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ISSN 2724-3559
Rivista peer reviewed dell'Istituto Superiore di Sanità Volume 3 (4) 2022
Indice
1 Bisogni di salute e uso dei farmaci in un ambulatorio
per persone afferenti ai servizi della Caritas di Roma
in condizione di marginalità sociale:
analisi preliminare nei primi nove mesi del 2022
10 La vaccinazione contro la pertosse in gravidanza:
valutazione di una proposta organizzativa attuata
tra il 2018 e il 2022 nella Zona Pisana
e di un metodo per il calcolo delle coperture
17 La diffusione della pandemia COVID-19 a livello ospedaliero
nella Provincia Autonoma di Bolzano:
uno studio descrittivo (febbraio 2020-marzo 2022)
22 L’impatto dei virus influenzali e la copertura vaccinale
antinfluenzale raggiunta in Italia nella stagione 2021-2022:
il sistema di sorveglianza integrata InfluNet e le novità introdotte
29 L'intervento
L’evoluzione del sistema di sorveglianza InfluNet in Italia
dopo la pandemia da SARS-CoV-2
31 EpiEuropa
www.epicentro.iss.it/ben
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Legale rappresentante e Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità: Silvio Brusaferro
Responsabile istituzionale area editoriale: Paola De Castro
Direttore scientifico: Antonino Bella
Direttore editoriale: Carla Faralli
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Stefania Spila Alegiani, Istituto Superiore di Sanità, Roma (Italia)
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Redazione: Ilaria Luzi, Paola Luzi, Giovanna Morini, Sabrina Sipone
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Bisogni di salute e uso dei farmaci in un ambulatorio
per persone afferenti ai servizi della Caritas di Roma
in condizione di marginalità sociale:
analisi preliminare nei primi nove mesi del 2022
Elisa Vischetti, Giulia Civitelli, Marica Liddo, Serafina Torchiaro, Gonzalo Castro Cedeno, Salvatore Geraci
Area Sanitaria, Caritas Roma
SUMMARY
Health needs and drugs utilization in a Medical Centre for undocumented migrants and marginalized
people in Rome (Italy): preliminary analysis in the 2022 first nine months
Introduction
A study concerning drugs utilization in a group of patients who live in marginalized conditions has begun in Rome
thanks to the project "Health Needs and Drugs Utilization in Caritas Rome Medical Centre for marginalized people".
The main aim of the project is to collect data concerning drugs utilization and connect them with epidemiologic
data.
Materials and methods
An informatic system has been set up to register the drugs dispensed by the Medical Centre. The drugs’ data
have been related to the socio-demographic and epidemiologic data of patients.
Results
Beginning results are available. In the first nine months of 2022, 1,785 patients accessed the Medical Centre. For
23.8% of whom, it was possible to register the medicines dispensed, 29.7% are European citizens who live in
Italy in marginalized conditions. The 35.1% are undocumented migrants, 75.2% are unemployed. Concerning
the epidemiologic profile, the main classes of pathologies are orthopaedic, cardiologic, gastrointestinal
and metabolic diseases. The five most dispensed drugs are ramipril, bisoprolol, metformin, pantoprazole
acetylsalicylic acid 100 mg, confirming an epidemiological prevalence of chronic diseases.
Discussion and conclusions
Few studies investigate drugs utilization among people who live in marginalized conditions, such as homeless
or undocumented migrants. The study described in the article is important as it put on the light on this field of
shadow. Even if the results are initial and limited, the future development and implications could be important,
especially to tackle health inequities existing in society.
Key words: health needs; drugs utilization; health inequities
giulia.civitelli@caritasroma.it
Introduzione immigrata in un campione di ASL. Tale studio ha
Uno degli obiettivi del Servizio Sanitario analizzato le prescrizioni dei medici di medicina
Nazionale (SSN) è quello di promuovere generale e dei pediatri di libera scelta alla
l’appropriatezza in ambito clinico e favorire l’accesso popolazione straniera regolarmente presente
tempestivo di tutti i cittadini a prestazioni efficaci (1). in Italia e con cittadinanza di Paesi a forte
L’assistenza farmaceutica riveste un ruolo essenziale pressione migratoria (4). Altri studi settoriali,
tra gli interventi sanitari, come definito dai Livelli ad esempio su alcuni gruppi di migranti in
Essenziali di Assistenza - LEA (2, 3), ed è quindi di condizioni di irregolarità giuridica e su italiani
fondamentale importanza condurre un adeguato in condizioni di svantaggio e fragilità (5), sono
monitoraggio dell’uso dei farmaci nella popolazione stati effettuati su determinati contesti territoriali
per migliorare la qualità dei trattamenti e gli esiti di (6) o su specifiche patologie (7), in particolare
salute. I principi di universalità ed equità su cui si malattie croniche non trasmissibili - MCNT
basa l'SSN determinano una specifica attenzione (8). Un importante lavoro curato dall’Agenzia
alle persone in condizioni di marginalità sociale e, Italiana del Farmaco (AIFA) ha recentemente
in particolare, ai cittadini non italiani. reso disponibili dati sulle disuguaglianze
Pochi sono i dati presenti a livello nazionale sociali nell’uso dei farmaci, in particolare nella
e locale relativi all’utilizzo dei farmaci in queste cura delle MCNT, analizzando le prescrizioni
popolazioni; in Italia, è stato effettuato uno studio farmaceutiche erogate attraverso l’assistenza
nel 2011, rimasto unico nel suo genere, relativo convenzionata (9). Lo studio descrive, tuttavia,
alla prescrizione farmaceutica nella popolazione l’uso dei farmaci in una popolazione che non
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comprende coloro che per grave marginalità con specifiche competenze in ambito relazionale
sociale o criticità giuridico-amministrative non e transculturale. La qualità della relazione
possono accedere all’assistenza convenzionata. terapeutica e la creazione di alleanze hanno
Promuovere l’equità in salute significa anche infatti un ruolo fondamentale nell’adesione alle
promuovere attivamente la rappresentazione terapie; per tale motivo si è scelto di garantire
dei gruppi marginali nell’ambito della ricerca, l’accesso alle terapie farmacologiche nel quadro
favorendo un miglioramento qualitativo del più ampio setting di cura del Poliambulatorio,
delle risposte ai bisogni anche attraverso la attuando una strategia di cura orientata al
promozione di azioni in rete tra istituzioni miglioramento della compliance terapeutica (15).
