Il conflitto di interessi nella nuova normativa - goirc

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Il conflitto di interessi nella nuova normativa - goirc
Convegno Annuale GOIRC 2020
            «Cosa cambia nella ricerca clinica con la nuova normativa.
                Dai requisiti dei centri di ricerca ai problemi etici»
                           Firenze, 7-8 Febbraio 2020

Il conflitto di interessi nella nuova normativa

                      Gualberto Gussoni, MD, PhD

                Direttore Scientifico FADOI - Società Scientifica di Medicina Interna

       Componente Healthcare Professional Working Party European Medicines Agency (EMA)
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Disclosure

Employment                       No conflict of interest to disclose
Research support                 No conflict of interest to disclose
Scientific advisory board        No conflict of interest to disclose
Consultancy                      No conflict of interest to disclose
Speakers bureau                  No conflict of interest to disclose
Major stockholder                No conflict of interest to disclose
Patents                          No conflict of interest to disclose
Honoraria                        No conflict of interest to disclose
Travel support                   No conflict of interest to disclose
Other                            No conflict of interest to disclose
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Qualche considerazione di carattere generale

❖ L’interesse primario del mondo scientifico biomedico è quello di determinare benefici per i
  pazienti e per la società

❖ Questo interesse primario spesso si incrocia con interessi secondari, più frequentemente
  finanziari ma non solo, in relazione all’interazione fra ricercatore e sponsor privati
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Una definizione di «conflitto di interessi»
                Codice di Etica dell’Istituto Superiore di Sanità (2015)

  Si verifica un conflitto di interessi quando il giudizio personale riguardante un interesse
  primario (la salute di un paziente, la validità di uno studio o di un prodotto, la veridicità dei
risultati di una ricerca etc.) è potenzialmente influenzato da un interesse secondario, come il
   guadagno economico o un vantaggio personale. Il conflitto di interessi è, pertanto, una
    condizione (e non necessariamente un comportamento) che potrebbe compromettere
             l’indipendenza di un ricercatore e l’imparzialità dei suoi atti professionali

           Conflitto di tipo economico                   Conflitto di tipo non economico
         (es. consulenze per valutazioni prodotti, ma   (es. pubblicazione di uno studio, ottenimento di
        anche spese per partecipazione a congressi)         un incarico, anche se secondariamente
                                                         potrebbe sfociare in un vantaggio economico)

  Nei casi dubbi, è opportuno considerare che il conflitto «è negli occhi di chi guarda» e il ricercatore
 deve essere incoraggiato a domandarsi se assumerebbe un comportamento diverso (o si troverebbe
                in imbarazzo) qualora la sua situazione divenisse di dominio pubblico
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Qualche considerazione di carattere generale

❖ L’interesse primario del mondo scientifico biomedico è quello di determinare benefici per i
  pazienti e per la società

❖ Questo interesse primario spesso si incrocia con interessi secondari, più frequentemente
  finanziari ma non solo, in relazione all’interazione fra ricercatore e sponsor privati

❖ Il mondo scientifico e le istituzioni pubbliche hanno sviluppato una crescente sensibilità ed
  attenzione rispetto alle condizioni nelle quali tali interessi secondari possano diventare
  influenti in misura incongrua, condizionando l’interpretazione dei risultati, esponendo i
  pazienti a possibili rischi, danneggiando la reputazione di una istituzione o di un ricercatore
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Elevare il livello di attenzione verso COI

            Analisi di DISCLOSURE confrontando Congresso ASCO 2014 vs 2015
Impatto del cambiamento di policy ASCO → disclosure richiesta non solo per rapporti finanziari
                       «rilevanti» ma per TUTTI i rapporti finanziari

        Percentuale speech
          con disclosure

                                                                      2014      2015         p
                                                                      (n=242)   (n=216)
                                      Numero di COI dichiarati          1         3
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BMJ Open 2018
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COI e pubblicazioni scientifiche

❖   Il titolo del Form cambia, da «…. for the Disclosure of Potential Conflict of Interest» a «The ICMJE Disclosure
    Form» → ritenendo che con il titolo precedente (nonostante «potential») passasse il concetto che ogni relazione o
    attività riportata nella dichiarazione si configurasse comunque come problematica e venisse associata a un
    comportamento non corretto

❖   Agli Autori non si chiede più di decidere cosa sia a loro parere un «potenziale» conflitto di interessi, viene loro
    richiesto di elencare relazioni e attività e poi sarà il lettore a giudicare se queste possano o meno influenzare la
    valutazione dell’articolo pubblicato

❖   Per ridurre il rischio di omissioni nel Disclosure, viene proposta una checklist di rapporti – attività

❖   Per semplificare il sistema e favorire una maggiore uniformità delle informazioni, tenuto conto che i Ricercatori
    devono spesso riportare la Disclosure più volte per una stessa ricerca, in futuro le riviste accetteranno Disclosure
    effettuate e archiviate presso repositories web-based che presentino alcune caratteristiche (complianti con
    requirements ICMJE e GDPR, gratuiti etc.)

