione
pericheratica, pupilla in media midriasi fissa e irregolare e, nei casi più gravi, opacità corneali. La
terapia va praticata in ambiente ospedaliero e prevede la somministrazione repentina di agenti
osmoattivi per via endovenosa (mannitolo 20% con infusione a goccia rapida) e la instillazione di
colliri ipotonizzanti (acetazolamide, prostaglandine, timololo) e miotici (pilocarpina). Risolta la fase
acuta, può praticarsi un trattamento iridotomico Yag laser per la prevenzione delle recidive con
attenta valutazione dell’occhio controlaterale.
Cheratite superficiale
La flogosi corneale sterile o settica costituisce anch’essa una urgenza di primo livello per le
possibili complicanze. Vari fattori possono provocarla: occhio secco, farmaci topici, congiuntivite
virale, esposizione alla luce ultravioletta, uso delle lenti a contatto, anomalie della posizione delle
ciglia, traumi oculari con abrasioni. I sintomi sono rappresentati comunemente da dolore, fotofobia,
lacrimazione, sensazione di corpo estraneo, calo del visus. L’obiettività è costituita da iniezione
pericheratica (rossore attorno all’iride - fig. 2) associata a gradi variabili di compromissione
corneale, in genere non visibili a occhio nudo. Non vi sono solitamente modifiche a carico della
pupilla. Va valutata dallo specialista la natura della cheratite per instaurare un’adeguata terapia.
Iniziare comunque con un collirio antibiotico a largo spettro (fluorochinolonici ) e nel caso bendare
l’occhio.
Fig. 2. Cheratite superficiale
Uveiti anteriori
I sintomi sono costituiti da dolore, fotofobia, lacrimazione, calo visivo; l’obiettività è dominata dai
segni della flogosi in camera anteriore e quindi quasi mai visibili a occhio nudo (corpuscolatura
dell’umore acqueo con fenomeno di Tyndall (diffusione della luce dovuto alla
presenza di particelle) e formazione talora di un essudato sterile o settico nella parte bassa
camerulare, detto ipopion Fig. 3). La pupilla è tendenzialmente miotica e poco reagente Fig.4. La
terapia va instaurata rapidamente a cura dell’oculista, che prescriverà, se necessario, eventuali
indagini di ordine sistemico (ricerca di autoanticorpi, indici di flogosi ecc.) per
inquadrare meglio l’uveite.
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Fig. 3 Ipopion
Fig. 4. Segni di uveite anteriore acuta: a) iniezione ciliare b) miosi c) opacamento endoteliale da
parte delle cellule d) flare (fiammate) e cellule acquose e) essudato fibrinoso f) essudato fibrinoso e
Ipopion.
Sclerite
La sclerite, più rara rispetto all’episclerite (fig. 5), che è una flogosi più superficiale, si
accompagna solitamente a malattie del connettivo (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, lupus
eritematoso, poliartrite nodosa, granulomatosi di Wegener, gotta) di cui può essere la prima
manifestazione.
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Fig. 5. Episclerite
Si presenta con dolore sia spontaneo sia provocato dalla digitopressione senza altri disturbi
soggettivi; unico reperto obiettivo è la presenza di aree focali di arrossamento con disegno evidente
dei vasi episclerali congesti e tortuosi. La condizione è autolimitantesi. Nelle forme più serie il
rossore, settoriale o diffuso, assume gradazioni intense, con sfumature bluastre; si notano noduli
sclerali, accumuli giallastri di globuli bianchi. La reazione coinvolge anche la cornea con cheratite
periferica e gli strati vascolari delle tuniche oculari, con uveite. Nei rari casi di sclerite
necrotizzante, la sclera si assottiglia mettendo in rilievo la coroide sottostante, che appare con un
colore blu intenso. A differenza dell’episclerite, la sclerite può estendersi velocemente alle strutture
oculari vicine, provocando complicanze, quali glaucomi secondari, distacchi di retina essudativi,
atrofia del nervo ottico. A livello sintomatologico, le caratteristiche del dolore oculare, più intenso e
gravativo, con interessamento dell’orbita e della regione facciale adiacente, la fotofobia marcata e il
calo visivo, indirizzano la diagnosi. Nei casi in cui la sclerite rappresenta il sintomo d’esordio, è
opportuno attivare la consulenza reumatologica e l’esecuzione di una serie d’indagini di laboratorio
(VES, anticorpi antinucleo ANA, tipizzazione HLA-B27, fattore reumatoide ecc.) o radiologiche. È
quindi una patologia che va inviata all’oculista, che userà FANS sistemici e steroidi topici per
ridurre il dolore, anche se non si influisce sulla storia naturale della malattia. Nelle forme gravi
necrotizzanti vanno usati anche cortisonici o altri farmaci immunosoppressori.