pubbliche, organizzazioni del privato sociale e Inoltre, garantire le terapie farmacologiche alla
comunità territoriali, secondo un approccio di popolazione assistita attraverso l’uso di farmaci
sanità pubblica di prossimità che prevede anche donati, secondo un approccio di economia
“interventi tesi a riorientare i servizi sanitari in circolare e previsto a partire dal 2016 dalla
un’ottica di maggiore permeabilità e fruibilità, cosiddetta Legge Gadda (16), risponde a una
sviluppati a partire dalla capacità del sistema dimensione etica e solidaristica in cui operatori
di “riconoscere” i bisogni socio-sanitari della sanitari e pazienti sono coinvolti come attori di
popolazione e dunque di aprirsi alle esigenze un unico processo partecipativo, garantendo
espresse dal territorio” (10). un’adeguata risposta ai bisogni di salute di una
In questo contesto opera il Poliambulatorio popolazione al margine dell’SSN, le cui finalità
Caritas di Roma, servizio a bassa soglia di assistenziali vengono integrate in un’ottica di
accesso, che garantisce assistenza sanitaria di sussidiarietà, e non sostituite.
base e un Servizio Farmaceutico, con l’obiettivo Il Poliambulatorio, situato all’interno del
di tutelare la salute della persona in condizioni complesso della Stazione Termini in un’area
di marginalità e fragilità sociale attraverso una facilmente raggiungibile e attraversata da persone
presa in carico globale. In quanto servizio a bassa ai margini del corpo sociale, è strutturato come
soglia è caratterizzato da massima accessibilità, “una porta aperta sulla strada” e per accedere non
informalità della relazione tra operatori e utenti e è richiesto alcun tipo di documento. È rivolto in
multidisciplinarietà dell’équipe. prima istanza a persone che non hanno mai avuto
Tenendo conto che non c'è uniformità nella o hanno perso un preesistente collegamento
letteratura e nella pratica di sanità pubblica con l’SSN, in particolare stranieri che non hanno
rispetto alla definizione di fragilità e che il permesso di soggiorno, comunitari fragili e
"(spesso)… si utilizzano in modo intercambiabile persone senza dimora.
aggettivi come vulnerabilità, suscettibile e Attraverso un apposito Protocollo di Intesa
fragilità senza un preliminare consenso sul con la ASL Roma 1 (azienda sanitaria locale di
loro significato, soprattutto in riferimento alle riferimento per l’area in cui sono implementate
malattie croniche e ai modelli assistenziali che le le attività ed erogati i servizi), il Poliambulatorio
riguardano" (11), si chiarisce che in questo articolo è inserito all’interno della rete degli ambulatori
l’accezione di fragilità utilizzata è quella più ampia STP, straniero temporaneamente presente/ENI,
e include: criticità sanitaria (cronicità e non solo), europeo non iscritto per cittadini non italiani
emarginazione sociale, problematicità giuridica della ASL stessa (per un approfondimento sulle
e isolamento relazionale; si tratta di condizioni tipologie di tutela sanitaria previste per cittadini
spesso concomitanti. non italiani vedi Tabella 1).
Il Poliambulatorio e l’annesso Servizio Presso la struttura, durante gli orari di
Farmaceutico hanno consolidato nel tempo apertura (dal lunedì al venerdì, dalle 16.00 alle
modalità di servizio caratterizzate da un 19.00), è possibile accedere a visite di medicina
approccio transculturale (12) ad alto impatto generale e a diverse prestazioni specialistiche;
relazionale, vale a dire mettere al centro la è, inoltre, presente un servizio di medicheria
relazione con ogni persona e farlo con modalità dove vengono effettuate prestazioni semplici
di presenza, in cui ruoli e compiti di operatori (ad esempio, misurazione dei parametri vitali,
e volontari sono sempre orientati alla presa in iniezioni intramuscolo) e medicazioni complesse
carico globale della persona e al rafforzamento di ulcere (prevalentemente agli arti inferiori),
della relazione terapeutica (13, 14). L’erogazione oltre al Servizio Farmaceutico nell’ambito
delle prestazioni è resa possibile dall’impegno di del quale è stato realizzato il presente studio.