                                                                             January 28, 2020 - http://www.icmje.org/
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A VOLTE PERO’ IL PASSAGGIO DALLA
 «ATTENZIONE» AL «(PRE)GIUDIZIO»
       E’ PIUTTOSTO BREVE
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Riflessione da un «Libro Bianco»
        sul valore della ricerca indipendente

 «… ci si dovrebbe domandare cosa sia davvero accaduto dato che all’indomani della
Seconda Guerra Mondiale la collaborazione dei Ricercatori con l’Industria era giudicata
    priva di problemi e portava allo sviluppo di farmaci rivoluzionari (ad esempio
                 antibiotici), mentre oggi è solo indice di corruzione»
                                                              Gilberto Corbellini

                                          Presentato a Roma il 7 Novembre 2019, www.fadoi.org
Il contesto nel quale ci muoviamo …

   LA SALUTE E’ UN VALORE SACRO

MA OGGI IL VALORE SOCIALE DEI MEDICI E’
  INFERIORE A QUELLO DI MAGISTRATI,
AVVOCATI, INGEGNERI, COMMERCIALISTI, E
      PURE DI QUALCHE BLOGGER
New England Journal of Medicine
                                                                                    2015; 372: 1959-1963

- Il 94% dei medici avrebbe relazioni con l’Industria (nella maggior parte dei casi sotto
  forma di fornitura di campioni di prodotto)
                                                Campbell EG et al. NEJM 2007

- Gli studi sponsorizzati dall’Industria tendono più frequentemente ad avere risultati
  positivi rispetto a quelli promossi da Istituzioni pubbliche
                                                                  Bekelman JE et al. JAMA 2003

- I medici che partecipano ad eventi formativi sponsorizzati dall’Industria tendono a
  prescrivere con maggior frequenza i farmaci oggetto di presentazione
                                                              Orlowksi JP and Wateska L. Chest 1992
Il contesto nel quale ci muoviamo …

                LA SALUTE E’ UN VALORE SACRO

                                                                                            Nuovo scandalo
                                                                                            colpisce il Vioxx
                                                                                           «Verità nascoste»
                                                                                             La Stampa 12.12.2005

                                 Virus cinese, le società che                     «Non esistono politici innocenti ma
«Le bufale sull'importanza dei                                                      colpevoli non ancora scoperti»
vaccini nascondono i guadagni    lavorano al vaccino stanno
                                      volando in Borsa                           «Chi ha avuto una custodia cautelare
 delle case farmaceutiche e le                                                   e poi è stato assolto, non significa che
                                 Diverse aziende sono al lavoro per trovare il
       controindicazioni»        vaccino capace di sconfiggere il coronavirus.             sia innocente, anzi»
       HuffPost 07.12.2017        Nelle ultime sedute stanno sperimentando
                                            dei guadagni eccezionali             Già Presidente ANM e Membro togato CSM
                                       Il Sole 24Ore – 28 Gennaio 2020
Non solo i medici …

                      British Medical Journal
                          2020; 368: l6925
Polemica riguardante Guidelines sulle statine ACC/AHA del 2013

-   7 su 15 Autori della Guideline avevano o avevano avuto rapporti        -    Comparsa di editoriale critico su NYT
    con l’Industria (consulenze o research fees)
                                                                           -    Uno degli Autori dell’Editoriale scrisse anche un paper
-   A questi 7 Autori non fu permesso di votare in merito alla qualità          su BMJ sottolineando la frequenza di eventi avversi
    delle evidenze / livello di raccomandazione                                 con statine
-   La selezione degli articoli da valutare fu fatta dal National Heart,   -    BMJ fu costretto a pubblicare una rettifica dopo
    Lung and Blood Institute                                                    dimostrazione che queste frequenze erano esagerate
-   La Guideline specificava che il cut-off per prevenzione primaria
    oggetto di polemica (rischio a 10 anni > 7.5%) era una soglia per
    iniziare a considerare il trattamento con statina, non indicazione
    all’uso
-   La maggior parte delle statine erano già generici, e la Guideline
    raccomandava di considerare solo statine con evidenza di effetti
    significativi su outcome clinici

                                                                               New England Journal of Medicine 2015; 372: 1860-1864
New England Journal of Medicine
                                                                                                  2015; 372: 1959-1963

 -   Il 94% dei medici avrebbe relazioni con l’Industria, nella maggior parte dei casi sotto forma di fornitura di
     campioni di prodotto
                                         Campbell EG et al. NEJM 2007

 -   Gli studi sponsorizzati dall’Industria tendono più frequentemente ad avere risultati positivi rispetto a
     quelli promossi da Istituzioni pubbliche
                                               Bekelman JE et al. JAMA 2003

 -   I medici che partecipano ad eventi formativi sponsorizzati dall’Industria tendono a prescrivere con
     maggior frequenza i farmaci oggetto di presentazione
                                                              Orlowksi JP and Wateska L. Chest 1992

                           Ma la domanda chiave è:
queste interazioni, o gli sforzi per ridurle / annullarle, portano beneficio o no ai pazienti?
JAMA Oncology 2016; 2: 1631-1632

      «Sebbene i conflitti di interesse di natura finanziaria (FCOI) possano creare un potenziale rischio di
    condizionamento di giudizio tra i ricercatori, e l’introduzione di bias indebiti per interessi commerciali da
     parte di terzi, vi sono anche potenziali conseguenze positive associate a FCOI. Le collaborazioni tra
 l'industria e i ricercatori accademici possono facilitare lo sviluppo di nuove terapie antitumorali, un obiettivo
 condiviso che allinea gli interessi dell'industria, del mondo accademico e dei pazienti. Inoltre, per esempio,
 un articolo ha dimostrato che la presenza di FCOI è correlata con una maggiore rilevanza degli abstract di
ricerca accettati per la presentazione al Congresso ASCO (Moy B et al. J Clin Oncol. 2013; 31:2678-2684)»
E’ possibile uno scatto culturale?

