On the Safe Side - Uiltrasporti
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On the Safe Side
Il magazine sulla Sicurezza Volo senza compromessi
The
Technical Safety Board Year IV - October-December 2019
SAFETY MAGAZINE
•Persona informata dei fatti
• Le batterie al litio
•La fiducia...è una cosa seria
•ATQP L'occasione perduta?
•Fatigue Safety Action Group
On the Safe Side
Persona informata dei fatti
Ovvero: Avviso di Garanzia.
"Per giudicare le decisioni di esseri umani occorrono
esseri umani". Così il cpt "Sully" Sullenberger replicò
alla commissione di inchiesta dopo che gli venne
contestata la decisione di ammarare nell'Hudson il 15
gennaio 2009, con un Airbus A320 appena decollato
dall'aeroporto La Guardia(NY) colpito da un impatto
(birdstrike) con uno stormo di oche canadesi. L’impatto
provocò la totale perdita di spinta ad entrambi i motori.
Una decisione presa utilizzando le conoscenze
Direttore Editoriale
assimilate in anni di volo e addestramento ma anche
Marco Terranova utilizzando...l'istinto. Le prove al simulatore di volo
Comitato di Redazione dimostravano altre possibilità meno rischiose di un
Ivan Viglietti, Filippo Savini, Luca Ballarini ammaraggio, mai provato prima su questo velivolo, ma
partivano da un presupposto sbagliato: che
l'equipaggio fosse stato "avvisato" prima. Ovvero la
Pubblicazione in corso di registrazione
differenza tra una decisione analitica presa con tempo
presso il Tribunale di Roma a disposizione ed una euristica, ovvero d'istinto. In un
precedente numero di "On the safe side" abbiamo
citato recenti studi che asseriscono che oltre il 90%
delle nostre decisioni sono istintive, seppure basate su
"On the safe side"
conoscenze specifiche ed addestramento consolidato:
Rivista trimestrale, anno IV, n.6 Ott-Dic 2019 il cosiddetto Recognition Prime Decision Making o
Editore: Uiltrasporti Viale del Policlinico n. 131 RPRM. In effetti il primo ad affermare qualcosa del
00161 Roma genere fu un certo Kahneman (premio Nobel per
l'economia nel 2002). La sua teoria dei due sistemi
decisionali, sperimentata sui pompieri durante migliaia
di interventi nelle più improvvisate situazioni, asseriva
"For Everyone Concerned With Safety Of Flight" che una adeguata preparazione, ed un clima sereno
aggiungiamo noi, consente alla persona coinvolta in
una situazione imprevista di decidere in modo analitico
e non istintivo anche in mancanza di tempo.
Il recente caso di "all engine failures" occorso ad un
A321di Ural dopo il decollo da Mosca, conclusosi
senza conseguenze gravi per i passeggeri e per
l'equipaggio, seppure con il danneggiamento grave del
velivolo, è un altro esempio virtuoso in tal senso.
Ma cosa dire delle conseguenze penali e disciplinari in questi casi od in quelli meno fortunati? "An atmosphere of trust in which people are encouraged and even rewarded, for providing essential safety related information, but in which they are also clear about where the line must be drawn between acceptable and unacceptable behaviour." (J.Reason) -Just Culture- Questo potrebbe essere il punto di partenza per discriminare se i comportamenti e quindi le decisioni che stanno alla loro origine, sia istintive che ragionate, siano condannabili oppure no. Se non fosse che la "line" descritta da Reason non sia in realtà una "grey area" in molte organizzazioni ed in molti ordinamenti giuridici. In sostanza questa immunità, che consentirebbe il riporto di eventi che altrimenti resterebbero occulti, può essere resa credibile solo in presenza di un clima sereno e con la garanzia che, in casi di accertamenti da parte delle autorità giuridiche ed aeronautiche, non vengano comminate sanzioni o pene per chi li ha commessi, dolo escluso. In Italia qualsiasi evento che ricada nella casistica di Accident o Serious Incident e quindi abbia come conseguenze decessi, feriti o anche solo danni, prevede l'apertura di un procedimento giuridico nella maggior parte dei casi contemplato da articoli del codice penale. Il giudice è obbligato a procedere in presenza di una semplice ipotesi di reato ed in presenza di decessi potrà applicare l'art.589 C.P. (Omicidio Colposo) con pene detentive da sei mesi a cinque anni. In caso di lesioni applicherà l'art.590 C.P. che prevede pene fino a tre mesi di detenzione. Ovviamente laddove, avvalendosi di periti esperti e di testimoni, oltre che di prove documentali, ravvisi anche solo ipotesi di negligenza o di imperizia. Qui sta il punto. Come viene discriminata la differenza tra un errore, una negligenza od una imperizia (escludendo ovviamente il dolo)? Tale discriminazione è esclusiva competenza del giudice e sappiamo da innumerevoli casi di cronaca quanto tale potere discriminatorio sia soggettivo. Infatti, seppure Reason parli di " line between acceptable and unacceptable behaviour", i giudici decidono sulla base della situazione e
condizione del soggetto coinvolto, in questo caso il PNT/PNC, in relazione alla sua
consapevolezza dei fatti e delle prevedibili conseguenze delle decisioni prese.
