Instabilità emotiva, uso di sostanze e psicosi - More Comunicazione
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Instabilità emotiva, uso di sostanze e psicosi
(verso medicina personalizzata in psichiatria)
Dr. Giulio Perugi
Institute of Behavioral Sciences “G De Lisio”, Pisa, Italy
Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa , Italy
giulio.perugi@med.unipi.it
Il crepuscolo del Modello Farmacologico • Farmaci (antipsicotici ?, antidepressivi ?) • Nosografia (DSM-5) – Schizofrenia – Disturbo bipolare – Disturbi depressivi – Disturbi di Personalità • Linee Guida (EBM)
Destrutturare le attuali categorie diagnostiche
Destrutturare le attuali categorie diagnostiche
Medicina personalizzata per i Disturbi Mentali
• L’obiettivo dei sistemi diagnostici moderni (DSM, ICD) è quello
di soddisfare necessità sociali e amministrativi non necessità di
ricerca e scientifiche
• Dal DSM III in poi si è rinunciato a qualsiasi «velleità
esplicativa», concentrandosi piuttosto sulla affidabilità delle
osservazioni (sintomi)
• Ciononostante, la valutazione dicotomica –presenza o
assenza- di sintomi o gruppi di sintomi in categorie come il
DSM non permette di identificare entità biologiche uniche
Insel, Am J Psychiatry, 2010
• Sovrapposizione tra le 3 categorie di psicosi
DSM-IV (Schizofreniche, Scizoaffettive,
Bipolari)
• Sintomi
• Funzionamento psicosociale
• Storia familiare
• Sovrapposizione di determinanti genetici nelle
varie psicosi
• Scarsa evidenza di raggruppamenti fenotipici
distinti intorno alle diagnosi fenomeniche
tradizionali
6
Distribuzione dei fattori dominanti BPRS in 202
pazienti bipolari di tipo I con stati misti
Anxiety 16,3 Depression
23,8
Negative
Symptoms Mania
18,3
14,4
Psychotic
Positive
Symtoms 20,3
Disorientation -
Unusual Motor
Behaviour 6,9
Perugi et al., Phenomenological subtypes of severe bipolar mixed states. Comprehensive Psychiatry, 55 (2014) 799–806.
....la dicotomia Kraepeliniana è stata utile per un centinaio di anni. È giunto il momento di andare avanti.
Useremo ancora usare il termine schizofrenia nel 2030? L'evidenza clinica supporta la possibilità che ciò che abbiamo diagnosticato come schizofrenia nel secolo passato possa essere il risultato di numerosi disturbi con esiti diversi
Autism Autoimmune
encephalitis
Tourette Plus
ADHD
CNS Infections
Cannabis-related
Bipolar Disorder
PsychosisAutoimmunity and Psychiatric Symptoms
Neuropsychiatric syndromes have been described in many
autoimmune diseases, both systemic and organ-specific
Stojanovich, 2007; Lass 2008Pisa Observational Study Sample: 347 patients Bipolar Disorder DSM-IV(DB) 207 (59.7%) DB I 140 (40.3%) DB II/CICLOTIMIA Objectives: - Prevalence of physical illness (PI) - Relationships between physical comorbidity and clinical features of BD
Lifetime Comorbid Physical Illness in 201
Bipolar Patients
55 Metabolic
43,8 43,8 Cardiovascular
45 37,3 Autoimmune/allergic
Altro
35
20,9
25
OR (95% CI)
15
1.504 (0.93-2.44)
5
1.737 (2.41-.996)
-5
9.541 (12.32-3.93)
% of comorbid physical illnessAutoimmune-Allergic Diseases
9,3%
% of autoimmune-allergic diseaesesMultiple logistic regression backward procedure of
clinical features of BD on the presence of comorbid
Autoimmune diseases
Variables in
Wald p OR (95% CI)
equation
Gender Female 2.750 .097 1.504 (0.93-2.44)
Cyclothymia 3.791 .052 1.737 (2.41-.996)
Psychotic features 4.905 .027 2.541 (3.32-1.93)- Psychosis has been associated with genetic markers of the immune system and with excess autoreactivity and other immune alterations - The associations could also be caused by shared genetic factors or common etiologic components, such as infections. Infections can induce the development of autoimmune diseases and autoantibodies, possibly affecting the brain
- Autoimmune diseases (in patients
and first degree relatives) predicted
raised risk of psychosis
- Bipolar Disorder is predicted by:
- Guillaine-Barrè
- Crohn’s disease
- Autoimmune epatitis
- Perniciosus anemia (FH)Immune mediate model of psychosis
Bergink, 2013Ipotesi del “double hit”
nelle psicosi
Fattori in epoca
precoce
Psicosi
(Infezioni, THC…)
Vulnerabilità
immunitariaAutoantibodies and psychoses
Autoantibodiesi anti-
receptors:
• NMDA
• AMPA
• VGKC
• GABAb
• GAD
(...)
