C'è differenza nella gestione dello scompenso cardiaco nell'anziano? - Associazione Italiana Scompensati Cardiaci
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C’è differenza nella gestione dello scompenso cardiaco nell’anziano?
Nicola Ferrara, MD
University of Naples “Federico II”,
Department of Translational Medical Sciences, Naples, Italy
Director of Residency Programs in Geriatrics
Past President of Italian Society of Gerontology and Geriatrics
HF-related hospitalizations in USA
J Am Coll Cardiol. 2013;61(12):1259-1267
Prevalenza dell’ IC nell’anziano
Cardiovascular Health Study
20
18 maschi
16 femmine
Prevalenza IC (%)
14
12
10
8
6
4
2
0
70-74 75-79 80-84 >85 anni
Kitzman WD et al, AJC 2001
Prevalenza dell’ IC nell’anziano
Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA)
15
maschi
femmine
Prevalenza IC (%)
10
5
0
65-69 70-74 75-9 80-84 anni
The ILSA Working Group, J Epidemiol 1997
Cosa dicono i più importanti e ampi registri
europei e statunitensi
(200.000 pts)
▪ l’età media in cui viene posta la diagnosi
di insufficienza cardiaca è 75 anni
▪ più del 50% dei pazienti con insufficienza
cardiaca hanno più di 80 anni
Perché lo Scompenso Cardiaco è divenuta una malattia geriatrica? 1. TRANSIZIONE DEMOGRAFICA 2. RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ DELLE CORONAROPATIE ACUTE
Perché lo Scompenso Cardiaco è divenuta una malattia geriatrica? 1. TRANSIZIONE DEMOGRAFICA 2. RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ DELLE CORONAROPATIE ACUTE
Rectangularization of survival curve
100
90
80
Surviving fraction (%)
end of 20th century
70
60
50
40 end of 19th century
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Age (years)
Jean-Marie Robin, 2002J Clin Invest. 2012; 122(11): 4293–4299.
THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE
1990-2020
1990 2020
Demographic Transition
Disease or injury
Lower respiratory infections 1
Disease or injury
1 Ischemic heart disease
Diarrheal diseases 2 2 Unipolar major depression
Percent increase 1950-2000
Condition arising
450during the 3 3 Road traffic accidents
perinatal period 386
in world population
Unipolar major400
depression 4 4 Cerebrovascular disease
350
Ischemic heart disease 5 5 COPD
Cerebrovascular
300disease 6 6 Lower respiratory infections
Tubercolosis 7 7 Tubercolosis
Measles 250 8 218 8 War
Road traffic accidents
200 9 9 Diarrheal dise ases
Congenital anomalies 141 10 10 HIV
150
Malaria 11 11 Condition arising during the
100 perinatal period
COPD 50 12 12 Violence
0
Overall 65+ years 80+ years
Lopez AD & Murray CJL Nature Medicine 1998Perché lo Scompenso Cardiaco è divenuta una malattia geriatrica? 1. TRANSIZIONE DEMOGRAFICA 2. RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ DELLE CORONAROPATIE ACUTE
RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ CORRELATA
ALL’IMA: RUOLO DELL’UTIC
Defibrillation
Haemodynamic monitoring
Beta-Blockade
Modificata da Braunwald: Heart Disease 2005Introduction of trombolysis and ASA in MI
20 30-days death
RRR -22% -27%
15 13,2
10,6
10
7,7
5
0
CTRL ASA SK
1980sDeath rates for selected leading causes
among people age 65 and over, 1981-2001
-30%
U.S. National Center for Health StatisticsEstimated and Observed Reductions in Deaths from Coronary Heart Disease in the United
The decrease in U.S. deaths from
States between 1980 and 2000, Stratified According to Age and Sex
coronary disease, 1980-2000
Ford E et al. N Engl J Med 2007L’ HF negli ultra-80enni:
un quadro clinico sostanzialmente differente
▪ L’IC negli ultra-80enni colpisce principalmente donne con
ipertensione sistolica isolata, funzione cardiaca sistolica
conservata e comorbilità extracardiaca
▪ L’IC negli ultra-80enni è fondamentalmente diversa da quella dei
soggetti di media età, nei quali predomina la cardiopatia
ischemica, una marcata disfunzione sistolica ed una bassa
prevalenza di comorbilità extracardiaca
Rich MW & Kitzman DW, AJGC 2000SCC in Elderly Patients
Why is it Different?
