I linfedemi dopo le terapie antitumorali - Rischi, diagnosi, terapia Un'informazione della Lega contro il cancro per gli specialisti - Lega contro ...
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I linfedemi dopo le terapie antitumorali Rischi, diagnosi, terapia Un’informazione della Lega contro il cancro per gli specialisti
Le Leghe contro il cancro in Svizzera:
prossimità, confidenzialità, professionalità
Offriamo consulenza e sostegno di prossimità ai pazienti oncologici, ai loro
familiari e amici. Nelle 60 sedi delle Leghe contro il cancro operano un
centinaio di professionisti ai quali si può far capo gratuitamente durante
tutte le fasi della malattia.
Le Leghe cantonali organizzano campagne di sensibilizzazione e preven-
zione delle malattie tumorali presso la popolazione, con l’obiettivo di
promuovere stili di vita salutari e quindi ridurre il rischio individuale di
ammalarsi di cancro.
Impressum
Editrice Autori e supervisori della 1a edizione
Lega svizzera contro il cancro Anna Sonderegger, fisioterapista specializzata in
Effingerstrasse 40, casella postale, fisioterapia linfologica; Hannu Luomajoki, fisiote-
3001 Berna, tel. 031 389 91 00, rapista OMT svomp, MPhty, Reinach AG; Yvonne
info@legacancro.ch, www.legacancro.ch Mussato Widmer, fisioterapista, insegnante di
terapia dei punti trigger, Kilchberg ZH; Dr. med.
Direzione progetto – 2 a edizione in francese
Lucien Perey, oncologo, primario del servizio di
Nicole Bulliard, specialista pubblicazioni, Lega
oncologia, Ospedale di zona di Morges; Dr. med.
svizzera contro il cancro, Berna
Roman H.K. Strössenreuther, medicina interna,
Autori Moosburg an der Isar (D); Didier Tomson, fisiote-
Didier Tomson, fisioterapista, Servizio di angio- rapista, Servizio di angiologia, Centre Hospitalier
logia, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Universitaire Vaudois (CHUV)
(CHUV)
Traduzione
Prof. Dr. med. Lucia Mazzolai, direttrice del
Dr. med. Paolo Valenti, Zurigo
Servizio di angiologia e del Dipartimento
malattie cardiovascolari, Centre Hospitalier Lettorato
Universitaire Vaudois (CHUV) Dr. med. Giacomo Buso, CHUV, Losanna
Lorenzo Terzi, Lega svizzera contro il cancro,
Consulenza specialistica
Berna
Dr. med. Michèle Depairon, medico aggiunto,
PD & MER, Immagini
Claudia Lessert, fisioterapista, Copertina: ImagePoint AG, Zurigo
Marcella Honorati, fisioterapista, p. 4: iStockphoto
Danièle Schmuki, fisioterapista, tutti del Servizio p. 11, 12: Didier Tomson e Roman H. K. Strössen-
di angiologia, Centre Hospitalier Universitaire reuther
Vaudois (CHUV) p. 22: Shutterstock
Anna Sonderegger, fisioterapista specializzata in p. 25: Didier Tomson
fisioterapia linfologica p. 26: Dirk Klumbach
Rilettura Design
Nicole Bulliard, specialista pubblicazioni, Lega Lega svizzera contro il cancro, Berna
svizzera contro il cancro, Berna
Stampa
Evelyne Carrel, Arzier
Mastra Druck AG, Schönbühl
Questo opuscolo è disponibile anche in lingua tedesca e francese.
© 2019, 2005, Lega svizzera contro il cancro, Berna | 2e edizione rivista
LSC | 9.2019 | 500 I | 031418013111
Indice
5 Editoriale 21 Fisioterapia complessa
decongestionante del linfedema
6 Chi sono gli individui a rischio 23 Elementi del concetto
di linfedema? terapeutico
6 Linfedema primario 24 Applicazione pratica
6 Linfedema secondario del concetto
7 Fisiologia e fisiopatologia 27 Prescrizioni mediche necessarie
del sistema linfatico
29 Fisioterapia complementare
8 Stadi del linfedema
30 Chi pratica la fisioterapia
10 Diagnosi complessa decongestionante?
13 Perché si deve trattare 31 Informazioni e consigli
un linfedema? per la prevenzione
31 Informare i pazienti
14 Complicazioni del linfedema
14 Erisipela (dermoipodermite 34 Appendice
infettiva)
14 Disturbi funzionali
14 Linfocisti e fistole linfocutanee
14 Linfangiosarcoma
15 Linfedema e dolore
15 Sindrome dolorosa miofasciale
16 Disturbi neurodinamici
17 Plessopatia brachiale
17 Recidiva del tumore
17 Sindrome dolorosa dopo il trat-
tamento di un cancro del seno
18 Trombolinfangite superficiale
19 Terapia del linfedema
19 Terapia farmacologica
19 Terapia chirurgica
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 3
Cara lettrice, caro lettore
Quando nel Il presente opuscolo è rivolto ai Le seguenti informazioni hanno lo
testo è utilizzata
medici, ai fisioterapisti, al perso- scopo di aiutarla a riconoscere un
s oltanto la forma
maschile o nale infermieristico e di assistenza edema linfatico e ad applicare le
f emminile, questa a domicilio e in generale a tutti i necessarie misure preventive e te-
si riferisce a professionisti del campo sanitario rapeutiche. I riferimenti bibliogra-
entrambe.
che accompagnano e assistono i fici forniti in appendice comple-
pazienti oncologici. tano il testo, volutamente conciso,
di questo opuscolo
Durante il trattamento chirurgico
di un cancro vengono spesso La Sua Lega contro il cancro
asportati dei linfonodi, al fine di
precisare la diagnosi, prevenire
una recidiva tumorale e definire
le terapie adiuvanti dopo l’inter-
vento chirurgico. La linfadenecto-
mia espone il paziente al rischio
della comparsa di un linfedema a
breve e perfino a lungo termine.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 5Chi sono gli individui a rischio
di linfedema?
Si distinguono due tipi principali di Nell’ambito della cura di un tumore,
linfedema1,2. il rischio di sviluppare un linfedema
aumenta se si combina la chirurgia
con la radioterapia o la chemiotera-
Linfedema primario pia.
Questo tipo consegue a una displa- Tecnica del linfonodo sentinella
sia dei vasi linfatici e/o dei linfonodi. Le cellule cancerose che si sepa-
L’edema può manifestarsi già alla na- rano dalla massa tumorale possono
scita o comparire dopo un periodo di migrare nel sistema linfatico e rag-
latenza variabile. giungere un linfonodo regionale. I
linfonodi più vicini al tumore sono
chiamati «linfonodi sentinella». In
Linfedema secondario essi possono formarsi delle micro-
metastasi. Dopo iniezione di un pro-
Questo tipo è causato da un danno dotto radioattivo e/o di un colorante
a carico dei vasi linfatici o dei linfo- nella sede tumorale, si procede con
nodi. Contrariamente ai linfonodi, i l’identificazione del linfonodo o dei
vasi linfatici sono dotati di capacità linfonodi sentinella, che vengono
rigenerativa. La probabilità che si svi- prelevati e analizzati per individuare
luppi un linfedema secondario a una la presenza di cellule tumorali. In tal
semplice lesione (post-traumatica o modo, questa tecnica permette la re-
post-operatoria) dei vasi linfatici è alizzazione di un’exeresi linfonodale
quindi minore che in seguito a linfa- limitata. Essa riduce il rischio di lin-
denectomia. fedema, ma non lo elimina comple-
tamente.