Ciò che in termini legali si chiama "mens rea". In pratica la presenza di responsabilità
dolosa e la sua entità sono determinate dalle conseguenze e dalla previsione che i
soggetti potevano fare al momento dell'evento, utilizzando tutte le risorse in loro
possesso: esperienza, addestramento, buonsenso, buona fede.
Appare evidente quanto siamo esposti in prima persona nel nostro lavoro, fatto di
decisioni spesso prese con pochissimo tempo, analitiche o euristiche che siano.
La responsabilità nel quotidiano, in condizioni di stress fisico e psicologico, ci
espone a rischi che sappiamo di dover correre.
Il TSB di UILT sta seguendo diversi casi in molte compagnie che meritano
approfondimenti sul clima e sulla fiducia in cui operano gli equipaggi...
In questo numero troverete alcuni spunti di riflessione.
La Redazione
La fiducia?
E' una cosa seria
La fiducia è effettivamente una cosa seria: difficile da conquistare, facile da perdere e impossibile
da riconquistare quando è stata tradita. Tutti ne abbiamo bisogno: la pretendiamo e la elargiamo
a seconda delle necessità...
La fiducia è il principio su cui basiamo molta parte della nostra esistenza condizionando
e costruendo relazioni, rapporti, situazioni più o meno stabili, che vanno dagli affari alla
vita privata, al lavoro, alla nostra interiorità. Tutto parte e si sviluppa da un atto di fiducia
iniziale più o meno forte.
Ma cos’è la fiducia? Come la si costruisce? Che ruolo occupa nelle nostre scelte?
E soprattutto perché quando la perdiamo produce effetti negativi sulla nostra vita,
sul nostro umore e sulle nostre scelte?
Chi la concede e chi la riceve è come se facessero un patto. In questo patto fissano i
termini e le aspettative di ognuno. Questa linea sottile che unisce i due protagonisti non è
un semplice scambio o baratto. È qualcosa di molto più profondo, perché mette in gioco i
sentimenti. È una comprensione reciproca, si gioca nel presente, ma avrà attendibilità
solo nel futuro: tutti sappiamo promettere nell’immediato, ma pochi sanno mantenere le
promesse fatte. E solo quando la fiducia viene meno siamo in grado di percepire
l’importanza che aveva per noi quella relazione.
Si è legati da intenti comuni, ma interviene sempre la necessità di avere delle garanzie. Per questa ragione, se si tratta di una relazione di lavoro, si fissano i termini in un contratto comprensibile e condiviso da entrambe le parti, se invece è un'amicizia si parla delle motivazioni che l’hanno fatta nascere e la mantengono viva, oppure se è un rapporto stabile si cerca il vincolo del matrimonio (civile o religioso) ecc. Sono tutte situazioni in cui l’apporto della fiducia diventa qualificante e significante per rendere durevole il vincolo. Anche il programma di supporto psicologico di piloti, A/V e ATC controllers si basa sulla fiducia. Il problema nasce quando cambiano le situazioni che abbiamo pensato potessero essere eterne. In un'amicizia, come nel lavoro o in un matrimonio possono subentrare aspettative diverse e nuove. In questo caso la fiducia concessa anticamente va rivalutata, o meglio, rinegoziata. Ma come si fa a rinegoziare la fiducia? Con il dialogo. Entrambi gli attori si accorgono delle nuove necessità dettate dall’altro o da nuovi fattori esterni e quindi stabiliscono la possibilità di fissare nuovi obiettivi comuni. Ma quando questo non è possibile viene meno sia il patto che la fiducia da parte di chi la aveva concessa. L’aspettativa iniziale è tradita e, di conseguenza anche ciò che si è costruito insieme, sia esso professionale, personale o di altra natura, viene sminuito e svilito. La propensione a fidarsi di più o di meno delle persone è un fattore soggettivo che dipende molto dall’autostima. È evidente che più una persona ha subito torti o tradimenti, maggiore sarà la sua personale propensione a non avere e concedere fiducia. Ne consegue che chi ha una scarsa autostima farà più fatica ad instaurare rapporti di fiducia con gli altri: perché la paura di subire “l’ennesima fregatura” sarà sempre dietro l’angolo.
