L'infermiere case manager in psichiatria
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Studi & Esperienze 1 L’introduzione di nuovi modelli organizzativi all’interno
dei servizi psichiatrici territoriali rappresenta un’importante sfida per fornire risposte
efficaci ai mutevoli bisogni di questa complessa tipologia di pazienti. Fondamentale il
ruolo dell’infermiere per fornire un’assistenza personalizzata e di alto livello qualitativo
L’infermiere case manager
in psichiatria
di Ida Cassis
IID
Coordinatore Infermieristico Modulo Territoriale Psichiatrico di Cesano Maderno
Dipartimento Salute Mentale - Azienda Ospedaliera di Vimercate
INTRODUZIONE dividuate nell’ambito psichiatrico, l’infer- le e sociale soddisfacente.
L’introduzione di nuovi modelli organizza- miere quale case manager in Psichiatria, la Questo tipo di intervento, inoltre, si rese ne-
tivi all’interno dei servizi psichiatrici terri- riorganizzazione dei percorsi di cura e l’in- cessario anche per assicurare il coordinamen-
toriali rappresenta un’importante sfida per dividuazione della funzione di case mana- to tra le diverse istituzioni e gli operatori coin-
fornire risposte efficaci ai mutevoli bisogni ger nel Piano Salute Mentale della Regione volti nell’assistenza di persone che soffriva-
degli utenti che accedono ai servizi. Partico- Lombardia. no di handicap o di malattia mentale.
larmente complessa risulta la presa in cari- Il case management nei servizi psichiatrici
co degli utenti complessi, che presentano IL CASE MANAGEMENT APPLICATO è una modalità da impiegare nei trattamen-
bassa qualità di vita, scarsa compliance al NEI SERVIZI PSICHIATRICI ti dei pazienti psichiatrici gravi che permet-
trattamento terapeutico, grave sintomatolo- Il case management, letteralmente “gestio- te di “prendersi cura” dell’individuo nel suo
gia e comportamenti biasimati o aggressivi. ne del caso”, in ambito psichiatrico nasce complesso.
Il case management, sperimentato dagli an- negli Stati Uniti circa vent’anni fa sulla scia Tra gli utenti dei servizi psichiatrici affetti
ni ’60 nei Paesi anglosassoni, rappresenta del movimento di deistituzionalizzazione dei da gravi disturbi psichici e portatori di biso-
una modalità di approccio a tali utenti, poi- malati di mente che spesso si limitava alla gni complessi rientrano principalmente i
ché attraverso l’assegnazione di un case ma- chiusura dei reparti ed istituti psichiatrici soggetti affetti da disturbi psicotici che nor-
nager o “referente del caso” viene facilitata senza essere accompagnata da interventi ido- malmente hanno paura della relazione,
la continuità delle cure ed il coordinamen- nei ad aiutare la persona a reintegrarsi nel- esprimono una diffidenza angosciosa nei
to degli interventi sanitari e sociali. la società. confronti di approcci vissuti come intrusivi
All’interno dei servizi psichiatrici territoria- L’obiettivo primario del case management e minacciosi e negano il bisogno.
li l’infermiere svolge attualmente alcune im- era dunque quello di fornire un supporto Nel trattamento di un soggetto affetto da
portanti funzioni di case management (rac- più personalizzato per rispondere ai bisogni psicosi si adottano tutte le strategie per co-
colta dati, progettazione degli interventi, delle persone che erano in difficoltà all’ester- struire un rapporto di collaborazione con
monitoraggio etc), ma tali funzioni devono no dell’istituzione. l’utente inserito nel suo contesto familiare
essere ulteriormente sviluppate, riconosciu- L’intervento professionale si rivolgeva alle e sociale, in quanto lo stabilirsi di una rela-
te e diffuse affinché vi sia maggiore avvici- persone e alla loro rete sociale, i cui bisogni zione di fiducia (alleanza di lavoro) tra la
namento dei processi decisionali agli uten- si orientavano attorno al mantenimento e persona ammalata e gli operatori costituisce
ti rendendo i servizi offerti più rispondenti alla reintegrazione nell’ambiente di vita e la condizione di base della cura e il fonda-
ai loro bisogni. consisteva nell’assicurarsi che acquisissero mento di un programma di trattamento ef-
Il contributo si svilupperà su alcuni elemen- o conservassero le competenze necessarie ficace protratto nel tempo.
