IL RUOLO DELL'OSTETRICA NELLA RIABILITAZIONE POST PARTUM - S. FERRARO - M. BENINTENDE - AGITE

IL RUOLO DELL’OSTETRICA NELLA
                  RIABILITAZIONE POST PARTUM
                     S. FERRARO - M. BENINTENDE

  Dipartimento Materno Infantile
U.O.C. di Ginecologia ed Ostetricia
 Direttore: Prof. Giuseppe Ettore

IL RULO DELL’OSTETRICA NELLA
     RIABILITAZONE POST PARTUM

  Nella vita di una donna l’esperienza ostetrica
costituisce il più importante fattore di rischio per il
  successivo sviluppo delle disfunzioni perineali.

                      Baessler K.2003
                      Victoria L.Handa 1996
                      Thomas L.1980

Perineal care during pregnancy, delivery and post partum
Giuseppe Ettore,Gabriella Torrisi ,Sebastiana Ferraro

 RUOLO:
  L’Ostetrica svolge un ruolo attivo nella cura
  delle disfunzioni perineali.
 OBIETTIVI:
  - Attua un programma educativo- preventivo
  - Riconosce precocemente i soggetti a rischio

                  Short Term Post
                   partum Care        Long Term
                                     Perineal Care

SHORT TERM POST PARTUM CARE

Ispezione del perineo

• Ematomi

• Soffusioni emorragiche

• Valutazione della sutura epsiotomica e/o
  delle lacerazioni

SHORT TERM POST PARTUM CARE
Igiene Perineale
• Cambio frequente degli assorbenti igienici;
• Lavaggio delle mani prima e dopo il cambio;
• Effettuare il bagno o la doccia regolarmente per
  mantenere pulita l’area perineale;

Recupero della funzionalità
minzionale e fecale
• Minzione entro 6 ore dal parto;
• Norme per una corretta minzione in termini di orari
  e postura;
• Debellare l’utilizzo di guaine contenitive.

SHORT TERM POST PARTUM CARE

  Prevenire la stitichezza

   • Consigli su una dieta ricca di liquidi,
     frutta,verdura;

   • L’uso di eventuali lassativi qualora le abitudini
     alimentari non siano efficaci;

   • Valutazione e cura delle emorroidi.

HOW TO PROVIDE POSTNATAL PERINEAL CARE. DEBRA BICK AND SAM BASSETT EXAMINE THE BEST WAY TO
MANAGE POSTNATAL PERINEAL TRAUMA AND PAIN. MIDWIVES MAGAZINE: ISSUE 2 : 2013

SHORT TERM POST PARTUM CARE

Managment delle Emorroidi

SHORT TERM POST PARTUM CARE

Sorveglianza perineale
MANAGEMENT LACERAZIONI DI III°-IV°

• Prevenzione delle infezioni  Antibiotici a largo spettro;
• Lassativi per ridurre il rischio di deiscenza della sutura;
• Controllo del dolore:
      - farmacologico: analgesici per os
      - non farmacologico: presidi quali ciambelle,cuscini, applicazione di
  medicazioni fredde;
• Rivalutazione dopo 6-12 settimane dal parto e riabilitazione post partum
• Se una donna manifesta ancora incontinenza o dolore al follow-up,
  rivolgersi al medico specialista ;

INDIVIDUAZIONE FATTORI DI RISCHIO

                   Avulsione muscolo elevatore dell’ano

UR-CHOICE: can we provide mothers-to-be with information about the risk of future pelvic floor dysfunction?
Internatonal Urogynclogy Journal November 2014, Volume 25, Issue 11, pp 1449-1452

Don Wilson, James Dornan, Ian Milsom, Robert Freeman

                       Scoring system (UR-CHOICE) to predict the risk of future PFD based on several major risk
                       factors:

                                    UI before pregnancy,
                                    ethnicity,
                                    age at birth of first child,
                                    body mass index,
                                    family history (mother and sister) of PFD
                                    baby’s weight and maternal height (if 4 kg)

                          Obiettivo: selezionare le donne ancora asintomatiche ma
                           suscettibili di sviluppare PFD;

                          Momento: durante la degenza in puerperio;

                          Attività: Compilazione di una scheda specifica e valutazione
                           clinica

LONG TERM PERINEAL CARE
        The first evaluation for patients who had an eventful
        puerperium may be scheduled at 6 weeks and must include a
        complete medical history, physical examination
    Perineal care during pregnancy, delivery and post partum
    Giuseppe Ettore,Gabriella Torrisi ,Sebastiana Ferraro

 Esame obiettivo:
- I riflessi ( anale, clitorito-anale, addomino
  perineale);
- La consistenza del NFP;
- Beanza vaginale
- Sinergie muscolari perineale ( agoniste-
  antagoniste)
- Pc Test
- DAV