Cellulite orbitale e periorbitale
La cellulite periorbitale ( Fig.6.) è infezione dei tessuti molli che coinvolge le strutture anteriori
dell’occhio , generalmente delle palpebre e la congiuntiva. La cellulite orbitale invece, è
un’infezione più grave e più profonda che coinvolge le strutture posteriori e è può evolvere in
ascesso. La prima deriva , generalmente, dalla diffusione ematogena di un’infezione delle alte vie
respiratorie o dentaria, o da un trauma , mentre la seconda, più frequentemente, rappresenta
un’evoluzione e una complicazione di una sinusite etmoidale.
La cellulite periorbitale si manifesta con edema palpebrale fino all’occlusione della rima, spesso
secrezione oculare e può essere accompagnata da febbre e leucocitosi. L’acuità visiva e i riflessi
pupillari sono normali.
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La cellulite orbitale presenta sintomi simili e , inoltre, proptosi e dolore con i movimenti
extraoculari. Talvolta vi può essere riduzione dell’acuità visiva e parestesie della branca oftalmica e
mascellare del nervo trigemino. Sono vere e proprie emergenze mediche e da ospedalizzare con
urgenza per instaurare adeguata terapia, per evitare complicanze molto gravi, come la cecità e la
meningite.
I segni distintivi delle forme posteriori sono l’esoftalmo, le limitazioni ai movimenti oculari e il
calo visivo. Per differenziare le due condizioni talvolta è necessario effettuare l’ecografia bubare e
le indagini tomografiche (TC o RM). Il trattamento prevede un’aggressiva terapia antibiotica
efficace su staffilococchi, streptococchi e Haemophilus.
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Fig. 6. Cellulite periorbitale
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Emorragia sottocongiuntivale (Fig. 7)
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Congiuntiviti
Nelle congiuntiviti sono presenti iperemia ed edema della mucosa superficiale e possono essere
interessate la congiuntiva bulbare e/o tarsale (Fig. 8). I sintomi sono costituiti da lacrimazione e
lieve fotofobia a cui si associano talora secrezione di natura variabile a seconda dell’eziologia:
purulenta nelle forme batteriche, sierosa in quelle virali e ancora mucofilamentosa con prurito ed
edema palpebrale nelle forme di natura allergica. Nelle forme batteriche, in prevalenza sostenute da
Gram-positivi, è raccomandato l’uso di colliri a base di cloramfenicolo, fluorochinolonici
(ofloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina) o amino glicosidi (netilmicina, tobramicina). Le forme
virali sono autolimitantisi e il trattamento con colliri antibiotici ha il fine di prevenire la
sovrainfezione batterica. Nelle forme infettive va sempre raccomandato l’impiego di materiale
monouso per la pulizia del viso e degli occhi evitando la “condivisione familiare” di teli, cuscini,
asciugamani. Nelle forme allergiche (Fg. 9) il trattamento è a base di antistaminici topici, mentre i
cortisonici sono indicati solo nella fase acuta su indicazione specialistica.
Fig. 8. Segni di infiammazione congiuntivale. (a) Iniezione; (b) emorragie; (c) chemosi; (d)
pseudomembrana; (e) infiltrazione; (f) cicatrici sottocongiuntivali.
Fig. 9. Congiuntivite Allergica
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Blefariti
La flogosi acuta o cronica delle palpebre (Fig. 10, Fig. 11) “blefarite”, si associa spesso a irritazione
congiuntivale; i sintomi sono costituiti da bruciore (soprattutto il mattino al risveglio), prurito,
sensazione di corpo estraneo associata a iperemia ed edema del margine palpebrale, perdita o
irregolare distribuzione delle ciglia, a volte presenza di crosticine sulle ciglia. L’applicazione di
pomate o gel di associazione cortico-antibiotica consente la risoluzione in pochi giorni della fase
acuta, ma spesso sono forme croniche e recidivanti, come la blefarite seborroica, e vanno gestite
dallo specialista.
Fig. Fig. 10. Blefarite stafilococcica cronica.
Fig. 11. Blefarite seborroica cronica.
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Episclerite
Flogosi dell’episclera (Fig. 12) semplice e diffusa , è un disturbo autolimitantesi caratterizzato da
rapida insorgenza di occhio rosso, in genere localizzato, e dolenzia alla palpazione; la assunzione di
FANS topici e/o per via orale allevia la sintomatologia algica.