Nel presente opuscolo viene trattato
unicamente il linfedema secondario.
Tutti i pazienti che hanno subito una
lesione dei vasi linfatici o una linfa-
denectomia presentano un rischio
di linfedema persistente a lungo ter-
mine.
6 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliFisiologia e fisiopatologia
del sistema linfatico
Le caratteristiche anatomiche e fun- La sua struttura anatomica gli per-
zionali del sistema linfatico permet- mette, in condizioni normali, di far
tono di comprendere perché un’a- fronte a tali situazioni. La vasomoti-
sportazione linfonodale o un grave lità e ramificazione propria dei vasi
coinvolgimento dei vasi linfatici non linfatici (interconnessi tramite ana-
comportino inevitabilmente la com- stomosi), gli consentono infatti di
parsa di un linfedema clinicamente aumentare il flusso linfatico e di com-
evidente, ovvero visibile e percepi- pensare un sovraccarico patologico
bile alla palpazione. entro certi limiti. La sua riserva funzio-
nale è comunque notevole (da 5 a 10
Il sistema linfatico assolve a tre fun- volte il volume del carico fisiologico)3.
zioni principali:
• omeostasi dei fluidi interstiziali; Lesioni anatomiche gravi e/o perma-
• trasferimento di proteine e altre nenti del sistema linfatico possono
sostanze veicolate dai collettori causarne lo scompenso, con com-
linfatici3, nonché delle sostanze parsa di edema visibile e percepibile
nutritive trasportate dalla linfa al tatto.
dell’apparato digerente (chilo),
nel circolo sanguigno; Il linfedema è per natura ricco di pro-
• funzione immunologica teine (d’origine plasmatica), in grado
di stimolare una neoformazione di
Il sistema linfatico è sollecitato in tessuto connettivo4 e adiposo5. Ciò
particolare: spiega la sua consistenza fibrosa o
• dall’attività fisica; pastosa, a seconda della prevalenza
• da malattie venose; di un tessuto rispetto all’altro, nonché
• da fenomeni infiammatori locali il suo carattere evolutivo (tendente a
un aggravamento progressivo). In
seguito ad asportazione linfonodale,
la comparsa di un linfedema soprag-
giunge spesso a distanza di molti
mesi. La latenza mediana è stimata
a 24 mesi dalla cura di un carcinoma
mammario5 e a 8 mesi dal tratta-
mento di un tumore dell’utero6.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 7Stadi del linfedema
L’evoluzione del linfedema è molto e non beneficiare di una terapia ade-
spesso insidiosa. A uno stadio pre- guata. Tuttavia, è importante sapere
coce, la patologia può passare inos- che un linfedema non trattato pro-
servata o essere considerata innocua gredisce inesorabilmente.
Il linfedema è classificato in tre stadi
Stadio 0 Nessun segno clinico; le riserve funzionali del sistema lin-
(o I a) fatico sono in grado di compensare le lesioni senza alcuna
manifestazione clinica, ma la patologia può essere individua-
ta tramite linfofluoroscopia e linfoscintigrafia.
Stadio I Stadio reversibile; l’edema è alternativamente subclinico o
(o I b) clinicamente manifesto. Esso è soffice e pastoso al tatto. Il
segno della fovea è positivo, il segno di Stemmer e il pinch
test* sono negativi e non vi sono modificazioni tissutali
secondarie.
Stadio II Stadio non reversibile spontaneamente; l’edema è perma-
nente, con modificazioni tissutali secondarie. Il segno della
fovea si attenua mentre il segno di Stemmer e il pinch test*
diventano positivi.
Stadio III Stadio dell’elefantiasi con edema manifesto e spesso invali-
dante, gravato da modificazioni tissutali quali papillomatosi
e ipercheratosi, cui possono accompagnarsi cisti linfatiche e
linforragie.
* Il pinch test consiste nella valutazione dello spessore della plica cutanea in tutte le
localizzazioni rispetto al lato sano. Il segno di Stemmer è definito da un ispessimento
della plica cutanea alla base del secondo dito del piede o delle dita della mano. La
positività del pinch test e del segno di Stemmer rivela la presenza di un linfedema.
Reputati infallibili, questi due segni clinici possono tuttavia risultare falsamente
negativi nello stadio I del linfedema.
8 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliLesione e resezione del linfedema
In caso di lesioni o di un’asportazione di linfonodi, tutta la regione di
cui essi sono tributari è minacciata. Un linfedema può svilupparsi in
seguito a:
• asportazione di linfonodi sopraclavicolari e cervicali:
a livello di testa e collo;
• asportazione di linfonodi ascellari:
a livello dell’arto superiore, ma anche dell’emitronco omolaterale,
della clavicola e della spina scapolare fino alla cresta iliaca;
• asportazione di linfonodi inguinali:
a livello dell’arto inferiore interessato, della parete addominale e
delle regioni lombare e glutea omolaterali, nonché a livello geni-
tale;
• asportazione di linfonodi addomino-pelvici:
a livello di uno o entrambi gli arti inferiori (a seconda della sede),
ma anche della parte inferiore del tronco, compresi gli organi
genitali esterni.
Nota bene
È importante evitare i prelievi di sangue, le infusioni e le iniezioni,
la misurazione della pressione arteriosa e l’agopuntura sull’arto o la
regione a rischio di edema.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 9Diagnosi
La diagnosi di linfedema è innan- La linfoscintigrafia fornisce imma-
zitutto clinica: essa viene general- gini statiche o dinamiche, tali da
mente posta tramite anamnesi ed permettere un’analisi qualitativa e
esame obiettivo, con la constata- quantitativa della funzione vasco-
zione dei segni clinici specifici e di lare linfatica. La linfofluoroscopia è
una differenza di circonferenza di una tecnica più recente che permette
almeno 2 cm rispetto all’arto contro- di ottenere immagini dinamiche in
laterale. In caso di interessamento tempo reale e di tracciare una mappa
bilaterale degli arti, la presenza dei estremamente nitida dei vasi linfatici
segni clinici è determinante. Tramite superficiali.
l’esame obiettivo è possibile anche
stabilire l’estensione del linfedema Un linfedema del tronco presenta ra-
e l’entità delle modificazioni tissutali ramente il segno della fovea, ma può
associate, valutando in particolare i essere evidenziato tramite il pinch
segni della fovea e di Stemmer, non- test. Tali caratteristiche possono os-
ché il pinch test. Nella maggioranza servarsi anche nella mammella, dove
dei casi, il linfedema è facilmente il linfedema si manifesta frequente-
comprimibile nelle fasi iniziali e lo di- mente con un aspetto della pelle si-
venta sempre meno con il progredire mile alla buccia d’arancia.
della malattia.
