Il Disturbo Post-traumatico da Stress nella vita quotidiana
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Rassegna
Il Disturbo Post-traumatico da Stress nella vita quotidiana
Post-Traumatic Stress Disorder in ordinary life
PIER PAOLO COLOMBO, VALENTINA MANTUA
III Clinica Psichiatrica, Università di Roma, La Sapienza
RIASSUNTO. Il Disturbo Post-traumatico da Stress (DPTS) nasce con la finalità di isolare, definire e studiare tutti i casi di
patologia psichica che, con caratteristiche cliniche comuni, compaiono successivamente ad un evento traumatizzante. Inizial-
mente l’insorgenza del disturbo era correlata unicamente all’esposizione ad eventi eccezionali, quali esperienze belliche e
traumi naturali. Con il trascorrere degli anni è stata ammessa la possibilità di porre diagnosi di DPTS anche dopo avveni-
menti meno straordinari, come incidenti automobilistici, rapine, violenza fisica e sessuale. In questo articolo ci proponiamo,
attraverso una revisione della letteratura esistente, di valutare il DPTS nella vita quotidiana, e di suggerire dei criteri che per-
mettano di individuare, tra gli episodi di ogni giorno, quelli che possono essere ritenuti tanto traumatici da causare l’insor-
genza del DPTS.
PAROLE CHIAVE: disturbo post-traumatico da stress, eventi quotidiani.
SUMMARY. Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) was introduced to settle and study all the psychological diseases coming
from the exposure to traumatic events. At the beginning the onset was just related to extraordinarily adverse situations, as
battle situations or natural disasters. Then PTSD was also recognized as a consequence of relatively common events, such as
motor vehicle accidents, criminal victimization, sexual assaults. The aim of this paper is to assess PTSD in everyday life on the
basis of literature’s data, and to suggest some criteria to state which ordinary events are able to produce PTSD.
KEY WORDS: post-traumatic stress disorder, life events.
INTRODUZIONE dei pazienti rimane sintomatico per più di un anno (4),
e almeno un terzo non guarisce nonostante le cure (3).
Il termine Disturbo Post-traumatico da Stress È più frequente nelle donne e nelle persone separate o
(DPTS) è stato proposto dall’American Psychiatric vedove, e fattori di rischio per la sua insorgenza sem-
Association nel 1980 al momento della stesura del brano una storia personale o familiare di depressione
DSM-III (1), per indicare nel loro insieme tutti i qua- e ansia, nevrosi, separazioni precoci (4).
dri successivi all’esposizione a traumi, shock, eventi e La diagnosi di Disturbo Post-traumatico da Stress è
situazioni non usuali che erano seguiti da una soffe- stata introdotta nel tentativo di isolare e definire tutti
renza psichica protratta (2). Sintomi tipici descritti dai i casi di patologia psichica che, con caratteristiche
pazienti affetti dal disturbo sono aumentata vigilanza, comuni, compaiono successivamente ad un evento
che può manifestarsi con insonnia, irritabilità e diffi- stressante. L’interesse originario era duplice: di natura
coltà di concentrazione, angoscia e paura persistenti, scientifica, nel tentativo di studiare le caratteristiche di
evitamento degli stimoli associati al trauma, tendenza un disturbo che sembrava poter godere di una propria
a rivivere l’evento in ricordi, sogni, illusioni e flash- autonomia nosografica, e di natura sociale e politica,
back e compromissione della funzionalità psicosociale con l’obiettivo di indennizzare i soldati americani
e lavorativa. Il Disturbo Post-traumatico da Stress ha reduci dalla guerra del Vietnam. I primi lavori ebbero
una prevalenza nella popolazione del 7.8% (3). Il 57% pertanto come protagonisti uomini con alle spalle
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traumi bellici di portata eccezionale, e sulla stessa scia timenti di impotenza, o di orrore” (6). Per accordare la
anche gli studi successivi continuarono ad associare diagnosi di DPTS è pertanto necessario verificare la
all’insorgenza del disturbo l’esposizione a traumi ine- coesistenza dell’evento traumatico e di una sintomato-
vitabilmente fuori dall’ordinario. Terremoti, inonda- logia specifica.
zioni, incidenti aerei, attentati terroristici affiancarono
gli eventi bellici arricchendo la letteratura sul DPTS.
Con il trascorrere degli anni gli studiosi hanno pro- EVOLUZIONE DELLA DIAGNOSI DEL DPTS
gressivamente ampliato gli orizzonti della ricerca sul
DPTS, valutando la possibilità che una sintomatologia Da tempo si suppone che eventi stressanti e trauma-
analoga potesse insorgere anche dopo l’esposizione a tici possano contribuire all’insorgenza di disagi psico-
traumi di più modesta entità. Si è così assistito alla gra- logici. Già a fine ottocento Freud (7) insinuava la pos-
duale crescita di lavori in cui la comparsa del disturbo sibile origine traumatica dell’isteria e, dopo di lui,
era diagnosticata successivamente ad episodi comuni Janet, Kardiner, le esperienze di deportati scampati ai
nella vita quotidiana. Gli incidenti automobilistici, le campi di concentramento e gli studi sui sopravvissuti a
rapine, la violenza fisica e sessuale, sono stati ricono- disastri hanno confermato che il trauma ha un ruolo di
sciuti come eventi tanto traumatici da poter determi- rilievo nel precipitare una sintomatologia psichica.
nare l’insorgenza di un DPTS. Esistono una decina di Sulla scorta di queste osservazioni il DSM-I (8), pub-
studi che valutano in maniera attendibile la prevalen- blicato peraltro in coincidenza con la guerra di Corea,
za dell’esposizione a traumi e quella del DPTS nella nel 1952, prevedeva l’esistenza delle categorie di rea-
popolazione civile. Recentemente la tendenza a defini- zione da stress macroscopico e di disturbo situaziona-
re come traumatici un sempre maggior numero di epi- le transitorio per descrivere una condizione di disagio
sodi quotidiani ha però portato ad interpretazioni insorta acutamente dopo un evento avverso; qualora la
forse eccessive, che hanno comunque il merito di sti- sintomatologia post traumatica si fosse protratta nel
molare i ricercatori a rivedere i criteri diagnostici esi- tempo, la psicopatologia era inquadrata come nevrosi
stenti. Secondo alcuni Autori, infatti, eventi naturali d’ansia o nevrosi depressiva. Concettualmente tali
quali, ad esempio, la morte o la nascita potrebbero patologie erano viste come condizioni scatenate da
essere ritenuti avvenimenti in grado di scatenare un eventi ambientali in pazienti geneticamente predispo-
DPTS. Si corre così il pericolo di generare confusione sti. Nel DSM-II (9), che vide luce nel 1968, durante un
diagnostica: il DPTS perde un connotato fondamenta- periodo più pacifico, la dizione di reazione da stress
le che lo contraddistingueva originalmente, e rischia di macroscopico scomparve (10).
scivolare verso il disturbo dell’adattamento, il disturbo Nell’ICD 9 (11) la reazione acuta è dipinta come un
depressivo, il disturbo d’ansia. disturbo a comparsa immediata e durata brevissima
Nel tentativo di fotografare l’attuale concezione del che occorre in individui senza patologie psichiche in
DPTS e di definirne le caratteristiche, così da valutar- risposta a stress eccezionali di natura fisica o psicolo-
ne la prevalenza senza eccedere né sottostimare la sua gica; le definizioni adoperate erano di catastrophic
esistenza, è opportuno conoscere gli attuali criteri dia- stress, combat fatigue, exhaustion delirium. La diagnosi
gnostici proposti dal DSM-IV e ripercorrere breve- differenziale andava posta con il disturbo dell’adatta-
mente la storia della loro evoluzione. mento, di intensità minore e durata maggiore, alcuni
mesi, solitamente reversibile, successivo a specifici
avvenimenti quali lutto, emigrazione, separazioni e
LA DIAGNOSI DI DPTS NEL DSM-IV non associato a disturbi dello sviluppo.