Fig. 12. Episclerite: (a) semplice; (b) diffusa
Pinguecola e pterigio
Pinguecola (Fig. 13) e pterigio (fig. 14) sono proliferazioni fibrovascolari della congiuntiva che
possono dare occhio rosso. L’arrossamento è limitato nella zona della lesione, in genere le aree
esposte nasali, con modesto fastidio da parte del paziente. I colliri antinfiammatori e lubrificanti
possono ridurre i sintomi. Nello pterigio con grave invasione corneale e disturbi, come calo visivo o
astigmatismi irregolari, la risoluzione è esclusivamente chirurgica.
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Fig 13. a) pinguecola b) pinguecolite
Fig. 14. Pterigio
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Tab. 1. Confronto fra le patologie che causano l’arrossamento dell’occhio.
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14L’occhio Rosso ed altre oftalmopatie
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Quando la diagnosi è facile: cause note.
Causticazioni da sostanze accidentalmente entrate in contatto con l’occhio.
• Subito lavaggi con fisiologica (o acqua) da eseguire abbondantemente e al più presto.
• Se non si attenua l’infiammazione, controllo oculistico urgente, soprattutto se le sostanze sono
alcaline.
Cheratocongiuntivite attinica: esposizione a raggi ultravioletti avvenuta alcune ore prima (saldatori,
esposizione raggi ultravioletti( montagna, mare senza occhiali). Sintomi: forte dolore, bruciore e
fastidio alla luce (dolorosa ma non grave).
• FANS Topici e bendaggio.
• Se non passa in 24 ore: controllo oculistico.
Corpi estranei ritenuti
corneali : inviare allo Specialista Oculista
congiuntivali: possibile tentare la rimozione con adeguati strumenti, comunque controllo oculistico
entro 24-48 ore.
Infiammazioni delle palpebre
Orzaiolo (più raro) (Fig. 15): infezione ghiandola pilifera ciglia, appare come un brufolo, dolente al
tatto, con arrossamento, punto giallo di pus.
• Utili impacchi caldo-umidi (5 minuti almeno per 2-3 volte al dì) + associazione steroide-
antibiotici per breve periodo (5-7 giorni).
• Controllo oculistico se non migliora in pochi giorni.
Calazio (più frequente)( Fig.16): ostruzione e infiammazione ghiandole sebacee o di Meibomio, con
formazione di una pallina dura, elastica sotto la pelle, non sempre arrossata e dolente.
• Utilissimi impacchi caldo-umidi (5 minuti almeno per 2-3 volte al dì) anche per giorni, +
associazione steroide-antibiotici per breve periodo, in genere guarisce spontaneamente.
• Se non migliora, visita oculistica non urgente, per valutare eventuale asportazione chirurgica.
Fig. 15. Orzaiolo esterno (freccia nera) e un Orzaiolo interno (freccia bianca).
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Fig 16. Calazio osservato dalla palpebra interna
che mostra il materiale lipogranulomatoso giallo.
Fig. 17. Calazio presente per 4 mesi con sintomi minimi
ma esteticamente poco attraenti.
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Disconfort oculare cronico (Fig. 15)
Disturbi oculari di vario tipo, ma non è presente alcuna obiettività. Si tratta spesso di discomfort
oculare cronico, che è caratterizzato da vari disturbi, ricorrenti per lo più in condizioni ambientali
sfavorevoli (vento, aria inquinata, fumo, lavoro al computer) o la sera, quali bruciori, crisi di
lacrimazione oppure sensazione di secchezza oculare o sabbiolina, lievi rossori. Sono legati ad
alterazione qualitative-quantitative del film lacrimale. Si può provare a prescrivere colliri con
lacrime artificiali (es. con acido ialuronico o colliri alle erbe), meglio monodosi, ma se non c’è
miglioramento è consigliabile una visita oculistica non urgente, per valutare le condizioni della
superficie oculare e il tipo di alterazione del film lacrimale.
Fig. 15
Astenopia nei lavoratori al computer
L’utilizzo intensivo dei Video Terminali (VDT) può provocare arrossamento oculare.
Le indagini cliniche ed epidemiologiche svolte sino a oggi sugli utilizzatori di VDT, comunque
non hanno dimostrato la presenza di danni permanenti, anatomici o funzionali dell’apparato oculo-
visivo. Le manifestazioni dell’astenopia sono riassunte schematicamente nella Tab 2. Le
manifestazioni di astenopia devono essere tutte ricercate in fase anamnestica nei lavoratori al
videoterminale. Sarà compito dell’oculista valutare lo stato refrattivo del paziente, per metterlo
nelle migliori condizioni visive, ma è importante anche la figura del medico competente, che deve
consigliare e far sì che il lavoratore si trovi in condizioni ambientali ottimali (illuminazione,
postazione, aerazione ecc.).