Un linfedema secondario dell’arto in-
La misurazione volumetrica dell’arto feriore è perlopiù unilaterale ma può
coinvolto (tramite volumetria ad ac- essere bilaterale, a seconda della
qua, perometro, misurazione indi- localizzazione delle lesioni. Quando
retta con metro a nastro) completa le è bilaterale, esso appare molto rara-
misurazioni perimetriche e si rivela mente simmetrico. Quest’asimme-
particolarmente utile nel valutare tria lo distingue dagli edemi gene-
l’efficacia di un trattamento. ralizzati, la cui eziologia è differente
(scompenso cardiaco, sindrome ne-
Le tecniche di diagnostica per imma- frosica, ecc.).
gini, la linfoscintigrafia e, più recen- Sono ovviamente possibili forme mi-
temente, la linfofluoroscopia, per- ste.
mettono di confermare la diagnosi di
malattia, valutare più precisamente
il tipo di alterazione, indirizzare il
drenaggio linfatico manuale (DLM)
e identificare le forme subcliniche di
linfedema.
10 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliSegno della fovea che denuncia
la presenza di un edema.
Linfedema stadio II con segno
della fovea, segno di Stemmer
e pinch test positivi.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 11Segno di Stemmer positivo a
destra.
Pinch test positivo a destra.
Pinch test positivo a sinistra.
12 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliPerché si deve trattare un linfedema?
Il decorso spontaneo di un linfede- I linfedemi a carico della testa, sorti
ma è sempre sfavorevole. L’intervallo in seguito a linfadenectomia del col-
tra l’insorgenza delle prime manife- lo, sono tra i più invalidanti perché
stazioni cliniche e la comparsa di un impediscono di parlare, mangiare
edema clinicamente rilevante, o ad- e deglutire normalmente e alterano
dirittura invalidante, varia tuttavia di l’aspetto e la mimica facciali.
caso in caso.
In base al concetto di salute adotta-
Benché la velocità di fibrotizzazione to dall’OMS, le relazioni sociali e la
del tessuto sia estremamente varia- capacità di svolgere le attività fon-
bile, in assenza di una cura adegua- damentali della vita quotidiana so-
ta un linfedema non si ridurrà mai no importanti quanto l’assenza di in-
spontaneamente. fermità fisiche5. Un trattamento del
linfedema avviato tempestivamen-
Il linfedema compromette la quali- te contribuisce in misura essenziale
tà della vita ed espone il paziente a a conferire nuovamente alla perso-
molteplici complicazioni. Dopo aver na affetta la sicurezza necessaria per
superato un cancro, le persone devo- partecipare alla vita sociale.
no infatti confrontarsi con le conse-
guenze tardive e permanenti del suo Un linfedema non curato, invece, può
trattamento. raggiungere proporzioni tali da com-
portare un deterioramento dell’im-
Un linfedema, soprattutto se interes- magine corporea e la comparsa di
sa l’arto superiore o la regione cra- disturbi psichici quali ansia e depres-
nio-cervicale, rende chiaramente vi- sione. Esso può dare origine a ulte-
sibile la presenza pregressa di una riori gravi complicazioni.
neoplasia ed espone l’individuo al ri-
schio dell’isolamento sociale.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 13Complicazioni del linfedema
Erisipela (dermoipodermite Disturbi funzionali
infettiva)
La cronicità, il volume e il peso di un
L’erisipela è un’infezione grave dei linfedema favoriscono lo sviluppo di
tessuti cutanei e sottocutanei, che si disturbi funzionali a carico dell’ap-
sviluppa rapidamente ed è causata parato osteoarticolare, con conse-
da streptococchi o, più raramente, guente disabilità.
da stafilococchi. Una regione interes-
sata dal linfedema è sempre indebo-
lita dal punto di vista immunologico6 Linfocisti e fistole
ed è pertanto soggetta alle infezioni. linfocutanee
Le erisipele trattate tardivamente o L’aumento della pressione linfatica
in modo inadeguato favoriscono le favorisce l’insorgenza di dilatazioni
recidive infettive, il che determina cistiche o perfino di fistole cutanee,
un’ulteriore riduzione della capacità che a loro volta rappresentano una
funzionale del sistema linfatico lo- porta d’accesso per i batteri respon-
cale. Tali episodi possono inoltre ma- sabili dell’erisipela. Le fistole devono
nifestarsi in forma così poco pronun- essere disinfettate e protette con una
ciata, ovvero senza dolore né febbre, medicazione sterile, sulla quale va
da passare totalmente inosservati e applicato un bendaggio compressivo.
non essere trattati; ne conseguono
un ulteriore aumento del numero di
recidive e un danneggiamento ancor Linfangiosarcoma
più esteso a carico dei vasi linfatici.
Un linfedema non curato può, dopo
Il corretto trattamento del linfedema è molti anni, subire una degenerazione
alla base della profilassi dell’erisipela. sarcomatosa e trasformarsi in linfan-
È altrettanto indispensabile adottare giosarcoma, la sua complicazione
alcune precauzioni, come curare re- più temibile.
golarmente la pelle con prodotti leg-
germente acidi (pH 5 – 5.5) e idratanti.
Diminuire il rischio di complicazioni
La riduzione del rischio di complicazioni si ottiene grazie a un trattamento
adeguato dell’edema e all’utilizzo di una contenzione elastica appropriata.
14 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliLinfedema e dolore
Il linfedema, anche quando è volumi- Questi dolori di origine muscolare,
noso, non è doloroso in sé. Cionono- frequenti dopo la cura di un car-
stante, i pazienti riferiscono spesso cinoma mammario, non compa-
una sensazione di tensione dei tes- iono sempre precocemente, come
suti coinvolti. Occorre identificare la nel caso della sindrome dolorosa
causa di ogni fenomeno doloroso in post-mastectomia (vedi p. 17), ma
una regione interessata dall’edema talvolta a distanza di molti anni. Inol-
(diagnosi differenziale). tre, essi non insorgono solo dopo
una mastectomia radicale, ma anche
a seguito di un trattamento chirur-
Sindrome dolorosa gico conservativo.
miofasciale
Anche una paresi o una paralisi del
In seguito al trattamento di un car- muscolo grande dentato, derivanti
cinoma mammario, alcuni muscoli da lesioni del nervo grande dentato
possono essere sollecitati in maniera e da un’immobilizzazione prolungata
anomala, spesso cronicamente. Il po- del braccio in posizione accorciata,
sizionamento intraoperatorio della possono favorire la comparsa di
spalla, l’asportazione dell’aponeu- punti trigger.
rosi del grande pettorale, la fibrosi
da radioterapia dei pettorali, le for- Purtroppo, questi dolori sono troppo
mazioni cicatriziali, le trombolinfan- spesso qualificati come psicogeni e
giti superficiali, l’assunzione di mal- non beneficiano sempre di un trat-
posizioni in seguito ai trattamenti, tamento adeguato. Sedute di fisio-
ma anche il linfedema in sé possono terapia con massaggi (massaggio
provocare una sindrome dolorosa lineare, pressioni, vibrazioni mecca-
miofasciale, che include una serie di niche, massaggio trasverso, impa-
segni e sintomi legati alla presenza stamento, palpazione più rullaggio) e
di punti trigger miofasciali7, o punti allungamenti muscolari permettono
grilletto; essi possono provocare il più delle volte di dare sollievo ai
anche la comparsa di dolori riflessi, pazienti affetti.
con conseguenti squilibri muscolari
e compensazioni dolorose8. I muscoli
grande pettorale, grande dentato,
pronatore rotondo e i fasci superiori
del trapezio sono i più densi di punti
trigger.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 15Disturbi neurodinamici limitano tuttavia questi meccanismi
e causano dolore.