ti principali: le funzioni di case manager in- per mantenere una qualità di vita persona- Il case management nei servizi psichiatrici
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è un approccio ancora poco l’evento malattia e la persona 4) funzione di intermediazione, per favori-
diffuso e richiede l’integra- Il case mediante un progetto unita- re la fruizione da parte del paziente di ser-
zione tra i componenti di management nei rio ed una presa in carico re- vizi e beni sociali (funzione di case mana-
un’équipe multidisciplina- servizi psichiatrici sponsabilizzata consenten- gement) e per contrastare gli effetti di de-
re e l’identificazione di un do la gestione territoriale riva sociale connessi con la patologia e
operatore che acquisisca il
è un approccio del paziente e accresce la con lo stigma.
ruolo di case manager. ancora poco possibilità di reinserimento
L’individuazione di un refe- diffuso sociale riducendo così i costi IL CASE MANAGER
rente del caso, il case manager ad esempio con un minor ricor- Le funzioni di case manager possono esse-
appunto, consente una presa in cari- so all’ospedalizzazione. re svolte dai diversi professionisti dell’èqui-
co che assicura una maggiore protezione del La realizzazione di questo percorso com- pe: psichiatra, psicologo, assistente sociale,
paziente e della sua famiglia e permette una porta necessariamente un forte investimen- infermiere, tecnico della riabilitazione e edu-
gestione più attiva del caso stesso. to sul lavoro d’équipe; équipe intesa come catore. Il professionista identificato coordi-
La metodologia clinica della rilevazione dei gruppo multiprofessionale in grado di svi- na gli interventi sanitari riferiti al singolo
bisogni specifici, dell’offerta di interventi luppare una accurata lettura della dimen- utente e favorisce l’integrazione socio-assi-
differenziati e integrati e della garanzia del- sione biopsicosociale del paziente, di inte- stenziale, in quanto la sua azione si svolge
la continuità terapeutica rappresenta il mo- grare i dati di osservazione e di modulare sia in ambito clinico sia in ambito sociale.
dello di lavoro appropriato per la psichia- una progettualità terapeutica coerentemen- Il case manager in psichiatria è la persona
tria di comunità. te articolata. che, avendo la relazione più significativa, di-
Il percorso di presa in carico di tali persone È quindi necessaria l’assunzione, da parte venta il punto di riferimento per il pazien-
si configura come un progetto caratterizza- dell’équipe, di alcune funzioni: te. È un operatore che possiede:
to da: 1) funzione clinica e terapeutica, nella sua • capacità empatica e relazionale;
• elevata complessità organizzativa, componente medica e psicologica, costan- • capacità di interrelazione con altre pro-
• rilevante specificità professionale, temente centrata sul paziente e sui suoi bi- fessionalità, con la famiglia e con altre
• capacità di gestire l’integrazione sociosa- sogni, ed in stretta collaborazione con il agenzie;
nitaria. medico di medicina generale; tale funzio- • senso di responsabilità;
Il case management nei servizi psichiatrici ne non può che essere orientata allo svi- • capacità organizzative.