    Esame obiettivo uroginecologico
-    Ispezione dei genitali esterni;
-    Valutazione e stadiazione del descensus
-    Test di mobilità dell’uretra

LONG TERM PERINEAL CARE

  • Perché

  • Quando

  • Come

LONG TERM PERINEAL CARE
PERCHÉ? RUOLO DEL PAVIMENTO PELVICO

    Mantiene il tono di base e chiude lo
     hiatus urogenitale

    Controbilancia gli aumenti di
     pressione intraddominale

    Partecipa attivamente ai meccanismi
     di continenza sfinteriale uretrale ed
     anale

                                             Muscolo ileo coccigeo
                     Muscolo
                   Pubo coccigeo

                                                        Muscolo con duplice azione:

                                                       -Sfinterica: 55% fibre tipo I
            Muscolo ischio coccigeo
                                                       - Elevatrice: 45% fibre tipo II

LONG TERM PERINAL CARE

Obiettivi specifici                             Preservare la
                                               statica pelvica

              Aumentare la                                                          Rinforzare i
            rappresentazione                                                        meccanismi
            corticale dell’area                                                      di chiusura
                 perineale                                                       uretrale ed anale

                         Modulare gli archi                          Attivare e/o
                              riflessi                           rinforzare il riflesso
                           di inibizione del                         addomino-
                               detrusore                              perineale

Terapia Riabilitativa
  Quando?
     Indicazioni                                           Gravidanza
  Preventive                                               Post-partum
                                                           Ipovalidità elevatore dell’ano
 Trattamento di Gruppo
                                                           Prima e dopo chirurgia pelvica

                        Incontinenza urinaria da sforzo
                        Incontinenza urinaria da urgenza
                        Incontinenza urinaria mista
Terapeutiche            Prolasso genitale
Trattamento Individuale Incontinenza fecale
                        Insufficienza perineale
                        Dolore pelvico cronico

TRATTAMENTO DI GRUPPO
      «Tutti gli autori concordano nell’affermare che i protocolli
     educativi/terapeutici con una supervisione di un operatore
   sono sicuramente più efficaci della semplice istruzione verbale»

 Bump 1991, Wilson 1996, Sampselle 1998, Reilly 2002

Factors influencing postpartum women's willingness to participate in
a preventive pelvic floormuscle training program: a web-based survey.
Moossdorff-Steinhauser HF1, Albers-Heitner P2, Weemhoff M3, Spaanderman
ME2, Nieman FH4, Berghmans B5.

Women already having symptoms of pelvic floor dysfunction such as incontinence and
pelvic organ prolapse symptoms were more wtp (p=0.010, p=0.001, respectively) as were
women perceiving better general health (p

TRATTAMENTO INDIVIDUALE

 High-risk patients shall be offered rehabilitation
 programs which is currently the only valid instrument
 to lower the development of PFD symptoms.
 - Obese women or those with antenatal UI/AI;
 - Large babies;
 - Forceps delivery;
 - LA avulsion;
 - Increased bladder neck mobility.

Three- dimensional transvaginal ultrasound of the pelvic floor in pregnancy and
three months after delivery: an observational study
Torrisi G, Fonti I,Ferraro S, Galanti S, Ettore G( 2013)

Boyle R et . All 2012

    La PFMT risulta essere una terapia adeguata da adoperare
    nei casi di donne con una persistente incontinenza urinaria
                        e fecale post-partum

Le donne con un incontinenza urinaria persistente a 3 mesi dal parto
e che si sono sottoposte a PFMT mostrano una riduzione del 40% di
IU in confronto a quelle donne che non si sono sottoposte a PFMT

Razionale dell’impiego della PFMT nella IUS
      La valida e consapevole contrazione del piatto
                   degli elevatori schiaccia
   l’uretra contro le strutture ossea durante l’aumento
              della pressione endo-addominale
Thompson J. Int. Urogynecol J Pelvic Floorr Disfunct 2003

           L’esercizio regolare e continuo della
                        muscolatura
     pelvica porta ad un elevamento permanente
     del piatto degli elevatori con riposizionamento
             del collo vescicale dentro la sfera
                 manometrica addominale
    Balmforth J, Cardozo L : Neurourol. Urodyn 2004

RIEDUCAZIONE PERINEALE DOPO IL PARTO
                 Postpartum pelvic floor muscle training and abdominal
                   rehabilitation: Guidelines
                 J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2015
                   Dec;44(10):1141 X. Deffieux a b ⁎ , S. Vieillefosse a b, S. Billecocq c,
                   A. Battut d, J. Nizard e, B. Coulm f, T. Thubert

RESULTS:
 Pelvic-floor rehabilitation using pelvic floor muscle contraction exercises is recommended to treat
   persistent urinary incontinence at 3 months postpartum regardless of the type of incontinence.
   (grade A) At least 3 guided sessions with a therapist is recommended, associated with pelvic floor
   muscle exercises at home.