un gruppo di circa cento volontari, coordinati da L’équipe di Direzione Sanitaria, coadiuvata da un
un’équipe di operatori di Direzione Sanitaria, che gruppo di volontari esperti, è particolarmente
garantiscono l’assistenza sanitaria e sono formati impegnata nell’orientamento sanitario, al fine
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Tabella 1 - Schema semplificato (e non esaustivo) della tipologia della presenza di cittadini non italiani e diritto
alla tutela sanitaria alla luce dell’Accordo Stato-Regioni e Province Autonome del 20 dicembre 2012 e successivi
aggiornamenti e modifiche al Testo Unico sull'Immigrazione (DLvo 286/98) e norme collegate
Tipologia di immigrato Tipologia di tutela Note
Straniero regolare con permesso di Iscrizione obbligatoria al Garantisce i Livelli Essenziali di
soggiorno (PDS) che richiama lavoro Servizio Sanitario Nazionale Assistenza (LEA)
(anche in fase di disoccupazione; (SSN)
stagionali; regolarizzandi), famiglia
(anche se per gravidanza o per
accompagnamento minore) o protezione
sociale (sfollati o profughi temporanei)
Richiedente protezione internazionale, Iscrizione obbligatoria SSN Garantisce i LEA
PDS come rifugiato, protezione
internazionale, umanitario
Stranieri con PDS a seguito di violenza Iscrizione obbligatoria SSN Garantisce i LEA
domestica, sfruttamento lavorativo,
eccezionale calamità, particolare valore
civile, casi speciali, protezione speciale
Straniero detenuto indipendentemente Iscrizione obbligatoria SSN Garantisce i LEA
dal possesso di un PDS
Straniero con PDS per motivi di cura ai Iscrizione obbligatoria SSN Garantisce i LEA
sensi art. 19, c. 2, l. d e d-bis TUI (Testo
Unico Immigrazione)
Straniero minorenne in condizione Iscrizione SSN e codici di Garantisce i LEA
di irregolarità giuridica e straniero specifica esenzione
minorenne non accompagnato
Straniero con visto e/o PDS per motivi A proprio carico o di sponsor Copre esclusivamente gli interventi
di cura - art. 36 TUI (a eccezione (privati o pubblici - progetti autorizzati
gravidanze e inespellibilità ai sensi art. umanitari regionali o statali)
19, c. 2, l. d e d-bis TUI)
Straniero maggiorenne in condizione di Codice STP Cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti
irregolarità giuridica (indipendentemente (straniero temporaneamente ed essenziali, interventi di medicina
dal tempo di permanenza o dalla nascita presente) preventiva e riabilitativa
in Italia)
Straniero regolare con PDS per studio, Assicurazione privata L’assicurazione privata copre solo
motivi religiosi, residenza elettiva, o iscrizione volontaria SSN urgenze; l’iscrizione all'SSN garantisce
ricongiungimento familiare per over 65enni i LEA
Straniero regolare con visto breve Assicurazione privata Copre solo urgenze
(turismo, affari, ecc.)
Comunitario per soggiorni brevi Tessera europea assicurazione Garantisce le cure considerate
malattia (TEAM) medicalmente urgenti e necessarie in
relazione alla durata del soggiorno
temporaneo e allo stato di salute del titolare
Comunitario studente in Italia Assicurazione privata o L’assicurazione privata copre solo
iscrizione volontaria SSN (in urgenze; l’iscrizione all'SSN garantisce
alcuni casi estensione TEAM) i LEA
Comunitario con residenza in Italia non Assicurazione privata o L’assicurazione privata copre solo urgenze;
avente diritto all’iscrizione obbligatoria iscrizione volontaria SSN l’iscrizione all'SSN garantisce i LEA
Comunitario senza TEAM e altro diritto Codice ENI Cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti
all’iscrizione al Servizio Sanitario Regionale (europeo non iscritto) ed essenziali, interventi di medicina
e in condizione di fragilità sociale preventiva e riabilitativa
Comunitario presente in Italia Formulario E112-S2 Copre solo le cure per le quali è stato
specificatamente per cure mediche non effettuato il trasferimento. Altre cure che
garantite da TEAM si rendessero necessarie, non riferite alla
patologia in questione, vanno erogate
attraverso la TEAM
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di informare in merito ai diritti esigibili dalle Materiali e metodi
persone e alle possibilità di accesso all’SSN e La popolazione che afferisce ai servizi del
nell’accompagnamento ai percorsi diagnostico- Poliambulatorio e a cui lo studio fa riferimento
terapeutici e sociosanitari per le persone in è caratterizzata da una condizione di fragilità e
particolari condizioni di fragilità. La possibilità di marginalità multipla: povertà economica, fragilità
dispensare terapie farmacologiche è resa possibile sociale e giuridico-amministrativa, precarietà
dalla donazione di confezioni di farmaci integre e abitativa e povertà relazionale. Una popolazione
in condizioni di validità da parte di singoli, gruppi, in cui si sommano molteplici condizioni di
parrocchie, associazioni e altri attori della comunità svantaggio e in cui molteplici determinanti sociali
territoriale. Ai fini dell’approvvigionamento è di salute agiscono simultaneamente (21).
attiva anche una collaborazione con il Banco Lo studio del presente lavoro fa riferimento
Farmaceutico per la donazione di farmaci da all’analisi delle cartelle contenenti i dati socio-
banco e di alcune tipologie specifiche di medicinali demografici e clinici dei pazienti che hanno fatto
prescrivibili. accesso presso i servizi del Poliambulatorio nel
In questo contesto, il progetto “Bisogni di periodo dal 1° gennaio al 30 settembre 2022. Per
salute e uso dei farmaci in un ambulatorio per ciascuna persona che ha ricevuto almeno una visita
persone afferenti ai servizi della Caritas di Roma è stata redatta una cartella a cui è stato attribuito un
in condizione di marginalità sociale” promosso da codice identificativo. Nell’ambito del presente lavoro
Caritas Roma, è stato realizzato (nel periodo aprile sono definiti come “pazienti del Poliambulatorio”
2019-dicembre 2022) grazie a un partenariato tra tutti coloro, tra quanti accedono alla struttura, a cui
Area Sanitaria della Caritas di Roma, Direzione è attribuita una cartella con codice identificativo.
Regionale Salute ed Integrazione sociosanitaria Le cartelle in uso vengono redatte e aggiornate in
- Area Farmaci e Dispositivi della Regione Lazio formato cartaceo e vengono aperte al primo accesso
e Centro Nazionale per la Ricerca e Valutazione della persona presso la struttura, quando si deve
Preclinica e Clinica dei Farmaci - Reparto di effettuare un colloquio o una visita con un medico.
