Nutrizione Artificiale: considerazioni cliniche e strategie applicative - Sergio Riso - Nutritional ...
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Nutrizione Artificiale: considerazioni cliniche e strategie applicative Sergio Riso
INTERVENTO NUTRIZIONALE
- precocità e intensità-
• Ingesta stimate o previste inadeguate: nulla per os
per > 1 settimana oppure < 60% del fabbisogno
energetico per > 1-2 settimane
• Sondino naso-gastrico (Gastrostomia se prevista
NE > 4 sett.) • Calorie: 25-30 kcal/kg/die
• Proteine: 1.2-1.5 g pr/kg/die
Nutrizione
Enterale ESPEN 2017
(NE)
Supplementi
nutrizionali
orali (ONS)
Counseling
Monitoraggio
dietistico e
logopedico
INTERVENTO NUTRIZIONALE
- precocità e intensità-
Front Oncol 2021
Un supporto nutrizionale precoce
(OS, NE) riduce l’incidenza della
mucosite (grado 3/4), migliora lo
stato nutrizionale, la tolleranza ai
trattamenti, riduce le interruzioni
della CT/CT-RT e la probabilità di
ricovero
La PEG: accesso enterale sicuro?
PEG: COMPLICANZE
Surg Endosc 2015
PEG: COMPLICANZE These data should help to alleviate concerns that have been expressed about risks and benefits of PEG in this patient group.
PEG: COMPLICANZE
Head & Neck 2019
• 98 casi (80 regione cervico-cefalica)
• 37% (28/75 pazienti; 23 casi non specificato) presenza di metastasi a distanza sincrone
• Latenza: mediana 7 mesi, range 2-26 mesi
• Incidenza: 0.32% (studi con moderato rischio di bias); 0.05 % (studi con un basso rischio di
bias). In conclusione probabilmente < 0.1%
• L’apparente maggior associazione agli stadi tumorali III-IV è in realtà conseguente alla
maggior necessità di supporto nutrizionale artificiale in regimi CT-RT intensivi
PEG: COMPLICANZE
Head & Neck 2019
Dall’analisi della “prevalenza d’utilizzo” di un metodo di posizionamento della PEG (“pull” vs altri)
rispetto alla “prevalenza di metastasi in sede di PEG” non emerge una correlazione statisticamente
significativa.
PEG: COMPLICANZE
Head & Neck 2019
Ipotesi patogenetica (variabile per ogni paziente):
• impianto diretto (più probabile nei casi con periodo di latenza breve e metodiche di
posizionamento che prevedono un doppio passaggio dell’endoscopio e della sonda attraverso il
cavo orale, faringe ed esofago: es. tecnica pull)
• via linfoematogena (più probabile nei casi con periodo di latenza più elevato, metastasi a distanza
sincrone, dopo utilizzo di metodiche diverse da quella «pull»)
I clinici, pertanto, non devono modificare la scelta del metodo di posizionamento della PEG sulla base
dell’ipotesi patogenetica di metastatizazione cutanea, ma piuttosto effettuare una attenta
sorveglianza dei segni/sintomi di questa rara complicanza per una corretta diagnosi e cura.
•. 2020
PEG: COMPLICANZE
Ayesa SL. Eur J Nucl Med Mol Greaves JR. Nutr Clin Pract 2018
Imaging 2020Timing della NE: approccio «preventivo» o «reattivo» ?
APPROCCIO «PREVENTIVO» L’approccio «preventivo» (generalmente con PEG) può comportare: Minor calo ponderale Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Beer KT 2005; Nguyen NP 2006; Wiggenraad RG 2007; Chang JH 2009; Chen AM 2010; Rutter CE 2011; Silander E 2011; Assenat E 2011 Minori interruzioni del trattamento Lee JH 1998; Beer KT 2005; Assenat E 2011 Minori ospedalizzazioni per disidratazione/malnutrizione Lee JH 1998; Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Rutter CE 2011; Assenat E 2011; Hughes BG 2013; Baschnagel AM 2014 Miglior qualità di vita Beaver ME. 2001 ; Salas S. 2009; Silander E. 2011; Prestwich RJ. 2014
APPROCCIO «PREVENTIVO» Il posizionamento “preventivo” di una sonda per NE (SNG/PEG) dovrebbe essere fortemente considerato (raccomandazione 2 A) nei pazienti con: • Severo calo ponderale: 5% in 1 mese o 10% in 6 mesi • Presenza di disidratazione o disfagia severa, anoressia o dolore che interferiscono con la capacità di bere/alimentarsi adeguatamente • Presenza di comorbidità che possono essere aggravate da disidratazione, deficit calorico o difficoltà di assunzione di terapia orale • Aspirazione severa; aspirazione di grado moderato in soggetti anziani o con funzione cardiopolmonare compromessa • Pazienti con probabile disfagia di lunga durata: es. RT ad alte dosi su campi larghi. Tuttavia devono essere presi in considerazione altri fattori di rischio per disfagia.