                 Presentato a Roma il 7 Novembre 2019, www.fadoi.org
❖ Il termine «conflitto di interessi» è peggiorativo. È conflittuale e presuntivo di un
  comportamento inappropriato.

❖ L'attenzione dovrebbe essere focalizzata sull'obiettivo, che è quello di allineare gli interessi
  secondari con l'obiettivo primario del tentativo di beneficiare i pazienti e la società, in un
  modo che minimizzi il rischio di pregiudizi.

❖ Un termine più ampio - che indica l'obiettivo - sarebbe la confluenza degli interessi,
  che implica un allineamento degli interessi primari e secondari.

❖ Gli individui e le entità suscettibili di essere influenzate si estendono ben oltre lo
  sperimentatore e lo sponsor; essi includono dipartimenti, istituti di ricerca, università,
  finanziatori non profit, le riviste scientifiche

                                                   Cappola AR, FitzGerald GA – JAMA 2015; 314: 1791-1792
Qualche considerazione di carattere generale

❖ L’interesse primario del mondo scientifico biomedico è quello di determinare benefici per i
  pazienti e per la società

❖ Questo interesse primario spesso si incrocia con interessi secondari, più frequentemente
  finanziari ma non solo, in relazione all’interazione fra ricercatore e sponsor privati

❖ Il mondo scientifico e le istituzioni pubbliche hanno sviluppato una crescente sensibilità ed
  attenzione rispetto alle condizioni nelle quali tali interessi secondari possano diventare
  influenti in misura incongrua, condizionando l’interpretazione dei risultati, esponendo i
  pazienti a possibili rischi, danneggiando la reputazione di una istituzione o di un ricercatore

❖ Questa preoccupazione, e l’obiettivo di minimizzare o “gestire” tali “conflitti di interessi”,
  hanno generato una pletora di interventi / regolamenti / normative a livello locale o nazionale
La nuova normativa
   nella quale si parla di «conflitto di interessi»

▪ Legge n. 3 / 2018 («Lorenzin»)

▪ D. Lgs 52 del 14 Maggio 2019

▪ Contratto standard sperimentazione clinica 30.10.2019
«Conflitto di interessi» nella normativa recente

   Legge n.3 – 11.01.2018                                     D. Lgs. 52 del 14.05.2019
d) Individuazione delle modalità idonee a tutelare          Con provvedimento dell’AIFA, adottato entro novanta
l’indipendenza della sperimentazione clinica e a            giorni dalla data di entrata in vigore del presente
garantire l’assenza di conflitti di interesse …             decreto, sentito il Centro di coordinamento nazionale dei
                                                            comitati etici per le sperimentazioni cliniche sui
                                                            medicinali per uso umano e sui dispositivi medici, sono
g) Definizione delle procedure di valutazione e di          individuate le modalità idonee a tutelare l’indipendenza
autorizzazione di una sperimentazione clinica,              della sperimentazione clinica e a garantire l’assenza di
garantendo il coinvolgimento delle associazioni dei         conflitti di interesse nella valutazione delle relative
pazienti, soprattutto nel caso delle malattie rare,         domande, in attuazione dell’articolo 9 del regolamento
attraverso:                                                 (UE) n. 536/2014.
……
3) la garanzia che gli incaricati della validazione
                                                            …, lo sperimentatore, a tutela dell’indipendenza e
e della valutazione della domanda siano privi di            dell’imparzialità della sperimentazione clinica, dichiara
conflitti d’interesse personali e finanziari e assicurino   preventivamente alla struttura presso la quale si
la propria imparzialità mediante dichiarazione resa ai      svolge lo studio clinico, l’assenza, rispetto allo studio
sensi degli articoli 46, 73 e 76 del testo unico di cui     proposto, d’interessi finanziari propri, del coniuge o del
al decreto del Presidente della Repubblica 28               convivente o di parente entro il secondo grado, nel
dicembre 2000, n. 445                                       capitale dell’azienda farmaceutica titolare del farmaco
…….                                                         oggetto di studio, nonché l’assenza di rapporti di
7) la definizione delle procedure per la verifica           dipendenza, consulenza o collaborazione, a
dell’indipendenza dello sperimentatore                      qualsiasi titolo, con il promotore.
Così si finisce …come tra Scilli e Cariddi …

                    Tra la
           «cultura del sospetto»

                  … e la
          «congiura del silenzio»
Qualche considerazione di carattere generale