Nel 1980, all’interno del DSM-III (12), compare per la
Nel 1994 (5) furono formulati i criteri per la diagno- prima volta la diagnosi di DPTS, la cui introduzione
si di DPTS cui oggi si fa riferimento (Tabella 1). sembra essere influenzata dagli effetti catastrofici della
I criteri attualmente adottati per la diagnosi di DPTS guerra del Vietnam. La novità sostanziale introdotta dai
sono sei: la persona, che rivive costantemente l’espe- curatori del DSM-III con la definizione di DPTS consi-
rienza subita, deve manifestare segni di evitamento, ste nel voler suffragare l’esistenza di una patologia psi-
sintomi di aumentato arosoul e disagio e malfunziona- chica che insorge in individui sani a seguito di un even-
mento significativi, tutto per più di un mese. L’evento to traumatizzante. La diagnosi di DPTS nasce quindi
stressante è ora definito come “evento che ha implica- per colmare una lacuna nel panorama diagnostico, e
to morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una individuare l’esistenza di un disturbo cronico che può
minaccia all’integrità fisica propria o di altri”, dettan- insorgere come processo adattivo in seguito a gravi
do una risposta che “comprendeva paura intensa, sen- traumi in individui senza alcuna predisposizione.
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Tabella 1. Criteri diagnostici per disturbo post-traumatico da stress (DSM-IV)
A. La persona è stata esposta a un intervento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:
1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o
gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di altri;
2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. NOTA Nei bambini questo può essere
espresso con comportamento disorganizzato o agitato.
B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi:
1) ricordi spiacevoli ricorrenti ed intrusivi dell’evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. NOTA Nei bambini piccoli
si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma;
2) sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento. NOTA Nei bambini piccoli possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto rico-
noscibile;
3) agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza, illusioni, alluci-
nazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione) NOTA Nei
bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma;
4) disagio psicologico intenso all’esposizione di fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto
dell’evento traumatico;
5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell’e-
vento traumatico.
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trau-
ma), come indicato da tre (o più) dei seguenti punti:
1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma;
2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma;
3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma;
4) riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad attività significative;
5) sentimenti di distacco ed estraneità verso gli altri;
6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore);
7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es., aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o
una normale durata della vita).
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti nel trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:
1) difficoltà di addormentarsi o a mantenere sonno;
2) irritabilità o scoppi di collera;
3) difficoltà a concentrarsi;
4) ipervigilanza;
5) esagerate risposte di allarme.
E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore ad un mese.
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Specificare se:
ACUTO: se la durata dei sintomi è inferiore a tre mesi;
CRONICO: se la durata dei sintomi è tre mesi o più.
Specificare se:
AD ESORDIO RITARDATO se l’esordio dei sintomi avviene almeno sei mesi dopo l’evento stressante.
I criteri necessari a porre diagnosi di DPTS subisco- cisi, definibili come tendenza a rivivere l’avvenimento,
no quindi modificazioni negli anni. Una costante pre- evitamento, aumento dell’arousal. Da un punto di vista
sente nel DSM-III, III-R, e IV è l’attenzione posta alla clinico il DPTS possiede pertanto un’inequivocabile
definizione e della sintomatologia e dell’evento. Nella individualità diagnostica. In nessun’altra patologia psi-
nostra discussione un’analisi delle modifiche apporta- chiatrica si associano flashback, iperattivazione, pen-
te ai criteri B, C, D, che descrivono i sintomi del pazien- sieri intrusivi e ricorrenti, sensazione di timore, di ridu-
te, non è di primario interesse. Ci preme però sottoli- zione dei sentimenti, di paura del futuro. È pur vero
neare il fatto che, perchè si possa parlare di DPTS, sin che molti dei singoli segni e sintomi sono isolatamente
dalla nascita di questa diagnosi, è necessario che si pre- riscontrabili in altre malattie mentali, ma questo ci
senti un quadro sintomatologico ben definito e specifi- sembra ovvio in un sistema diagnostico di tipo descrit-
co del disturbo. Come già ricordato il DSM-IV preve- tivo, e spetta all’esperienza ed alla perizia del clinico
de la presenza di sintomi afferenti a tre cluster ben pre- riconoscere i sintomi e la loro associazione.
