I generi psichiatrici come HPC: un nuovo approccio al dibattito discreto/continuo in psichiatria
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RIVISTA INTERNAZIONALE DI FILOSOFIA E PSICOLOGIA ISSN 2039-4667; E-ISSN 2239-2629
DOI: 10.4453/rifp.2017.0012 Vol. 8 (2017), n. 2, pp. 151-178
RICERCHE
I generi psichiatrici come HPC: un nuovo approccio
al dibattito discreto/continuo in psichiatria
Marco Casali(α)
Ricevuto: 23 novembre 2016; accettato: 13 maggio 2017
█ Riassunto Questo lavoro cerca di mostrare come i disordini psichiatrici non possano essere inquadrati
in chiave essenzialista, cioè non possano essere individuati attraverso proprietà necessarie e sufficienti.
Preliminarmente introdurremo un modello chiamato Homestatic Property Cluster (HPC), che risulterà
strumentale per comprendere, in prima istanza, la natura continua o discreta delle entità “disordini psi-
chiatrici”. Sosterremo che i disordini mentali sono entità discrete. In seguito, per quanto riguarda la no-
stra critica all’essenzialismo, analizzeremo il disease model (un modello essenzialista molto utilizzato in
ambito medico), ponendo l’attenzione soprattutto sui suoi limiti, cercando di mettere in rilievo varie
obiezioni rispetto alla sua applicabilità. Infine, cercheremo di illustrare come il modello HPC possa essere
un buon punto di partenza per identificare e classificare i generi psichiatrici e come esso possa mediare tra
una prospettiva rigidamente discreta e una prospettiva rigidamente continua dei generi psichiatrici, poi-
ché il modello HPC, a nostro avviso, combina in maniera virtuosa proprietà di entrambe le concezioni.
PAROLE CHIAVE: Modello HPC; Generi naturali; Continuo; Discreto; Filosofia della psichiatria
█ Abstract Psychiatric Kinds as HPC: A new Approach to the Discrete/Continuum Controversy in Psychiatry
– This paper aims to show that psychiatric disorders cannot be defined within an essentialist perspective
– i.e. by means of necessary and sufficient properties. We introduce the Homeostatic Property Cluster
model (HPC) which proves useful for addressing the question as to whether psychiatric disorders are con-
tinuous or discrete entities. From this discussion we find that psychiatric kinds are discrete. We then ana-
lyze the disease model – recognized in the medical field as an essentialist model – bringing attention to its
limitations and raising objections to its applicability. Finally, we argue that the HPC model offers a good
starting point for identifying and classifying psychiatric kinds, and show how it can provide a bridge be-
tween the rigidly discrete and rigidly continuous perspectives on kinds, bringing together aspects of both.
KEYWORDS: HPC Model; Natural Kinds; Continuous; Discrete; Philosophy of Psychiatry
NUMEROSI STUDI SUI GENERI NATURALI In particolare, questo sembra deporre a favo-
hanno richiamato l’attenzione sui problemi re di un ripensamento dell’idea stessa di ge-
che l’essenzialismo presenta quando viene neri naturali, del rifiuto di una loro defini-
riferito a una certa classe di scienze speciali. zione in termini di essenze precise – «classi i
(α)
Dipartimento di Filosofia, Comunicazione e Spettacolo, Università degli Studi Roma Tre, via Ostiense,
234 - 00146 Roma (I)
E-mail: marcomarcellocasali@gmail.com ()
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152 Casali
cui membri condividono proprietà importan- salienti di questo modello, tenendo conto
ti»1 – e dell’adozione di proposte più flessibi- della specificità del contesto per il quale era
li, come quella contenuta nel modello deno- stato originariamente elaborato (la biologia).