❖ L’interesse primario del mondo scientifico biomedico è quello di determinare benefici per i
  pazienti e per la società

❖ Questo interesse primario spesso si incrocia con interessi secondari, più frequentemente
  finanziari ma non solo, in relazione all’interazione fra ricercatore e sponsor privati

❖ Il mondo scientifico e le istituzioni pubbliche hanno sviluppato una crescente sensibilità ed
  attenzione rispetto alle condizioni nelle quali tali interessi secondari possano diventare
  influenti in misura incongrua, condizionando l’interpretazione dei risultati, esponendo i
  pazienti a possibili rischi, danneggiando la reputazione di una istituzione o di un ricercatore

❖ Questa preoccupazione, e l’obiettivo di minimizzare o “gestire” tali “conflitti di interessi”,
  hanno generato una pletora di interventi / regolamenti / normative a livello locale o nazionale

❖ Non è indifferente il problema di evitare che tali interventi / regolamenti / normative possano
  negativamente condizionare il flusso delle innovazioni e ritardare il trasferimento delle
  scoperte di base al beneficio clinico per i pazienti
Cosa abbiamo cercato di fare
     Position paper promosso da FADOI
           e altre 22 Associazioni,
       inviato a AIFA il 21 Settembre
Sintesi delle proposte contenute nel Position Paper

                                  La formulazione del D.Lgs 52
                                 non è praticabile (né accettabile)

                               Serve una cultura «positiva» del Disclosure

                                  La modulistica per il Disclosure
                                      deve essere semplice

                                    Per la verifica di congruità delle
                                autodichiarazioni basta quanto esistente

                                Il coordinamento delle verifiche potrebbe
                                      essere affidato ai Comitati Etici
                                             (con distinguo AIOM)
Un tentativo di parziale recupero?
                                                    Lettera promossa da AIOM
                                                      e altre 4 Associazioni
       Contratto standard
 per la sperimentazione clinica

«…, lo Sperimentatore e i collaboratori che
svolgono qualsiasi parte della Sperimentazione
… sono idonei a alla conduzione della
Sperimentazione in conformità alla normativa
applicabile … compresa l’assenza di conflitti di
interessi con il Promotore, nel rispetto della
normativa vigente»

« … In relazione alla Sperimentazione oggetto del
presente Contratto, è fatto divieto allo
Sperimentatore principale e ai Co-Sperimentatori
di ricevere, direttamente o indirettamente,
compensi dal Promotore / CRO, così come di
avere contatti o intrattenere con il Promotore /
CRO rapporti di qualsiasi natura, che non siano
di carattere tecnico-scientifico»
E mentre noi discutiamo di conflitto di interessi …

                           New England Journal of Medicine, November 13, 2019
Forse sarebbe meglio concentrarsi su altri aspetti

              Decreto Legislativo 52 - 2019

  Art. 10 – Clausola di invarianza finanziaria
  Dall’attuazione delle disposizioni introdotte con il presente decreto
  legislativo non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della
  finanza pubblica
Horizon 2020 - Highlights

                                                                  Successo partecipazioni                                            Successo finanziario
                                                             20   18,8                                                         20
                                                                                                                                    18,4 18,1
                                                                         17,7                                                                   17,5 17,2
                                                             18                 17,1 16,9                                      18
Percentuale partecipazioni                                                                  15,7
                                                             16                                    15,2                 15,3   16
                                                                                                          14,3                                              14,2                        14,3
                                                                                                                               14                                  13,6
    14                                                       14                                                  12,8                                                     12,8
    12   11,5
                 11      11
                                                             12                                                                12                                                11,1
                              10,8

    10                                                       10                                                                10
                                     7,8
     8                                                        8                                                                 8

     6                                     5,6                6                                                                 6
                                                 3,9
     4                                                        4                                                                 4
                                                       2,9

     2                                                        2                                                                 2

     0                                                        0                                                                 0
         UK     Italia   DE   ES     FR    NL    BE    SE
                                                                  BE     FR     NL    DE    SE     UK     ES Italia Media
                                                                                                                     UE

                                                                                                                                        Report APRE, Marzo 2019
Parlare di Ricerca Clinica e formulare proposte
Convegno Annuale GOIRC 2020
  «Cosa cambia nella ricerca clinica con la nuova normativa.
      Dai requisiti dei centri di ricerca ai problemi etici»
                 Firenze, 7-8 Febbraio 2020

Vi ringrazio per l’attenzione

                   Gualberto

                               gualberto.gussoni@gmail.com
Che piaccia o no, il clima è questo
Horizon 2020 - Highlights

   Italy - Theme SC-1 Health

                               Report APRE, Marzo 2019
Efficienza di DISCLOSURE

Analisi di DISCLOSURE condotta su pagamenti (n = 344) effettuati nel 2007 a Medici componenti
      dei Board Scientifici o con presentazioni al Congresso degli Ortopedici USA nel 2008,
              da parte di 5 Companies nel settore delle protesi per anca e ginocchio

                                                    Overall disclosure → 71,2%

                                                    Disclosure per pagamenti correlati a topic
                                                    inerenti alla presentazione → 79.3%