è caratterizzato dal fatto di essere un percor- luppo di un contratto terapeutico, evitan- Il case manager svolge la funzione principa-
so molto intensivo e relativamente lungo; do inappropriate e incompatibili commit- le di: gestione del caso o di coordinamento
l’intervento di base è l’accompagnamento tenze finalizzate al mero controllo sociale; degli interventi del progetto elaborato dal-
della persona affetta da disturbi psichici nel 2) funzione assistenziale, intesa nel senso di la micro-équipe; è l’operatore referente per
suo contesto di vita per facilitare la riacqui- relazione ad elevata e specifica professio- il paziente lungo tutto il percorso di cura.
sizione delle abilità legate alla vita quotidia- nalità, che consenta di realizzare a favore Il case manager, nel ruolo di accompagna-
na quali: l’igiene personale, l’abbigliamen- del paziente l’indispensabile sostegno agli tore, stimola e incoraggia il cliente ad assu-
to, i pasti, le faccende di casa, la spesa, le ge- aspetti deficitari rispetto al proprio con- mersi la responsabilità del proprio reinseri-
stione del denaro e dell’alloggio. testo socio-ambientale; l’assistenza, in ta- mento sociale. Fornisce un ascolto che sa ac-
Il case management si attua con forme di ac- le specifica accezione, è intesa come di- cogliere il disagio emotivo del malato men-
compagnamento nell’ambiente di vita, ov- mensione relazionale di accoglienza, con- tale e lo aiuta a capire le ragioni di certi com-
vero con la “presa in carico”, attraverso: divisione e di aiuto, finalizzata a sostene- portamenti.
• l’offerta di un supporto alla persona e al- re e incrementare il funzionamento psi- Il ruolo di accompagnatore, o di persona
la famiglia; cosociale; prossima, richiede vicinanza terapeutica, at-
• la costruzione di un progetto che preveda 3) funzione di integrazione dell’approccio titudini di autenticità, di spontaneità e di tra-
un’organicità di intervento, non frammen- multiprofessionale, da esplicarsi in un pro- sparenza. Esige molto dinamismo, iniziativa
tato, da parte dei servizi; getto terapeutico-assistenziale centrato sul e pragmatismo e la capacità di trasmetterle
• l’instaurazione di un legame che valorizzi contesto di vita del paziente attraverso la al paziente e con l’attenzione ad evitare lo
le risorse dell’ambiente. valorizzazione dell’apporto delle diverse sviluppo della sua dipendenza.
Il case management nei servizi psichiatrici professionalità, con particolare riferimen- Il case manager è l’agente di collegamento
permette di superare la parcellizzazione spe- to a quella infermieristica, sociale ed edu- tra i vari servizi e agenzie formali e informa-
cialistica e pluriprofessionale e di gestire cativa; li, sviluppa anche i legami con le agenzie del-
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la rete sociale, i sistemi informali di aiuto, Professionista
offre un supporto ai familiari e a tutte le per- in possesso di
sone del contesto sociale del paziente. competenze
specifiche,
L’ INFERMIERE CASE MANAGER l’infermiere
IN PSICHIATRIA COME ATTIVATORE case manager
DELLE RISORSE DI RETE è in grado di at-
Il case manager in psichiatria è l’operatore tuare modelli or-
in grado di coordinare i vari interventi tra ganizzativi e ge-
la rete dei servizi e il destinatario, tra le di- stionali che ottimiz-
verse istituzioni e gli operatori, di accompa- zino l’impiego delle
gnare il paziente nel suo percorso di cura e risorse e garantiscano
di monitorarne il progetto. così una migliore produtti-
L’infermiere svolge attualmente alcune im- vità delle strutture e una mag- Il program-
portanti funzioni di case management, con giore efficacia delle prestazioni ero- ma di case ma-
modalità diversificate e pertanto con scarso gate, il cui insieme non è visto come som- nagement è quindi rea-
riconoscimento. In tale evoluzione di ruo- matoria bensì come rete. lizzato per ottimizzare l’integrazione, il
lo, l’infermiere assume maggiore rilievo co- La struttura a rete risulta particolarmente in- coordinamento e la continuità dell’assisten-
me mediatore delle esigenze dell’utente e dicata per descrivere l’attuale assetto dei ser- za al paziente. Inoltre, in molti ambiti, for-
migliora la capacità dei diversi servizi di pren- vizi per la persona e la collettività, inclusi i nisce la possibilità di focalizzare l’attenzio-
dersi cura di lui nella sua globalità. servizi infermieristici: l’infermiere territoria- ne anche sulla prevenzione della malattia e
La competenza professionale dell’infermie- le, per esempio, se ne può avvalere per de- sulla promozione della salute.