In molti casi ci si accorge che persone, anche apparentemente determinate nell’ambito
del lavoro, stabiliscono relazioni di fiducia che a priori, secondo loro, verranno tradite; e
come sempre, quando vogliamo che qualcosa accada poi finisce che succede
veramente.
Cosa fare e come
creare rapporti di
fiducia stabili?
Costruendo sempre
rapporti sinceri e
aperti con la
consapevolezza
che non siamo tutti
uguali e quindi gli
altri potrebbero
approfittarne.
Sviluppando un
forte senso di
attenzione,
aspettandosi eventi
positivi, ma non escludendo anche quelli negativi, senza però che quest’ultimi possano
influenzarli.
Pensando sempre che senza gli altri non si può vivere e quindi è necessario stabilire
delle relazioni basate sulla fiducia.
Se il nostro grado di sfiducia è molto alto a causa di precedenti esperienze negative, va
considerato che le cose possono anche cambiare. Chiediamoci quindi se, per esempio,
non siamo noi a pretendere troppo dagli altri.
Cercando sempre di vedere gli aspetti positivi e gli insegnamenti anche minimi che ogni
situazione ci può suggerire.
Evitando polemiche sterili in tutte le situazioni, non portano a niente e fomentano
solo l’astio e i rancori.
Dare sempre una seconda possibilità se non altro perché potremmo un giorno essere
nella stessa situazione: nessuno è perfetto e tutti siamo perfettibili.
E se tutto questo non funziona?
Ci sentiamo di fornire due possibili suggerimenti:
• Lasciamo perdere perché dare una pistola in mano a chi ci ha già sparato più
volte significa voler male a noi stessi e a volte è semplicemente necessario
prendere atto che “doveva andare così”;
• Ci mettiamo seduti vis a vis e parliamo, parliamo, parliamo.
Per qualcuno funzionerà la prima, per qualcun altro la seconda. La sfera di cristallo
ahimé, a nessuno di noi è stata donata.
C. Furlan- Risorse Umane. Fondatrice e Presidente "Be With Us" ONLUS
On the Safe Side
Fatigue Safety Action Group
I rappresentanti del PNT e PNC entrano nel FaSAG
Dalla Convenzione di Chicago del
1944, è stato riconosciuto che
l'affaticamento dei piloti o più in
generale del personale di volo (a
causa di lunghe ore di servizio,
opportunità di riposo/sonno
insufficienti, ecc.) può rappresentare
un rischio per la sicurezza delle
o p e ra z i o n i a e re e . G l i e s p e r t i
ritengono che la fatica contribuisca al
15-20% degli incidenti mortali nel
trasporto aereo causati da errori
umani. Questo rischio per la sicurezza
d eve e s s e re ge st i to m e d i a nte
l'applicazione uniforme di limiti di
tempo di volo, gestione efficace del
rischio di affaticamento e un controllo
efficace da parte delle autorità
aeronautiche nazionali e dell'Agenzia
europea per la sicurezza aerea (EASA).
I limiti di tempo di volo (FTL) ,vale a dire le regole che regolano la durata di volo, servizio e riposo
del personale navigante, sono il quadro di base che ogni operatore aereo deve rispettare. Esse
sono divise in "Regole di attuazione" (IR), e le cosiddette regole di "legge soft", come le
specifiche di certificazione (CS), i mezzi accettabili di Conformità (AMC) e materiale di
orientamento (GM).
Dall'ottobre 2014, le compagnie aeree europee dovrebbero disporre di un sistema di gestione
della sicurezza (SMS) e gestione del rischio di affaticamento (FRM) perfettamente efficaci. In
pratica, ciò significa che le compagnie aeree non possono più programmare un servizio di volo
semplicemente attenendosi ai limiti prescrittivi dell'EASA FTL, ma effettuano in aggiunta una
valutazione del rischio di fatica per il proprio operativo. Pertanto, la semplice conformità alle
norme FTL dell'EASA non è più sufficiente per gestire i rischi di affaticamento dell'equipaggio.
Qualsiasi SMS che omette di mitigare l'affaticamento dell'equipaggio non è conforme alle
relative norme EASA (Reg. "Air Ops" dell'AESA 965/2012 ORO.GEN.200). Inoltre, dal febbraio
2016, gli operatori devono disporre di un sistema FRM (fatigue resource management) completo
e maturo, come descritto in AMC1 ORO.FTL.120, al fine di beneficiare di determinate disposizioni
delle norme FTL dell'EASA, nonché per eventuali deviazioni o deroga al presente regolamento.