                                                    Disclosure per pagamenti correlati a topic non
                                                    inerenti alla presentazione → 50,0%

                                                    Disclosure significativamente più frequente per
                                                    pagamenti > 10,000 $, se diretti a individuo
                                                    anziché istituto o organizzazione

                                                               Okike K et al. NEJM 2009; 361: 1466-1474
Nell’articolo di JAMA si parla anche del Bayh-
Dole Act
From Research to Life Expectancy

                 1. The European House Ambrosetti – Rapporto 2016
                 2. Lichtenberg FR . Health Policy Technol 2014
Financing of the SSN, from DEF 2017 and 2018

          YEAR   SPENDING          % GDP    % GDP
                 (Million Euro)   DEF 2017 DEF 2018
          2013    109.614          6.8%
          2014    110.938          6.8%
          2015    111.245          6.8%
          2016    112.542          6.7%
          2017    114.138          6.7%
          2018    115.818          6.5%      6.6%
          2019    116.382          6.4%      6.4%
          2020    118.572          6.4%      6.3%
          2021    120.894          6.4%      6.3%
Details on the costs of NHS - 2001-2016

      Source 3°Report on the sustainability of the National Health System – Fondazione GIMBE
Document of Economics and Finance (DEF) 2016

                 GDP Italy 2017 → 1.716.238 million Euro
      Going from 1,5% to 3,0% is equivalent to around 25 billion Euro
Investments for R&D in the EU – Year 2017

               1,35%

                           Report EUROSTAT January 10, 2019
Again from DEF 2016 ….
“Nature” is worried about it …
“Nature” also emphasizes the «Italian paradox»
Results FP7 (2007-2013)
  ❖ FP7 has distributed approximately 48 billion Euros to Researchers
                     Funding         Participants       Funding             FC / FR
                 contributed (FC)                     received (FR)

 UK                    10.2%             14%             16.2%                1.59
 Germany               19.6%            16.7%            21.6%                1.10
 Spain                 9.5%             10.7%             7.8%                0.82
 France                17.9%             9.1%            12.3%                0.69
 Italy                 13.9%            12.0%             9.4%                0.68

❖ Italy has contributed for almost 6 billion Euros, but less than 4 have returned
    for Researchers operating in our Country
❖ Projected to Horizon 2020, with this trend Italy will loose at least 3-4 billion Euros
    of about 10 with which it will contribute to the Programme
                                                                      Anfossi A. et al. 2014
Horizon 2020 - Highlights
    Data up to March 6th, 2018

        Funding / inhabitant

                               Report APRE, July 2018
Horizon 2020 - Highlights
                                Data up to March 6th, 2018

                                      UE tot.   DE     UK       FR      ES       Italy

Partecipants, rate of success          15,1     16,3   14,9     17,0    13,9     12,2
Funding, rate of success               14,6     17,7   14,0     16,1    12,6     10,5

                                                              Report APRE, July 2018
Horizon 2020 - Highlights
Data up to February 28th, 2017 (values expressed as percentages)

                                                Report APRE July 2017
Clinical trials on drugs in Italy

 Year    Total                    Profit              Not-for-profit

 2000     556                       460                      98
 2004     622                       436                     186
 2009     761                       443                     318
 2010     670                       431                     239
 2012     697                       472                     225
 2013     583                       444                     139
 2014     592                       424                     168
 2015     672                       508                     164
 2016
 2017
          660
          564
                            - 20   490
                                    415
                                                            170
                                                            149

        Source Annual Reports on Clinical Trials in Italy by the Italian Drug Agency
Clinical trials on drugs in Italy

  Year    Total            Profit         Not-for-profit

  2000     556              460                   98
  2004     622              436                  186
  2009     761              443                  318
  2010     670              431                  239
  2012     697              472                  225

                                         - 53
  2013     583              444                  139
  2014     592              424                  168
  2015     672              508                  164
  2016     660              490                  170
  2017     564              415                  149

         Source Annual Reports on Clinical Trials in Italy by the Italian Drug Agency
From good intentions to reality

«Il sostegno alla ricerca clinica indipendente – afferma il Direttore Generale – è un obiettivo
prioritario per l’AIFA, che con i suoi bandi di ricerca mira a sostenere studi solidi, in grado di
produrre risultati concreti in termini di migliori terapie per i pazienti e di nuove conoscenze e
strumenti di valutazione a beneficio di medici, ricercatori e dell’intera comunità scientifica»

«Support for independent clinical research - says the General Manager - is a priority
objective for AIFA, which with its research bids aims to support solid studies, able to produce
concrete results in terms of the best therapies for patients and new knowledge and assessment
tools for the benefit of physicians, researchers and the entire scientific community»

 RESULT → Total 7 Million Euro for 2017, for 12 studies
From good intentions to reality

«Scopo principale della ricerca indipendente sui farmaci finanziata da AIFA è
generare evidenze con impatto significativo sul Sistema Sanitario Nazionale
(SSN), sull’appropriatezza d’uso dei farmaci, anche in un’ottica di sostenibilità del
Sistema, garantendo adeguate ricadute regolatorie dei risultati scientifici…»