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Di maggior interesse è l’analisi dell’evoluzione del cri- Rientrano quindi in questa definizione non solo gli
terio A, che descrive le caratteristiche dell’evento trau- eventi bellici o le catastrofi naturali, che fino ad allora
matizzante (Tabella 2). risultavano i traumi maggiormente considerati, ma
Il criterio A del DSM-III richiedeva la presenza di anche un’ampia serie di esperienze quotidiane, speri-
“eventi che avrebbero originato sintomi di disagio mentate dalla popolazione civile con grande frequen-
nella maggior parte delle persone”, definizione piutto- za, che possono scatenare una sintomatologia inqua-
sto sommaria e aspecifica. L’osservazione che la pre- drabile all’interno del DPTS. Un importante contribu-
senza di sintomi da stress era abituale dopo un trauma to a questa tendenza è conseguenza dello spostamen-
severo, tanto frequente da potere essere considerata to, nel corso degli anni, dell’attenzione degli psichiatri
normale (13), indusse infatti gli Autori del DSM III-R dall’esame della natura dell’evento stesso a variabili
(14) a quantificare la durata dei sintomi, sancendo in quali il tipo di sintomatologia, la sua durata e la rea-
trenta giorni il loro periodo minimo di permanenza zione del soggetto all’evento (16). L’evento stressante,
necessario per porre diagnosi di Disturbo Post-trau- sia pur indispensabile, non sarebbe peraltro sufficien-
matico da Stress. Questa modifica portò ad un aumen- te, da solo, a dettare la comparsa del disturbo; lo dimo-
to delle diagnosi di Disturbi dell’Adattamento, che ini- stra l’osservazione che non tutti manifestano sintomi
ziarono ad includere tutti i casi di Disturbo Post-trau- dopo un trauma di grande entità, sintomi che, al con-
matico da Stress giunti all’attenzione del medico a trario, possono comparire in seguito ad episodi che i
meno di un mese dall’evento scatenante, ma non fu più giudicherebbero banali (17). Così recentemente
rettificata nel DSM-IV. Si preferì infatti introdurre la hanno iniziato a comparire una serie di diagnosi di
nuova diagnosi di Disturbo Acuto da Stress, pensata DPTS in cui l’evento traumatizzante ha perso qualsia-
per quanti, dopo un recente avvenimento, presentava- si connotato di eccezionalità. È giusto, ad esempio, giu-
no un quadro che, perdurando identico per un mese, dicare traumatica la morte di una madre ottantenne,
avrebbe soddisfatto i criteri per il Disturbo Post-trau- da tempo affetta da una neoplasia incurabile? Con i
matico da Stress (15). Nel DSM III-R permane l’asso- criteri DSM alla mano, riteniamo che chi proponesse
ciazione fra trauma ed eccezionalità dell’evento, ma una diagnosi di DPTS per il figlio sintomatico non
per facilitare l’interpretazione gli Autori segnalano potrebbe essere biasimato. L’ipotetico paziente si
alcuni esempi che possano fungere da metro per il cli- sarebbe infatti confrontato con un episodio che ha
nico: siamo di fronte a eventi ancora definiti “al di implicato la morte di un caro, e niente si potrebbe
fuori della comune esperienza umana”. Solo con il obiettare se il paziente avesse riferito sentimenti di
DSM-IV è rimosso l’accento dalla straordinarietà del impotenza e paura intensa, soddisfacendo così il crite-
trauma. L’evento stressante è ora definito come “even- rio A. Ci sentiamo però di criticare una posizione tanto
to che ha implicato morte, o minaccia di morte, o gravi “estrema”, ribadendo la necessità di delineare criteri
lesioni, o una minaccia all’integrità fisica propria o di univoci che permettano di individuare con chiarezza
altri”, dettando una risposta che “comprendeva paura gli episodi che possono potenzialmente innescare un
intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore” (6). DPTS. È necessario chiarire quali variabili rendono un
Tabella 2. L’evoluzione del criterio A della diagnosi di DPTS
Manuale Anno Criterio A
DSM III 1980 Presenza di un evento stressante che avrebbe causato sintomi significativi di disagio nella mag-
gior parte delle persone
DSM III-R 1987 La persona ha sperimentato un evento che è al di fuori della comune esperienza umana, e che
avrebbe causato disagio nella maggior parte delle persone, per esempio episodi che hanno
seriamente messo a rischio la vita o l’integrità fisica, che hanno minacciato il proprio figlio, il
coniuge, o altri parenti ed amici; distruzione improvvisa della casa; vedere una persona ferita o
uccisa in seguito a violenza fisica.
DSM IV 1994 La persona è stata esposta a un intervento traumatico nel quale erano presenti entrambe le
caratteristiche seguenti:
1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno
implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica pro-
pria o di altri
2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.
NOTA Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato.
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avvenimento effettivamente traumatico, e pertanto babilmente molti, ma presumibilmente non tutti, ad
possibilmente foriero di DPTS. Senza una posizione incasellare i singoli eventi nello stesso gruppo. Nel ten-
netta si finisce infatti per costringere senza sforzo tativo di individuare un criterio di distinzione più obiet-
eccessivo qualsiasi circostanza all’interno di un criterio tivo, Dohrenwend suggerì che sono eventi di intensità
A troppo vago. Suggeriamo quindi di valutare, di fron- maggiore quelli che ci sottopongono contemporanea-
te ad un episodio potenziale candidato al ruolo di mente ad un ampio numero di situazioni stressanti; così
evento traumatico, la presenza di tre caratteristiche: mentre un lutto, sia pur penoso, si esaurisce in se stesso
acuzie, imprevedibilità, minacciosità. Sono questi tre e non implica sollecitazioni di altro tipo, un’alluvione
requisiti indispensabili perché si possa parlare di trau- oltre a determinare effetti diretti quali, ad esempio, la
ma. Un trauma è un evento imprevedibile, che arriva paura di morire, può essere accompagnata da un corol-
inaspettato, impedendoci di attrezzare una difesa ade- lario di contingenze esse stesse traumatizzanti, come la
guata. La sua comparsa è repentina, fulminea, non perdita di beni propri, la distruzione dell’abitazione,
lascia il tempo di abituarci al cambiamento cui obbli- fino alla morte di una persona cara (19).
ga. È inoltre imponente nella sua gravità, non consen- In contrasto con questa posizione altri Autori hanno
te vie di fuga, è assoluto e minaccioso. Solo “correg- sottolineato l’esistenza di una differenza fra eventi
gendo” in questa ottica la stima di un episodio ci sem- straordinari ed eventi ordinari nella vita dell’uomo;
bra di poter individuare una linea di confine più chia- non è vero che la discrepanza fra i due avrebbe solo un
ra tra gli avvenimenti che sono potenzialmente in carattere quantitativo, compensabile dal ripetersi nel
grado di generare un DPTS e quelli che non lo sono. tempo di dolorosi episodi quotidiani, ma perché questi
possano sortire un effetto causale nell’instaurarsi di
una patologia psichica devono sussistere fattori predi-
L’EVENTO TRAUMATIZZANTE: TRAUMI sponenti nell’individuo (19).
ORDINARI E TRAUMI STRAORDINARI Con uno stacco ancor più radicale gli psicanalisti
ignorano le caratteristiche non solo quantitative, ma
Nel 1976 Selye definiva lo stress come un pattern ste- anche qualitative dell’agente stressante, per concen-
reotipato di cambiamenti biochimici, funzionali e trarsi sul significato che esso assume per la singola per-
strutturali in risposta ad un’aumentata domanda (18). sona. L’impatto che un evento ha sull’individuo dipen-
Lo stress costituirebbe dunque una risposta biologica de dalla lettura che ne viene data, a sua volta collega-
ad una stimolazione proveniente dall’esterno. Il nostro ta allo sviluppo del soggetto, al suo vissuto, alle sue
organismo non sarebbe in grado di distinguere il tipo relazioni interpersonali; la capacità traumatizzante
di stimolazione, ma solo la sua intensità, provvedendo dell’episodio è proporzionale alle emozioni ed ai pen-
ad una reazione ad essa proporzionale. Da ciò, due sieri che è in grado di evocare, e così assurgono a pieno
importanti osservazioni. Primo, la qualità dell’evento titolo di traumi quelle esperienze della vita quotidiana
stressante è assolutamente ininfluente; freddo, caldo, che, pur meno imponenti di un’alluvione, sono comun-
paura, farmaci hanno effetti sovrapponibili e conse- que in grado di generare emozioni quali senso di vul-
guenza esclusivamente dell’intensità dell’evento stes- nerabilità, di colpa, di perdita, di vergogna (20).