Farmacoepidemiologia e Farmacovigilanza Per quanto concerne la parte socio-anagrafica non
dell’Istituto Superiore di Sanità presso un servizio è a oggi prevista una procedura di aggiornamento,
a bassa soglia, quale il Poliambulatorio Caritas pertanto i dati registrati nella singola cartella
di Roma e l’annesso Servizio Farmaceutico. La costituiscono una fotografia delle condizioni di
realizzazione del progetto si inserisce nell’ambito vita della persona al momento del primo accesso.
dei Progetti di Farmacovigilanza Attiva Regionali Il Poliambulatorio è dotato di una banca dati
finanziati dall’AIFA, in questo caso con i fondi delle informatica in cui sono archiviate, tramite apposito
annualità 2012-2013-2014. Gli indirizzi per la sistema, le copie telematiche di ogni cartella.
realizzazione dei programmi di farmacovigilanza I campi contenuti in ciascuna cartella, a cui
attiva sono definiti attraverso apposite corrisponde il codice identificativo del paziente
convenzioni tra l’AIFA e le singole Regioni per (cartaceo e telematico), sono i seguenti:
l’utilizzazione delle risorse di cui all’art. 36, comma • sezione anagrafica (cognome, nome, genere,
14, della Legge n. 449/1997 (17). Obiettivo data di nascita, Paese di nascita, cittadinanza);
primario del progetto è conoscere lo stato di • sezione dati socio-demografici (livello di
salute e l’uso dei farmaci, identificando anche istruzione, anno di arrivo in Italia per gli stranieri
possibili reazioni avverse, nei cittadini italiani e ed eventuale tipologia di permesso, stato
stranieri in condizioni di marginalità giuridica e/o occupazionale, condizione abitativa, iscrizione
sociale, ottimizzando la distribuzione dei farmaci all’SSN, conoscenza della lingua italiana);
e migliorando l’aderenza ai trattamenti (18, 19). • sezione clinica (tipo di visita, data, quanto
Gli obiettivi progettuali sono stati perseguiti emerge dal colloquio e dalla valutazione
nella più ampia finalità di sanità pubblica, sanitaria del medico).
in particolare promuovere la ricerca in un Tutte le informazioni presenti nella cartella,
gruppo di popolazione escluso dalle attività di rilevate nei colloqui e nelle visite, sono inserite
monitoraggio e ricerca, nonché dalla possibilità nella banca dati informatica da medici volontari
di beneficiare dei miglioramenti e dei progressi competenti in riferimento al servizio specifico. I dati
per la salute che la ricerca sull’uso dei farmaci clinici sono inseriti utilizzando la codifica presente
può garantire (20). nel Manuale ICD-9-CM (International Classification
Obiettivo del presente lavoro è presentare i of Diseases 9th revision Clinical Modification).
dati preliminari del suddetto progetto, acquisiti Il progetto ha permesso di modificare e
in un periodo di riferimento breve e attraverso un implementare il sistema informatico inserendo
sistema in fase di sperimentazione. una sezione dedicata al flusso di dati inerenti il
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Servizio Farmaceutico e la dispensazione di farmaci (23,8%) per cui sono stati acquisiti dati relativi
interna alla struttura; in tale sezione sono registrati alle terapie farmacologiche, quindi i pazienti per i
i movimenti relativi a ogni confezione di farmaco quali è stata registrata almeno una dispensazione
distribuita. Il tracciamento di tali movimenti avviene di farmaco nel periodo di riferimento.
durante gli orari di apertura del Servizio Farmaceutico Per quanto riguarda la popolazione generale,
e in modo contestuale alla dispensazione stessa. dal 1° gennaio al 30 settembre 2022 presso il
Tramite l’inserimento del codice di autorizzazione Poliambulatorio hanno fatto accesso 1.785 persone
all’immissione in commercio (AIC) riportato in registrate provenienti da 95 Paesi: 67% uomini e
confezione, la registrazione viene effettuata in genere 33% donne. Si tratta di 847 (47,5%) nuovi pazienti
in modalità manuale, in quanto per le confezioni di e 938 (52,5%) vecchi pazienti, provenienti nel
farmaci donate la fustella è stata rimossa al momento 36,9% dei casi dal continente europeo, nel 30,5%
dell’acquisto da parte del donatore. Pur essendo dal continente africano, nel 20,3% dal continente
stata predisposta una tecnologia OCR (optical asiatico e nel 12,3% dal continente americano. I
character recognition) per la registrazione del codice primi cinque Paesi di provenienza sono: Romania,
alfanumerico riportato in confezione, l’inserimento Ucraina, Bangladesh, Perù e Somalia. L’Ucraina
manuale è risultato al momento la modalità più rappresenta la prima nazionalità tra i nuovi pazienti.
agevole per la registrazione. Le confezioni tracciate Il 34% delle persone non ha il permesso di soggiorno
con l’acquisizione del codice AIC sono associate nel (nel 28% dei casi non lo ha mai avuto e nel 6% lo
momento della registrazione al codice identificativo ha avuto in precedenza, ma scaduto e non ancora
della cartella per tutti i pazienti del Poliambulatorio. chiesto il rinnovo al momento della registrazione del
In caso di dispensazione di farmaci a persone non dato), mentre il 19% dei pazienti è cittadino europeo.
registrate presso il Poliambulatorio, e dunque Sotto il profilo occupazionale, il 74,7% delle persone
prive di codice identificativo, è stata predisposta risultano prive di occupazione. Per quanto riguarda
un’anagrafica semplificata i cui campi presentano le condizioni abitative, il 18,7% è senza dimora,
le seguenti informazioni: nome, cognome, codice il 19,6% vive in centri di accoglienza e il 5,1% in
fiscale/codice STP/codice ENI, nazione di nascita, data insediamenti spontanei o in edifici occupati. Nel 74%
di nascita, sesso, eventuale afferenza ad altri servizi dei casi le persone non sono iscritte all’SSN.