«The main purpose of independent research on drugs financed by AIFA is to
generate evidence with significant impact on the National Health System (NHS), on
the appropriateness of use of drugs, also with a view to the sustainability of the System,
ensuring adequate regulatory effects of scientific results…»

                                            Source Bando AIFA per la Ricerca Indipendente 2017
Italian Drug Agency Funding Programme 2017
   for not-for-profit research – The Winners
Ministry of Health – «Finalized Research»

       For the 2016-2017 two-year period,
    93 million euros were allocated to finance
    197 research projects and 38 scholarships

         Reserved for the so-called «institutional recipients»
           (IRCCS, Istituto Superiore di Sanità, INAIL, Agenas,
     Regioni e Province Autonome, Istituti Zooprofilattici sperimentali)
A key step for not-for-profit research in Italy

     GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
           Serie generale, n. 43 del 22 febbraio 2005
Back to the future …. Perhaps…
Back to the future …. The «new» EU Regulation
The «new» EU Regulation

▪   It will effectively come into force in 2020, perhaps
▪   Creation of an EU portal as the only access for the presentation of data and
    information concerning clinical trials
▪   Introduction of the principle of "clinical trials at low level of intervention“
▪   Introduction of the principle of “co-sponsorship”
▪   «…Member States should adopt appropriate measures to encourage clinical trials
    conducted by non-commercial Promoters»
A challenge and an opportunity
What’s happened up to now

     April 19th, 2018

                        http://www.senato.it/service/PDF/PDFServer/DF/342268.pdf
To optimize therapies, benefit for patients
        Italyand save money for the NHS

              FOLFOX or CAPOX in Stage II to III Colon Cancer:
       Efficacy Results of the Italian Three or Six Colon Adjuvant Trial

▪   3,759 patients from 130 Italian sites
▪   64% receiving FOLFOX and 36% CAPOX
▪   Two-thirds were stage III
▪   The median time of follow up was 62 months

▪   The Hazard Ratio of the 3 months vs 6 months was 1.14 (0.99-1.32) → non inferiority
▪   Absolute difference in 3-year Relapse Free Survival was 1.9% (-0,7% to 4.4%)
▪   For CAPOX, 3 months were as good as 6 months
▪   For FOLFOX, 6 months added extra-benefits

                                                 A. Sobrero et al. J Clin Oncol 2018 36 1478-1485
The economic flows of clinical trials

                               M. Cavazza et al. 2016
Clinical trials and averted costs for the NHS

“In the onco-hematology setting it is estimated that the costs
   avoided for the NHS, through the Company- sponsored
    clinical trials, are of 320-360 million Euros each year”

                             Project ValOR
                             A. Cicchetti – S. Scaccabarozzi
                             Rome, November 21st, 2018
Our committment for not-for-profit research
Document FADOI 2016 – Achievement

                Capo 1, Art. 1, comma n)
                “revisione della normativa relativa agli studi clinici senza
                scopo di lucro …”

                Capo 1, Art.1, comma o)
                “riordino della normativa di cui al DM Salute 17.12.2004 ...
                In particolare … nel senso di prevedere la possibilità di
                cessione dei dati relativi alla sperimentazione all’azienda
                farmaceutica e la loro utilizzazione a fini di registrazione,
                per valorizzare l’uso sociale ed etico della ricerca … “
Document FADOI 2018
for not-for-profit research in Italy

                Developed by a multidisciplinary Working Group
                (Coordinator G. Gussoni)

                It contains 10 pragmatic recommendations on
                normative and organizational aspects, proposed for
                the Implementing Decrees of the Lorenzin Law

                Undersigned by 209 Scientific Societies - IRCCS -
                Patient Associations - Ethical Committees etc.,
                including GOIRC

                Sent to the attention of the Institutions November 2018

                Download at www.fadoi.org
10 Recommendations Document FADOI 2018

❖ Funding for non-profit research as a fixed portion of the NHS fund (at least 1%, desirable 3%)

❖ Promotion of clinical research among the main evaluation criteria of the work of the NHS General Managers

❖ Grid of requirements for the suitability of the Centers for research (stratified by type of study)

❖ The documentation of the studies must be evaluated by a single Ethics Committee, with national forms

❖ Encourage use of "residual biological material" for research purposes ("donation" / "Participation Pact")

❖ Optimization of IT tools for research / Computerization of Hospitals

❖ Educational activities at University level + initiatives in health structures on research methodology

❖ Creation of a National Research Agency

❖ Regulatory adjustments to protect data collected in the experimentation / reuse of data (Privacy)

❖ Recognition of the Researcher / Implementation and dissemination of professionals for support to research
«#CuresNow»
«It’s time to listen to the real experts»
Modernizing Clinical Trials
Convegno Annuale GOIRC 2019
      «La Ricerca Clinica: tra Network e Big Data»
               Firenze, 8-9 Marzo 2019

Grazie per la Vostra attenzione
Many thanks for your attention

                       Gualberto

                                             gualberto.gussoni@gmail.com
How to ruin an opportunity

                                                                                            Consiglio dei Ministri, 15.02.2019

ARTICOLO 1, comma e)
"1-bis. Al fine di sostenere gli studi clinici osservazionali e le sperimentazioni cliniche senza fine di lucro, anche a basso livello di
intervento, per il miglioramento della pratica clinica quale parte integrante dell’assistenza sanitaria, nonché per valorizzare l’uso
sociale ed etico della ricerca, è fatto obbligo per il promotore di rimborsare le spese dirette e indirette connesse alla
sperimentazione, nonché le eventuali mancate entrate conseguenti alla qualificazione dello stesso studio come attività senza fini
di lucro, ivi comprese le potenziali entrate connesse alla valorizzazione della proprietà intellettuale."