minato Homeostatic Property Cluster (HPC). I due caratteri fondamentali dell’essenzia-
Quest’ultimo, introdotto per la prima vol- lismo possono essere così riassunti: «(1) tutti
ta da Richard Boyd in un lavoro del 1988, i membri di un genere naturale hanno le stes-
identifica un genere naturale non più attra- se proprietà caratteristiche che consentono
verso il ricorso a proprietà necessarie e suffi- generalizzazioni universali, del tipo delle leg-
cienti (prospettiva essenzialista), ma grazie a gi di natura [e] (2) l’identità e la coesione di
un cluster di proprietà più o meno condiviso2 un genere naturale è determinata metafisi-
da tutti i membri del genere stesso. Rinuncia- camente da un’essenza».13 In questo senso,
re all’essenzialismo, nella prospettiva che qui «l’essenza è epistemologicamente fondamen-
si intende proporre, non vuol dire rinunciare tale in quanto specifica le proprietà caratteri-
a una possibile conoscenza del mondo. Si stiche dei generi».14
tratta, piuttosto, di un approccio epistemolo- Il modello HPC è invece un modello anti-
gico che tende all’ontologia: tenteremo, infat- essenzialista, poiché le proprietà che indivi-
ti, di elaborare modelli teorici che rispecchi- duano una determinata specie non sono né
no (rappresentino) il più possibile il modo in necessarie (una singola proprietà non è indi-
cui noi pensiamo possa essere il mondo. Af- spensabile per identificare un determinato
frontiamo brevemente le origini, le caratteri- genere) né sufficienti (una singola proprietà
stiche teoriche e le prime applicazioni del non è bastevole per identificare un determi-
modello HPC. nato genere).15 Wilson e colleghi a ragione
fanno notare che il modello HPC assume ne-
█ Il modello HPC e il problema delle specie cessità e sufficienza rispetto alle proprietà del
biologiche cluster in maniera innovativa: «la necessità
diventa più approssimativa» e «la sufficien-
Tra il 1970 e il 1980 ha preso corpo un za diventa più diversificata»,16 perché le pro-
ampio dibattito che ha investito i rapporti tra prietà non sono più singolarmente condizioni
realismo, scienza ed etica. Questa discussione necessarie e sufficienti per identificare un da-
è sorta anche per effetto dei nuovi strumenti to elemento come membro di un genere.
concettuali acquisiti in quel periodo. Si pensi, Nel modello HPC l’identificazione avviene
per esempio, ai lavori di Saul Kripke3 e Hilary solo mediante un cluster (gruppo) di proprietà
Putnam,4 in cui, in opposizione alle teorie de- e in tale cluster le nozioni di necessità e suffi-
scrittive del riferimento,5 fu proposta una cienza vengono meno.17 E quindi, se le pro-
teoria causale del riferimento,6 fondamentale prietà sono più flessibili,18 la prima caratteri-
per dotare di nuovi strumenti il realismo stica dell’essenzialismo non può essere mante-
scientifico. Su questa scia Richard Boyd7 ha nuta: questo perché non tutti i membri del ge-
condotto importanti studi sull’idea di preci- nere naturale godono delle stesse singole pro-
sione scientifica,8 sull’uso della metafora nella prietà e quindi le generalizzazioni universali
scienza9 e soprattutto sulla nozione di genere non saranno più possibili. Inoltre, il cluster si
naturale.10 oppone in maniera specifica all’idea di essenza
Gli studi di Boyd sui generi naturali ri- intesa come necessaria e sufficiente. Viene
spondevano all’esigenza di chiarire la natura meno così anche la seconda caratteristica
dell’idea stessa di specie biologica, cercando dell’essenzialismo: se non c’è un’assunzione
di dare una nuova risposta alla domanda metafisica di essenza, allora la prospettiva es-
“cos’è una specie?”.11 La risposta di Boyd pas- senzialista non permette né l’individuazione
sa attraverso l’elaborazione del modello dei generi né il riconoscimento dei loro di con-
HPC.12 Cerchiamo di comprendere i caratteri fini.I generi psichiatrici come HPC 153
E tuttavia anche il modello HPC, anche se tornare ad abbracciare una concezione essen-
in modo differente, assume una precisa posi- zialista. Una possibile soluzione potrebbe es-
zione metafisica, che consiste nel postulare sere quella di focalizzarsi sulla seguente speci-
l’intrinseca eterogeneità del mondo vivente.19 ficazione: «tra le proprietà funzionali
Ciò implica che le variazioni degli organismi all’individuazione ci sono molte relazioni im-
(e su più vasta scala, delle specie) sono consi- portanti dal punto di vista causale ed esplica-
derate non come eccezioni e/o aberrazioni tivo»24 e potrebbero essere queste relazioni
della natura, ma come la regola per lo svilup- “causali ed esplicative” – presenti tra le pro-
po delle specie. Il modello HPC non si ferma prietà del cluster – a dover essere ricercate,
però solo a questo modesto giudizio metafisi- identificate e approfondite e non i presunti
co. Per dirla con le parole di Montévil e colle- meccanismi sottesi al cluster stesso (più con-
ghi, «il principio della variazione [degli or- troversi e, se vogliamo, più “metafisici”).