so. Secondo, lo stress è una risposta diretta e indipen- L’idea della misurabiltà del trauma in virtù della sua
dente da processi cognitivi. intensità sembrerebbe dunque la più utile e semplice
Diversi sono gli Autori che hanno considerato l’inten- da applicare nella ricerca, ma nel contempo appare
sità come variabile fondamentale nello studio degli altrettanto semplicistica come mezzo di interpretazio-
eventi di vita traumatizzanti, sottolineando peraltro, a ne dell’insorgenza del disturbo psichico. Valutare
favore di questa tesi, che avvenimenti straordinari quali variabili individuali quali le caratteristiche di persona-
la guerra o le catastrofi naturali, per il loro potente lità o il significato che l’evento assume nella vita intra-
impatto, determinano disagi psicologici in un gran psichica di ciascuno è certamente più corretto, ma
numero di persone esposte. Eventi di portata minore, complica notevolmente la ricerca che, poiché da effet-
invece, espleterebbero la loro azione logorante solo tuare su grandi numeri e con criteri standardizzati, mal
accumulandosi nel tempo. Minore è l’intensità dell’a- si concilia con la valutazione del singolo (21).
gente traumatizzante, maggiore il numero di volte, e
quindi il lasso di tempo, che esso deve ripetersi per cau-
sare una risposta significativa (19). Ma perché annove- FATTORI PREDISPONENTI
rare un terremoto fra gli eventi di intensità maggiore e
la morte di un amico fra gli eventi di intensità minore? I dati epidemiologici dimostrano che non tutte le
Una valutazione immediata, intuitiva, porterebbe pro- persone esposte al medesimo agente traumatizzante
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reagiscono nella stessa maniera, e solo alcune, una dentemente stilata (Tabella 3). Si evince che il 60,7%
minoranza, sviluppano sintomi di rilevanza clinica. degli uomini e il 51,2% delle donne ha vissuto almeno
Questo ha indotto gli studiosi a ricercare dei fattori di una volta un’esperienza traumatica e che, di questi, la
rischio che favorirebbero la comparsa di un disturbo maggior parte degli uomini ed un buon numero delle
post traumatico. I risultati confermano l’esistenza di donne ha sperimentato più di un episodio. I traumi più
alcune variabili che sembrerebbero spesso presenti in frequentementi subiti sono l’aver assistito ad avveni-
pazienti affetti da DPTS: fattori genetici, familiarità, menti impressionanti, gli incidenti che hanno messo a
personalità, traumi pregressi, precedenti problemi repentaglio la vita, i disastri naturali. Fra quelli plausi-
comportamentali o psicologici, eventi di vita e, dopo bili nella vita quotidiana, le minacce con arma da
l’episodio, supporto ricevuto e altri traumi subiti. Il fuoco, la violenza fisica, la violenza sessuale. La preva-
peso di questi agenti è probabilmente diverso, e cia- lenza del PTSD è del 7.8%. Nei precedenti studi, per la
scuno potrebbe espletare la sua azione in maniera non definizione di un evento stressante, sono stati adope-
assoluta ma rendendo l’individuo vulnerabile ciascuno rati i criteri del DSM III-R. È di Breslau (25) un’inda-
a stimoli di diversa intensità. È da osservare che molte gine epidemiologica in cui la valutazione è stata effet-
di queste variabili incidono anche nell’insorgenza di tuata adoperando i criteri del DSM-IV. Emerge che il
altre psicopatologie. Ricerche future dovranno dunque 90% della popolazione è stata esposta ad un evento
chiarire se si tratta di fattori di rischio specifici per il traumatico: il 62.4% ha convissuto con un trauma
DPTS o genericamente predisponenti alle malattie occorso ad una persona amata, il 60% ha sperimenta-
mentali. L’esistenza di fattori predisponenti non mina, to la morte di un caro, il 59.8% ha subito esperienze
a nostro avviso, l’idea cardine secondo cui il DPTS può traumatizzanti (un grave incidente, una seria malattia,
insorgere in qualsiasi persona. Per tutte le patologie, un disastro naturale, l’aver assistito ad un evento scon-
fisiche o psichiche, esistono infatti delle condizioni volgente), il 37.7% è stato sottoposto a stupri, torture,
prevalentemente associate alla comparsa del disturbo. combattimenti (Tabella 4).
Dire che delle variabili possono rendere il singolo più È importante sottolineare che la prevalenza degli
vulnerabile non significa però asserire l’esistenza di eventi traumatici varia da paese a paese. Questo è cer-
una precisa predisposizione genetica che individui a tamente valido per gli avvenimenti di intensità mag-
priori la rosa dei potenziali pazienti. giore: esistono aree dell’America del Nord ciclicamen-
te esposte ad uragani, Stati come il Giappone ubicati in
zone sismiche, regioni come la ex Jugoslavia teatro di
PREVALENZA lunghi anni di guerra. Ma è altrettanto vero per episo-
di di minor intensità: studi statistici denunciano chiara-
In uno studio sul Disturbo Post-traumatico da Stress mente, ad esempio, che azioni violente come stupri ed
nella popolazione civile ci sembra opportuno valutare assassini sono assai più frequenti negli Stati Uniti che
innanzi tutto la prevalenza che i traumi hanno nella in altri Paesi industrializzati (26), mentre la probabilità
vita quotidiana, quindi la prevalenza del disturbo stes- di incorrere in un incidente stradale sarà più elevato in
so. Breslau et al. (22), in un’indagine effettuata a una città dei paesi occidentali che in una campagna di
Detroit, rilevano che un terzo dei giovani adulti inter- un Paese in via di sviluppo.
vistati è già stato esposto ad almeno un evento trau- Meno chiaro è comprendere se il rischio di contrar-
matico, e di questi il 23.6% ha sviluppato un PTSD. re il Disturbo Post-traumatico da Stress sia equivalen-
Norris (23) evidenzia che due terzi del suo campione, te, a parità di evento stressante, in diversi paesi.
composto di 1000 unità equamente assortite per sesso, Proponiamo di seguito una revisione della letteratura
razza ed età, ha sperimentato traumi nell’arco della riguardante la comparsa di DPTS nella popolazione
vita; la morte tragica è l’evenienza più frequente, la civile in seguito ai seguenti traumi vissuti nella vita
violenza sessule quella maggiormente associata a quotidiana:
PTSD. Da un’inchiesta telefonica effettuata su scala
nazionale da Resnick et al. (24) emerge che il 69% 1) incidenti stradali
delle donne intervistate ha vissuto un’esperienza trau- 2) episodi di violenza
matica, e di queste il 36% ha subito una violenza o ha personale - violenza fisica
vissuto l’assassinio di una persona vicina; la prevalen- - violenza sessuale
za del PTSD è pari al 12.3%. Particolarmente esau- - stupro
rienti appaiono i risultati di una ricerca della U.S. 3) criminalità - furti
National Survey (NCS) (3), che riportano le risposte di - rapine
cittadini interrogati adoperando una checklist prece- 4) incendi
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5) altri traumi - lutto meno di trent’anni (27). Nel 1992 negli Sati Uniti ne
- gravidanza sono stati contati circa 6 milioni, costati 137 bilioni di
- rifugiati politici dollari (28). Nonostante la discutibilità di stime analo-
6) professioni più ghe, essi sono stati indicati come prima causa di traumi
esposte a rischio - vigili del fuoco e come più comune motivo di DPTS nella popolazione
- agenti di pubblica sicurezza civile (23,29).