Caritas. Va, comunque, sottolineato come coloro Nel periodo 1° gennaio-30 settembre 2022
che usufruiscono del Servizio Farmaceutico senza sono state tracciate 2.492 confezioni di farmaci
essere pazienti del Poliambulatorio costituiscono dispensate a 424 pazienti corrispondenti al
un gruppo piuttosto esiguo di persone e quindi i 23,8% di coloro che hanno fatto accesso al
relativi dati non sono stati presi in considerazione Poliambulatorio: 295 uomini (70%) e 129 donne
nel presente lavoro. (30%), con età media di 52 anni (deviazione
standard ±12). Relativamente alla provenienza,
Risultati il 44,1% proviene da Paesi europei, il 23,8% dal
I risultati di seguito riportati illustrano le continente africano, il 22,9% dal continente
caratteristiche della popolazione generale asiatico e il 9,2% da quello americano. Le prime
afferente al Poliambulatorio (insieme di tutti i quattro nazionalità rappresentate, come tra i
pazienti che hanno effettuato almeno un accesso pazienti del Poliambulatorio, sono Romania (25%),
alla struttura nel periodo di riferimento), nonché le Bangladesh (15,3%), Ucraina (6,6%) e Perù (6,1%)
caratteristiche riferite alla percentuale di pazienti (Figura 1, Tabella 2). Il 29,7% è rappresentato da
80
74
Maschi Femmine
60 57
40
32
20 19
20 14 13 11 11
8 8 10 7 7
7 5 63 6 4 3 4 3 5 5
2 2 1 1 1 1 2 2 22 31
0 0
0
esh
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Bul
Ma
Mo
Sri
Ban
B
Figura 1 - Paese di provenienza dei pazienti per i quali è stata registrata la dispensazione dei farmaci (primi 20 Paesi
su un totale di 58). Poliambulatorio Caritas Roma, 1° gennaio-30 settembre 2022
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Tabella 2 - Paese di provenienza dei pazienti per i quali patologie a maggior frequenza per cui sono stati
è stata registrata la dispensazione dei farmaci (primi 20 registrati farmaci dispensati sono: patologie osteo-
Paesi su un totale di 58). Poliambulatorio Caritas Roma, muscolari (16,7%), patologie cardio-circolatorie
1° gennaio-30 settembre 2022
(15,6%), patologie dell’apparato digerente (11,4%)
Paesi Maschi Femmine Totale e patologie endocrino-metaboliche (8,1%) (Figura
n. % n. % n. % 4). Nell’11,1% dei casi sono stati registrati anche
Romania 74 25,1 32 24,8 106 25,0
sintomi classificati come sintomi mal definiti che è
Bangladesh 57 19,3 8 6,2 65 15,3 possibile spiegare da un lato con il disagio sociale
Ucraina 8 2,7 20 15,5 28 6,6 e dall’altro con la difficoltà riscontrata per arrivare a
Perù 7 2,4 19 14,7 26 6,1 una diagnosi effettiva. Questa difficoltà è legata sia
Nigeria 14 4,7 5 3,9 19 4,5 alla possibile scarsa compliance della persona sia
Egitto 13 4,4 0 0,0 13 3,1 alla presenza di diversi tipi di barriere per l’accesso
Marocco 11 3,7 2 1,6 13 3,1 all’SSN e alle prestazioni specialistiche. Per quanto
Italia 10 3,4 2 1,6 12 2,8 concerne i farmaci registrati nel database, i dieci
Tunisia 11 3,7 0 0,0 11 2,6
principi attivi a maggior consumo in termini
Polonia 6 2,0 3 2,3 9 2,1
Bulgaria 1 0,3 7 5,4 8 1,9
di dosi (rappresentanti il 36% del totale delle
Somalia 7 2,4 1 0,8 8 1,9 confezioni consegnate) risultano essere: ramipril
Senegal 6 2,0 1 0,8 7 1,7 (12,4%), atorvastatina (6,6%), amlodipina (4,8%),
Moldavia 4 1,4 3 2,3 7 1,7 colecalciferolo (4,5%), acido-acetilsalicilico a basso
India 4 1,4 3 2,3 7 1,7 dosaggio (4,4%), metformina (3,8%), pantoprazolo
Cina 5 1,7 1 0,8 6 1,4 (3,3%), olmesartan (3,0%), furosemide (2,7%) e
Albania 5 1,7 0 0,0 5 1,2 valsartan (1,8%).
Sri Lanka 2 0,7 2 1,6 4 0,9 Complessivamente, il profilo epidemiologico
Bosnia 2 0,7 2 1,6 4 0,9
risulta sovrapponibile a quello dei pazienti del
Eritrea 3 1,0 1 0,8 4 0,9
Altre nazionalità 45 15,3 17 13,2 62 14,6
Poliambulatorio, con una significativa incidenza
di patologie croniche.
Totale 295 100,0 129 100,0 424 100,0
Discussione e conclusioni
cittadini europei, il 35,1% non ha permesso di Grazie al progetto “Bisogni di salute e uso dei
soggiorno: il 27,1% non lo ha mai avuto e l'8,0% ha farmaci in un ambulatorio per persone afferenti
avuto un permesso poi scaduto e non rinnovato ai servizi della Caritas di Roma in condizione di
(Figura 2). Il 75,2% non ha occupazione (Figura 3). marginalità sociale” è stato possibile realizzare
Relativamente alla dimensione abitativa, il 18,3% presso il Poliambulatorio Caritas di Roma la
vive in un centro di accoglienza, il 14,8% è senza registrazione e l’analisi dell’uso di farmaci
dimora e il 5,4% vive in insediamenti spontanei o dispensati a un particolare gruppo di popolazione:
in edifici occupati. L’85% non è iscritto all’SSN. Le coloro che vivono in condizioni di marginalità
Cittadino UE 29,7
Permesso di soggiorno (PDS) mai avuto 27,1
PDS scaduto e non rinnovato 8,0
Lavoro 6,6
In attesa di rinnovo 4,7
Altro 4,7
Richiedente protezione internazionale 3,5
Cittadino italiano 3,3
Rifugiato 3,3
Dato mancante 2,8
Motivi umanitari 2,6
Protezione sussidiaria 0,7
Carta di soggiorno 0,7
Soggiorno lungo periodo 0,7
Motivi familiari 0,7
Studio 0,5
Cure mediche art. 36 0,2
0 5 10 15 20 25 30 35
%
Figura 2 - Situazione dei documenti dei pazienti registrati come utilizzatori dei farmaci. Poliambulatorio Caritas
Roma, 1° gennaio-30 settembre 2022
Boll Epidemiol Naz 2022;3(4):1-9
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nazionale