Qualsiasi operatore che intenda istituire un sistema FRM e / o gestire in modo proattivo la fatica dell'equipaggio nella gestione del rischio di affaticamento (FRM) dovrebbe istituire un gruppo di azione per la sicurezza della fatica (FSAG). L'FSAG è responsabile del coordinamento di tutte le attività di gestione del rischio di affaticamento di un determinato operatore e comprende rappresentanti di tutte le pertinenti categorie aziendali e del personale in rappresentanza delle categorie piloti ed assistenti di volo. Come spiegato nel documento di riferimento ICAO 9966, 2011/2012, nelle ORO / AMC FTL- 120, un elemento chiave di un FSAG è il coinvolgimento dei rappresentanti dell'equipaggio di volo. Le dimensioni e la composizione di FSAG varieranno a seconda degli operatori, ma dovrebbe essere appropriato alle dimensioni e alla complessità delle operazioni coperte dal sistema FRMS e il livello del loro rischio di affaticamento. Nei piccoli operatori, un singolo individuo può rappresentare più di un gruppo di" stakeholder", ad esempio il capopilota . Le compagnie aeree più grandi avranno dipartimenti specializzati che interagiscono con l'FSAG. Quali siano i compiti del personale facente parte della strutture FSAG sono riportati di seguito: • visualizzare lo sviluppo del FRMS (fatigue resource management system); • assistere nell'implementazione di FRMS; • visualizza il funzionamento continuo dei processi FRM; • contribuire in modo adeguato all'assicurazione di sicurezza dei processi FRMS; • mantenere la documentazione FRMS; • essere responsabile della formazione e promozione FRMS in corso. Come contenuto nel verbale di accordo intercorso tra la società Alitalia Sai in A.S. e Alitalia Cityliner in A.S. e le associazioni sindacali/professionali , in data del 15 luglio 2019, ai lavori, quando calendarizzati e/o necessari, del FaSAG congiunto (Alitalia e Cityliner), parteciperà un rappresentante tecnico per ciascuna categoria (PNT e PNC) .
Alla base del lavoro del personale coinvolto c'è l'elaborazione ed analisi dei dati riguardanti i vari
aspetti, settori e situazioni che riguardano la gestione della fatica operazionale. Se i rappresentanti
del personale navigante non dispongono di informazioni documentate ricevute , anche al di fuori
dei fatigue report forms, difficilmente potranno tentare di migliorare la situazione. Resta inteso
che esiste una certa riluttanza a dichiararsi inadatti al "dovere "a causa della fatica per una serie di
ragioni. La storia gioca un ruolo significativo in questo, ma con l'affaticamento che diventa una
questione molto più urgente, dati i lunghi tempi di servizio, combinati con i tempi di riposo ridotti,
la mancanza di ferie, gli alberghi poco adatti al riposo, ecc.. è fondamentale ricevere dati
documentati e strutturati attraverso il processo di segnalazione dell'affaticamento.È importante
che gli equipaggi siano consapevoli del fatto che l'invio di una segnalazione sulla fatica NON
significa che debbano essere sospesi dal servizio.
Agli attuali ausilii comunicativi quali l' Operational Fatigue report form, ASR volontarie, informative
al settore, alle associazioni/rappresentanze di categoria, si aggiunge, a partire dal mese di agosto
2019, la possibilità di inviare osservazioni e rilievi anche all'indirizzo e-mail
Comitato.rappresentanti.fasag@gmail.com.
Le info acquisite compongono un data base riservato ed accessibile ai soli rappresentanti dei piloti
ed assistenti di volo che operano all'interno dell'FSAG di Compagnia come organi consultivi .
Naturalmente, gli equipaggi possono comunque compilare l'apposito form "unfit to fly"
rimanendo a disposizione dell'azienda per delucidazioni in merito.
A volte gli equipaggi però preferiscono "aprire malattia" piuttosto che riferire alla Compagnia di
essere stanchi a causa dell'attività di volo. Di conseguenza, i problemi reali sono mascherati e il
personale dell'FaSAG non è in grado di tracciare o rettificare la causa. Nuovamente si vuol
sottolineare che cosa voglia dire la parola affaticamento :
"Uno stato fisiologico di ridotta capacità mentale o fisica derivante da perdita del sonno o
prolungata veglia e /attività fisica che può compromettere la prontezza di un membro
dell'equipaggio e la capacità di guidare insicurezza un aeromobile o svolgere compiti relativi alla
sicurezza."