- barellieri e autisti di auto- Risulta quindi evidente l’interesse, dimostrato da più
ambulanza ricercatori, ad approfondire il nesso esistente tra infor-
- membri della protezione tuni stradali e disturbi psichici, concretizzatosi nel fio-
civile, volontari e perso- rire, negli ultimi anni, di un copioso numero di lavori
nale impiegato in operazio- sull’argomento. I primi studi pubblicati furono casi cli-
ni di soccorso nici (30), seguiti da indagini condotte sulla popolazio-
- macchinisti di metropolitana ne civile e annoveranti vittime di traumi differenti (23,
- bancari 22).
- prostitute Nonostante ciò, pochi sono gli studi in cui per la dia-
gnosi di DPTS è stata adoperata un’intervista standar-
INCIDENTI STRADALI dizzata.
Mayou et al. (27) hanno arruolato un campione di
Gli incidenti stradali sono fra i principali motivi di 171 vittime di incidenti stradali. Ad una prima valuta-
malatttia e la prima causa di morte per i giovani con zione sono apparsi comuni lievi segni di stress, ed il
Tabella 3. Prevalenza nei due sessi dell’esposizione ad eventi traumatici nel corso della vita
Esposizione ad eventi traumatici uomini donne
% SE % SE
Qualsiasi trauma 60.7 1.9 51.2 1.9
1 trauma 26.5 1.5 26.3 1.7
2 traumi 14.5 0.9 13.5 0.9
3 traumi 9.5 0.9 5.0 0.6
4 traumi 10.2 0.8 6.4 0.6
Esposizione a particolari eventi traumatici
Assistere ad un evento traumatico 35.6 2.0 14.5 0.7
Incidente con rischio di morte 25.0 1.2 13.8 1.1
Disastro naturale 18.9 1.4 15.2 1.2
Minaccia con arma da fuoco 19.0 1.3 6.8 0.6
Trauma subito da una persona amata 11.4 1.1 12.4 1.1
Violenza fisica 11.1 1.0 6.9 0.9
Violenza sessuale (non stupro) 2.8 0.5 12.3 1.0
Stupro 0.7 0.5 9.2 0.8
Combattimento bellico 6.4 0.9 0.0
Da Kessler et al.,1995 (3).
Tabella 4. Prevalenza dell’esposizione ad un evento traumatico e del PTSD
Studio Prevalenza dell’esposizione ad un evento traumatico Prevalenza del PTSD
Breslau et al. (22), 39.1% 9.2%
Norris (23) 69% 5-11%
Resnick et al.(24) 69% 12.3%
Kessler RC et al. (NCS) (3) 56% 7.8%
Breslau (25) 90% ?
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 2
61Colombo PP, Mantua V
18% descriveva sintomi ansioso depressivi e ricordi Disturbo Depressivo Maggiore quanto di Disturbo
spiacevoli ed intrusivi dell’evento candidandosi ad una Post-traumatico da Stress sembrerebbe essere fattore
diagnosi DSM-IV di Disturbo Acuto da Stress. I di rischio per il DPTS.
pazienti con tale sindrome, che in misura significativa- Una percentuale analoga è segnalata da Ursano et
mente superiore presentavano tratti nevrotici ed ave- al. (34), che hanno confrontato un campione di vitti-
vano mantenuto uno stato di coscienza dopo l’inciden- me di gravi incidenti stradali con un gruppo di perso-
te, hanno presentato a lungo termine complicanze di ne coinvolte in avvenimenti minori non automobili-
tipo psicologico. Nell’intero gruppo la sintomatologia stici, osservando che i primi sviluppano un DPTS
è globalmente migliorata nel corso di dodici mesi, assai più frequentemente dei secondi; in particolare,
rimanendo importante in circa un decimo degli inci- oltre a confermare l’importanza dei fattori di rischio
dentati. L’11% dei soggetti ha invece soddisfatto nel- già esposti, hanno indicato i disturbi di personalità
l’anno successivo i criteri per la diagnosi di Disturbo come variabili rilevanti per l’insorgenza di DPTS a
Post-traumatico da Stress. Importante predittore dello sei mesi dal trauma. È inoltre apparso che le donne
sviluppo del disturbo è stata la comparsa immediata di hanno un rischio cinque volte superiore agli uomini
pensieri orribili ed intrusivi concernenti l’incidente, di sviluppare un DPTS acuto, ma non cronico. Sulla
mentre non è apparsa rilevante una particolare predi- scorta dell’osservazione che i sintomi dissociativi che
sposizione psichica. seguono traumi importanti quali quelli bellici sono
Dello stesso anno è il lavoro di Green et al. (31), i efficaci predittori del DPTS (35), gli stesssi Autori
quali hanno valutato 24 vittime di incidenti ad un mese (36) hanno indagato il nesso esistente fra la compar-
ed a 18 mesi dal fatto. È risultato che dopo un anno e sa di sintomi dissociativi dopo gli incidenti stradali e
mezzo presentavano una sintomatologia di DPTS 16 l’insorgenza del DPTS. Dei 122 pazienti di cui era
persone, le quali avevano manifestato un maggior disa- costituito il campione, il 78.7% manifestava almeno
gio psichico dopo il trauma e si distenguevano per l’u- un sintomo di dissociazione dopo l’evento. Di tutti, il
tilizzo di difese psicologiche meno mature. Non è più frequente era una differente percezione del
emersa invece una correlazione con la compromissio- tempo (56.6%). A distanza di un mese al 34.4% fu
ne fisica a sei mesi. diagnosticato un DPTS, percentuale ridottasi al
Fra gli Autori che più si sono dedicati a questo argo- 25.3% dopo tre mesi. L’analisi dei dati ha evidenzia-
mento abbiamo il gruppo statunitense di Blanchard. In to che i soggetti con sintomi dissociativi hanno una
un lavoro del 1994 (32) il DPTS è stato diagnosticato possibilità 4.12 volte maggiore di incorrere in un
al 46% dei 50 incidentati selezionati; l’insorgenza del DPTS acuto e 4.86 volte maggiore di sviluppare un
disturbo è stata correlata ad un precedente trauma e DPTS cronico. In una recente pubblicazione lo stesso
ad un pregresso DPTS o Disturbo Depressivo Mag- gruppo individua nell’essere giovane, bianco, non
giore. Da un successivo studio del 1995 (33) effettuato coniugato le principali caratteristiche di quanti sono
su 158 unità è emerso che 62 persone (39.2%) soddi- maggiormente a rischio di sintomi dissociativi dopo il
sfacevano i criteri del DSM-III-R per il DPTS, e 55 trauma (37).
quelli del DSM-IV. Tutti i pazienti affetti da DPTS È stato azzardato che, data la loro elevata frequenza
dimostravano un disagio psichico e una compromissio- e la facilità con cui essi possono dar corso ad un DPTS,
ne sociolavorativa maggiore rispetto ai controlli, ed il proprio gli incidenti stradali deterrebero lo spiacevole
53% presentava sintomi del Disturbo Depressivo primato di principale causa di DPTS nella popolazione
Maggiore. Anche in questo caso tanto una storia di civile (27) (Tabella 5).