re è formata dalla combinazione di cono- scrivere i legami esistenti tra l’assistito e il suo Le principali funzioni dell’infermiere case
scenze professionali, di capacità e abilità pro- sistema di supporto formale e informale. manager possono essere riassunte in:
fessionali e di orientamenti per sapere indi- La rete non è solo uno strumento descritti- • “accompagnamento” dell’utente nel per-
viduare la domanda di assistenza infermie- vo, ma indica un insieme di rapporti tra più corso di cura attraverso una buona relazio-
ristica (i bisogni) dando ad essa una rispo- servizi e operatori “da attivare e mantene- ne e un’alleanza con il paziente; valutazio-
sta (la prestazione infermieristica) adegua- re” per tutelare la salute del cliente global- ne della richiesta di bisogno senza disper-
ta in tempi e modalità convenienti. mente considerata. sione di risorse in quanto si ha un solo in-
Le decisioni e le conseguenti azioni poste in Un agire professionale coerente con tale vi- terlocutore, un referente specifico;
essere dall’infermiere consistono nell’adat- sione presuppone capacità di coordinamen- • intermediazione tra l’utente e l’esterno
tare le conoscenze e i principi generali, ac- to e integrazione: esse sono necessarie in pri- mappatura del territorio e suo utilizzo at-
quisiti nel corso del piano di studi, al caso mo luogo per l’infermiere case manager, ma traverso la messa in comune delle informa-
specifico. in qualche misura sono tutti gli infermieri a zioni con una maggiore conoscenza delle
L’infermiere che ha interiorizzato sul piano doverle sviluppare. strutture per una migliore presa in carico
culturale gli elementi di base del manage- Le parole chiave nel ruolo e funzioni degli del paziente e utilizzo della rete anche per
ment infermieristico diventa più infermieri case manager sono: gli altri utenti;
autonomo nel trasferirli nel mo- 1) integrazione assistenziale, in- • integrazione servizi coinvolti nel percorso
mento operativo attraverso L’infermiere tesa come carenza fra ciò che di cura attraverso una migliore conoscen-
comportamenti e atteggia- assume è stato progettato con ciò za dei servizi per favorirne l’accesso, per
menti idonei al caso tratta-
to. Egli rappresenta colui
maggiore rilievo che viene realizzato;
2) coordinamento dell’assi-
superare la frammentarietà e una maggio-
re coerenza degli interventi ed una miglio-
che coordina, attraverso come mediatore stenza, inteso come moda- re organizzazione del lavoro;
l’attivazione di una rete di delle esigenze lità in cui il progetto assisten- • coordinamento della micro-équipe dalla
interventi formali e informa- dell’utente ziale è seguito da tutti i sog- condivisione del progetto senza sovrappo-
li, l’insieme delle cure erogate, getti coinvolti; sizione di ruoli, con attivazione delle risor-
da professionisti e non, allo scopo 3) continuità assistenziale, intesa co- se al momento e nei tempi adeguati;
di migliorare, mantenere e ristabilire il be- me l’estensione del progetto assistenziale in • referente del percorso di cura quale ga-
nessere dell’individuo. tutti gli ambiti di svolgimento. rante del progetto e della qualità delle
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prestazioni erogate; glienza/valutazione della domanda e la cen- a) Attività clinica: attività psichiatrica e psi-
• monitoraggio del Progetto Terapeutico In- tralità del Centro Psicosociale (Cps) come cologica (colloqui, psicoterapia, farmaco-
dividuale raccolta di informazioni, cono- perno dell’organizzazione territoriale del- terapia), ambulatoriale e domiciliare, cen-
scenza accurata del paziente, migliore qua- l’assistenza psichiatrica. trate sull’utente e i suoi bisogni, orienta-
lità dell’assistenza con confronto sugli in- La funzione di titolare e garante della pre- te allo sviluppo della relazione e del con-
terventi e obiettivi intermedi per la garan- sa in carico e della continuità terapeutica, tratto terapeutico.