Nessuna occupazione 75,2
Operaio edile 4,5
Altro 4,2
Dato mancante 4,2
Badante/baby-sitter 3,8
Addetto alla ristorazione 1,9
Lavoratore autonomo 1,7
Colf 1,4
Ambulante 1,2
Studente 0,7
Agricoltore 0,5
Impiegato 0,5
Operaio industria 0,2
0 10 20 30 40 50 60 70 80
%
Figura 3 - Condizione lavorativa dei pazienti registrati come utilizzatori dei farmaci. Poliambulatorio Caritas Roma,
1° gennaio-30 settembre 2022
18
16,7
16 15,6
14
12 11,4 11,1
10
%
8,1 7,9
8 7,1
6
4,4
4 3,3 3,1 3
2,1
2 1,6 1,5 1,3 1 0,8
0
ie
ri
e
iti
he
rio
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le
e
ve
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o-
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A
En
O
Figura 4 - Distribuzione diagnosi dei pazienti complessivi registrati come utilizzatori dei farmaci. Poliambulatorio
Caritas Roma, 1° gennaio-30 settembre 2022
sociale, di precarietà economica, abitativa e marginalità e, in particolare, ai migranti fragili
lavorativa, che spesso incontrano diversi tipi di (22). Sono state implementate nuove procedure
barriere per l’accesso all'SSN. costantemente aggiornate secondo le indicazioni
Il progetto ha previsto anche attività di tipo ministeriali, regionali e locali, che hanno permesso
formativo/informativo e di sensibilizzazione al servizio del Poliambulatorio di continuare a
sull’uso dei farmaci e in materia di farmacovigilanza. rimanere aperto in un momento di accentuata
Ai fini del completamento della descrizione del criticità, in cui una popolazione già ai margini del
setting di ricerca è opportuno aggiungere che il sistema sanitario era ancor più marginalizzata
servizio del Poliambulatorio è stato radicalmente nel quadro del fenomeno pandemico. Il
riorganizzato durante e a seguito della pandemia Poliambulatorio si è trovato quindi ad accogliere
da SARS-CoV-2, pur continuando a garantire una popolazione di invisibili tra gli invisibili (23). La
accoglienza sanitaria a persone in condizioni di riorganizzazione del servizio ha però fortemente
Boll Epidemiol Naz 2022;3(4):1-9
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nazionale
rallentato le attività di implementazione del pensare inoltre che le persone che accedono
progetto, con particolare riferimento alle azioni autonomamente al Servizio Farmaceutico con una
di tracciamento e raccolta dati. La dispensazione ricetta rilasciata dai medici del Poliambulatorio
dei farmaci infatti, durante il periodo pandemico, siano quelli con un certo livello di autonomia e
è stata effettuata direttamente dal personale non i più fragili. Inoltre, per quanto concerne i
medico e contestualmente alle visite e solo con dati socio-anagrafici, questi sono generalmente
la fine dell’emergenza è stato possibile riprendere relativi al primo accesso della persona presso la
la dispensazione diretta ai pazienti e avviare la struttura e potrebbero con buona probabilità
sperimentazione del programma. essersi modificati, soprattutto per quanto riguarda
Esistono pochissimi dati simili a livello la situazione amministrativa, abitativa, lavorativa
nazionale e locale, tra cui quelli raccolti nell’ambito che facilmente è suscettibile di variazioni nel corso
della rete del Banco Farmaceutico (24); quindi il del tempo. Per quanto riguarda i dati relativi alla
progetto e il presente studio che ne riporta dati e parte clinica, non essendoci una cartella clinica
analisi preliminari hanno diverse potenzialità. Tra informatizzata ed essendo la codifica dipendente
esse, è possibile indicare: dall’operatore, i dati potrebbero essere parziali.
• lo sviluppo e la sperimentazione di una Nonostante ciò, il sistema realizzato e testato
metodologia per la registrazione della nell’ambito del progetto si è dimostrato efficace
dispensazione dei farmaci in un ambulatorio a per il raggiungimento dell’obiettivo proposto e
bassa soglia di accesso e con risorse limitate; certamente aperto a miglioramenti relativi ai dati sia
• la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva nella qualità che nella quantità delle registrazioni.
e il monitoraggio dell’aderenza al trattamento
Ringraziamenti
(25) di persone in condizioni di marginalità
Si ringraziano Roberto Da Cas, Francesca Menniti-
sociale;
Ippolito, Ilaria Ippoliti del Centro Nazionale per la Ricerca
• l'analisi del profilo epidemiologico del gruppo e Valutazione Preclinica e Clinica dei Farmaci - Reparto
in studio partendo dalla classe e dalla tipologia di Farmacoepidemiologia e Farmacovigilanza dell’Istituto
di farmaci; Superiore di Sanità per il supporto, la consulenza tecnica
• la possibilità di rinforzare le attività di e la formazione nell'ambito del progetto descritto.
farmacovigilanza attiva e il monitoraggio di Citare come segue:
eventuali effetti avversi. Vischetti E, Civitelli G, Liddo M, Torchiaro S, Castro Cedeno G,
Valutazione dell’appropriatezza prescrittiva e Geraci S. Bisogni di salute e uso dei farmaci in un ambulatorio
monitoraggio dell’aderenza al trattamento sono per persone afferenti ai servizi della Caritas di Roma in
condizione di marginalità sociale: analisi preliminare nei primi
aspetti entrambi rilevanti, in quanto le evidenze nove mesi del 2022. Boll Epidemiol Naz 2022;3(4):1-9.
scientifiche attestano una scarsa adesione a
Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.