Tabella 5. Il DPTS dopo incidenti stradali
Studi Campione % DPTS
Ad 1 mese Ad 1,5 mesi A 3 mesi A 6 mesi A 12 mesi
Green MM et al., 1993 24 66.6
Mayou et al., 1993 171 18% 11%
Blanchard EB, 1994 50 46%
Blanchard EB,1995 158 39.2%
Ursano et al.,1999 122 34.4 25.2 18.2
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 2
62Il Disturbo Post-traumatico da Stress nella vita quotidiana
IL DPTS DOPO EPISODI DI VIOLENZA medica e psicologica, siano d’aiuto per molte donne,
esiste un’evidenza crescente del fatto che queste atten-
Uomini e donne sono quotidianamente esposti, zioni possano costituire per alcune un’ulteriore fonte
soprattutto nelle grandi metropoli, ad azioni criminali di stress, in grado di influire negativamente sul decor-
di varia natura; le cronache di scippi, furti, rapine in so del disturbo (47). Predittiva della cronicizzazione
banca, violenze fisiche, stupri riempiono le pagine dei del disturbo è la presenza di sintomi a tre mesi dall’e-
giornali e costituiscono eventi traumatici di differente pisodio (48).
intensità di cui tutti possiamo essere potenziali vittime. Nel panorama delle violenze sessuali ci sembra
Le donne sono le più soggette ad episodi di violenza opportuno segnalare la rilevanza delle violenze dome-
fisica; la violenza sessuale è l’evento traumatico più stiche. La frequenza degli abusi da parte del partner è
frequente nella popolazione femminile. Kessler et al. fenomeno largamente sottostimato, e poco si conosce
(3) riportano che più del 20% di un campione di donne sugli esiti che lascia nelle numerose vittime (49). L’in-
è stata vittima di un episodio di violenza sessuale. La cesto costituisce probabilmente l’evenienza più dram-
comparsa di un DPTS pare strettamente correlata al matica. Darves-Bornoz et al. hanno recentemente pro-
tipo di violenza subita: è evenienza assai frequente posto uno studio comparativo tra le vittime di incesti e
nelle donne violentate (38), possibile dopo una rapina, quelle di violenze non incestuose, rilevando che le
più rara in seguito a violenze fisiche e a scippi (39). Foe prime hanno una prevalenza nettamente superiore di
(40) stima che il 48% delle donne vittime di violenza DPTS, di sintomi dissociativi, di agorafobia e di perdi-
sessuale e il 25% di donne coinvolte in violenze non ta dell’autostima (50). Menzioniamo infine l’esistenza
sessuali sviluppi i sintomi del DPTS. di episodi di violenza sessuale le cui vittime sono
Per la loro frequenza e le ripercussioni sulla salute maschi, i quali sviluppano al pari delle donne sintomi
delle vittime le violenze sessuali sono gli atti criminali post traumatici (51).
più studiati in letteratura. L’attenzione dei ricercatori Le rapine in banca sono episodi che possono causa-
si è rivolta, oltre che alla valutazione dell’entità del re un disagio anche notevole nelle vittime, proporzio-
fenomeno, anche all’individuazione di quei fattori di nale alla traumaticità dell’eperienza subita. Tutti i cit-
rischio che, riconosciuti per tempo, permettano ai cli- tadini sono a rischio, ma i più esposti sono ovviamente
nici di prendere rapidamente provvedimenti terapeuti- gli impiegati che lavorano ogni giorno in banca (52).
ci nelle vittime a maggior rischio. Le caratteristiche Da diversi studi emerge che le rapine incidono nella
dell’episodio di violenza, quali il fatto di essere violen- vita delle vittime, favorendo l’insorgenza di disturbi
tate da un estraneo, l’uso della forza fisica, l’essere psicologici (53) e innescando, talvolta, un DPTS. La
minacciate con armi da fuoco, sono associate allo svi- gravità del trauma, ed un coping evitante sembrereb-
luppo del DPTS (41). È importante valutare non solo bero influenzare la reazione del soggetto (54). Per
il momento della violenza, ma anche quanto avvenuto minimizzare gli esiti è importante un intervento psico-
prima e dopo nella storia della vittima. È stato sugge- logico tempestivo, nell’ambito del quale il paziente
rito, ad esempio, che la gravità dell’evento sia respon- abbia la possibilità di discutere le proprie emozioni, ed
sabile dell’immediata comparsa del DPTS acuto, men- il rapido ritorno a condizioni di vita analoghe a quelle
tre la personalità premorbosa influenzerebbe la croni- antecedenti al trauma (55).
cizzazione della patologia (42). Un pregresso abuso I furti e gli scippi, episodi ancor più frequenti nella
sessuale sembra aumentare la vulnerabilità ad ulterio- popolazione generale, di impatto sulla salute del
ri episodi di violenza fisica nell’adulto, ed incrementa- paziente, sono eventi che, seppur acuti ed imprevisti,
re le possibilità di insorgenza del DPTS (43), così come non ci sembrano tanto minacciosi da farli rientrare
la presenza di una familiarità positiva per patologie nell’ambito dei traumi causa di DPTS (56). È comun-
depressive (44). Nel periodo successivo alla violenza è que importante la valutazione del singolo episodio,
bene indagare i sentimenti esperiti dalla paziente: poiché esistono sicuramente contingenze in grado di
Feeny et al. riportano che, ad un mese dall’episodio, la segnare intensamente le vittime; un esempio è costitui-
rabbia è predittiva della gravità del DPTS, mentre la to dagli scippi in cui le vittime sono minacciate con
dissociazione farebbe ipotizzare un futuro peggiora- armi da fuoco.
mento del funzionamento dell’individuo (45). Anche il
supporto ricevuto dopo l’episodio è importante: in par-
ticolare le relazioni sociali non buone sembrano INCENDI
influenzare negativamente la sintomatologia nei mesi
successivi (46). D’altro canto, nonostante i servizi Le valutazioni effettuate su pazienti sopravvissuti ad
offerti dalla comunità, ad esempio l’assistenza legale, incendi testimoniano il carattere altamente traumatiz-
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 2
63Colombo PP, Mantua V
zante di questo evento. In un incendio si concentrano ne postpartum e di psicosi postpartum. Come il lutto,
infatti una condizione di pericolo oggettivo, l’ingestibi- anche la gravidanza è un evento difficilmente conno-
lità della situazione, l’immediato malessere fisico del tabile come traumatico, in quanto non acuto né impre-
soggetto, il danno materiale; a tutto ciò si associa la com- visto né minaccioso. Per consentire a ciascuno di ela-
promissione fisica che può perdurare nei sopravvissuti, borare una propria idea in proposito, segnaliamo il
con lesioni funzionali o, più spesso, estetiche altamente lavoro di Wijma et al. che hanno ricercato la presenza
invalidanti. Gli incendi sono pertanto da considerare del DPTS in un nutrito campione di 1640 madri,
una delle più frequenti cause di DPTS nella popolazio- riscontrando la presenza della sintomatologia in 28
ne: la percentuale dei sopravvissuti in cui si ha l’imme- donne (1.7%); tra loro più frequentemente si rilevava
diata insorgenza della tipica sintomatologia è quantifi- un pregresso contatto con psicologi o psichiatri, un cat-
cata diversamente in vari lavori, dal 7% (57) al 35.3% tivo rapporto con il personale durante la gravidanza,
(58), ma tutti concordano nel segnalare il pericolo che i l’essere al primo parto (59).
