INFORMAZIONE E CONSENSO AI TRATTAMENTI SANITARI - Aldo Ricci U.O.C. Medicina Legale e Gestione del Rischio - AUSL Modena Direttore: Dr.ssa ...

INFORMAZIONE E CONSENSO AI
       TRATTAMENTI SANITARI
              Bologna, 13 gennaio 2011

Aldo Ricci
U.O.C. Medicina Legale e Gestione del Rischio - AUSL Modena
(Direttore: Dr.ssa Alessandra De Palma)

Il CONSENSO del/la paziente rappresenta
   l’atto sotteso a ogni trattamento sanitario e
        trae la propria origine dai principi di
    autonomia e libertà all’autodeterminazione
             sanciti dalla Costituzione
                  (artt. 2, 13 e 32),
                  secondo i quali
la libertà personale è inviolabile e i trattamenti
          sanitari sono di norma volontari

LICEITÀ DELL’ATTO MEDICO

    Art. 50 c.p. (consenso dell’avente diritto)
 “Non e' punibile chi lede o pone in pericolo un
   diritto, col consenso della persona che puo'
              validamente disporne…”
  L’assenza (o inadeguatezza) può comportare
conseguenze di carattere giudiziario, anche penali.

  IL CONSENSO VA ACQUISITO PER OGNI
        TRATTAMENTO SANITARIO

ECCEZIONI
Stato di necessità (art. 54 c.p.)
“Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato
  costretto dalla necessità di salvare sé o altri da pericolo
  attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non
  volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre
  che il fatto sia proporzionato al pericolo…” (pericolo
  imminente di vita o di grave danno alla salute”)
TSO (artt. 33,34,35 - L. 833/78): tuttavia, anche in caso di
  TSO vi devono essere iniziative volte ad assicurare il
  consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato

Il consenso è l’espressione della volontà della
               persona interessata,
         non una semplice adesione
          alla decisione del sanitario

      Deve quindi essere conseguente a
 un’informazione adeguata fornita dal curante,
   che deve esporre la proposta diagnostico-
terapeutica in modo chiaro e comprensibile ed
è in primis un imperativo etico e deontologico,
              oltre che giuridico.

REQUISITI DEL CONSENSO

•   Personale
•   Manifesto
•   Specifico
•   Preventivo e attuale
•   Revocabile
•   Consapevole
•   Informato

PERSONALE

Unico avente diritto ad esprimere il consenso è il/la
      paziente che deve essere sottoposto al
               trattamento sanitario
 (CONSENSO DI UN FAMIGLIARE: NON VALIDO!!)

               CASI PARTICOLARI

                         ↓
              Legale rappresentante

MANIFESTO
Il/la pz deve esprimere il Consenso (o il
        dissenso) in modo chiaro ed
               inequivocabile

È pertanto consigliabile l’acquisizione in

            FORMA SCRITTA

FORMA SCRITTA
             ↓
    VALORE PROBATORIO

  PARTE INTEGRANTE DELLA
PRESTAZIONE SANITARIA E DELLA
  DOCUMENTAZIONE SANITARIA

PRESTAZIONI CHE PREVEDONO L’OBBLIGO
       DI LEGGE DEL CONSENSO SCRITTO
•   Trasfusione di sangue ed emocomponenti
•   Accertamento diagnostico HIV
•   Donazione di tessuti/organi tra viventi
•   Prelievo e innesto di cornea
•   Procreazione medicalmente assistita
•   IVG
•   Sperimentazione clinica
•   Farmaci off-label
•   Elettroshockterapia

• Specifico: deve essere riferito a quello
  specifico atto sanitario proposto, non deve
  essere acquisito in maniera generica
• Preventivo e Attuale
• Revocabile: è diritto del pz revocare il
  consenso in ogni momento

• Inoltre, libero e relativo ad un bene disponibile

CONSENSO INFORMATO E CONSAPEVOLE

  il consenso deve essere espresso dal
     paziente che, ricevuta un’adeguata
 informazione sul suo stato di salute e sui
trattamenti che gli/le vengono proposti, ne
    abbia compreso il significato e abbia,
     pertanto, la possibilità di esprimere
    consapevolmente (con cognizione) la
propria adesione ai trattamenti proposti dal
                   sanitario.

L’informazione è parte integrante
            dell’atto sanitario

Il momento informativo nei confronti del/la
 paziente è unanimemente riconosciuto - sul
        piano etico, giurisprudenziale e
    deontologico - non più come semplice
   attività preliminare all’atto sanitario, ma
                       come
   PARTE INTEGRANTE E INSCINDIBILE
                dell’atto stesso

L’informazione
  Il professionista della salute deve aiutare il
  paziente ad assumere un ruolo di partner nel
  cammino terapeutico, la cui finalità comune è
       rappresentata dalla sua stessa salute

è indispensabile che il paziente sia in possesso
  delle informazioni sul suo stato di salute e sul
          trattamento proposto, che solo il
    professionista può fornirgli per aiutarlo a
                       capire

Informazione

•   Personalizzata
•   Comprensibile
•   Veritiera
•   Obiettiva
•   Esaustiva (…)
•   Non imposta

Personalizzata
deve essere adeguata alla situazione reale del
   pz, commisurata al suo stato di salute, alle
     sue condizioni psicologiche, culturali e
  linguistiche proporzionata alla tipologia del
   trattamento proposto. Inoltre all’età del pz
    (es. in caso di minore) e alla sua capacità
    decisionale (es. interdetto, amministrato,
                     incapace)

ASIMMETRIA SANITARIO-PAZIENTE

Ciò deve avvenire cercando di colmare la
  distanza che “separa” il professionista
             dal/la paziente.