La neurodinamica descrive le pro-
prietà fisiologiche e meccaniche dei Inoltre, l’intervento chirurgico e la
nervi. A seguito di trattamenti anti- radioterapia possono indurre sia una
tumorali, la neurodinamica dei nervi stasi venosa che uno stato ipossico
periferici può essere compromessa derivante dalla riduzione dell’irriga-
in modo tale da provocare dolori. zione sanguigna dei tronchi nervosi,
Processi di cicatrizzazione post-chi- che abbisognano di molto ossigeno,
rurgici o post-radioterapia possono con conseguente alterazione del
infatti ostacolare lo scorrimento di flusso assonico. In questo contesto,
un nervo periferico9 lungo il suo per- un ruolo importante è rivestito dalla
corso, e perfino comprimerlo. neoformazione di canali ionici ati-
pici10 modulati dall’adrenalina e atti-
Tale limitazione della mobilità o com- vati dallo stress ipossico.
pressione di un tronco nervoso sono
associati a fenomeni dolorosi irra- Tali dolori possono dare origine a
diati, che risultano talvolta di difficile un quadro clinico evocativo di una
interpretazione. sindrome del tunnel carpale. La dia-
gnosi differenziale è essenziale in
Nota bene questi casi, poiché il problema non
La conduzione nervosa può risultare può essere risolto con un intervento
normale all’elettroneurografia. Con chirurgico.
tale metodica, l’assenza di alterazioni
della conduzione nervosa non per- I disturbi neurodinamici responsabili
mette pertanto di escludere questo dei fenomeni dolorosi devono essere
genere di disturbi. identificati e sottoposti a un tratta-
mento fisioterapico adeguato.
Spesso il trattamento di un carci-
noma mammario riduce la capacità Una corretta fisioterapia permette in-
di scorrimento del nervo mediano, fatti di dare sollievo ai pazienti affetti
che si muove solitamente di vari nella maggior parte dei casi.
centimetri con gli spostamenti del
braccio o durante un’inspirazione o
un’espirazione profonda. Le cicatrici
e le alterazioni del tessuto connet-
tivo conseguenti alla radioterapia
16 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliPlessopatia brachiale tendono a intensificarsi o che non
rispondono alle consuete misure an-
Nel trattamento del carcinoma talgiche.
mammario, le modifiche del tessuto
connettivo e della struttura dei vasi
dovute alla radioterapia possono ri- Sindrome dolorosa dopo il
durre l’irrorazione sanguigna, com- trattamento di un cancro
promettendo così il metabolismo tis-
sutale. Tale evenienza interessa non
del seno
solo la cute (radiodermite), ma anche La vecchia definizione di «sindrome
il plesso brachiale. post-mastectomia» è fuorviante, poi-
ché tale condizione può manifestarsi
La plessopatia radiogena può provo- anche dopo un intervento conserva-
care la comparsa di dolori intensi e tivo del seno. Il fenomeno è stato de-
persino disturbi motori, che vanno scritto per la prima volta negli anni
dalla paresi alla paralisi completa. ’80, quando la tumorectomia nella
Essa può manifestarsi anche dopo cura del carcinoma mammario era
molti anni dal trattamento, per cui è poco praticata. L’incidenza di questa
sempre necessario escludere una re- sindrome è valutata intorno al 40 %
cidiva tumorale in questi casi. dei casi11.
La plessopatia radiogena è una ma- Si tratta di dolori cronici che si mani-
lattia cronica. La strategia terapeu- festano immediatamente o precoce-
tica prevede il trattamento del dolore mente dopo l’intervento chirurgico e
e l’adozione di misure fisioterapiche interessano l’emitorace anteriore, la
ed ergoterapiche per consentire lo zona cicatriziale, l’ascella o la metà
svolgimento delle attività quotidiane. superiore del braccio. I dolori di tipo
neuropatico sono legati a una le-
sione del secondo nervo intercosto-
Recidiva del tumore brachiale. Spontanei e permanenti,
o provocati dalla pressione su un
La comparsa di un dolore associato punto trigger e parossistici, i dolori
a un linfedema preesistente può es- sono spesso accompagnati da pa-
sere dovuto a una recidiva tumorale. restesie e dolori lancinanti o urenti.
Occorre pertanto effettuare accer- Se la risposta al trattamento fisio-
tamenti approfonditi per escludere terapico (tecniche neuromeningee,
tale evenienza, in particolare in caso fasciaterapia) non è soddisfacente,
di dolori permanenti, recidivanti, che il paziente deve essere indirizzato
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 17agli specialisti della terapia del do- Il trattamento fisioterapico con mas-
lore12. Tali fenomeni dolorosi pos- saggi mirati in corrispondenza del
sono associarsi alla presenza di un punto o dei punti d’attacco e diretto
linfedema, ma senza una relazione linearmente lungo il cordone, asso-
causa-effetto. ciato ad allungamenti dolci e pro-
gressivi, permette nella maggior
parte dei casi di ripristinare le escur-
Trombolinfangite sioni articolari preservando i collet-
superficiale tori interessati.
L’ostruzione trombotica di collettori
linfatici in seguito a linfadenectomia
ascellare, inguinale o sopraclavico-
lare può manifestarsi con la com-
parsa di uno o più cordoni palpa-
bili che limitano la mobilità e sono
spesso responsabili di retrazioni do-
lorose, i cui punti d’attacco si situano
al centro del linfonodo operato.
Nell’ambito del trattamento chirur-
gico del carcinoma mammario, le
trombolinfangiti superficiali insor-
gono più frequentemente in seguito
a svuotamento ascellare (5,2 – 72 %)
che dopo un’adenectomia con la
tecnica del linfonodo sentinella
(0,9 – 41 %)13; queste alterazioni ridu-
cono la funzionalità della spalla e co-
stituiscono un fattore di rischio per il
linfedema.
18 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliTerapia del linfedema
Il linfedema è una malattia cronica. La loro efficacia non è stata dimo-
Secondo lo stato attuale delle cono- strata in maniera convincente, ma
scenze, una guarigione completa e tali creme e pomate possono essere
definitiva non è pertanto possibile. utilizzate quali coadiuvanti nell’am-
L’obiettivo della terapia consiste nel bito della fisioterapia.
ridurne il volume, limitare il disturbo
funzionale ch’esso comporta, preve- Nota bene
nire, controllare e correggere le sue L’accumulo di proteine nel liquido
complicazioni e, nel migliore dei casi, interstiziale non è originato, nel caso
riportarlo e mantenerlo allo stadio di del linfedema, da un’eccessiva fuori-
latenza clinica (vedi p. 8, stadi 0 o I a). uscita di proteine plasmatiche dai ca-
pillari, bensì da una diminuzione del
loro drenaggio da parte del sistema
Terapia farmacologica linfatico. L’utilizzo di farmaci che ri-
ducono la permeabilità capillare non
Diuretici è pertanto scientificamente fondato.
I diuretici sono controindicati nel trat-
tamento del linfedema. Questi far-
maci provocano infatti un aumento Terapia chirurgica
della pressione plasmatica oncotica
in seguito alla riduzione della sola La chirurgia del linfedema non è sto-
parte idrica del linfedema, aumen- ria recente. I primi interventi chirur-
tando così la concentrazione proteica gici sono stati infatti descritti sin dal
e favorendo le alterazioni tissutali se- 1908 da Handley.
condarie14, come la proliferazione del
tessuto connettivo. Attualmente, la chirurgia del linfe-
dema si basa su diversi approcci.