sintomi di DPTS compaiano dopo qualche tempo. Le
valutazioni andrebbero quindi ripetute a sei e dodici
mesi dall’evento, le persone esposte seguite longitudi- RIFUGIATI POLITICI
nalmente, i fattori di rischio attentamente considerati al
momento del primo contatto con i sopravvissuti. A que- I rifugiati politici costituiscono un’altra categoria a
sto proposito è da rilevare che fattori psicologici quali la rischio di DPTS. Un fattore di rischio rilevante che
sofferenza soggettiva e lo scarso supporto percepito accomuna la gran parte dei rifugiati è costituito dal-
sembrerebbero predittori di malattia più importanti di l’atmosfera di pericolo e costrizione che connota, soli-
fattori oggettivi come l’area della superficie ustionata o tamente, i paesi abbandonati. Molti hanno subito vio-
l’entità della sfigurazione (58). lenze fisiche e psicologiche, talvolta torture, altrettanti
hanno assistito ad episodi analoghi (60). Sebbene in
questo caso esista spesso un evento traumatizzante ini-
LUTTO ziale macroscopico, eccezionale, ci interessa qui sotto-
lineare la natura traumatica che anche l’ospitalità
Il lutto ci ha fornito all’inizio della nostra rassegna offerta può assumere (61). Per limitare l’afflusso dei
un buon esempio di situazione che, pur dolorosa, non rifugiati molti paesi hanno infatti adottato una politica
presenta necessariamente le caratteristiche di acuzie, deterrente, imponendo misure quali il confinamento,
imprevedibilità e minacciosità che riteniamo indispen- l’isolamento dalla popolazione locale, limitazioni alle
sabili per parlare di evento traumatico. Ci sono dei casi possibilità lavorative, ostacoli all’inserimento sociale.
in cui, però, tali criteri possono essere soddisfatti: è Esistono dunque evidenze sempre maggiori del fatto
intuitivo che l’impatto che ha il suicidio di un fratello che uno stress quotidiano postmigratorio vada ad
adolescente sarà probabilmente più devastante della aggiungersi agli eventi di vita dei rifugiati, tra i quali la
morte di un nonno in seguito ad una malattia cronica. percentuale di DPTS sembra maggiore rispetto a quel-
Ci sembra interessante riportare, a questo proposito, il la riscontrata nella popolazione generale (62). Quanti
lavoro di Zisook et al., che hanno valutato la preva- chiedono asilo politico dopo il loro arrivo in un paese
lenza di DPTS in un campione di 350 persone da poco ospite avrebbero uno stress postmigratorio superiore
vedove. A due mesi dal lutto rispondeva ad una dia- ai rifugiati, associato alla maggiore incertezza della
gnosi di DPTS il 10% di quanti avevano perso il coniu- loro condizione, che li renda ancor più a rischio di
ge in seguito ad una patologia cronica, il 9% di quanti DPTS (63).
lo avevano perduto inaspettatamente ed il 36% di
vedovi di compagni deceduti per morte violenta. La
patologia tendeva a cronicizzare nel 40% dei pazienti PROFESSIONI A RISCHIO
ed era spesso associata a sintomi depressivi.
Alcune persone sono maggiormente a rischio di
DPTS in virtù della professione svolta. Autisti di
GRAVIDANZA ambulanza, pompieri, agenti di pubblica sicurezza,
militari, sono quotidianamente a contatto con realtà
La gravidanza è un episodio cardine nella vita della difficili, esperienze che possono, soprattutto a lungo
donna, vissuto solitamente in maniera gioiosa, ma il cui termine, favorire l’insorgenza di sintomi psichici.
grande impatto può lasciare tracce significative nella Ovviamente lo svolgere un determinato lavoro e
madre. Esistono in letteratura descrizioni di depressio- l’essere esposti a situazioni stressanti non é sufficiente
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 2
64Il Disturbo Post-traumatico da Stress nella vita quotidiana
a dettare l’insorgenza di un DPTS, che evidentemente futuro lavorativo, alla delusione per la qualità del sup-
non affligge la totalità dei nostri agenti di sicurezza. porto ricevuto; per prevedere il quadro clinico a dodi-
Un ingrediente che, come più volte sottolineato, ha un ci mesi sarebbe invece utile sondare la mancanza di
ruolo determinante nella reazione all’evento è la per- interessi, l’immediato aumento dell’arousal, eventi
sonalità del singolo. È stato osservato che, in un cam- traumatici successivi all’episodio, ruminazione durante
pione di 164 pompieri, gli uomini insicuri, con poco il lavoro, mancanza di supporto sociale (69). È interes-
autocontrollo e scarse capacità relazionali hanno mag- sante che, di 100 agenti intervistati, il 63% ha afferma-
giori possibilità di manifestare sintomi depressivi o di to che avrebbe volentieri beneficiato di un debriefing
DPTS dopo traumi avvenuti durante l’attività lavorati- dopo l’evento traumatico (70).
va (64).
Gli operatori impiegati nelle manovre di soccorso di
Proprio i vigili del fuoco sembrerebbero un gruppo fronte ad eventi catastrofici si trovano più volte nella
di lavoratori particolarmente a rischio di DPTS; in un loro carriera in situazioni drammatiche e rare nella
campione di pompieri tedeschi (65) la prevalenza del vita del singolo. L’evento straordinario si trasforma in
DPTS è stata stimata pari al 18.2%. Predittori del una cornice in cui spesso sono chiamati ad operare,
disturbo riportati in letteratura sono la gravità perce- vivendo situazioni di elevato impatto emotivo. Esisto-
pita del trauma, in particolare l’aver rischiato di mori- no studi che segnalano l’insorgenza di DPTS in perso-
re, e la paura provata. Anche le conseguenze dell’espe- nale impiegato nel soccorso, ad esempio, dopo terre-
rienza hanno un peso importante: essere costretti ad moti (71) o dopo il crollo di un edificio (72). Una delle
abbandonare il lavoro o perdere una persona amata in cause che, in queste circostanze, sembrerebbe assume-
conseguenza dell’evento influenzano negativamente re una forte valenza traumatica è il frequente contatto
l’elaborazione del trauma (66). con cadaveri. L’identificazione è un passaggio impor-
Un maggior rischio di malattia è anche correlato al tante che media il successivo sviluppo della patologia
numero di situazioni stressanti affrontate nella vita e psichica. In particolare Ursano et al. (73) sottolineano
in particolare nell’ultimo mese (67). che l’identificazione del cadavere come un amico ha,
rispetto a quella con un familiare o con se stessi, con-
Gli autisti e i barellieri delle ambulanze rappresenta- seguenze più gravi. Un altro cospicuo motivo di stress,
no un’altra categoria di lavoratori in continuo contat- adeguatamente sottolineato da Armstrong et al. (74), è
to con la sofferenza, la malattia, la precarietà della vita il timore di contrarre l’infezione da HIV in seguito alla
umana. Le strategie di coping e la risposta a ricordi prolungata esposizione propria delle condizioni limite
intrusivi che inibiscono l’elaborazione emotiva dell’e- in cui operano.