La fatica NON È UNA CONDIZIONE MEDICA e non è trattata in questo modo da ICAO ed EASA. È
semplicemente il risultato della perdita del
sonno o della veglia prolungata e / o
dell'attività fisica.
Vi terremo costantemente aggiornati
s u l l ' att i v i tà d e l Fa SAG a c u i , co m e
rappresentanze aziendali, partecipano tutti i
delegati tecnici di piloti ed A/V.Le batterie al litio
Incidenti in aumento ma...che business!
Il tema del trasporto delle batterie a ioni di litio, ricaricabili ed a metalli di litio non ricaricabili,
è estremamente controverso e nonì ha tuttora una definizione chiara. Lo testimoniano i
continui aggiornamenti alla regolamentazione, il più recente datato aprile 2016 di IATA e del
gennaio 2016 di ICAO, a cui le compagnie che accettano il trasporto (consentito su aeromobili
passeggeri in limitate quantità -5kg- e in presenza della apparecchiatura associata) si adeguano
con ovvie difficoltà. È recente il
caso di un nostro equipaggio di
medio raggio che per puro caso
ha riscontrato, nel trasporto di
semplice merce ed in assenza
di NOTOC (consentito dalle
attuali regole), la presenza di
un contenitore di centinaia di
batterie "lithium ion" da
imbarcare e catalogate come
singoli pacchi per evitare le
stringenti recenti limitazioni al
trasporto. La fortuita
esecuzione del giro esterno in
coincidenza con il caricamento
della merce ha evitato la
esposizione ad una minaccia
altrimenti sconosciuta
all'equipaggio. Sebbene le
attuali norme ne consentano il
trasporto è un dato
inconfutabile che si tratti di
Il sito dell'incidente UPS6 che trasportava batterie non dichiarate materiale sensibile e ad alto
rischio, specialmente se non
conosciuto, vista la rapidità del fenomeno distruttivo. Per questo molte compagnie ne hanno
comunque proibito il trasporto se non in cabina ed al seguito dei passeggeri dove il controllo da
parte degli assistenti di volo costituisce, se ben addestrati alla gestione di un evento differente
dalla classica combustione, una difesa oggettiva. Ma perché le batterie al litio sono così
pericolose, specialmente in volo, dal momento che il nostro uso quotidiano, dal cellulare
all'IPAD, dalla torcia alla sigaretta elettronica, dall'orologio all'avvitatore ne sono parte
essenziale?Perché sono costituite da due elettrodi separati da un elettrolito realizzato con una soluzione di
sali di litio e solventi organici. Quando la batteria è caricata, gli ioni di litio passano dall'elettrolito
ad un anodo di carbonio. Quando la batteria si scarica il processo si inverte, creando un flusso
bilanciato di elettroni nel circuito
dell'apparecchio da alimentare. Se avviene un
piccolo danno il sottile strato di separazione tra
gli elementi descritti non impedisce il corto-
circuito ed il successivo aumento della
temperatura con generazione di fiamma
chiamato "thermal runaway". Per generare
questo danno è sufficiente un urto od una
temperatura di circa 60 Celsius che possono
avviare un processo di combustione di oltre 600
C con estrema propensione alla esplosione. La
singolarità è che il fenomeno si autoalimenta
perché contiene tutti e tre gli elementi che
occorrono alla generazione della fiamma.
Risultano inutili gli estintori ad Halon ed anche i
più recenti ad Argon, installati su molti aerei
cargo di nuova generazione.
Il più drammatico caso del rischio di trasporto di
lithium battery è stato l'incidente del cargo UPS
del 2010 che ha causato la morte di entrambi i
componenti del crew dopo che fumo e fiamme
si erano sprigionati dal cargo. La verifica in sede
di inchiesta accertò la presenza di numerose
batterie al litio nella stiva, non dichiarate. Si
legga l'inserto con il resoconto dell'inchiesta. Le
frequenti e dibattute riunioni delle autorità
preposte alla regolamentazione del trasporto di
questo materiale indubbiamente pericoloso sono la testimonianza delle pressioni commerciali a
cui il mondo aeronautico è sempre più sottoposto.