Tonici linfatici, attivatori dei
macrofagi e sostanze che riducono Resezione dei tessuti cutanei e
la permeabilità capillare sottocutanei in eccesso
Esistono in commercio vari prepa- È la tecnica più antica e viene riser-
rati, generalmente per via topica, vata alle forme più gravi e invali-
contenenti diverse sostanze (biofla- danti. In questi casi, la terapia per-
vonoidi, benzopironi) in grado teori- mette una riduzione importante del
camente di stimolare l’angiomotilità volume della regione interessata, ma
linfatica e l’attività macrofagica, op- comporta gravi rischi di complica-
pure di ridurre la permeabilità capil- zioni quali disturbi di cicatrizzazione
lare. e infezioni, nonché flebiti.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 19Liposuzione del tessuto adiposo di alleviarne i sintomi. Bisogna tener
sottocutaneo conto del rischio di complicazioni a
Questo approccio consiste nell’aspi- carico della circolazione linfatica nel
rare l’eccesso di tessuto adiposo per sito di prelievo. Questa tecnica, che
mezzo di cannule. La diminuzione del è il metodo chirurgico più recente, è
grasso sottocutaneo riduce il volume considerata promettente, ma al mo-
del linfedema. Si tratta di un inter- mento non è stata ancora sufficien-
vento che deve essere preso in con- temente studiata.
siderazione soprattutto nei pazienti
che presentano un linfedema con Conclusione
un’abbondante componente adiposa Non esiste alcun consenso in merito
e nei quali non si riscontra il segno alle indicazioni per queste diverse
della fovea. tecniche chirurgiche, la cui efficacia
necessita di un corpus di prove più
Confezionamento di anastomosi ampio. Tuttora, la chirurgia del linfe-
linfo-venose o linfo-linfatiche dema è sperimentale. Va inoltre sot-
Sono i metodi più utilizzati e consi- tolineato che essa non fornisce una
stono nel connettere vasi linfatici lo- soluzione definitiva al linfedema, per
cali a una vena o a un collettore linfa- il quale restano comunque indispen-
tico sano in modo da deviare la linfa sabili le terapie decongestionante e
verso la circolazione venosa o verso compressiva.
una rete linfatica funzionale. Le com-
plicazioni sono piuttosto rare. Questi
interventi sono riservati a chirurghi
esperti in microchirurgia. I migliora-
menti osservati dopo il confeziona-
mento di tali anastomosi riguardano
più la riduzione delle sensazioni di
pesantezza e di tensione dei tessuti
che dell’effettivo volume del linfe-
dema.
Trapianto autologo di linfonodi
Con questa tecnica si prelevano dei
linfonodi da una zona sana del pa-
ziente e li si innesta mediante mi-
crochirurgia alla radice dell’arto in-
teressato da linfedema, allo scopo
20 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliFisioterapia complessa decongestionante
del linfedema
Attualmente non esiste alcuna cura Tali trattamenti sono di solito ese-
per il linfedema. Ciononostante, la guiti in sede ambulatoriale, ovvero
fisioterapia offre la possibilità di ri- nello studio del fisioterapista, ma nei
durne il volume, diminuire il rischio casi gravi possono essere effettuati
di complicazioni infettive e articolari anche in centri specializzati.
e attenuarne i disturbi funzionali, per-
mettendo al paziente di condurre una Nella Svizzera tedesca esistono al-
vita quanto più normale possibile. cune cliniche di riabilitazione che
propongono dei trattamenti per il lin-
Associando una cura adeguata della fedema (RehaClinic di Bad Zurzach,
pelle, il drenaggio linfatico manuale Rehaclinic della SUVA a Bellikon,
(DLM), la compressione, la conten- Clinica bernese di Montana)17, 18.
zione e l’esercizio fisico, questo ap- Nella Svizzera romanda il servizio
proccio delineato nell’edizione del di angiologia dell’Ospedale univer-
2016 del «Consensus Document of sitario di Losanna (CHUV) possiede
the International Society of Lympho- un’unità di linfologia che offre l’ac-
logy» resta ad oggi la terapia di rife- certamento completo del linfedema,
rimento. inclusa la diagnostica per immagini.
Il trattamento dei pazienti può avve-
Descritto da Winiwarter già nel nire a livello ambulatoriale o in corso
189215, il DLM non ha mai cessato di di ospedalizzazione.
evolvere, soprattutto in questi ultimi
anni grazie al contributo della dia- Il ricovero ospedaliero dei pazienti è
gnostica per immagini. I reperti della riservato ai casi di linfedema gravi
linfoscintigrafia e, più recentemente, o accompagnati da comorbilità im-
della linfofluoroscopia hanno conva- portanti. Può essere proposto anche
lidato infatti alcune tecniche manuali. quando la distanza o l’entità delle
spese di trasporto rendono difficile
La fisioterapia linfologica mediante recarsi dal fisioterapista. Su espli-
fisioterapia complessa decongestio- cita prescrizione medica, sono effet-
nante (FCD), anche nota come «fi- tuabili anche trattamenti a domicilio
sioterapia decongestionante combi- (vedi p. 27).
nata», consta di ausili e tecniche che
permettono di ridurre diverse forme
di edema (linfedemi, flebedemi, li-
pedemi e loro combinazioni, talvolta
complicate da ulcere della gamba,
nonché edemi ciclici idiopatici).16
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 2122 I linfedemi dopo le terapie antitumorali
Elementi del concetto • consulenza e informazione:
terapeutico – c omportamento da adottare
nella vita quotidiana;
Una fisioterapia effettuata corretta- –m ezzi ausiliari;
mente permette il più delle volte una –o rganizzazioni e servizi dispo-
riduzione del volume dell’edema, nibili (Lega contro il cancro,
tranne che in casi particolari quali la LymphoSuisse, Swiss Lymphoe-
presenza di una recidiva tumorale o dema Framework, Lympha-Hel-
di metastasi linfonodali. vetica).
Il trattamento adeguato del linfe- Nota bene
dema prevede l’applicazione di più Nella migliore delle ipotesi il linfe-
misure combinate in maniera speci- dema può essere riportato al suo
fica e adattata a ciascun caso parti- stadio iniziale, ma è imperativo che
colare. il paziente attui autonomamente un
certo numero di misure. Un tratta-
Misure del concetto terapeutico: mento appropriato richiede la colla-
• valutazione clinica iniziale e borazione attiva del paziente19, che
durante il decorso; partecipa così alla cura della sua ma-
• terapia topica; lattia.
