Instabilità emotiva, uso di sostanze e psicosi - More Comunicazione
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Instabilità emotiva, uso di sostanze e psicosi (verso medicina personalizzata in psichiatria) Dr. Giulio Perugi Institute of Behavioral Sciences “G De Lisio”, Pisa, Italy Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa , Italy giulio.perugi@med.unipi.it
Il crepuscolo del Modello Farmacologico • Farmaci (antipsicotici ?, antidepressivi ?) • Nosografia (DSM-5) – Schizofrenia – Disturbo bipolare – Disturbi depressivi – Disturbi di Personalità • Linee Guida (EBM)
Destrutturare le attuali categorie diagnostiche Medicina personalizzata per i Disturbi Mentali • L’obiettivo dei sistemi diagnostici moderni (DSM, ICD) è quello di soddisfare necessità sociali e amministrativi non necessità di ricerca e scientifiche • Dal DSM III in poi si è rinunciato a qualsiasi «velleità esplicativa», concentrandosi piuttosto sulla affidabilità delle osservazioni (sintomi) • Ciononostante, la valutazione dicotomica –presenza o assenza- di sintomi o gruppi di sintomi in categorie come il DSM non permette di identificare entità biologiche uniche Insel, Am J Psychiatry, 2010
• Sovrapposizione tra le 3 categorie di psicosi DSM-IV (Schizofreniche, Scizoaffettive, Bipolari) • Sintomi • Funzionamento psicosociale • Storia familiare • Sovrapposizione di determinanti genetici nelle varie psicosi • Scarsa evidenza di raggruppamenti fenotipici distinti intorno alle diagnosi fenomeniche tradizionali 6
Distribuzione dei fattori dominanti BPRS in 202 pazienti bipolari di tipo I con stati misti Anxiety 16,3 Depression 23,8 Negative Symptoms Mania 18,3 14,4 Psychotic Positive Symtoms 20,3 Disorientation - Unusual Motor Behaviour 6,9 Perugi et al., Phenomenological subtypes of severe bipolar mixed states. Comprehensive Psychiatry, 55 (2014) 799–806.
....la dicotomia Kraepeliniana è stata utile per un centinaio di anni. È giunto il momento di andare avanti.
Useremo ancora usare il termine schizofrenia nel 2030? L'evidenza clinica supporta la possibilità che ciò che abbiamo diagnosticato come schizofrenia nel secolo passato possa essere il risultato di numerosi disturbi con esiti diversi
Autism Autoimmune encephalitis Tourette Plus ADHD CNS Infections Cannabis-related Bipolar Disorder Psychosis
Autoimmunity and Psychiatric Symptoms Neuropsychiatric syndromes have been described in many autoimmune diseases, both systemic and organ-specific Stojanovich, 2007; Lass 2008
Pisa Observational Study Sample: 347 patients Bipolar Disorder DSM-IV(DB) 207 (59.7%) DB I 140 (40.3%) DB II/CICLOTIMIA Objectives: - Prevalence of physical illness (PI) - Relationships between physical comorbidity and clinical features of BD
Lifetime Comorbid Physical Illness in 201 Bipolar Patients 55 Metabolic 43,8 43,8 Cardiovascular 45 37,3 Autoimmune/allergic Altro 35 20,9 25 OR (95% CI) 15 1.504 (0.93-2.44) 5 1.737 (2.41-.996) -5 9.541 (12.32-3.93) % of comorbid physical illness
Autoimmune-Allergic Diseases 9,3% % of autoimmune-allergic diseaeses
Multiple logistic regression backward procedure of clinical features of BD on the presence of comorbid Autoimmune diseases Variables in Wald p OR (95% CI) equation Gender Female 2.750 .097 1.504 (0.93-2.44) Cyclothymia 3.791 .052 1.737 (2.41-.996) Psychotic features 4.905 .027 2.541 (3.32-1.93)
- Psychosis has been associated with genetic markers of the immune system and with excess autoreactivity and other immune alterations - The associations could also be caused by shared genetic factors or common etiologic components, such as infections. Infections can induce the development of autoimmune diseases and autoantibodies, possibly affecting the brain
- Autoimmune diseases (in patients and first degree relatives) predicted raised risk of psychosis - Bipolar Disorder is predicted by: - Guillaine-Barrè - Crohn’s disease - Autoimmune epatitis - Perniciosus anemia (FH)
Immune mediate model of psychosis Bergink, 2013
Ipotesi del “double hit” nelle psicosi Fattori in epoca precoce Psicosi (Infezioni, THC…) Vulnerabilità immunitaria
Autoantibodies and psychoses Autoantibodiesi anti- receptors: • NMDA • AMPA • VGKC • GABAb • GAD (...) Antibodies anti-NMDAR e anti-VGKCRhave been described in patients with affective and non affective psychoses
One day, I woke up in a strange hospital room, strapped to my bed, under guard, and unable to move or speak. My medical records—from a month-long hospital stay of which I have no memory—showed psychosis, violence, and dangerous instability. As weeks ticked by and I moved inexplicably from violence to catatonia, ….. The exhausted doctors were ready to commit me to the psychiatric ward, in effect condemning me to a lifetime of institutions, ….. one simple sketch, …became key to diagnosing me with a newly discovered autoimmune disease in which my body was attacking my brain, an illness now thought to be the cause of “demonic possessions”