vento traumatizzante sostengono il DPTS. L’ottimi- I dentisti svolgono un lavoro apparentemente distan-
smo, il distacco mentale quando ci si confronta con l’e- te da eventi traumatici. Esiste però un caso in cui è
pisodio critico, l’interpretazione negativa dei ricordi loro richiesto il contatto con cadaveri, spesso in pessi-
intrusivi, la risposta maladattiva ai ricordi (ruminazio- me condizioni: l’identificazione post mortem. McCar-
ne, repressione e dissociazione) correlano con la gra- roll et al. (75) hanno utilizzato un campione di 31 den-
vità del DPTS (68). tisti impegnati in questa operazione, riscontrando una
frequenza di DPTS più elevata rispetto a quella pre-
I lavori che hanno preso in esame i rischi incorsi sente nel gruppo di colleghi che fungeva da controllo.
dagli agenti di pubblica sicurezza hanno riscontrato
una prevalenza di DPTS, in questa categoria, compre- Un’altra categoria professionale, quella dei macchi-
sa tra il 7% (69) e il 13% (70); la percentuale aumenta nisti di metropolitana, è stata studiata in virtù delle
ragguardevolmente se si considerano gli agenti affetti conseguenze che può avere un particolare tipo di inci-
da sintomi tipici del disturbo non sufficienti però, nel dente: investire un uomo che si trova, accidentalmente
loro insieme, a sodddisfare i criteri previsti per la dia- o volontariamente, sulle rotaie all’arrivo del treno.
gnosi. Autori diversi concordano nell’individuare nella Evento fortunatamente non frequente, è comunque
severità del trauma e quindi nel rischio concreto di possibile durante l’attività di un macchinista, e può
morire e nella sensazione soggettiva di minaccia di vita rivelarsi assai difficile da metabolizzare. In uno studio
i più importanti predittori di DPTS in questa popola- svedese sono stati messi a confronto quaranta condu-
zione. Inoltre sembrerebbe che la gravità della sinto- centi vittime di un analogo incidente con un gruppo di
matologia a tre mesi dall’evento sia associata a carat- controllo: i primi hanno fatto registrare ad un anno
teristiche dell’individuo quali introversione e difficoltà dall’incidente un numero di assenze lavorative per
ad esprimere i propri sentimenti, all’incertezza per il malattia più elevato dei secondi, ed il numero di assen-
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 2
65Colombo PP, Mantua V
ze è stato massimo per quanti erano stati coinvolti in tomi di DPTS sono presenti nel 68% delle 130 intervi-
incidenti con vittime (76). state, e la gravità della sintomatologia è associata al
numero di episodi di violenza cui sono state soggette,
I macchinisti dei treni svolgono un lavoro in cui all’abuso fisico avvenuto durante l’infanzia, agli stupri
manca il continuo contatto con situazioni limite, pre- subiti durante la prostituzione.
gne di rischio e dolore, insito nelle attività precedenti,
ma che può nascondere insidie rare ma altrettanto
destabilizzanti. Karlehagen et al. (77) hanno valutato CONCLUSIONI
l’impatto psicologico di incidenti causa di importanti
lesioni o di morte in un campione di 101 macchinisti. Nell’ambito della diagnosi di DPTS è emersa la
Nel complesso un numero limitato di conducenti ha recente tendenza a considerare un sempre maggior
esperito una franca sintomatologia post traumatica, ed numero di eventi come potenziale causa del disturbo.
il quadro è andato migliorando progressivamente con Se questo atteggiamento conferma l’importanza di
il trascorrere del tempo. I conducenti con più di un valutare la presenza di DPTS nella popolazione gene-
incidente alle spalle e quelli preoccupati di essere rale, considerandola patologia non esclusiva dei milita-
incorsi nella disgrazia hanno presentato una sintoma- ri o dei sopravvissuti a disastri naturali, è pur vero che
tologia più ricca durante il follow up. Pochi hanno con- non si possono indicare come causa di DPTS tutti gli
tinuato a lamentare sintomi a lungo termine. eventi negativi della vita. L’utilizzo di tre parametri
Da un altro studio è emersa un’associazione inversa quali acuzie, imprevedibilità e minacciosità nella valu-
tra esperienze stressanti successive ad episodi lavorati- tazione di un episodio occorso permette, a nostro avvi-
vi e stato di salute. In particolare sintomi muscolosche- so, di individuare in maniera più obiettiva gli episodi
letrici e psicologici sembrano tanto più accentuati potenzialmante in grado di indurre un DPTS. Si deli-
quanto maggiore è l’impatto dell’evento e l’intrusività nea così una nutrita lista di eventi che, nella vita quoti-
del suo ricordo (78). diana, può determinare l’insorgenza di DPTS nella
popolazione civile.
Non solo i conducenti di treno, ma anche quelli di
autobus costituirebbero, a detta di Brunet et al., una
popolazione a rischio di DPTS: da un loro lavoro BIBLIOGRAFIA
emerge che su 282 autisti di autobus cittadini il 68.1%
sarebbe stata esposto ad almeno un evento traumatico 1. American Psychiatric Association (1980) DSM-III: Manuale
(79). diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 3ª ed. Masson,
Milano 1983.
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I dipendenti di banca svolgono una professione che Rossi R., Smeraldi E., Volterra V. (a cura di): Trattato Italiano di
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Archives of General Psychiatry, 1995, 52, 1048-1060.
il secondo di colleghi della stessa zona che non erano 4. Breslau N, Davis GC : Posttraumatic stress disorder in an urban
incorsi in episodi analoghi. Nel primo gruppo era mag- population of young adults: risk factors for chronicity. American
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Manual of Mental Disorders, 4th edn. APA, Washington, D.C.,
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1994.
minaccia percepita durante la rapina, ed alla presenza 6. American Psychiatric Association (1994), DSM-IV: Manuale
di altri eventi di vita stressanti. diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4ª ed.. Masson,
Milano 1995.
Gli eventi traumatici sono estremamente frequenti 7. Breuer J, Freud S: Studies on hysteria: physical mechanism of
hysteria. Translated by Strachey J. new York, Pengui,1973.
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mento della loro attività ma anche nelle loro biografie. manual of mental disorders, DSM-I, Washington (D.C.), 1952.
Da un’inchiesta effettuata a San Francisco (81) emer- 9. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical
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sionanti: l’82% è stata aggredita fisicamente, l’83% 11. World Health Organization: The ICD-9 Classification of Men-
minacciata con arma da fuoco, il 68% violentata. Sin- tal and Behavioural Disorders. WHO, Geneva, 1978.
Rivista di psichiatria, 2001, 36, 2
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