• linfodrenaggio manuale terapeu-
tico;
• trattamento delle cicatrici all’oc-
correnza;
• terapia compressiva (bendaggio
multistrato e, in seguito, com-
pressione elastica);
• fisioterapia respiratoria se neces-
saria;
• riabilitazione funzionale, tratta-
mento del dolore;
• istruzione del paziente su:
– prevenzione dell’erisipela;
– misure terapeutiche attuate dal
paziente stesso (autodrenaggi,
autobendaggi, ecc.);
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 23Applicazione pratica del 2. Fase di stabilizzazione e di
concetto ottimizzazione
La seconda fase del trattamento ha
Il linfedema secondario è una malat- inizio con l’uso di una contenzione
tia cronica che non richiede un tratta- elastica adattata. Si mira a conser-
mento fisioterapico continuativo, ma vare e ottimizzare i benefici ottenuti
necessita a ogni modo di una pianifi- durante la prima fase. È essenziale
cazione terapeutica a lungo termine. che i pazienti collaborino alla terapia
Il trattamento raccomandato dall’In- applicando le misure di automedica-
ternational Society of Lymphology zione apprese: indossare rigorosa-
(ISL), illustrato di seguito, si articola mente i dispositivi di contenzione,
in due fasi. La strategia si basa sul integrarli, se necessario, con altri
quadro clinico e sugli obiettivi stabi- mezzi di compressione (autoben-
liti in accordo coi pazienti. daggi, compressione notturna o
indumento contenitivo), effettuare
1. Fase intensiva decongestionante manovre di autodrenaggio, praticare
Il suo obiettivo è ridurre il volume esercizi fisici e respiratori e adottare
dell’edema. Questa fase si sviluppa un comportamento adeguato per
idealmente con una frequenza di cin- evitare un aggravamento o un’infe-
que (minimo tre) sedute a settimana zione dell’arto o della regione affetta.
di fisioterapia decongestionante, ap- Alcune sedute fisioterapiche aggiun-
plicando tutte le misure necessarie a tive possono essere utili ad assicu-
seconda della situazione clinica indi- rare nel lungo termine il buon risul-
viduale. tato del trattamento.
Durata Durata
La durata è solitamente compresa tra Data l’incurabilità del linfedema,
una e due settimane, ma può essere questa fase è concepita per essere
adattata in funzione dell’evoluzione di lunga durata. A ogni ripresa della
clinica. fase intensiva di riduzione dell’e-
dema dovrebbe seguire il rinnovo
Al termine di questa fase, quando del materiale di compressione (ogni
l’edema è stato ridotto al massimo, 3 – 6 mesi, a seconda dei casi).
è previsto l’adattamento di un dispo-
sitivo di contenzione elastica. Ciò ri- Di solito, gli intervalli tra le serie di
chiede una stretta collaborazione tra trattamento intensivo possono es-
il fisioterapista e un tecnico ortope- sere prolungati progressivamente.
dico specializzato. In generale, si raccomanda tuttavia
24 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliLinfedema secondario dell’arto inferiore, prima e dopo due settimane di trattamento
intensivo.
di effettuare una fase intensiva al- Le precauzioni e i comportamenti
meno 1 – 2 volte l’anno per control- quotidiani per prevenire le complica-
lare al meglio il linfedema nel lungo zioni come l’erisipela devono essere
termine. osservati per tutta la vita.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 25Linfedema secondario dell’arto superiore, prima e dopo due settimane di trattamento intensivo. Nota bene Un trattamento rigoroso del linfe- piego esclusivo di linfodrenaggi ma- dema implica un approccio in due nuali non è pertanto conforme alle fasi, con uso di bendaggi compres- linee guida del trattamento del linfe- sivi durante la fase intensiva. L’im- dema21. 26 I linfedemi dopo le terapie antitumorali
Prescrizioni mediche necessarie
Prescrizione della fisioterapia È necessario indicare la modalità di
complessa decongestionante confezionamento (confezionato in
Il costo del trattamento di un linfe- serie o su misura, in tessuto a trama
dema viene rimborsato dall’assicu- circolare o piatta), il tipo di disposi-
razione obbligatoria di base, purché tivo (calza o collant, gambaletto con
sia prescritto da un medico ed effet- guanto per le dita dei piedi, bracciale
tuato da un fisioterapista diplomato con guanto, ecc.) e la classe di com-
(posizione 7312 nella convenzione pressione (I – IV).
tariffaria di fisioterapia). Il tratta-
mento effettuato da un massaggia- Dispositivi di contenzione confezio-
tore medico diplomato (certificato nati in serie
dalla Croce Rossa) o da un linfote- Dopo la cura di un linfedema, rara-
rapista riconosciuto è attualmente mente si raccomanda l’uso di dispo-
rimborsato dalle assicurazioni com- sitivi standard. Essi possono rivelarsi
plementari. sufficienti per un linfedema al primo
stadio. Il rimborso è limitato a due
La prescrizione medica deve conte- dispostivi all’anno.
nere l’indicazione «drenaggio linfa-
tico manuale e bendaggio compres- Dispositivi su misura
sivo» affinché il costo del materiale Per la maggior parte dei linfedemi si
di bendaggio sia rimborsato dalla raccomanda l’utilizzo di un materiale
cassa malati (posizione 7361 nella a trama piatta e confezionato su mi-
convenzione tariffaria di fisioterapia). sura.
Se è necessaria una fisioterapia a do- Di regola, un bracciale elastocom-
micilio, essa deve essere specificata pressivo ha una classe di compres-
nella prescrizione sione II, ma si può optare per un’al-
tra classe di compressione a seconda
Prescrizione medica per i dispositivi dei casi. I bracciali vanno portati ge-
di contenzione elastica neralmente con un guanto separato.
Indipendentemente dal fatto ch’essi
siano confezionati in serie o su mi- Per le calze e i collant, la compres-
sura, anche per i dispositivi ela- sione minima prescritta per l’arto in-
stocompressivi è obbligatoria una feriore di solito equivale alla classe
prescrizione, affinché i loro costi ven- III, mentre per la parte del collant che
gano rimborsati dalla cassa malati. avvolge il bacino la classe di com-
pressione I o II può essere sufficiente.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 27Nota bene Incapacità lavorativa durante la fase
I dispositivi a trama piatta sono più intensiva
costosi, ma anche molto più efficaci e Durante la fase intensiva del tratta-
comodi. Il comfort è importante per- mento di un linfedema è obbligatorio
ché favorisce l’aderenza del paziente portare un bendaggio compressivo
al trattamento compressivo, che rap- 24 ore su 24. Inoltre, il trattamento
presenta uno strumento terapeutico stesso mette a dura prova i pazienti a
fondamentale. causa della sua durata e dell’impatto
sull’organismo del linfodrenaggio
Inoltre, il confezionamento su mi- manuale e dei bendaggi compres-
sura permette di affiancare parti di sivi.
indumenti di classi di compressione
diverse e di ordinarli nelle forme più Quest’intensità terapeutica è gene-
adatte. ralmente poco compatibile con lo
svolgimento di un’attività lavorativa
I dispositivi su misura sono fattu- o la gestione delle faccende dome-
rati secondo le tariffe dell’Associa- stiche. Occorre pertanto emettere
zione svizzera dei tecnici ortopedici un certificato che attesti l’incapacità
(ASTO)20. lavorativa e/o organizzare un aiuto
domiciliare.
Diversamente dai dispositivi in serie,
il rimborso dei dispositivi di conten- Può raccomandare ai Suoi pazienti di
zione a maglia piatta non è limitato a rivolgersi alla Lega contro il cancro
un certo numero per anno. del loro Cantone (vedi «Appendice»,
p. 38) per chiarire eventuali questioni
Quando sono prescritti dal medico, assicurative.
gli infila-calze e gli infila-bracciali
(SimSlide®, EasySlide®, Medibutler®,
ecc.) sono parzialmente rimborsati
dalle casse malati in base alle tariffe
dell’ASTO.