1) Different coronary artery physiology, pathology,
and morphology
• Age-related endothelial dysfunction
• Diffuse calcifications
• Multivessel coronary disease (which one is the
culprit artery?)
• Dilation
• TortuositySCC in Elderly Patients
Why is it Different?
Impaired LV Function In The Elderly
• LVEDP, LV diastolic filling
• Afterload (arterial stiffening)
• Myocardial tickness
• LV contractility reserve (impaired
β-adrenergic responsiveness)Principal Effects of Aging on
Cardiovascular Structure and Function
• Increased vascular + myocardial
stiffness
• Decreased -adrenergic and
baroreceptor responsiveness
• Impaired sinus node function
• Impaired endothelial function
• Impaired angiogenesis
Net effect - Large reduction in CV reservePercentage
Prevalenza dell’ ICofnell’anziano
HF pts with preserved and
reduced
Italian Longitudinal EF (ILSA)
Study on Aging by age group
15
maschi
femmine
Prevalenza IC (%)
10
5
0
65-69 70-74 75-9 80-84 anni
The ILSA Working Group, J Epidemiol 1997SCC in Elderly Patients
Why is it Different?
• Comorbidity
• Disability
• Cognitive deterioration, Depression
• Frailty
• Poor adherence to medication
• Physical inactivity
• Atypical presentation of ACS100
0 disorders
90
1 disorder
80 2 disorders
3 disorders
70 4 disorders
5 disorders
Patients (%)
60 6 disorders
7 disorders
50 ≥ 8 disorders
40
30
20
10
0
Age groups (years)SCC in Elderly Patients
Why is it Different?
• Comorbidity
• Disability
• Cognitive deterioration, Depression
• Frailty
• Poor adherence to medication
• Physical inactivity
• Atypical presentation of ACSPersone di 6 anni e più disabili per classi d’età e sesso 2005
(per 100 persone della stessa classe di età e sesso)CAD in Elderly Patients
Why is it Different?
• Comorbidity
• Disability
• Cognitive deterioration, Depression
• Frailty
• Poor adherence to medication
• Physical inactivity
• Atypical presentation of ACSCognitive impairment and cardiovascular diseases
in the elderly. A heart–brain continuum hypothesis
Abete P et al. Aging Res Rev, 2014Depression prevalence in patients with HF
Elderly Heart
population 1 failure 2
40
35
30
Prevalence (%)
20
20
14
10
5
0
Major depression Depressive symptoms
1 Penninx BW, et al, JAMA 1998
2 Jiang W et al, Arch Intern Med 2001CAD in Elderly Patients
Why is it Different?
• Comorbidity
• Disability
• Cognitive deterioration, Depression
• Frailty
• Poor adherence to medication
• Physical inactivity
• Atypical presentation of ACSFrailty according to
“Fried” hypothesis
Frailty in the absence of comorbility and disability…
It is a state of “VULNERABILITY” to poor resolution
of homeostasis after a stressor event and is a
consequence of cumulative decline in many
physiological system during a lifetime.
Frail older people
display low resilience
to minor stressors (e.g.
influenza complications)Frailty predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure
Assessed long-term mortality after 12-year follow up in 120 subjects with CHF
and 1139 subjects without CHF
Cacciatore F et al. Eur J Clin Invest 2005CAD in Elderly Patients
Why is it Different?