ARTICLE 1, subparagraph e)
"1-bis In order to support observational clinical studies and non-profit clinical trials, even at low intervention level, to improve
clinical practice as an integral part of health care, as well as to enhance social use and ethical research, it is obligatory for the
promoter to reimburse direct and indirect costs related to the trial, as well as any missed revenue resulting from the
qualification of the same study as a non-profit activity, including potential revenue related to the valorization of intellectual
property"
Pipeline globale farmaci in sviluppo (n=11307)

                                5.700 composti
                                Oncologia

                                                 3.500 composti
                                                 Rare Diseases
 Fonte Citeline Pharma RD –
        Annual Review 2014
 Courtesy G. Recchia
Incidenza dell’Italia sull’aggregato farmaceutico
     Italy
    dei primi 5 Paesi europei “before Brexit”
      Incidenza dell’Italia sull’aggregato farmaceutico
      dei 5 principali Paesi europei 2012; %

                                     24%

      18%                                                              18%         Se l’Italia fosse a
                                                                                   “fair share”
                                                                                   ci sarebbero:

                                                                                   • 10mila addetti in
                                                                                   più
                                                                                   • 2 mld € di
                                                                                   investimenti in più
                                                                      7%

      Mercato                    Produzione                       Ricerca &
   Farmaceutico                 Farmaceutica                      Sviluppo

                   Source: A.T. Keamey 2014 – “Ci serve davvero un’industria farmaceutica nazionale?”
ITALIA – Piramide delle età della popolazione

                             Rapporto ISTAT – 16 Maggio 2018
“La spesa corrente aggredibile”
Documento di Revisione della Spesa 2017 - Presidenza del Consiglio e MEF
Spese per Ricerca Sviluppo UE – Anno 2017

Business enterprise =
Industria

Higher education =
Università

                                   Rapporto EUROSTAT January 10, 2019
Il Contratto di Governo M5S-Lega
Cap. 21 – SANITA’

E’ prioritario preservare l’attuale modello di gestione del servizio sanitario a finanziamento
prevalentemente pubblico e tutelare il principio universalistico su cui si fonda la Legge n. 833 del 1978
istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale

Va altresì potenziata la ricerca biomedica svolta all’interno del servizio sanitario e delle università

Cap. 30 – UNIVERSITA’ e RICERCA

Nel corso degli anni il nostro Paese si è contraddistinto a livello europeo per una continua riduzione degli
investimenti nel comparto del nostro sistema universitario e di ricerca. E’ pertanto urgente e necessario
assicurare un’inversione di marcia. E’ prioritario incrementare le risorse destinate all’università e agli Enti
di Ricerca e ridefinire i criteri di finanziamento delle stesse

Per coordinare e raccordare strutturalmente gli Enti e Centri di Ricerca sarà creata un’Agenzia Nazionale
della Ricerca

                                          Contratto per il Governo del Cambiamento – 18 Maggio 2018
Il primo farmaco a base di cellule staminali
               è made in Italy

Parma / Modena, 20 Febbraio 2015

   La Commissione Europea ha notificato a Chiesi Farmaceutici S.p.A.
   l’autorizzazione condizionata per l’immissione in commercio di HOLOCLAR®, una
   terapia avanzata a base di cellule staminali autologhe in grado di restituire la vista
   a pazienti con gravi ustioni della cornea, prodotta nei laboratori di Holostem
   Terapie Avanzate srl, spin-off dell’Università di Modena-Reggio Emilia, presso
   il Centro di Medicina Rigenerativa “Stefano Ferrari” dell’ateneo modenese.
Italiana la prima terapia genica

Verona, 1 Aprile 2016

   GSK riceve opinione positiva del CHMP, che raccomanda la autorizzazione al
   commercio per STRIMVELIS, terapia genica per il trattamento di pazienti con ADA-
   SCID (immunodeficienza severa combinata legata al deficit di adenosina-
   deaminasi) e per i quali non sia disponibile un donatore di cellule staminali HLA
   compatibile

   La terapia genica è stata sviluppata inizialmente dall’Ospedale San Raffaele e
   da Fondazione Telethon attraverso l’Istituto San Raffaele-Telethon per la terapia
   genica ed è stata poi portata avanti da GSK nell’ambito di una collaborazione
   strategica siglata nel 2010, con ulteriore contributo da parte dell’Azienda
   biotecnologica MolMed
Il SSN ha una immensa ricchezza di informazioni

                               Società Scientifiche
                               SIF
                               SISMEC
                               AIOM
                               CSCV
                               FADOI
                               SIC
                               SIHTA
                               SIN
                               ISPOR Italy
Reducing waste in biomedical research ….

