IL NODULO TIROIDEO: LE NUOVE LINEE GUIDA
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IL NODULO TIROIDEO:
LE NUOVE LINEE GUIDA
Luisella Cianferotti
Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche
Università di Firenze
Unità Malattie del Metabolismo Minerale ed Osseo AOU Careggi
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi
I SIMPOSI SULLA SALUTE DI VILLA DONATELLO
27 SETTEMBRE 2019
Il nodulo tiroideo • Noduli tiroidei sono presenti nel 20-60% della popolazione generale • Noduli maligni: circa il 5% dei noduli tiroidei •
NODULI GRANDI NODULI PICCOLI
Sintomi compressivi Sospetto di cancro
Ipertiroidismo
Sospetto di cancro
challenge:
identificare il 5% dei cancri
Prevalenza dei noduli tiroidei
Autopsy or US Palpation
70
60
Prevalence (%)
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Age (years)
Mazzaferri et al. 1993
Cancro tiroideo: incidenza 1988-2002
Aumentato screening ecografico
(thyroid US is the most valuable
technique for evaluating thyroid
nodule…and….is considered the
gold standard for detecting nodular
thyroid disease)
Davies et al, Jama 2006
Cancro tiroideo, agoaspirato ed ecografia
TC FNA US
2500 25000
2000 20000
n° of TC and FNA
1500 15000
1000 10000
500 5000
0 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
“Although thyroid cancer diagnosis (TC) incidence doubled, a nearly 5-fold increase in the use of thyroid
ultrasound (US) and a 7-fold increase in the use of thyroid fine needle aspiration (FNA) occurred”
Zevallos J.P. et al., Cancer, 2015§ Italian Thyroid Association (AIT),
24 items
§ Italian Society of Endocrinology (SIE)
§ Italian Society of Unified Endocrine Surgery (SIUEC)
§ Medical Endocrinology Association (AME)
§ Italian Association of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (AIMN)
§ Italian Society of Anatomic Pathology and Diagnostic Cytology (SIAPEC)Italian Consensus: items 1-7
ECOGRAFIA TIROIDEA
1-2
1-2 AGOASPIRATO TIROIDEO
1-2
1-2 CHIRURGIA
STADIAZIONE CLINICA PREOPERATORIA
TRATTAMENTO 4-7
3 CONSERVATIVO
3 3
TEST LABORATORIO TC/RMN/altro…Ecografia tiroidea
Ø Posizione e dimensione del nodulo
Ø Caratteristiche ecografiche sospette
Ø Presenza di altri noduli/linfonodi
Ø Aumenta l’accuratezza dell’agoaspirato
«…US features are more relevant than
the size of the nodule to define the risk of cancer and the
strength of indication to FNA…»
Fine Needle Aspirationq Item 1: Selezione dei noduli da sottomettere ad esame citologico Classe 1: lesione tiroidea a basso rischio Rischio di malignità • Noduli cistici (rischio 0%) 0% • Noduli prevalentemente cistici con artefatti di riverbero e non associati a
q Item 1: Selezione dei noduli da sottomettere ad esame citologico (FNA)
Classe 1: lesione tiroidea a basso rischio
a) FNA (ecoguidato) indicato per noduli ≥ 20 mm solo se sintomatici, di dimensioni
crescrnti, o associati a fattori di rischio, o prima della chirurgia, o prima di
procedure percutanee
b) FNA non indicato per noduli iperfunzionanti
Classe 2: lesione tiroidea a rischio intermedio
a) FNA indicato per noduli ≥ 20 mm (per noduli→Chirurgia: FNAC (citologia) Dimensioni del nodulo e/o incremento delle dimensioni del nodulo Caratteristiche ecografiche Età del paziente Presenza di comorbidità Analisi mutazionale su FNA Test laboratorio Imaging ulteriore
q Item 2: in base alla citologia (FNA), quando la chirurgia è indicata? Noduli con FNA non diagnostico (TIR 1) a) In noduli solidi ripetere FNA b) In noduli cistici o prevalentemente cistici senza segni ecografici di sospetto TIR1C): monitoraggio c) In noduli solidi con segni ecografici di sospetto persistentemente «TIR 1» >10 mm o aumentati di dimensioni (>20% in due diametri) considerare la chirurgia Noduli benigni (TIR 2) (R
q Item 2: in base alla citologia (FNA), quando la chirurgia è indicata? Noduli a citologia indeterminata ad alto rischio (TIR 3B) (R
q Item 3: Qual è il ruolo della stadiazione properatoria con ulteriore
metodiche di imaging e test di laboratorio?