ganismi-specie] implica che l’esistenza delle Per gli interessi descrittivi ed esplicativi di
eccezioni è la regola in biologia. E comunque filosofi e biologi nell’uso del modello HPC è
una teoria propriamente biologica non può auspicabile concentrare la ricerca soprattutto
essere semplicemente un catalogo di eccezio- sulla “base causale”25 tra le proprietà del clu-
ni».20 ster, piuttosto che su un presunto meccani-
Dal nostro punto di vista è proprio il mo- smo sottostante.26
do in cui sono organizzate le proprietà nel È ora nostra intenzione (1) abbandonare
modello ciò che rende il modello HPC una il domino della filosofia della biologia, (2) de-
teoria “propriamente biologica”.21 Inoltre, le scrivere brevemente i generi naturali e (3)
proprietà possono essere non solo intrinseche cercare di contestualizzare il modello HPC
(le uniche postulate dal modello essenziali- nel campo della filosofia della psichiatria. In
sta), ma anche estrinseche, relazionali e causa- primo luogo, ci chiederemo se la rappresen-
li. Nell’esempio delle specie biologiche le pro- tazione dei disordini psichiatrici possa essere
prietà estrinseche possono essere esemplifica- associata a entità discrete, con confini ben
te come caratteristiche fenotipiche (morfolo- precisi e rintracciabili. In caso di risposta af-
giche), quelle relazionali come tipo di rappor- fermativa, bisognerà interrogarsi sui pro e i
to tra organismo-organismo e organismo- contro di questo assunto. Ci chiederemo poi
ambiente, mentre quelle causali come rap- se la concettualizzazione dei generi psichiatrici
porto tra l’incrocio e il pool genetico22 possa essere in qualche modo affine a quella
(l’insieme dell’informazione genetica di tutti dei generi naturali. Successivamente cerche-
gli individui di una popolazione in un deter- remo di confutare un noto modello utilizzato
minato momento). in ambito medico (il modello biomedico), per
Anche il modello HPC non è comunque raggiungere altri due obiettivi: confermare
esente da criticità. Un problema rilevante è l’affinità teorica tra generi naturali e disturbi
quello relativo alla nozione di “meccanismo psichiatrici e mettere in discussione l’essen-
sottostante”. Il meccanismo sottostante (o una zialismo nel campo della psichiatria.
serie di essi) è quell’elemento che permette Prima di andare oltre bisogna chiarire co-
l’omeostaticità23 di un dato cluster (la caratte- sa si intende quando si parla di generi natura-
ristica di rimanere sé stesso). Possiamo effetti- li in senso tradizionale (2).
vamente identificare tale meccanismo?