Il paziente è in una situazione non solo di
   minor conoscenza tecnica, ma anche di
    ‘bisogno’, di ‘debolezza’ causata dalla
  malattia e necessita di cure non solo sul
  piano terapeutico, ma anche di supporto
                    UMANO

Comunicazione
Ogni incontro deve rappresentare un’occasione
       per stabilire e rafforzare un contatto
   comunicativo e relazionale con il paziente
           (ma anche con i parenti…)

La comunicazione è qualcosa di più della semplice
    trasmissione di informazioni, presupponendo
     empatia, condivisione di intenti, univocità di
                      sentimenti
      (consenso: sentire con, sentire insieme)

Il consenso, a maggior ragione nei contesti
      SerT e/o psichiatrici, deve essere un
    processo dinamico continuo, basato un
       rapporto di relazione e un’attività di
   comunicazione sul piano umano che deve
    rinnovarsi e rafforzarsi ad ogni incontro.

                      ↓
 Ricadute positive sugli aspetti motivazionali
  dell’adesione al trattamento del/la paziente

Peculiarità e criticità in ambito psichiatrico
                       (SerT)

             FASE DIAGNOSTICA
Approccio al pz teso a distinguere tra condizioni
 patologiche che inficiano o meno le capacità di
   intendere e/o volere (anche temporanea o
                     parziale)

Pur considerato che una diagnosi di certezza su tali
      aspetti è spesso non facile in tempi rapidi

Se il/la paziente possiede sufficienti capacità
     cognitive e volitive, andrà pienamente
       coinvolto nel processo decisionale

  (pur valutando l’ev. opportunità di “limitare”
   l’informazione al pz, qualora si ritenga che la
 conoscenza completa ed assoluta della propria
 patologia e delle modalità dell’intervento – con i
dei rischi connessi possa - influire negativamente
                  sul trattamento)

Se paziente NON possiede sufficienti capacità
          cognitive e volitive tali da potersi
         consapevolmente autodeterminare
                          ↓
 - tutele giuridiche (interdizione, inabilitazione,
                        AdS)?
                          o
Soggetto legalmente capace, ma in condizioni di
               “incapacità naturale”?

Nei casi in cui siano attive tutele giuridiche:
(acquisire e allegare copia del provvedimento)
                        ↓
Avente diritto all’espressione del consenso è il
              rappresentante legale
(ma il pz deve comunque essere coinvolto nel
 momento informativo e deve essere ascoltata e
   tenuta in considerazione la sua opinione)

Maggiormente complessi i casi di
                  incapacità naturale
     (il pz può non avere coscienza di malattia)
               Importanza dei familiari
  (spesso sono i primi ad accorgersi dei sintomi e
“spingono” il congiunto a rivolgersi al professionista;
    patologie nelle quali le capacità cognitive sono
    conservata, ma sono deficitarie quelle volitive)

Opportunità di rendere edotti i parenti sulla facoltà di
poter richiedere attivazione di AdS (può farlo anche la
                  struttura sanitaria)

COME COMPORTARSI?
(evidentemente nei casi in cui non ricorrano
            gli estremi per TSO)

                     ↓
 Varrebbe la regola generale di adire al GT

Tuttavia…

     La peculiarità di molte condizioni
   psichiatriche comporta che il consenso
  spesso non possa costituire la premessa,
    ma il punto di arrivo del trattamento

Inizialmente il pz più che un v. e p. consenso
  consapevole, può esprimere un assenso al
                   trattamento

È spesso inevitabile una implicita
“assunzione di responsabilità” da parte del
 professionista, che agendo a tutela della
      salute del paziente (principio di
beneficialità), inizia comunque un percorso
    terapeutico, nella considerazione il
 raggiungimento del consenso (adesione
      consapevole e coinvolgimento
 motivazionale) sia in sé uno degli obiettivi
                del trattamento

E IN CASO DI ESPLICITO DISSENSO?

Il RIFIUTO delle cure può essere un
   SINTOMO stesso della patologia,
 derivante da difetto della capacità di
            comprensione
        (Quindi non valido?)

Due possibilità

 Porre in essere gli adempimenti per TSO
        (se ricorrono i presupposti)

Lasciar “vivere” il/la paziente con la propria
                   malattia?

Peculiarità SerT e CT
   Il consenso procede in parallelo al trattamento,
  essendo da rinnovare e rafforzare di volta in volta
            in occasione di ogni incontro.
FASE DIAGNOSTICA
TRATTAMENTO
Coinvolgimento: incoraggiare un atteggiamento attivo da
parte del paziente → incremento delle motivazioni
Responsabilizzazione (diritti e doveri)

Tempistica dell’acquisizione formale
           (firma del modulo)
                     ↓
    Non è forse l’aspetto più rilevante
(purché dalla documentazione sanitaria risultino i
   passaggi che hanno caratterizzato il percorso
  terapeutico, anche rispetto alle informazioni al
                    paziente)

Grazie per l’attenzione…