trattamenti e criticità di compliance in alcune
categorie di pazienti fragili o con svantaggio Finanziamenti: studio commissionato dalla Regione Lazio
socio-economico e l’ipotesi è che anche la fragilità che lo ha finanziato nell’ambito dei Progetti Regionali di
Farmacovigilanza Attiva co-finanziamenti da AIFA con i Fondi
sociale del gruppo target coinvolto nello studio per il triennio 2012-2014 (risorse di cui all’art. 36, comma 14,
possa, soprattutto in presenza di alcune condizioni della Legge n. 449/1997) secondo quanto stabilito dell’accordo
concomitanti, come patologie psichiatriche e/o Stato-Regioni ai sensi dell’art. 4 del DLvo n. 281/1997, come da
neurologiche, difficoltà comunicative e/o relazionali, Convenzione del 7 agosto 2018 tra AIFA e Regione Lazio.
eventuali distanze culturali, determinare criticità Authorship: tutti gli autori hanno contribuito in modo
nell’adesione ai trattamenti (8, 9). L’estensione del significativo alla realizzazione di questo studio nella forma
sottomessa.
periodo di monitoraggio potrebbe permettere una
specifica valutazione in merito. Riferimenti bibliografici
Tra i limiti dello studio è da considerare
1. Italia. Legge n. 833 del 23 dicembre 1978.
certamente il fatto che la procedura di registrazione Istituzione del servizio sanitario nazionale.
attraverso una specifica sezione del sistema Gazzetta Ufficiale - Serie Generale n. 360 del 28
informatico è stata attivata presso il Servizio dicembre 1978 - Supplemento Ordinario.
Farmaceutico recentemente, così come le modalità 2. Italia. Decreto della Presidente del Consiglio dei
organizzative attualmente in essere presso la Ministri del 29 novembre 2001. Definizione dei
struttura del Poliambulatorio (ad esempio, i Livelli essenziali di assistenza. Gazzetta Ufficiale
farmaci registrati sono quelli dispensati dagli - Serie Generale n.33 dell’8 febbraio 2002 -
stessi farmacisti, ma molto spesso sono i medici Supplemento Ordinario n.26.
a consegnare il farmaco al paziente direttamente 3. Italia. Decreto del Presidente del Consiglio dei
in ambulatorio o nel corso del colloquio e questo Ministri del 12 gennaio 2017. Definizione e
al momento non viene registrato). È possibile aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza,
Boll Epidemiol Naz 2022;3(4):1-9
8b en
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bollettino
epidemiologico
nazionale
di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto 15. Kleinman A. Patients and Healers in the Context
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La vaccinazione contro la pertosse in gravidanza:
valutazione di una proposta organizzativa attuata
tra il 2018 e il 2022 nella Zona Pisana
e di un metodo per il calcolo delle coperture
Antonio Galloa,b, Serena Giorgia,b, Roberta Consiglib, Antonio Todaroc, Francesca Papinic, Angelo Baggianid, Caterina Rizzod
a
Unità Funzionale Igiene Pubblica e Nutrizione, Azienda USL Toscana nord ovest, Pisa
b
Dipartimento di Prevenzione, Azienda USL Toscana nord ovest, Pisa
c
Scuola di Specializzazione Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Pisa
d
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia, Sezione di Igiene,
Università degli Studi di Pisa
SUMMARY
Vaccination against Whooping Cough in pregnancy: evaluation of an organizational proposal
implemented between 2018 and 2022 in the Health District of urban area of Pisa (Italy) and a method
for coverages calculation
Introduction
Vaccination against Bordetella pertussis is recommended by the Italian Ministry of Health starting from the 28th
week of pregnancy. However, data about vaccine coverages are unknown and sharing good practices is necessary
to increase adherence to vaccine programs implemented at local level. Here we present data on epidemiology and
vaccine coverage of Pertussis in Tuscany from 2012 to 2021 and data on Pertussis vaccine coverage in pregnant
women in the Health District of urban area of Pisa for the period 2017 to September 2022.
Materials and methods
Data on pertussis cases and pertussis vaccine coverage were retrieved form the Regional Health Agency that
made available data on Infectious Diseases Epidemiology in Tuscany on a public report. The diphteria, tetanus,
pertussis (dTpa) vaccination in pregnant women were extracted from the vaccination registry from 2017 to 30
September 2022 and adjusted new births from 1st April to 30th March of the following year were considered as
denominator. For the current year we assumed that the monthly trend of the absolute number of vaccinations is
maintained (+45.3 vaccinations/month) and that the number of new-borns is the same as in 2021.
Results
In Tuscany, a progressive increase in the number of cases has been observed since 2012, peaking in 2017 with
115 infections concentrated mainly in children under one year of age. After a significant reduction in the three-
year period 2018-2020, with values between 25 and 39 infections per year, no cases of the disease were notified in
2021. Most likely due to the actions taken to counteract the transmission of SARS-CoV-2. Notably, from 2017 to 30
September 2022, a significant increase in vaccination coverage for dTpa in pregnant women was observed, with an
average annual increase from 2018 onwards of 39% (range 18%-63%).
Discussion and conclusions
Even if the vaccine coverage calculation has some limitations, the availability of a free access services for pregnant
women and their contacts has improved adherence to the vaccination against pertussis. However, to achieve an
active recruitment strategic to overcome cultural, linguistic and hesitancy barriers it is crucial to improve active call
of the pregnant women.
Key words: vaccination; Whooping Cough; pregnancy
antoniogallo09@gmail.com
Introduzione della malattia ai neonati è rappresentato dai
Il Ministero della Salute, attraverso il Piano familiari conviventi, soprattutto la madre per
Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) e questioni di prossimità durante l’allattamento, e
l’emanazione di specifiche Circolari (1), raccomanda fratelli o sorelle. Questo perché l’immunità conferita
la somministrazione del vaccino contro difterite, da una prima infezione o dalla vaccinazione non è
tetano, pertosse nel terzo trimestre di gravidanza, definitiva, ma declina col tempo.