28 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliFisioterapia complementare
Una buona qualità della mobilità ar- Una fisioterapia generale può essere
ticolare, del tono muscolare e della utile anche per i pazienti che al ter-
coordinazione motoria favorisce le mine di un trattamento tumorale non
attività fisiche, che sono il motore di hanno un linfedema, ma accusano
una circolazione linfatica ottimale. limitazioni nei movimenti e/o dolori
Per questo motivo la riabilitazione (vedi p. 15).
funzionale è un elemento importante
nel concetto di trattamento dell’e- Sono disponibili offerte di riabilita-
dema. zione oncologica completa, corsi o
gruppi di sport per malati di cancro.
Movimenti respiratori ampi stimo- Trova informazioni approfondite nel
lano il ritorno della linfa; la fisiote- sito web della Lega svizzera contro il
rapia respiratoria è pertanto parte cancro: www.legacancro.ch.
fondamentale di una corretta fisiote-
rapia complessa decongestionante.
Per riuscire a conseguire questi obiet-
tivi, è talvolta necessario frequentare
per periodi più lunghi sedute com-
plementari di fisioterapia generale,
per la quale occorre una prescrizione
medica (posizione 7301 nella con-
venzione tariffaria di fisioterapia).
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 29Chi pratica la fisioterapia complessa
decongestionante?
Non tutti i fisioterapisti dispongono L’unità di linfologia presso il servizio
di una formazione complementare in di angiologia del CHUV di Losanna
linfologia23 o dispongono di un CAS offre una visita specialistica e, all’oc-
in angiologia/linfologia. Prima di pre- correnza, esami per accertare la fun-
scrivere una cura presso un fisiotera- zionalità del sistema linfatico (linfo-
pista è quindi meglio informarsi. Un scintigrafia e linfofluoroscopia) e il
elenco degli indirizzi dei fisioterapi- trattamento del linfedema.
sti in possesso di tale formazione è
reperibile sul sito dell’associazione Sono molti i massaggiatori in am-
LymphoSuisse e nella maggior parte bito medico che dispongono anche
dei centri di senologia (vedi «Appen- di una formazione in fisioterapia lin-
dice», p. 34). fologica. Essi non sono fornitori di
prestazioni ai sensi della LAMal, ma i
Anche l’Associazione svizzera di fisio- loro onorari possono essere rimbor-
terapia (vedi «Appendice», p. 34) for- sati da alcune assicurazioni comple-
nisce le coordinate dei suoi membri mentari21 (vedi p. 24).
che dispongono di una formazione in
linfologia.
30 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliInformazioni e consigli
per la prevenzione
Informare i pazienti latente. Il passaggio allo stadio
manifesto dipende, fra l’altro, dal
Dopo ogni linfadenectomia, la re- comportamento del paziente, che
gione originariamente drenata dai dovrebbe essere informato in modo
linfonodi asportati è sempre suscet- esaustivo su tali rischi, ma senza es-
tibile di sviluppare un linfedema serne allarmato.
Le informazioni essenziali per i Suoi pazienti sono le seguenti
• I linfedemi non sono la conseguenza di un errore medico, bensì un
effetto collaterale della linfadenectomia, indispensabile per curare
certi tipi di tumore. I tassi d’incidenza riportati dopo la terapia del
carcinoma mammario sono variabili: essi oscillano tra il 15 e il
28 % per lo svuotamento ascellare e tra il 2,5 e l’8 % per la tecni-
ca del linfonodo sentinella22. L’incidenza del linfedema è stimata
al 30 – 40 % nei pazienti operati per un cancro ginecologico23, 24 e
all’8 % in coloro che sono operati per un cancro della prostata24.
• I linfedemi possono manifestarsi a distanza di molti anni da una
linfadenectomia.
• Il rischio di linfedema può essere ridotto con misure appropriate e
con la prevenzione dell’erisipela.
• Un fisioterapista in possesso di una formazione specifica può
discutere individualmente con il paziente il modo migliore per pre-
venire lo sviluppo del linfedema e offrirgli preziosi suggerimenti
(sono richieste 1– 2 sedute). La Lega contro il cancro offre un opu-
scolo gratuito contenente consigli utili: «Il linfedema e il cancro.
Un’informazione per i pazienti».
• L’arto esposto al rischio di linfedema non deve essere immobilizza-
to, poiché i movimenti favoriscono la circolazione linfatica. Solleci-
tazioni fisiche eccessive vanno tuttavia evitate.
• Esistono terapie che permettono di contrastare il linfedema. Esse
sono meno impegnative e più efficaci se adottate precocemente.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 31L’uso di un dispositivo di contenzione o di compressione notturna può
contribuire a tenere sotto controllo il linfedema nel lungo termine.
• Nel carcinoma mammario, appare sempre più plausibile che una fisio-
terapia avviata precocemente con linfodrenaggio manuale, massaggio
della zona cicatriziale, allungamenti muscolari, eventuale trattamento
di una trombolinfangite superficiale e integrata da informazioni sui
fattori di rischio del linfedema riduca l’incidenza del linfedema secon-
dario dell’arto superiore. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per
confermare questa ipotesi.
32 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliNote a piè di pagina
1
Földi, M., Kubik, S. (7a edizione, 2010). Lehrbuch der Lymphologie. Monaco, Elsevier,
cap. 5.
2
Herpertz, U. (5a edizione, 2013). Ödeme und Lymphdrainage. Stoccarda, Schattauer,
cap. 6.
3
Földi, M., Kubik, S. (7a edizione, 2010). Lehrbuch der Lymphologie. Monaco, Elsevier,
cap. 2,4.
4
van den Berg, F. (4a edizione, 2016). Angewandte Physiologie, Band 1: Das Bindegewebe
des Bewegungsapparates verstehen und beeinflussen. Stoccarda, Thieme.
5
International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), cap. 5.1. Pubbli-
cato in rete all’indirizzo http://www3.who.int/icf/intros/ICF-Eng-Intro.pdf.
6
Földi, M., Kubik, S. (7a edizione, 2010). Lehrbuch der Lymphologie. Monaco, Elsevier,
cap. 5.2.6.
7
Punto trigger o punto grilletto: centro in stato di tensione abnorme, percepibile al
tatto e sensibile alla pressione, che può indurre dolore riferito. I punti trigger sono
localizzati nei muscoli, nei tendini, nelle fasce o nelle capsule articolari. I più noti sono
i punti trigger muscolari.
8
Dejung, B., et al. (3a edizione, 2016). Triggerpunkt-Therapie. Berna, Hans Huber.
9
Butler, D. S., Jones, M. A. (2004). Mobilisation des Nervensystems. Heidelberg, Springer.
10
Butler, D. (2000). The sensitive nervous system. Adelaide, Noigroup Publications.
11
Caffo, O., Amichetti, M., Ferro, A. et al. (2003 Lug.). Pain and quality of life after surgery
for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 8D (1): pp. 39 – 48.
12
Butler, D., Moseley, L. (1a edizione, 2004). Schmerzen verstehen. Heidelberg : Springer.
13
Harris, R. (N° 2, 2018). Axillary Web Syndrome in Breast Cancer : A Prevalent But
Under-Recognized Postoperative Complication. BreastCare. Vol. 13.