       La campagna Lancet REWARD

                             D. Moher et al. Lancet 2016
Open issues per la ricerca clinica in Italia

❖ L’Italia riuscirà a recuperare / guadagnare competitività nello scenario
  della ricerca globale?
❖ Cosa serve di più per rendere l’Italia attrattiva per gli investimenti
  dell’Industria, anche per sostenere la ricerca “Investigator-initiated”?
❖ Lo scenario della co-sponsorship è percorribile? Sarà possible
  preservare peculiarietà e interessi delle componenti pubblica e privata?
❖ L’Italia può essere ancora un Paese dove si può realizzare ricerca
  “diffusa” o dovrà limitarsi alla ricerca “blue-sky”?
Perché “lottare”
        per la ricerca clinica (no profit)
❖ Perchè il know-how dei ricercatori italiani è fra i migliori al mondo
❖ Perchè l’innovazione è sempre più appannaggio dell’Accademia
❖ Perchè gli unmet medical need rimangono molto rilevanti
❖ Perchè fare ricerca aiuta l’assistenza (appropriatezza)
❖ Perchè la ricerca può essere funzionale alla sostenibilità del SSN
❖ Perchè la ricerca è in grado di produrre value da re-investire
❖ Opportunità per i pazienti di accedere a terapie innovative
❖ Circolo virtuoso di aumento competitività e attrazione investimenti
Perché “lottare”
        per la ricerca clinica (no profit)

❖ Per indagare patologie rare o orfane o popolazioni “fragili”
❖ Opportunità di razionalizzazione delle risorse e governo dell’offerta
❖ Eventi avversi
❖ Studi comparativi
The Investigator-Initiated CARAVAGGIO Study

                                                                         Promotori e coordinamento
                                                                         Fondazione FADOI & Università
 Confirmed                                                               di Perugia
proximal DVT

                                                                         N. Pazienti da arruolare
                   Apixaban          Apixaban                            1200
                   10 mg bid         5 mg bid                30-day
               R                                           observation   Setting
                   LMWH 200 IU/kg LMWH 150 IU/kg             period      140 Centri in 9 Paesi Europei +
                                                                         Israele + USA
                   Day 1 Day 7   Day 30         6 months
Confirmed PE                                                             CRO
                                                                         EXOM Group - Italia

                                                                         Grant di ricerca e farmaco
                                                                         BMS & Pfizer
Horizon 2020 - Highlights
         Aggiornamento 28.02.2017 (valori espressi in percentuale)

                                          UE tot.   DE         UK     FR     ES     Italia

Partecipazioni - Totale                     89,8    11,1       12,2   7,5    10,7   11,4
Beneficiari - Totale                        89,2    12,3       12,6   8,9    10,1    9,1
Contributo ricevuto - Totale ( 21 mld)     92,7    17,4       14,6   10,4   8,9     7,9

Beneficiari - Coordinamento                 92,8    11,3       19,7   9,2    12,4    8,5
Contributo ricevuto - Coordinamento         91,8    18,2       17,5   10,1   8,7     6.3

Partecipazioni “SC-1 - Health”              89,3    10,7       12,6   7,3    10,4   10,7
Beneficiari “SC-1 - Health”                 89,7    12,2       14,5   8,2    8,6     8,2
Contributo ricevuto “SC-1 - Health”         94,9    14.3       18.7   8.5    8.6     6.8

                                          Rapporto APRE 2017
Qualche numero di contesto
❖ La previsione di spesa per il SSN scende dal 6.7% al 6.3% del PIL dal 2017 al 2020

❖ Nel periodo 2000-2016 la voce di spesa del SSN che ha subito la maggiore contrazione è
  quella del Personale (dal 39.8% al 31.0%)
❖ L’Italia investe in Ricerca & Sviluppo (totale) circa 1.4% del PIL (la media UE è del 2% → il
  delta corrisponde a circa 10 Miliardi di Euro)
❖ L’investimento in R&D per la “Protezione e promozione della Salute umana” è circa il 9.5%
  del totale, la stessa percentuale investita per “Esplorazione e utilizzazione dello spazio”
❖ Nel Programma europeo FP7 l’Italia ha contribuito per il 13.9% del fondo, e ha ricevuto il
  9.4% dei finanziamenti distribuiti (disavanzo oltre 2 Miliardi di Euro)
❖ Nel Programma Horizon 2020 (dati preliminari settore Health) il 10.7% delle domande
  proviene dall’Italia, ma i beneficiari italiani sono 8.2% e l’Italia ha acquisito il 6.8% dei
  finanziamenti (disavanzo finale atteso almeno 3-4 Miliardi di Euro)
From good intentions to reality

•   Scientific level
•   Innovation
•   Methodology and study design
•   Scientific production of the Principal Investigator   TOTAL SCORE
•   Adequacy of experimental sites
•   Potential impact on NHS
•   Study budget

    What was the evaluation method? How the overall score has been defined?
                              TRANSPARENCY?
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