idealmente alla 28a settimana di gestazione, Per tali motivi vaccinare la madre tra la 27a
nell’ottica della protezione della pertosse nei e la 36a settimana di gravidanza consente il
nuovi nati (2). trasferimento passivo di anticorpi in grado di
La pertosse contratta nei primi mesi di vita proteggere il neonato fino allo sviluppo di una
può presentarsi con forme cliniche severe che protezione attiva da vaccinazione (2). In gravidanza
necessitano di supporto ventilatorio e che, nei è prevista anche la vaccinazione antinfluenzale, a
casi più gravi, possono persino portare al decesso. cui si è recentemente aggiunta l’indicazione per la
Il fattore di rischio più comune per la trasmissione vaccinazione anti COVID-19 (3).
doi: 10.53225/BEN_054 Boll Epidemiol Naz 2022;3(4):10-16
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In merito alla pertosse, il calendario vaccinale Toscana con causale “gravidanza” e le coperture
della Regione Toscana prevede anche la strategia vaccinali contro la pertosse delle donne in stato di
cocoon o del bozzolo, che raccomanda la gravidanza dal 2017 al 30 settembre 2022.
vaccinazione a tutti i contatti del nascituro entro Data la carenza di fonti che consentono di
15 giorni dalla nascita (4). individuare le donne in stato di gravidanza, le
Dal 2018 nella Zona Pisana dell’Azienda USL restrizioni imposte dalla normativa sulla privacy
Toscana nord ovest (200.700 abitanti circa distribuiti e dato anche il numero di nuovi nati che non è
in nove Comuni), l’Unità Funzionale Igiene e Sanità lo stesso per tutti i mesi dell’anno, il tasso di
Pubblica, articolazione organizzativa responsabile copertura vaccinale è stato calcolato attraverso
delle vaccinazioni, ha messo in atto strategie mirate un proxy, in cui al numeratore è stato fissato
per implementare la vaccinazione anti difterite- il numero di vaccinazioni anti dTpa effettuate
tetano-pertosse (dTpa) delle donne in gravidanza e registrate su anagrafe regionale con causale
e nei contatti stretti del nascituro. “gravidanza” e al denominatore è stato posto
Scopo del presente lavoro è quello di: 1) il numero di nuovi nati estratto dall’anagrafe
descrivere l’andamento dell’epidemiologia della assistiti a partire dal 1° aprile di ogni anno fino
pertosse e delle relative coperture vaccinali in al 30 marzo dell’anno successivo. Questo perché
Toscana dal 2012 al 2021; 2) calcolare le coperture il parto a termine avviene successivamente,
vaccinali della vaccinazione anti dTpa delle tra 37 e 41 settimane di gravidanza (media 39
donne gravide nella Zona Pisana dal 2017 al 30 settimane), e la vaccinazione in gravidanza contro
settembre 2022. la pertosse deve essere effettuata nell’ultimo
trimestre. In Figura 1 è riportato il dato relativo
Materiali e metodi al denominatore rappresentato da una stima
Sorveglianza epidemiologica della pertosse dei nuovi nati in Zona Pisana secondo il metodo
I dati relativi alla segnalazione di casi sopra descritto. Per quanto riguarda l’anno 2022,
di pertosse a livello regionale sono stati che al momento della stesura del presente articolo
consultati attraverso il rapporto "Sorveglianza non era ancora concluso, è stata effettuata una
epidemiologica delle malattie infettive in Toscana stima utilizzando come denominatore lo stesso
2021" pubblicato dall’Agenzia Regionale Sanitaria dell’anno precedente e sono state previste 45,3
della Regione Toscana (5). ulteriori vaccinazioni al mese, cioè la media delle
vaccinazioni mensili dell’anno 2022.
Metodo per il calcolo delle coperture
vaccinali per dTpa in gravidanza Risultati
Per migliorare l’appropriatezza nell’erogazione L’andamento epidemiologico
della vaccinazione in gravidanza, anche in termini della pertosse in Toscana
di tempistica come previsto dal PNPV 2017-2019, In Toscana, dal 2012 si è osservato un
è stato istituito nella Zona Pisana un ambulatorio progressivo aumento del numero dei casi di
vaccinale dedicato alle donne in gravidanza ad pertosse che ha visto un picco nel 2017 con 115
accesso libero, senza prenotazione né prescrizione infezioni concentrate soprattutto nei bambini
medica. L’anno 2017 è stato inserito come sotto l’anno di età. Dopo una sensibile riduzione
riferimento (o “punto zero”) poiché non era stata nel triennio 2018-2020, con valori compresi tra 25
messa in atto alcuna strategia vaccinale per la e 39 infezioni per anno, nel 2021 non sono stati
gravidanza. notificati casi di malattia, molto probabilmente
L’offerta specifica è stata pubblicizzata a causa delle azioni adottate per contrastare
attraverso materiale informativo diffuso nei la trasmissione del SARS-CoV-2, in particolare
Consultori e nei Presidi Distrettuali zonali dove l’utilizzo della mascherina, il distanziamento e il
vengono anche distribuiti e attivati i libretti di lavaggio frequente delle mani. Dal 2012 al 2021
gravidanza che, in un'ottica di prevenzione e non sono state segnalate differenze di rilievo nella
tutela della gravidanza e della maternità, vengono distribuzione tra i due generi e l’età mediana dei
consegnati a tutte le donne in stato di gravidanza casi si è mantenuta stabile nel corso degli anni, con
in occasione dei controlli e degli incontri previsti. fluttuazioni comprese fra i 3 e gli 8 anni. La malattia
Analoga comunicazione è stata diffusa ai ginecologi si presenta con una stagionalità: frequenze
delle strutture ospedaliere e del territorio. maggiori nel periodo primaverile ed estivo, come
Per valutare l’efficacia degli interventi intrapresi riscontrato anche a livello nazionale.
è stato stimato il numero assoluto delle vaccinazioni In Toscana, la copertura vaccinale per la pertosse
registrate sul Sistema Informativo Sanitario della a 24 mesi di età ha raggiunto i suoi massimi livelli
Prevenzione Collettiva (SISPC) della Regione (97%) tra il 2007 e il 2008. Tuttavia, nel periodo
Boll Epidemiol Naz 2022;3(4):10-16
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