zia dell’efficacia e della continuità del pro- attribuita al servizio territoriale, a cui devo- b)Attività riabilitativa: attività di riabilitazio-
getto; no attivamente concorrere tutte le struttu- ne, risocializzazione, reinserimento nel
• valutazione del progetto attraverso la rifor- re delle Unità Operative di Psichiatria (Uop) contesto sociale; attività semiresidenziale
mulazione degli obiettivi, l’adeguamento del Dipartimento di Salute Mentale coinvol- (o di Centro Diurno) che favorisca un an-
al programma con una costante verifica te nel processo di cura si esplica anche at- coraggio forte al progetto di cura attra-
della congruità della presa in carico, oltre traverso la funzione di un referente del per- verso il legame fondamentale con la rete
alla revisione delle risorse investite (perso- corso di cura per i pazienti gravi (case ma- territoriale primaria (naturale) e secon-
nale ed economiche) e l’utilizzo appropria- nager). daria (servizi).
to dei servizi. c) Attività di assistenza: attività di sostegno
La presa in carico (Trattamento integrato) al paziente nei suoi aspetti deficitari, atti-
IL CASE MANAGEMENT NEL PIANO La realizzazione della presa in carico del pa- vità finalizzata a sostenere e migliorare il
REGIONALE SALUTE MENTALE ziente affetto da disturbi psichici gravi e por- funzionamento psicosociale, attività do-
DELLA LOMBARDIA tatore di bisogni “complessi” rappresenta miciliare.
Il Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004 una mission specifica del Dsm. d)Attività di intermediazione: attività per
propone una riorganizzazione dell’assisten- L’identificazione di tali utenti avviene attra- contrastare gli effetti di deriva sociale con-
za territoriale identificando tre diversi per- verso una valutazione multidimensionale nessi con la patologia e con lo stigma:
corsi di cura. che considera le diverse aree che concorro- • utilizzo di opportunità fornite dalle agen-
1 – La consulenza: modalità di lavoro, per no a definire il “profilo di salute”: zie territoriali (servizi sociali, realtà coope-
le patologie “minori”, strutturata tra Dipar- • diagnosi nosografia (diagnosi elettive: di- rativistiche e di lavoro protetto, gruppi di
timenti di Salute Mentale (Dsm) e medici- sturbi psicotici, gravi disturbi affettivi, gra- volontariato);
na generale attraverso la definizione di per- vi disturbi di personalità); • individuazione di potenziali reti informa-
corsi diagnostico-terapeutici per gli utenti • gravità clinica; li, valorizzando i cosiddetti facilitatori o aiu-
che non necessitano di cure specialistiche. • funzionamento psicosociale; tanti naturali;
2 – L’assunzione in cura: percorso di tratta- • caratteristiche della rete familiare e psico- • sostegno e informazione alla famiglia.
mento per gli utenti che necessitano di trat- sociale; e) Attività di coordinamento: attività sul sin-
tamento specialistico con l’elaborazione di • precedenti trattamenti psichiatrici. golo caso che garantisca integrazione del-
protocolli di trattamento specifici ma non La presa in carico si rivolge ad un soggetto le diverse aree di attività, dei diversi ero-
necessitano di interventi complessi e multi- che è riconosciuto comunque parte attiva di gatori che partecipano al progetto di cu-
professionali. una relazione di cura e si fonda su un rap- ra, e garantisca continuità al piano di trat-
3 – La presa in carico: percorso di trattamen- porto di alleanza e di fiducia con l’utente, i tamento individuale.