Antibodies anti-NMDAR e anti-VGKCRhave been described in
patients with affective and non affective psychosesOne day, I woke up in a strange hospital room, strapped to my bed, under guard, and unable to move or speak. My medical records—from a month-long hospital stay of which I have no memory—showed psychosis, violence, and dangerous instability. As weeks ticked by and I moved inexplicably from violence to catatonia, ….. The exhausted doctors were ready to commit me to the psychiatric ward, in effect condemning me to a lifetime of institutions, ….. one simple sketch, …became key to diagnosing me with a newly discovered autoimmune disease in which my body was attacking my brain, an illness now thought to be the cause of “demonic possessions”
Autoimmune encephalitis
Symptom presentation / hospital admission
(77% psychiatric, 23 % neuropsichiatric)
Patient cohort: 91 women Paranoid thoughts, visual or auditory
and girls, 9 men (range 5- hallucinations
76 years
• Bizzarre personality changes, memory
problems (all patients)
Prodromal symptoms • Unresponsiveness (decreased
consciousness, n= 88)
• Headache • Dyskinesia, movement disorders (n=86)
• Low-grade fever • Seizures (n=76)
• Non-specific • Autonomic instability (n=69)
viral-like illness • Central hypoventilation (n=66)
(86% of patients) • Cardiac dysrhythmias (n=37)
______________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5
Time (weeks)
Dalmau et al., 2008Cannabinoidi, NMDA e psicosi
CB1r
Endocannabinoidi NMDA receptors
I cannabinoidi modulano la neutrasmissione
glutammatergica, soprattutto in caso di eccesso, sia
inibendo il rilascio presinaptico di glutammato che
interferendo con i potenziali post-sinaptici NMDArCannabis potency
Skunk
THC 14
content
(%) 12
10 Imported
8
Herbal
6
4
Resin
2
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2004 2008
Potter et al 2008, DoH, 2008Cannabinoidi e immunità
• Omeostasi immunitaria: effetto
neuroprotettivo generale
– Effetti immunostimolanti localizzati, a
lungo termine (endocannabinoidi)
– Effetti immnunosoppressivi generalizzati,
a lungo termine (esocannabinoidi)
• Th1 Th2
• Alterazioni produzione di citochine
• Modulazione funzione microgliale
• Meccanismi anti-apoptotici Tanasescu e Constantinescu, 2010
Bernstein et al., 2009
Busse et al, 2012Antipsicotici nelle psicosi cannabis-associate • Basso tasso di occupazione dei recettori D2 • Rapida dissociazione dai recettori D2 • Rapporto recettori D1/D2 relativamente alto
La “Nuova Psichiatria” • Individuazione precoce e prevenzione • Stratificazione • Stadiazione • Biomarkers • Tecnologia • Internet, e-health, m-health • Costo-efficacia • Psichiatra personalizzata
Gestione personalizzata dei psicotici:
Stratificazione
In base a sintomi
In base a decorso
in base allo stato cognitivo
In base al neurosviluppo
in base funzionamento
in base all’epoca della vita
in base alle comorbidità-complessità
(Disturbi mentali ,Malattie fisiche, Sostanze, Percorsi evolutivi)
in base al neuroimaging
in base alla genetica
in base ad altri biomarkers
Vieta 2014; Schumann et al, 2013Neurodevelopmental Disorders
Axis II
• Autism spectrum disorder1
• Intellectual Disability1
• Tic disorders/Tourette's disorder1
• ADHD1
• Emotional/mood dysregulation (cyclothymia)1,2
1. Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10:67
2. Tannock et al J Abnl Child Psychol, 2000; 28(3):237–252ADHD: IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE • Cautela con SSRI, sedativi ed antipsicotici • Uso di Stimolanti (metilfenidato, amfetamine) • Uso di farmaci specifici (Atomoxetina, Clonidina,…) • Intervento psicoeducativo sul paziente e sul contesto • Interventi riabilitativi specifici
Emotional Dysregulation-Cyclothymia in clinical practice • Very common in everyday practice • More challenging than classic presentations (BP-I,-II and MDD) • Treatment-seeking behavior most linked to the consequences than to emotional dysregulation-cyclothymia per se • Diagnosis often focused on the main complaints – Depression – Anxiety disorder (Panic and social anxiety, OCD) – Personality disorder (Borderline) – Eating disorder (Bulimia, Binge Eating) – Addictive behaviors and Drug addictions – Self-injurious behaviors… – …....
Emotional Dysregulation and Cyclothymia:
reasons for difficulties
• Complex clinical picture
• “Dark” hypomania (impulsivity, irritability)
• Lack of clear-cut episodes
• Rich co-morbidity (anxiety, impulse control disorders, drug
abuse)
• Young age of onset
• Multitude of psychological dysfunctions
• Overlap with cluster B and C personality features
• Complicated patient-doctor relationships
• Less response to conventional approaches
• Frequent exposure to antidepressants and sedatives
Perugi G, et al. Psychiatr Clin N Am 2002;25:713-737
Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;75:1-10Treatment stategy for cyclothymia
Acute Continuation Maintenance
0-8 weeks 1-6 months Indefinite
Psychoeducation Cognitive reorganization, Psycho-re-education
emotional coaching, Coping with
changes in behavioral psychological faults
systems, and so on.
Mood-stabilizers (MS) + Mood-stabilizers (MS) Long-term MS (which
adjunctive drugs if needed Tapering adjunctive drugs should “stay low”);
Antidepressant, anticipate hypomania
Antipsychotic and depression
“Go slow, Stay low”
Depressive, Mixed or Psychosocial Stability
Hypomanic states maladjustment Optimizing adaptation
Symptomatic Recovery Functional Recovery Goodness of fitConclusioni • Stiamo entrando in una nuova era nella pratica della medicina in generale e della psichiatria in particolare • Non siamo pronti per la «psichiatria personalizzata» delle ma è possibile una stratificazione clinica basata su evidenze della ricerca • I biomarkers e i test di farmacogenetica sono sempre più economici • La psichiatria diventerà sempre più tecnica, ma un clinico esperto, attento e preparato è ancora necessario almeno per qualche tempo
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De Bartolomeis A.
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Girardi P. Perugi G.
Koukopoulos A. Pompili M.
Maina G. Sani G.
Maremmani I. Tondo L.
Toni C.
Vampini C.
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