Ogni anno sono prodotte nel mondo oltre sei miliardi di batterie per un flusso di denaro di circa 6
miliardi di dollari. Ecco il perché delle eccezioni all'auspicato divieto di trasporto (limited quantity)
per aeromobili passeggeri o il recente blando limite del 30% di carica delle batterie trasportate
come cargo Dangerous Good pur di evitare il divieto assoluto di trasporto anche sui cargo. Altro
rischio da non sottovalutare è quello del trasporto via posta. Infatti sono moltissime le aziende di
ecommerce che spediscono come posta, per ovvii motivi di risparmio e per aggirare le
restrizioni,batterie che possono subire urti o maneggi non accurati e che potrebbero determinare
inneschi accidentali su voli postali i cui piloti sono assolutamente ignari degli oggetti trasportati
illegalmente. I casi di incidenti gravi o mancati incidenti sono molti di più di quelli che
immaginiamo e la informazione sull'argomento non è adeguata alla severità del rischio.
In alto: Un esempio di check list introdotta da alcuni operatori a seguito
dei numerosi incidenti occorsi ad aeromobili passeggeri. L'addestramento
è una componente fondamentale della corretta prevenzione di similiUn pallet di batterie al litio prese fuoco qualche anno fa dopo essere stato sbarcato da un volo passeggeri da Tokyo a Los Angeles. Era caduto dal forklift, e dopo aver generato fumo ha preso fuoco trasferendo le fiamme, per generazione di calore, ad altri pallets adiacenti sul piazzale. I pompieri impiegarono oltre mezz'ora per spegnere l'incendio usando tonnellate di acqua. Agosto 2004, Memphis (Tenn.): alcune batterie prototipo per auto elettrica, durante il caricamento a bordo di un aereo cargo, generarono fumo che per fortuna causò immediatamente la interruzione delle operazioni, salvando persone e cose. Febbraio 2006, Filadelfia: un DC8 cargo in avvicinamento riportò fumo in cabina. Dopo l'atterraggio e l'evacuazione l'aereo venne completamente distrutto. Trasportava "solo" apparecchiature elettriche, ma con numerose batterie, esattamente come consentito ancora oggi anche a bordo dei voli passeggeri di molte compagnie.... Le regole ci sono e vanno conosciute ma non sono sempre sufficienti, così come i controlli delle autorità e delle stesse compagnie aeree che, come spesso accade, sono l'ultima barriera alla catena di eventi che potrebbe portare fino all'incidente molto grave oppure all'ennesimo "colpo di fortuna" che in ambito di prevenzione non può e non deve essere nemmeno contemplato. I Piloti e gli Assistenti di Volo devono conoscere la gravità del rischio, devono avere strumenti idonei in termini di procedure ed essere bene addestrati a gestire le emergenze. Ma devono anche anche essere CONSAPEVOLI che le regole e le procedure non sempre sono sufficienti e spesso arrivano DOPO gli eventi catastrofici e solo per pressione mediatica in forma reattiva a qualcosa di molto grave.
On the Safe Side
ATQP:Addestramento Alternativo
Un'occasione perduta?
Supponiamo che una Compagnia abbia lavorato per rinnovare, migliorare e struiurare
il proprio sistema di addestramento secondo i più accreditaj ed innovajvi modelli
impiegaj da diversi anni in Compagnie dove il "training" è obiekvo prefissato da sani
deiami di protezione dagli incidenj. Parliamo di ATQP (AlternaNve Training and
QualificaNon Programme).
Supponiamo che questo lavoro di creazione del suo elemento fondamentale, lo
"Evidence Based Training", ujlizzi una tassonomia basata sulle moderne metodologie
di Core Competences e di applicazione dell'ormai universalmente considerato come il
più avanzato modello Human Factor: il TEM.
Ma supponiamo anche che piloj interessaj a questa innovazione, tra l'altro realizzata
con cosj contenuj, siano coinvolj da vicissitudini contraiuali ed organizzajve
penalizzanj: simulatori in assistenza senza compenso, programmazione cadenzata dai
deiami EBT saltata per mancanza di personale navigante. In aggiunta a questo la
mancanza del personale desdnato alla analisi delle EVIDENZE ADDESTRATIVE emerse
nel corso delle sessioni di
addestramento e controllo è
l'ennesimo elemento che
danneggia fortemente tufo il
processo.