to integrato per soggetti con disturbi psichi- suoi familiari e le persone del suo ambien- Dal punto di vista organizzativo, la presa in
ci gravi che presentano bisogni “complessi” te di vita. carico, correlata ad una prassi orientata al-
e che richiedono programmi articolati nel Il servizio psichiatrico che si assume la tito- la continuità terapeutica, si fonda sui pro-
tempo. larità della presa in carico di un utente de- getti individuali. Il progetto individuale è il
Per il percorso della presa in carico vengo- ve comunque offrire un supporto comples- Piano di Trattamento Individuale (PTI) che,
no richiesti piani terapeutico-riabilitativi per- sivo in tutto il percorso del paziente (inter- strumento operativo della presa in carico,
sonalizzati anche articolati tra pubblico e venti territoriali, ospedalieri, di ha i seguenti requisiti:
privato e con il coinvolgimento della rete emergenza/urgenza, residenziali e semire- 1) indicazioni delle motivazioni psicosocia-
territoriale e delle famiglie. sidenziali) ed assumere la responsabilità di li che hanno evidenziato la necessità di una
Il modello organizzativo proposto dal Pia- tutte le fasi del trattamento. presa in carico;
no, per sviluppare i percorsi territoriali, si Dal punto di vista operativo, un percorso di 2) tipologia delle prestazioni erogate dal-
basa su alcuni aspetti fondamentali quali: presa in carico si fonda sull’integrazione di at- l’équipe, nell’ambito delle funzioni sopra
l’organizzazione di una funzione di acco- tività specifiche, che sintetizziamo di seguito. indicate:
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• trattamento psichiatrico e psicologico; CONCLUSIONI all’interno di una società etnicamente e cul-
• iniziative volte a garantire un supporto as- Gli infermieri che operano nei servizi psi- turalmente differenziata.
sistenziale (iniziative volte al recupero di chiatrici territoriali conoscono i nuovi sce- Vi sono tuttavia alcuni punti critici da te-
“cittadinanza” nel proprio contesto socio- nari delineati nella normativa regionale? nere presente rispetto all’assunzione del
ambientale, visite domiciliari attività di sup- Quali funzioni di case management eserci- ruolo di case manager da parte degli in-
porto sociale, lavoro di rete); tano verso i pazienti che assistono a domici- fermieri. Tali criticità sono riferite sia al-
• iniziative riabilitative ( programmi di Cen- lio? Quali possono essere ulteriormente po- l’infermiere che assume il ruolo, sia al-
tro Diurno, inserimenti lavorativi, iniziati- tenziate e con quali modalità? l’équipe che prende in carico il paziente
ve volte a incrementare i livelli di autono- Attraverso questo contributo si è cercato di psichiatrico:
mia); identificare un nuovo ruolo per l’infermie- Criticità relative al ruolo dell’infermiere
• iniziative volte a sostenere e coinvolgere re che opera nel servizio territoriale psichia- • consapevolezza di ruolo: scarsa autoconsa-
nel progetto di cura i familiari del pa- trico quale case manager per i pazienti che pevolezza di ruolo da parte del singolo pro-
ziente; assiste in comunità. fessionista; formazione specifica: necessi-
• attivazione e monitoraggio di trattamenti La dimensione del ruolo manageriale asse- tà di formazione specifica rispetto al ruo-
di tipo residenziale o semiresidenziale; gna all’infermiere case manager che opera lo e alle funzioni del case manager, (nel
• verifiche periodiche dell’andamento del nell’ambito psichiatrico, la responsabilità di Piano Regionale Salute Mentale sono iden-
progetto; facilitare e coordinare l’assistenza del pa- tificati i bisogni formativi specifici per le
• composizione della microéquipe titolare ziente durante tutto il percorso di presa in diverse figure professionali ed è indicata
del progetto; carico assumendosi un’ampia responsabili- la necessità di una formazione al ruolo di
• individuazione del referente complessivo tà personale in un contesto che richiede una case-manager sia come funzione professio-
del progetto (case manager), che, all’in- stretta collaborazione con altri operatori so- nale sia come ulteriore qualifica professio-
terno di una relazione significativa con il ciali e sanitari operando consapevolmente nale); riconoscimento: necessità di un ri-
paziente, assume una funzione specifica di conoscimento istituzionale della funzione
monitoraggio del progetto nella sua attua- di case manager.