 Pelvic floor muscle therapy is recommended for persistent postpartum urinary (grade A) or anal
  (grade C) incontinence (3 months after delivery).

 Early pelvic-floor rehabilitation (within 2 months following childbirth) is not recommended
  (grade C).

OBIETTIVO DEL CORSO

• Promuovere e/o Facilitare la conoscenza,
  consapevolezza e funzione dell’area perineale .

• Rendere le donne capaci di produrre una forza
  contrattile dell’elevatore dell’ano da poter
  controbilanciare le situazioni di stress perineale,
  conseguenti agli aumenti pressori intraddominali .
                               Di Benedetto 1995

TIMING
   Conoscenza ed Informazione
   Presa di Coscienza
   Staging posturale
   Eliminazione delle sinergie
    muscolari
   Training muscolare del PC
   Meccanica respiratoria
   BFB iniziale, di verifica e finale
   Automatizzazione

    Articolazione del corso
Numero degli incontri: 10 sedute, della durata di 60
min. circa a cadenza settimanale o bisettimanale.

COME?

I ° INCONTRO

• Presentazione ed obiettivi del corso
• Premesse anatomo-funzionali dell’area perineale ;
• Verifica sinergie/Verifica assenza del comando
  perineale
• Pc test iniziale
• Es Isotonici domiciliari

II°- III°- IV° INCONTRO

• Introduzione tecnica respiratoria diaframmatica
• Training muscolare del pc con es isotonici ed
  isometrici nelle prime figure del programma .

V° INCONTRO

• Inizio del training muscolare del PC in sinergia con il
  respiro diaframmatico
• PC test e BFB di verifica

VI°-VII°-VIII°- IX° INCONTRO

• Training muscolare del PC in sinergia con il Respiro
  Diaframmatico
• Inizio training muscolare in movimento, ortostatismo
  e sotto sforzo.

X° INCONTRO

• Conclusioni
• Verifica soggettiva ed oggettiva del percorso
  eseguito
• Pc test e BFB finale.

AMBULATORIO
Patologie di riferimento                  INTERDISCIPLINARE
•stress, mixed ed urge                     DI FISIOPATOLOGIA
incontinence                                DEL PAVIMENTO
                                                 PELVICO
•stipsi ed incontinenza fecale
                                     ARNAS Garibaldi
•alterazione della statica pelvica   Dipartimento Materno Infantile
                                     U.O di Ginecologia e di Ostetricia
                                     Direttore: Prof. Giuseppe Ettore

INDICE DI CURA
 Guarigione                                 34%
 Miglioramento                             62%
 Esito invariato                            4%
 PC-test≥2                              75% dei casi

 GSI                                        54%
 Urge                                       30%
 Mista                                      16%

          32% di donne riportano un miglioramento soggettivo
             non associato ad un miglioramento oggettivo

FOLLOW-UP

  a 12 mesi
• 72% riferisce di continuare a domicilio gli
  esercizi con regolarità
• persistenza di cura/miglioramento nel 41%
• Valutazione del PC test:
- 21% ulteriore miglioramento
- 47% invariato
- 32% peggioramento

RACCOMANDAZIONI
Sulla base de risultati della revisione sistematica vengono fatte le seguenti
raccomandazioni:
• Assicurare che le donne eseguano gli esercizi di EMPP correttamente ( Grado A)
• Incoraggiare le donne a fare gli EMPP sia prima che dopo il parto ( Grado A)
• Fare particolare attenzione alle donne con incontinenza urinaria pre e post
    parto nel fornire consigli e istruzioni agli EMPP ( Grado A)
• Includere gli EMPP come un programma specifico in tutta l’assistenza pre e post
    parto comprendendo almeno due incontri di istruzioni individuali nel programma
    ( Grado A)
• I programmi di EMPP devono comprendere diversi componenti piuttosto che
    fornire solo informazioni scritte ( Grado A)
• Fornire contatti dopo il parto, specialmente alle donne dimesse precocemente,
    sia attraverso il telefono, comunicazioni elettroniche o visite domiciliari ( Grado
    C)
• Formulare programmi domiciliari di EMPP che siano realistici rispetto alle
    problematiche di una madre e che possono essere incorporati nella sua routine
    quotidiana ( Grado C)

CONCLUSIONI

  Empatia
                      Presa in carico

            Ascolto                     Accompagnamento

Competenza specifica nel percorso diagnostico
 terapeutico multidisciplinare

Possibilità di seguire l’area perineale della donna
 dalla fase pregravidica al post menopausa ed oltre