APPROCCIO «REATTIVO» Per i pazienti, a basso rischio, può essere suggerito un monitoraggio settimanale dietistico-logopedico (parallelamente alla gestione di mucosite/dolore) . Una NE “reattiva” (SNG o PEG, in funzione della durata presunta della NE) può essere considerate in presenza di almeno due dei seguenti criteri: • Previsione di ingesta inadeguate (< 60% del fabbisogno) per più di 10 gg • Calo ponderale ≥ 5% in 1 mese • Mucosite severa, odinofagia, disfagia severa • Età > 60 anni
ESEMPIO DI MODELLO PREDITTIVO
Oral Oncol 2019
• Modello predittivo
di NE > 90 gg
• Beneficio netto per
soglie di probabilità
tra 35 e 80%
Conclusion: The developed model can be used to select patients for proactive feeding tube placement during
primary CRT for HNC. The nomogram with easily obtainable parameters is a useful tool for clinicians to support
shared decision making regarding proactive tube placement.«Dipendenza» dalla PEG ?
«DIPENDENZA» DALLA PEG
Un prolungato utilizzo della PEG o nulla per os > 1-2 settimane possono essere
causa di disfagia di lunga durata in seguito ad atrofia muscolare.
Rosenthal D. J Clin Oncol 2006
Nell’intento di prevenire il deterioramento della funzione deglutitoria i pazienti
dovrebbero essere incoraggiati a deglutire durante tutto il periodo di RT o RCT.
Platteaux N. Dysphagia 2010
Nella prevenzione dell’atrofia non ha importanza il tipo di bolo: il paziente può
semplicemente bere acqua durante la giornata.
Langmore S. Dysphagia 2012«DIPENDENZA» DALLA PEG
Head & Neck 2019
All’analisi multivariata, un basso indice di massa
muscolare del collo (SMI), calcolato a partire
dall’area muscolare a livello C3, si correla con una
dipendenza prolungata (> 90 gg) dalla PEG
• Esercizi di potenziamento della
muscolatura deglutitoria
• Alimentazione orale ( proteine)
PRIMA (PREABILITAZIONE) E DURANTE I TRATTAMENTIJAMA Otolaryngol
Head Neck Surg
2013
402 pazienti
313 pazienti
39 % (no OS + Riab)
6 % (si OS + Riab)
I pazienti che si alimentano per os e che effettuano riabilitazione deglutitoria sono quelli che maggiormente
ritornano a dieta regolare e che a 12 mesi non sono più dipendenti dall’accesso enterale.RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE DIETA PER DISFAGIA Sulla base delle indicazioni foniatrico-logopediche elaborazione di schema dietetico nel rispetto alle caratteristiche reologiche (consistenza, viscosità, coesione, omogeneità) ed organolettiche (temperature, sapore, colore) degli alimenti, al fine di garantire una deglutizione sicura ed apporti nutrizionali adeguati.
SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA: proteine «fast» e «slow»
Conclusions: Whey protein stimulates postprandial muscle
protein accretion more effectively than do casein and
casein hydrolysate in older men. This effect is attributed to
a combination of whey’s faster digestion and absorption
kinetics and higher leucine content.
Pennings B. Am J Clin Nutr 2011PIANO NUTRIZIONALE INDIVIDUALE
RISCHIO Valutazione Riabilitazione
Monitoraggio
ALTO dietistica e nutrizionale e
settimanale
MONITORAGGIO almeno per 12 mesi
logopedica deglutitoria
PEG
preventiva
SNG/PEG
Valutazione
RISCHIO Monitoraggio Os
dietistica e
BASSO settimanaleNutrizione Enterale:
immunonutrizione?
Arginina
Nucleotidi -3IMMUNONUTRIZIONE
Vasson MP. Clin Nutr 2014
Capacità funzionale
Capacità plasmatica antiossidante
Karnofsky index and WHO/ECOG score
Total Radical trapping Antioxidant Plasma (TRAP) and
Trolox Equivalent Antioxidant Capacity (TEAC)
Nei pazienti sottoposti a CT-RT, l’immunonutrizione sembra in grado di migliorare la capacità plasmatica
antiossidante e la capacità funzionale (indice di Karnofsky e scala WHO/ECOG).IMMUNONUTRIZIONE
Talvas J Clin Nutr 2015
Immunonutrizione
NE standard
L’immunonutrizione sembra migliorare la risposta delle
cellule immunitarie attraverso la sovraespressione di
alcuni geni codificanti per recettori chemiotattici,
proteine e citochine anti-infiammatorie e per enzimi
antiossidanti. L’organismo potrebbe così più facilmente
adattarsi all’infiammazione sistemica e allo stress
ossidativo indotto dalla CT-RT.CONCLUSIONI • Un supporto nutrizionale precoce e ad intensità crescente (OS,NE) è in grado di ridurre l’incidenza della mucosite (grado 3/4), migliorare lo stato nutrizionale, la tolleranza ai trattamenti, ridurre le interruzioni della CT/RT e la probabilità di ricovero • La PEG rappresenta una via d’accesso enterale sicura, non gravata da complicanze severe • Il posizionamento preventivo della PEG dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti ad alto rischio: es. malnutriti, disfagici • Per i pazienti, a basso rischio, può essere suggerito un monitoraggio settimanale dietistico- logopedico (parallelamente alla gestione di mucosite/dolore) • La dipendenza dalla PEG può essere ridotta attraverso una precoce ed adeguata (in particolare nell’apporto proteico) alimentazione orale, in associazione ad esercizi di potenziamento della muscolatura deglutitoria • L’immunonutrizione enterale rappresenta una strategia di emergente interesse nell’ambito del trattamento nutrizionale di questi pazienti
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