Insomma una buona
occasione che rischia di essere
compromessa da chi dovrebbe
dare invece la giusta rilevanza
ad un addestramento che è
alla base della prevenzione
incidenj.Ma cosa fanno le grandi Compagnie per gestire questo prezioso strumento addestrativo finalizzato alla sicurezza del volo? Un esempio è quello di Air France dopo l'incidente del volo AF 447 del giugno 2009. Un articolo tratto dalla rivista "Civil aviation Training": Tragedy can provide a turning point. For Air France, the June 2009 crash of AF447 prompted self-examination, followed by determination. Rick Adams visited the airline’s Paris training centre to learn about their new philosophy and direction. Nearly six years on, the lessons of AF447 are still being learned. The Atlantic accident stunned not only Air France but Airbus and the entire aviation industry as well. It raised perplexing and in some cases still not fully resolved questions about aircraft stall characteristics, over- ocean flightpaths, over-reliance on automation, pilot fatigue, and crew training. Industry-wide, the findings from the investigation accelerated intense debate, expert working groups, and regulatory changes on flight data recorder recoverability, flight time and duty limitations, upset prevention and recovery techniques and training, as well as other issues. Closer to the epicentre of the tragedy, the fate of the Airbus A330 led to transformational changes at the Air France training centre near Paris’ Charles de Gaulle Airport, AF447’s intended destination. “After AF447, we believed we had to change many things,” said Jérôme Breuzet, Air France head of training and an A340 Captain who is transitioning to the A330. “AF447 was a terrible accident, and at the first beginning we didn’t understand how it could happen. So we looked at other airlines, how they did training.” “Before AF447 we were quite self-confident regarding training,” Breuzet explained. “We were not really involved in the international committees. After this accident we did a lot of benchmarks. Before AF447 we had many ideas of projects but we didn’t have the ability to develop them (due to regulatory constraints). This event made us change a lot of things in the last four years, and we were changing everything for the pilots.” The overhaul of Air France’s pilot training coalesced around the Alternative Training Qualification Programme (ATQP), a voluntary approach to recurrent training adopted by the European Aviation Safety Agency (EASA) in 2006, currently encapsulated in the AMC1 ORO.FC.A.245 regulation subpart on air operations published in April 2012. ATQP is also referred to by EU-OPS 1.978. ATQP is an airline self-managed “beyond the basics” alternative to the traditional, prescribed heavy regulatory oversight “one size fits all” approach which has characterized pilot training for decades and which is still the norm in parts of the world. It parallels the Advanced Qualification Program (AQP), which the Federal Aviation Administration (FAA) began enabling for airlines in the United States in the early 1990s and is now applied by a large majority of American Part 121 and many Part 135 operators. AQP has also gained some traction in Canada, Latin America, and Japan.
Available as an option for recurrent training only in Europe, airlines which have implemented
ATQP include British Airways, easyJet, flybe, Swiss International, Thomas Cook, Thomson
Airways, and Virgin Atlantic. Lufthansa, their subsidiary Germanwings, Alitalia, Air France’s
Transavia, and other EU carriers are also pursuing their versions of the ATQP scheme.
British Airways ATQP flight manager Keith Dyce lists “less unrealistic testing, more relevant
training,” training proficiency and safety improvement, and “saving money from fewer line
checks” as benefits to airlines.
Led by flight training senior vice-president Mark Mahoney, formerly of Thomas Cook, Emirates
instituted a Gulf Civil Aviation Authority-approved ATQP programme in 2011 which is
recognized as one of the industry’s touchstones.
Air France’s Breuzet said one key
difference between the previous
prescriptive training regimen and
their new ATQP is that “you are
able to define your own
programme to meet your own
needs.” However, with that
relative freedom comes a
significant shift in responsibility.
“Before ATQP the operator was
not really responsible for the
content. If you had an
accident, you just had to prove
that you were approved and
that your simulator sessions
were approved. If they were
corresponding to regulation,
you didn’t have any problems.”
“Now with ATQP, you are responsible. If you have an accident you have to explain why you
have decided to add certain exercises, why you withdrew some training exercises, why you
didn’t train on a risk that could be analysed before the accident. So it’s a major change for the
responsibility of the training programme.
”The other radical re-vector is that ATQP is a competency-based training (CBT) and evidence-
based training (EBT) approach. “Competency-based training is really different,” Breuzet
commented, “because you now have more non-technical skills than technical skills evaluated.
That means you may say to a captain, ‘Poor leadership, poor communication,’ and that’s not
easy to hear. The pilot has to understand what the problem is to work on it, and it can take
many months before you see improvement in his attitude.”
Air France pilot training now integrates the core competencies defined by the International
Civil Aviation Organization (ICAO), such as situation awareness, problem-solving, teamwork,
and so forth, into the instructor’s evaluations of pilots during both simulator sessions and
operational line flying checks. “This was something we didn’t really do before. Crew
performance was not evaluated regarding soft skills,” said Breuzet.
Pilots and instructors initially had some difficulty grasping the change. Some viewed it as “a
new idea coming from the States” and thought not much would change. “After a few months,
seeing their grading sheets, they noticed it was not really the same.”