• Comorbidity
• Disability
• Cognitive deterioration, Depression
• Frailty
• Poor adherence to medication
• Physical inactivity
• Atypical presentation of ACSFattori associati alla mancata aderenza alle prescrizioni
terapeutiche
G Ital Cardiol 2016;17(6).393-Interventi finalizzati ad incrementare l’aderenza alle
prescrizioni terapeutiche.
G Ital Cardiol 2016;17(6).393-Morsky Medication Adherence Scale
G Ital Cardiol 2016;17(6).393-CAD in Elderly Patients
Why is it Different?
• Comorbidity
• Disability
• Cognitive deterioration, Depression
• Frailty
• Poor adherence to medication
• Physical inactivity
• Atypical presentation of ACSCAD in Elderly Patients
Why is it Different?
• Comorbidity
• Disability
• Cognitive deterioration, Depression
• Frailty
• Poor adherence to medication
• Physical inactivity
• Atypical presentation of ACSSegni e sintomi di CHF nell’anziano
▪ Bassa sensibilità e specificità dei comuni segni e
sintomi
▪ dispnea da sforzo
▪ ortopnea
▪ rantoli polmonari
▪ terzo e quarto tono
▪ Alta frequenza di manifestazioni atipiche
▪ deficit cognitivi
▪ confusione, delirium
▪ repentino declino funzionale
▪ irritabilità
▪ anoressia
▪ nausea
▪ sleep disordersDispnea in anziani con IC
Osservatorio Geriatrico Campano
100
p < 0.001 for trend
90
80
70
60
(%)
50
40
30
20
10
0
65-75 75-85 >85 years
Cacciatore F et al, Arch Geront Geriatr 1997Fattori precipitanti l’ HF nell'anziano
Fattori Fattori
extra-cardiaci cardiaci
53,4 46,6
Rengo F et al. for RACFE Group, PRIN 2003%
10
20
30
0
aritmie
16,9
crisi ipertensiva
15,6
Riacutizzazzione
respiratoria
14,2
insufficienza
coroanrica acuta
11,3
Modifica terapia
9
8
Modifica dieta
Anemia
8
Diabete
6
scompensato
Insufficienza
5
renale
Accidenti
Rengo F et al. for RACFE Group, PRIN 2003
3,2
cerebrovascolari
Fattori precipitanti l’ HF nell'anziano
Aggr.
2,8
ValvulopatiaTAKE HOME MESSAGES ❖ Lo Scompenso Cardiaco Cronico (SCC) è una malattia che coinvolge prevalentemente soggetti delle decadi di età più avanzate ❖ Il paziente anziano con SCC presenta aspetti fisiopatologici e clinici peculari ❖ Pazienti anziani con SCC sono poco rappresentati nei trial controllati ❖ È necessaria una maggiore consapevolezza di tali pecularità per personalizzare la terapia farmacologica e non farmacologica al fine di Ottimizzarne la Gestione
Conclusioni 1 • Gli interventi assistenziali diretti all’anziano con SC devono essere pianificati ed attuati, per avere efficacia, nell’ambito della rete della cura continuativa • La cura continuativa geriatrica riduce la mortalità, migliora la capacità funzionale, riduce le istituzionalizzazioni nello SC ed ha favorevoli effetti sulla soddisfazione di pazienti, familiari e personale addetto all’assistenza
Conclusioni 2 • Gli interventi assistenziali diretti all’anziano devono essere pianificati ed attuati, per avere efficacia, nell’ambito della rete della cura continuativa geriatrica a valenza riabilitativa • La cura continuativa geriatrica riduce la mortalità, migliora la capacità funzionale, riduce le istituzionalizzazioni ed ha favorevoli effetti sulla soddisfazione di pazienti, familiari e personale addetto all’assistenza
Conclusioni 3 • La responsabilità degli interventi deve essere di pertinenza di un team multidisciplinare ed in strutture specificamente organizzate • Il criterio per l’ammissione nella rete della cura continuativa geriatrica non deve essere legato all’età, ma dovrebbe essere riservato essenzialmente agli anziani “fragili” dopo una attenta valutazione multidimensionale utilizzando strumenti validati e condivisi
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