14
Földi, M., Kubik, S. (7a edizione, 2010). Lehrbuch der Lymphologie. Munich : Elsevier,
cap. 5.2.8.
15
von Winiwarter, A. (1892). Die chirurgischen Krankheiten der Haut und des Zellgewebes.
Stoccarda, Enke-Verlag, pp. 205 – 222.
16
Földi, M., Kubik, S. (7a edizione, 2010). Lehrbuch der Lymphologie. Monaco, Elsevier,
cap. 5.2.8.
17
Reha Clinic : Unternehmensgruppe für Rehabilitation und Prävention,
www.rehaclinic.ch sotto « Angiologie ».
18
SUVA, www.suva.ch, ricerca con parole chiave: Rehaclinic Bellikon + Angiologie.
19
Consensus Document of the International Society of Lymphology ISL. (2016). Lympho-
logy, 49, pp. 170 – 184.
20
Associazione svizzera dei tecnici ortopedici, https://orthorehasuisse.ch/fr/.
21
Associazione svizzera dei massaggiatori medicali, https://www.vdms.ch/?lang=it.
22
Vignes, S. (dicembre 2010). Lymphœdèmes secondaires des membres. La Presse Médi-
cale. Volume 39, n 12, pp. 1287 – 1291.
23
Hayes, SC., Janda, M., Ward, LC. et al. (2017 Sept). Lymphedema following gyneco-
logical cancer: Results from a prospective, longitudinal cohort study on prevalence,
incidence and risk factors. Gynecol Oncol. 146(3) : pp. 623 – 629.
24
Shaitelman, SF., Cromwell, KD., Rasmussen, JC, et al. (Numero 1, 2014). Recent pro-
gress in the treatment and prevention of cancer-related lymphedema. A Cancer Journal
for Clinicians. Volume 65.
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 33Appendice
Bibliografia essere prese in prestito gratuitamente
presso la biblioteca della Lega svizzera
• Földi, M., Földi, E. (3a edizione, 2012). contro il cancro. La Lega svizzera contro
Földi’s Textbook of Lymphology for Phy- il cancro e le Leghe di Berna e Zurigo
sicians and Lymphedema Therapists. dispongono di un catalogo comune repe-
Monaco, Urban & Fischer, Elsevier. ribile online, che permette di prendere in
• Földi, M., Strössenreuther, R. (5a edi- prestito un testo e di farselo spedire in
zione 2011). Grundlagen der manuellen tutta la Svizzera:
Lymphdrainage. Monaco, Urban & www.liguecancer.ch/bibliotheque (in
Fischer, Elsevier. francese);
• Tomson, D., Schuchhardt, C. (2010). Drai- www.krebsliga.ch/fachbibliothek (in
nage Lymphatique, Théorie, techniques tedesco).
de base et appliquées & physiothérapie
décongestionnante. Milano, Edi-Ermes.
• Herpertz, U. (2a edizione 2010). Ödeme
und Lymphdrainage – Diagnose und The-
rapie von Ödemkrankheiten. Stoccarda,
Schattauer.
• Ferrandez, J. C., Serin, D. (2a edizione
2006). Rééducation et cancer du sein.
Issy-les-Moulineaux, Masson.
• Weissleder, H., Schuchhardt, C. (2015).
Erkrankungen des Lymphgefässsystems.
Köln : Viavital Verlag.
• Consensus Document of the Internatio-
nal Society of Lymphology ISL, (2016).
Lymphology, 49, pp. 170 – 184.
Alcune delle opere menzionate possono
34 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliFisioterapia linfologica Associazione svizzera dei massaggiatori
medicali ASMM
Association LymphoSuisse Schachenallee 29
c/o Service d’angiologie 5000 Aarau
Ch. de Mont-Paisible 18 tel. 062 823 02 70, fax 062 823 06 22
CH-1011 Losanna info@vdms.ch
info@lymphosuisse.ch www.vdms.ch
www.lymphosuisse.ch
Cliniche e servizi specializzati
Swiss Lymphoedema Framework RehaClinic Bad Zurzach
Weinbergstrasse 31 Quellenstrasse 34
8006 Zurigo 5330 Bad Zurzach
info@swisslymph.ch tel. 056 269 51 51
www.swisslymph.ch fax 056 269 51 70
badzurzach@rehaclinic.ch
Fondation Lympha-Helvetica www.rehaclinic.ch
Marktplatz, 7
3945 Gampel Rehaklinik Bellikon
076 379 01 20 Mutschellenstrasse 2
info@lympha-helvetica.ch 5454 Bellikon
www.lympha-helvetica.ch tel. 056 485 51 11
fax 056 485 54 44
Centri di senologia certificati in Svizzera info@rehabellikon.ch
L’elenco è disponibile sul sito web della www.rehabellikon.ch
Lega contro il cancro: www.legacancro.ch/
q-label Service d’angiologie
(Unité de lymphologie)
Associazione svizzera di fisioterapia Chemin de Mont-Paisible 18
Physioswiss Centre Hospitalier Universitaire
Stadthof Vaudois (CHUV)
Centralstrasse 8b 1011 Losanna
6210 Sursee tel. 021 314 47 00
tel. 041 926 69 69, fax 041 926 69 99 fax 021 314 07 61
www.physioswiss.ch www.chuv.ch/ang
info@physioswiss.ch
I linfedemi dopo le terapie antitumorali 35Opuscoli della Lega contro
• Attività fisica e cancro
il cancro Riacquistare fiducia nel proprio corpo
• Terapie medicamentose dei tumori • Accompagnare un malato di cancro
Chemioterapia e altri farmaci Una guida per familiari e amici
antitumorali
• Assistenza a un familiare e attività
• Terapie orali in oncologia lavorativa
Pieghevole informativo sulla compatibi-
• La radioterapia lità del lavoro e delle cure familiari
• Dolori da cancro e loro cura • Se un genitore si ammala di cancro
Come parlarne con i figli?
• Diario del dolore
• Malati di cancro: come dirlo ai figli?
• Dolometer ® VAS Un’informazione per genitori con
Misuratore per valutare l’intensità dei consigli per i docenti
dolori
• Rischio di cancro ereditario
• Senza forze Guida per le famiglie con numerosi casi
Cause e gestione della stanchezza di cancro
associata al cancro
• Cancro – le prestazioni delle
• Difficoltà di alimentazione e cancro assicurazioni sociali
• Il linfedema e il cancro Modalità di ordinazione
(opuscolo per i pazienti) • Lega cantonale contro il cancro
• Telefono : 0844 85 00 00
• Il cancro e la sessualità femminile • shop@legacancro.ch
• www.legacancro.ch/opuscoli
• Il cancro e la sessualità maschile
Sul sito www.legacancro.ch/opuscoli trova
• La terapia antitumorale ha cambiato il tutte le pubblicazioni disponibili presso la
mio aspetto Lega contro il cancro. La maggior parte
Consigli e suggerimenti per migliorare il delle pubblicazioni è gratuita e sono forni-
proprio benessere te per posta o possono essere scaricate da
Internet. Sono offerte dalla Lega svizzera
• Quando anche l’anima soffre contro il cancro e dalla Lega del Suo Can-
Il cancro stravolge tutti gli aspetti della tone di residenza. Ciò è possibile soltanto
vita grazie ai generosi donatori.
36 I linfedemi dopo le terapie antitumoraliPuoi anche leggere