Autoimmune encephalitis Symptom presentation / hospital admission (77% psychiatric, 23 % neuropsichiatric) Patient cohort: 91 women Paranoid thoughts, visual or auditory and girls, 9 men (range 5- hallucinations 76 years • Bizzarre personality changes, memory problems (all patients) Prodromal symptoms • Unresponsiveness (decreased consciousness, n= 88) • Headache • Dyskinesia, movement disorders (n=86) • Low-grade fever • Seizures (n=76) • Non-specific • Autonomic instability (n=69) viral-like illness • Central hypoventilation (n=66) (86% of patients) • Cardiac dysrhythmias (n=37) ______________________________________________________________________ 0 1 2 3 4 5 Time (weeks) Dalmau et al., 2008
Cannabinoidi, NMDA e psicosi CB1r Endocannabinoidi NMDA receptors I cannabinoidi modulano la neutrasmissione glutammatergica, soprattutto in caso di eccesso, sia inibendo il rilascio presinaptico di glutammato che interferendo con i potenziali post-sinaptici NMDAr
Cannabis potency Skunk THC 14 content (%) 12 10 Imported 8 Herbal 6 4 Resin 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2004 2008 Potter et al 2008, DoH, 2008
Cannabinoidi e immunità • Omeostasi immunitaria: effetto neuroprotettivo generale – Effetti immunostimolanti localizzati, a lungo termine (endocannabinoidi) – Effetti immnunosoppressivi generalizzati, a lungo termine (esocannabinoidi) • Th1 Th2 • Alterazioni produzione di citochine • Modulazione funzione microgliale • Meccanismi anti-apoptotici Tanasescu e Constantinescu, 2010 Bernstein et al., 2009 Busse et al, 2012
Antipsicotici nelle psicosi cannabis-associate • Basso tasso di occupazione dei recettori D2 • Rapida dissociazione dai recettori D2 • Rapporto recettori D1/D2 relativamente alto
La “Nuova Psichiatria” • Individuazione precoce e prevenzione • Stratificazione • Stadiazione • Biomarkers • Tecnologia • Internet, e-health, m-health • Costo-efficacia • Psichiatra personalizzata
Gestione personalizzata dei psicotici: Stratificazione In base a sintomi In base a decorso in base allo stato cognitivo In base al neurosviluppo in base funzionamento in base all’epoca della vita in base alle comorbidità-complessità (Disturbi mentali ,Malattie fisiche, Sostanze, Percorsi evolutivi) in base al neuroimaging in base alla genetica in base ad altri biomarkers Vieta 2014; Schumann et al, 2013
Neurodevelopmental Disorders Axis II • Autism spectrum disorder1 • Intellectual Disability1 • Tic disorders/Tourette's disorder1 • ADHD1 • Emotional/mood dysregulation (cyclothymia)1,2 1. Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67 2. Tannock et al J Abnl Child Psychol, 2000; 28(3):237–252
ADHD: IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE • Cautela con SSRI, sedativi ed antipsicotici • Uso di Stimolanti (metilfenidato, amfetamine) • Uso di farmaci specifici (Atomoxetina, Clonidina,…) • Intervento psicoeducativo sul paziente e sul contesto • Interventi riabilitativi specifici
Emotional Dysregulation-Cyclothymia in clinical practice • Very common in everyday practice • More challenging than classic presentations (BP-I,-II and MDD) • Treatment-seeking behavior most linked to the consequences than to emotional dysregulation-cyclothymia per se • Diagnosis often focused on the main complaints – Depression – Anxiety disorder (Panic and social anxiety, OCD) – Personality disorder (Borderline) – Eating disorder (Bulimia, Binge Eating) – Addictive behaviors and Drug addictions – Self-injurious behaviors… – …....
Emotional Dysregulation and Cyclothymia: reasons for difficulties • Complex clinical picture • “Dark” hypomania (impulsivity, irritability) • Lack of clear-cut episodes • Rich co-morbidity (anxiety, impulse control disorders, drug abuse) • Young age of onset • Multitude of psychological dysfunctions • Overlap with cluster B and C personality features • Complicated patient-doctor relationships • Less response to conventional approaches • Frequent exposure to antidepressants and sedatives Perugi G, et al. Psychiatr Clin N Am 2002;25:713-737 Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;75:1-10
Treatment stategy for cyclothymia Acute Continuation Maintenance 0-8 weeks 1-6 months Indefinite Psychoeducation Cognitive reorganization, Psycho-re-education emotional coaching, Coping with changes in behavioral psychological faults systems, and so on. Mood-stabilizers (MS) + Mood-stabilizers (MS) Long-term MS (which adjunctive drugs if needed Tapering adjunctive drugs should “stay low”); Antidepressant, anticipate hypomania Antipsychotic and depression “Go slow, Stay low” Depressive, Mixed or Psychosocial Stability Hypomanic states maladjustment Optimizing adaptation Symptomatic Recovery Functional Recovery Goodness of fit
Conclusioni • Stiamo entrando in una nuova era nella pratica della medicina in generale e della psichiatria in particolare • Non siamo pronti per la «psichiatria personalizzata» delle ma è possibile una stratificazione clinica basata su evidenze della ricerca • I biomarkers e i test di farmacogenetica sono sempre più economici • La psichiatria diventerà sempre più tecnica, ma un clinico esperto, attento e preparato è ancora necessario almeno per qualche tempo
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