Si tratta di una questione controversa. █ Generi naturali tradizionali, generi natura-
Sebbene sia auspicabile specificare quale tipo li mentali
di causalità agisca su un dato cluster, se si
stabilisse e si identificasse un meccanismo Cerchiamo di dare una prima spiegazione
necessario e sufficiente per spiegare quel dato informale rispetto alla “nascita concettuale”
gruppo di proprietà, si correrebbe il rischio di dei generi naturali: noi vogliamo conoscere il154 Casali
mondo e di conseguenza vogliamo dare un Dire che un genere è naturale vuol dire che
nome alle cose in esso presenti, fortunata- corrisponde a una classificazione che riflette
mente (come afferma Locke),27 nonostante il la struttura del mondo naturale piuttosto che
mondo dia vita a una moltitudine eterogenea gli interessi e le azioni degli esseri umani». 33
di cose, molte le fa simili ed è quindi possibile Infatti il nostro proposito epistemologico è
abbracciare con un unico nome una moltitu- quello di avvicinarsi il più possibile alla realtà
dine di entità che presentano similitudini.28 È ontologica del mondo e dell’uomo.34
proprio attraverso questa “unificazione” che Quando si prendono in considerazione i
“nascono” i generi naturali.29 generi naturali in discipline come la chimica,
Partendo invece da una prospettiva più la fisica e la biologia, «noi […] [pensiamo] ai
propriamente metafisica, le domande che generi principalmente come generi di co-
sorgono rispetto ai generi naturali sono: (a) se».35 Un esempio non problematico è la ta-
quando un genere naturale è genuinamente vola periodica degli elementi in chimica.
naturale?; (b) cos’è un genere naturale?; (c) i Quando invece si prendono in considerazio-
generi naturali hanno un’essenza?; (d) sono ne i generi naturali in ambito psicologico, ci
entità ontologiche prime oppure sono riduci- si deve confrontare con un particolare tipo di
bili ad altre entità? generi, quelli degli stati mentali (per esempio,
Elencheremo ora sei criteri “base”30 per i credenze, desideri, speranze, paure) piuttosto
generi naturali che dovrebbe aiutarci nel ri- che con generi di cose. Questo potrebbe mi-
spondere alle domande metafisiche di cui so- nare la chiarezza (epistemologica) della clas-
pra. I generi naturali sono caratterizzati: (1) sificazione. Un classico interrogativo potreb-
dalla condivisione di proprietà naturali; (2) be essere il seguente: come si possono speci-
dalla possibilità di compiere inferenze indut- ficare le variazioni psicologiche in stati men-
tive; (3) dal partecipare alle leggi della natu- tali diversi in individui diversi?
ra, (4) dal formare in qualche modo un gene- Si tratta di un problema generale sul quale
re; (5) dal formare gerarchie; (6) dall’essere da tempo la filosofia della mente si interroga
categoricamente discreti. e per la cui soluzione sono state proposte di-
Alla domanda (a) potremmo rispondere verse prospettive teoriche, tra cui: l’epifeno-
con i criteri (1), (2) e (3).31 In merito alle do- menalismo, la teoria dell’identità e il funzio-
mande (b) e (c) la questione è più controver- nalismo.36
sa, in quanto potremmo senza dubbio affer- Il primo è una forma di dualismo mente-
mare che tutti i criteri sono necessari per corpo non interazionistica e i suoi sostenitori
comprendere cos’è un genere naturale, ma affermano che certi processi celebrali produ-
alla luce del fatto che alcuni di essi sono al- cono gli “stati mentali” (azione causale da
quanto controversi (per esempio, cosa signi- cervello a mente), ma negano una retro-
fica “formare in qualche modo un genere”?, azione degli stati mentali a quelli del cervello
cos’è una “proprietà naturale”?), è difficile (azione causale da mente a cervello).37 La se-
nondimeno che tali criteri siano sufficienti conda teoria è invece una specifica forma di
per tale esigenza. materialismo riduzionistico, secondo cui gli
Proprio in ragione di queste difficoltà (cui eventi mentali altro non sono che eventi ce-
qui si è potuto fare solo breve cenno)32 è no- lebrali sotto una diversa descrizione. La terza