zione e ne favorisce le indispensabili valen- Bibliografia Criticità all’interno dell’équipe
ze di integrazione. • Calamandrei C., D’Addio L., Commentario • conflittualità tra i membri: conflittualità al-
La scheda sintetica di PTI contiene gli ele- al nuovo Codice deontologico l’interno dell’équipe per mancanza di co-
menti principali del programma di cura e dell’infermiere, McGraw-Hill, Milano, municazione tra le diverse professionalità,
rappresenta la sottoscrizione di un “accor- 1999 difficoltà nella costruzione della rete inter-
do/impegno di trattamento”. • Chiari P., Santullo A., L’infermiere case na ed esterna al servizio psichiatrico;
La scheda rappresenta l’impegno del Dsm manager, McGraw-Hill, Milano, 2001 • delega delle problematiche al case mana-
alla cura dell’utente secondo il modello del- • Corso di aggiornamento: La presa in ger: deresponsabilizzazione da parte degli
la “presa in carico”; è firmata dal case ma- carico del paziente psichiatrico e il case altri membri dell’équipe e secondaria inef-
nager e dal medico referente del progetto, management nei servizi territoriali, ficacia delle azioni del case manager;
viene vista dal direttore della Uop (o da un Azienda Ospedaliera di Vimercate, 1a ed. • mancato riconoscimento istituzionale del
suo delegato) e sottoscritta dall’utente (an- 4.5.2005- 2a ed. 18.5.2005 ruolo: non chiarezza rispetto ai ruoli,
che se non obbligatoriamente). • Deliberazione Giunta regionale 17 mancato riconoscimento dell’autonomia
Il Piano di trattamento individuale (Pti) de- maggio 2004 – n. 7/17513, Piano professionale e scarso riconoscimento del
ve essere contenuto nella cartella clinica e regionale triennale per la salute mentale ruolo del case manager all’interno del-
deve essere regolarmente aggiornato in fun- in attuazione del Piano socio-sanitario l’équipe.
zione dell’andamento del percorso clinico, regionale 2002-2004 Vi è dunque, in ultima analisi, la opportu-
entro un anno dalla precedente stesura de- • Guay J., Il case management nità di modificare il ruolo dell’infermiere
ve essere rinnovato per ogni utente. comunitario, Liguori Editore, Napoli, 2000 che opera all’interno dei servizi psichiatri-
Il Piano Salute Mentale della Regione Lom- • Payne M., Case management e servizio ci, in favore dei nuovi bisogni dell’utenza,
bardia attribuisce al Servizio Territoriale sociale, Erickson, Trento, 1998 nella consapevolezza che i cambiamenti or-
(Cps) la funzione centrale di titolare e ga- • Pontello G., Il management ganizzativi richiedono tempi lunghi di assi-
rante della presa in carico e della continui- infermieristico. Organizzare e gestire i milazione soprattutto quando si basano su
tà terapeutica degli utenti con disturbi gra- servizi infermieristici negli anni 2000, una nuova concettualizzazione del modo di
vi e che presentano bisogni complessi. Masson, Milano, 1998 operare.
L’infermiere 7/2006 25Puoi anche leggere