a) Un’accurata stadiazione preoperatoria è basata sull’ecografia che è necessario effettuare in tutti
i pazienti ai fini di un a corretta pianificazione chirurgica
b) Pazienti con linfonodi sospetti devono essere sottoposti prima della chirurgia a FNA con
dosaggio della tireoglobulina su liquido di lavaggio (FNA-Tg)
c) In pazienti con ecografia e/o evidenza clinica di carcinoma tiroideo localmente invasivo, ulteriori
esami radiologici devono essere eseguiti ai fini di un’accurata pianificazione chirurgica
d) La determinazione di routine di tireoglobulina (Tg) ed anticorpi antitireoglobulina (AbTg) prima
della chirurgia non è raccomandata.
e) La determinazione della calcitonina sierica (CT) prima della chirurgia è raccomandata.Item 4: Quando la chirurgia è indicata quale strategia è da seguire: la tiroidectomia totale o la lobo-istmectomia? a) La lobo-istmectomia rappresenta un iniziale trattamento chirurgico in pazienti con sospetto cancro ≤ 1 cm, limitato ad un lobo, senza evidenza di estensione extratiroidea o metastasi linfonodali (cN0b) o prima di un’irradiazione di testa/collo b) La tiroidectomia totale è raccomandata in presenza di almeno uno dei seguenti parametri: pazienti con carcinoma tiroideo differenziato >4 cm, unilaterale o multifocale, + almeno una delle seguenti caratteristiche: metastasi linfonodali clinicamente evidenti o evidenziate in sede operatoria, estensione extratiroidea o malattia metastatica c) La lobo-istmectomia o la tiroidectomia totale può essere proposta a pazienti con carcinoma tiroideo differenziato >1 e < 4 cm senza evidenza clinica (o intraoperatoria) di estensione extratiroidea e metastasi linfonodali (N0b); la tiroidectomia totale può essere preferita per consentire il trattamento con iodio radioattivo (ablazione dei residui tiroidei) e per aumentare l’accuratezza del monitoraggio successivo o per preferenza del paziente
Item 5: Quando non effettuare la chirurgia per carcinoma tiroideo
papillare?
a) Anche se la chirurgia è il trattamento di scelta, la strategia di «sorveglianza attiva» in assenza di
intervento chirurgico immediato può essere considerata per i microcarcinomi papillari (PTMC) a
rischio molto basso in:
• Pazienti ad alto rischio chirurgico
• Pazienti che rifiutano il trattamento chirurgico
• Pazienti che desiderano entrare in studi clinici controllati
b) Una decisione personale insieme ad un’approfondita discussione con il paziente per spiegare i pro
ed i contro della sorveglianza attiva rispetto al trattamento chirurgico;
c) Un’attenta valutazione clinica e citologica dei fattori di rischio per comportamento aggressivo o
rischio di recidiva è raccomandata. La ripetizione di una valutazione ecografica è necessaria come
primo step dopo una citologia sospetta per escludere la presenza di linfoadenopatie.Sorveglianza attiva per il PTMC:
Ecografia ogni 6 mesi nei primi due anni, successivamente annuale
(riconsiderare la chirurgia se singificativo aumento dimensionale o
comparsa di linfonodi metastatici)
Fattori di rischio per comportamento aggressivo del PTMC:
- pregressa irradiazione al collo
- Estensione extratiroidea all’ecografia
- Localizzazione posteriore o subcapsulare
- Tumore multifocale op bilaterale
- Morbo di Basedow coesistente
- Sospetto coinvolgimento linfonodlae
- Caratteristiche citologiche aggressive
- Mutazione di BRAF (se disponibile)Item 6: Quando procedere al completamento della tiroidectomia dopo lobectomia? a) Il completamento della tiroidectomia è indicato in quei pazienti per i quali una tiroidectomia totale sarebbe stata suggerita come iniziale trattamento chirurgico nel caso di diagnosi primaria di cancro tiroideo differenziato b) Il completamento della tiroidectomia è necessario per carcinoma tiroideo differenziato >4 cm o per qualsiasi carcinoma differenziato con estensione extratiroidea e/o evidenza istologica di metastastasi linfonodali o in caso di varianti aggressive c) Negli altri casi, il completamento della tiroidectomia non è routinariamente indicato, ma la decisione finale dovrebbe essere basata su una strategia che comprende un’approfondita discussione con il paziente
Item 7: Ruolo della linfoadenectomia del compartimento centrale o latero-cervicale a) La dissezione profilattica del compartimento centrale non è routinariamente indicata b) La dissezione del compartimento centrale è appropriata nei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato in presenza di coinvolgimento di linfonodi (cN1) sia nel compartimento centrale che in sede latero-cervicale c) La dissezione latero-cervicale è appropriata se presenti metastasi linfonodali in sede latero-cervicale d) Il giudizio intraoperatorio del chirurgo è critico per il decision making o nel caso una dissezione centrale debba essere intrapresa
BENIGNO MALIGNO
§ Anecogeno/iperecogeno § Ipoecogeno
§ Alone periferico § Alone periferico assente
§ Margini regolari § Margini irregolari
§ Calcificazioni «a guscio d’uovo» § Microcalcificazioni
§ Taller than wideThanks for your attention !
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