stro intento cambiare strategia: cercare di proposta, invece, descrive l’attività del cervel-
eludere le domande metafisiche, facendo ap- lo in termini funzionali.38
pello a esempi empirici tratti dalle scienze Ai fini della presente trattazione un buon
speciali sulla base del presupposto (pratico) punto di partenza è cercare di problematizzare
per cui «sovente le discipline scientifiche di- le basi sia dell’epifenomenalismo sia del duali-
vidono i loro oggetti particolari di indagine smo cartesiano: entrambe infatti postulano,
in generi, elaborando teorie su questi generi. come accennato, che mente e corpo sono con-I generi psichiatrici come HPC 155
siderati come due entità differenti. Questo as- riale o dimensionale è solo la diagnosi del di-
sunto filosofico per noi è difficilmente soste- sordine: «il punto […] non è se il disordine sia
nibile. Tuttavia in ambito medico e psichia- categoriale o dimensionale, ma se la diagnosi
trico esso sembra ancora oggi difficile da ab- debba essere categoriale o dimensionale per
bandonare. Come cercheremo di mostrare nel poter ottenere i migliori risultati dal punto di
prosieguo del lavoro, il nostro intento è quello vista clinico e della ricerca».43
di sottolineare come queste assunzioni duali- Ai nostri fini sarà utile specificare che la
stiche minino fortemente la corretta classifi- controversia categoriale vs dimensionale sarà
cazione dei disordini psichiatrici. intesa in senso epistemologico piuttosto che
Alla luce di questa breve introduzione, ontologico, poiché in questa sede il problema
dopo aver fatto una panoramica sui generi sarà sollevato sempre in relazione alla dia-
naturali e aver fatto cenno delle principali gnosi di un disordine. Da qui in avanti, alla
prospettive sui generi naturali mentali, speci- luce della difficoltà tecnica di specificare in
ficandone il punto debole (il dualismo carte- ogni argomentazione la differenziazione tra
siano), è ora nostra intenzione concentrarci “disordine” e “diagnosi del disordine”, consi-
sui disordini psichiatrici (particolari generi- dereremo come assodata questa specificazio-
stati mentali) e discutere l’approccio con il ne. Inoltre, quando si utilizzeranno espres-
quale di solito essi sono trattati (modello sioni come “i disordini mentali sono catego-
biomedico) e, nel tentativo di confutare rie” o “i disordini mentali sono un conti-
quest’ultimo, considerarli in forma specifica, nuum”, si dovrà tener presente che ovviamen-
cioè come generi psichiatrici. te ci si riferirà alla rappresentazione dei di-
sordini (lo sviluppo della diagnosi) e non ai
█ I disordini psichiatrici possono essere disordini stessi (stati mentali dei pazienti).
rappresentati come categorie? È bene, ora, dare anche un chiarimento
terminologico: “mental disorder” (disordine
Cerchiamo di fare un’iniziale chiarifica- mentale), “psychiatric disorder” (disordine psi-
zione metodologica che ci aiuterà a tentare chiatrico) e “psychiatric dysfunction” (disfun-
una risposta rispetto alla domanda della pre- zione psichiatrica) si riferiscono a disordini e
sente sezione. disfunzioni mentali, mentre “mental disease”
Secondo Kraemer e colleghi39 con il ter- (disagio mentale) e “mental illness” (malattia
mine disorder (disordine) si intende general- mentale) sono termini che fanno riferimento a
mente una situazione in cui “qualcosa non uno stato di malattia vero e proprio. Non ne-
va” nel soggetto in esame.40 Si può trattare di cessariamente disordini e disfunzioni corri-
una malattia, una condizione anormale, un spondono a malattie. Quindi, per evitare
segno, un sintomo, una sindrome, etc. Men- fraintendimenti, quando in seguito utilizze-
tre con i termini diagnosis of a disorder (dia- remo genericamente l’espressione “disordini
gnosi di un disordine) si intende l’opinione psichiatrici” o “disordini mentali”, i disordini
qualificata di un medico che ha esaminato un stessi non dovranno essere associati al concet-
paziente. Il link, continuano Kraemer e colle- to di malattia. Cerchiamo ora di entrare
ghi, tra disordine e diagnosi è possibile solo all’interno del problema discreto/continuo.