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Tab. 2
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Infezioni oculari (Tab. 3)
Sono contagiose quindi:
• Indagare su eventuali contagi.
• Limitare i possibili contagi utilizzando materiale igenizzante monouso.
Tab. 3
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Quando inviare con urgenza allo Specialista Oculista?
1. La cornea non è più trasparente (si fa fatica a vedere i dettagli di iride e pupilla, si nota
un’area biancastra sulla cornea): possibile uveite, ascesso, ulcera ecc.
2. È presente dolore intenso con nausea e vomito, calo della vista in un solo occhio, l’occhio è
duro: possibile glaucoma acuto.
3. Calo visivo importante che persiste parecchi minuti;
4. Visione di ombre o zone scure nel campo visivo;
5. Visione di lampi o flash, anche con la coda dell’occhio;
6. Sensazione di corpo estraneo con intensa fotofobia e blefarospasmo.
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Caso clinico 1
Un uomo di 50 anni giunge in Ambulatorio di Continuità Assistenziale riferendo dolore oculare
bilaterale e fotofobia da circa 1 ora, riferisce di aver utilizzato per alcune ore ammoniaca pura con
un sistema di pulizia dei pavimenti a vapore ad alta temperatura.
All’arrivo i parametri vitali sono stabili, ma il paziente è molto sofferente e non riesce a tenere gli
occhi aperti. L’esame degli occhi risulta difficoltoso per l’estremo dolore alla loro apertura, quindi
vengono istillate 2 gocce di lidocaina pura all’1% in ciascun occhio e dopo 5 minuti il dolore è
nettamente diminuito. Le congiuntive appaiono diffusamente iperemiche , ma apparentemente,
all’esame con luce tangenziale, non si osservano lesioni della sclera. Si inizia l’irrigazione oculare
con soluzione fisiologica posizionando una cannula da 18 G collegata al deflussore nell’angolo
mediale dell’occhio e infondendo 1,5 litri di fisiologica per occhio. Dopo 1 ora il paziente sta
meglio e l’iperemia congiuntivale si è ridotta significativamente. Viene pertanto inviato a
consulenza specialistica.
Commento: sebbene la maggior parte delle lesioni oculari necessitino di una valutazione e di un
trattamento specialistico oftalmologico, vi sono situazioni che possono e debbono essere attuate
immediatamente per stabilizzare una situazione pericolosa per la funzione visiva, in attesa di poter
inviare il paziente in PS per consulenza oculistica. È pertanto necessario interpretare il quadro
clinico quando un paziente si presenta con un disturbo visivo o una lesione ad un occhio.
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Caso clinico 2
Un uomo di 41 anni si sveglia con gli occhi che sono arrossati bilateralmente (Figura 25-1). Ha un
bruciore e prurito agli occhi, ma nessun dolore. Descrive la minima formazione di croste sulle sue
ciglia. L'esame non mostra perdita della vista, nessun corpo estraneo e pupille uguali, rotonde e
reattive alla luce. Gli viene diagnosticata una congiuntivite virale, che non richiede un trattamento
antibiotico. Viene consigliato sui metodi per prevenire la diffusione della congiuntivite agli altri e
viene chiesto informare immediatamente il medico in caso di dolore o perdita della vista. Si
riprende spontaneamente senza complicazioni dopo pochi giorni.
Fig. 25-1
Commento: un occhio rosso indica un'infiammazione oculare. La diagnosi differenziale include
condizioni sia benigne che compromettenti la vista. Lo schema del rossore, la presenza / assenza di
dolore oculare o fotofobia, la perdita della vista, il coinvolgimento della cornea e dell'acuità visiva
sono utili per differenziare le cause (vedi Tabella 25-1). Comunque sebbene la maggior parte degli
occhi rossi osservati nell'assistenza primaria siano il risultato di una congiuntivite virale, diverse
cause di occhi rossi richiedono un invio in urgenza i allo specialista oculista.
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Bibliografia
1. Elementi di oculistica per il Medico di Medicina Generale ( argomenti di medicina
specialistica per MMG), I. Sfragara , C.G.Edizioni Medico Scientifiche, 2013.
2. Color Atlas of Family Medicine 2nd Ed, R.P. Usatin, Mc Graw Hill Education, 2013
3. Oftalmologia Clinica, Ottava Edizione , B.B. Kansky Edra, 2016.
4. Manuela di Medicina d’emergenza, F. Della Corte et altri. Mc Graw-Hill , 2002.
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