“It takes time to change the ways of an instructor or doing checking. It changes the way of
looking at the crew. For some of them, they come to an understanding in two weeks. For
others it may take two or three years to feel at ease with this concept.”It took Air France more than two years to lay the foundation for their ATQP programme, beginning in 2010, and they drew on the considerable experience of British Airways and Emirates, as well as Swiss. Representatives of the French civil aviation authority, Direction Générale de l’Aviation Civile (DGAC), were also part of the working group from the beginning of the process. “You have to work from the first day with your authorities,” Breuzet emphasised. “It was completely new. They didn’t know anything about ATQP, we didn’t know anything, and we learned together. If you are working alone and after two years you go to your authority and give them the paperwork and say, ‘I need your approval,’ they can’t approve anything because they don’t understand what you are talking about.” The Air France ATQP working group analysed available data, including information from an IATA (International Air Transport Association) Operational Safety Audit (IOSA) designed to minimise threat and error management risks. “You have to define a process, collecting many, many data. Flight data monitoring. Quality d e p a r t m e n t . Tr a i n i n g department grading sheets. Pilot feedback from the line. You collect all this data, and you must be very efficient if you want to define your training programme based on your own needs,” Breuzet said. And despite considerable data to be sifted through, there were also gaps in their knowledge. For example: “We had no data coming from the training sessions. We didn’t know what was happening in the simulator. We had the failure rate at the end of the session but that’s all we had.” “So we understood we needed to collect more data coming from the training session. We had to work on the safety management system (SMS) issues and work on the syllabus.” The most noticeable syllabus adjustment is in the four-a-year simulator sessions (two every six months). Instead of a sim checking session each six months, there is now only one such check a year. The other three sim sessions are now focused on training. “Instructors are very happy to do more training and less checking.” And, as part of the competency-based training approach, an instructor can require a pilot to go through another, remedial sim session to work on significant weaknesses detected during a non-checking simulator scenario (including soft skills). It’s kind of like a check, in that a pilot can be “failed,” but it’s not technically a check. The remedial session won’t necessarily be a repeat of the unsatisfactory scenario; instructors are asked to look for the root cause of the weakness, and may use a different exercise to help draw it out.
“It was difficult for an instructor, in the previous training approach, to be ‘free.’ If, at the end of
a session, the instructor would never fly with the student, he can’t let him go [back to
operational flying]. They should only go back when the instructor is confident,” Breuzet
said. “We had to change also this point of view, but I think the instructors prefer this situation.
From the pilot perspective it is something different that they come for training and they may
fail.”
Air France synthetic flight instructors have a menu of scenarios to choose from. Even if a pilot
knows the list, “for every crew the scenario is different; you don’t know what the instructor is
going to choose.” Pilots also don’t know in advance what effect the first situation will have on
the second situation the instructor selects for the two and a half hour session. “You can’t
really prepare for it.”
In a fundamental renversement in philosophy, Air France also threw out its
customised manuel d’utilisation de l’avion, replacing it with the aircraft manufacturers’
respective flight crew operating manuals (FCOM). Like many legacy carriers, the airline’s
documentation dated to the era when OEMs provided little guidance. Operating a mixed fleet,
Air France sought to make procedures “as common as possible.” In theory, a pilot could fly
older generation Boeing 747-200s for a period of time, then switch to flying new-gen Airbus
A320s with relatively little deviation.
Breuzet noted it can take considerable staff to produce your own airline-
specific documentation. “Today we are flying with the FCOM produced by the manufacturer.”
When Air France made that change, “pilots had to learn new procedures, flying the same
aircraft but differently. ‘I’ve been flying A320s for eight years and you tell me I have to do it
differently tomorrow?’”
The Air France ATQP programme was implemented for A320 pilots in 2013, followed by pilots
of long-haul aircraft (A330, A340, A380, B747, B777) the past year. So it’s a little early to
gauge the long-term results of the changeover.
Breuzet said they have noticed improvement in the leadership competency for First Officers,
but it’s difficult to ascribe the improvement solely to ATQP. Two years ago Air France
also changed from a pilot non-flying (PNF) to a pilot monitoring (PM) concept during
operations, getting the non-flying pilot more involved in flight management.
Every three months, a special committee of about 15 people, including representatives
from flight training, safety, quality, and the DGAC, reviews current data and determines
whether to make further changes in the Air France program.
“Many, many things have
changed, and some
pilots have asked, ‘When
do we stop changing?’
We tell them we can’t
stop changing,” Breuzet
said. “It’s true that it’s
easier not to change
anything. But if you want
to improve your safety
level, you don’t have any
other opportunity than
AT Q P f o r r e c u r r e n t
training.”Safety is our first priority
and we can look for it in
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