prendendo in riferimento altri due termini: I disordini mentali sono rappresentati
reliability (affidabilità) e validity (validità).41 come delle entità di cui non è ben chiara la
Questa specificazione ci sembra necessaria struttura interna. Inoltre, non è neanche
per sottolineare come il disordine non sia una chiara la relazione che sussiste tra varie istan-
categoria o un’entità, quanto piuttosto «qual- ze di tali entità: sono in continuità l’una con
cosa che effettivamente non va in un sogget- l’altra, senza confini netti, o piuttosto sono
to».42 Gli autori specificano inoltre che quello discretamente divisibili come unità compiute
che può essere invece inteso in senso catego- e ben separate?156 Casali
In quanto segue, discuteremo sia il rap- sturbo d’ansia) e la HADS-B (specifica per la
porto che sussiste tra i disordini psichiatrici, depressione).
cioè la domanda se possiedono confini ben L’HADS consta semplicemente di un que-
definiti o piuttosto sono coinvolti in un con- stionario da somministrare ai pazienti con
tinuum indefinito; sia il rapporto che stipu- diagnosi dubbia. Lo studio poggia su un
lano con il concetto di salute, cioè se è possi- campione molto ampio: sono state coinvolte
bile stabilire un confine netto tra disordine e 60869 persone con diagnosi dubbia rispetto
sanità oppure no. Quindi, quando afferme- alle due patologie. Tecnicamente questo que-
remo che i disordini sono “discreti” ci riferi- stionario poneva al paziente domande relati-
remo al fatto che sono distinguibili gli uni da- ve alla settimana precedente il giorno della
gli altri e che sono distinguibili nettamente dal rilevazione. La sottosezione HADS-A conte-
concetto di salute, mentre quando affermere- neva quesiti relativi a irrequietezza, preoccu-
mo che sono un “continuum” negheremo que- pazione, attacchi di panico; per la sottosezio-
sta possibilità. In merito alla struttura interna, ne HADS-B le domande riguardavano ane-
ne proporremo una concezione nuova. donia (l’incapacità di provare piacere per at-
Consideriamo un primo esempio, che atte- tività comunemente ritenute soddisfacenti),
sta come il problema dei confini abbia ritardo psicomotorio, stato depressivo. I pa-
un’urgenza non solo su un piano teorico- zienti potevano rispondere con una scala da 0
concettuale, ma anche (e soprattutto) su quel- (sintomo non presente) a 3 (molto presente).
lo pratico e clinico. Il disordine denominato Se il punteggio di una delle due sottosezioni –
Mixed Anxiety-Depressive Disorder (MADD) o di entrambe – era maggiore o uguale a 8,
può essere un caso emblematico. Il MADD è allora il paziente soffriva o di depressione
nato dall’evidenza clinica di molti pazienti che (HADS-D ≥ 8) o di disturbo d’ansia (HADS-
esibiscono sintomi-segni che sono caratteristi- A ≥ 8) o di entrambe (HADS-D e HADS-A ≥
ci sia del disturbo bipolare che del disturbo 8). Il punteggio 8 individua il cut-off (o come
d’ansia, ai quali, tuttavia, non viene diagnosti- lo chiameremo in seguito, cutpoint) ed è
cato nessuno di questi due disturbi. Nonostan- l’elemento discreto in questa scala continua.
te nel DSM-IV si sia tentato di chiarire i confi- Tra i risultati possibili, il paziente poteva ri-
ni del MADD,44 i risultati fin qui non sono sta- cevere una diagnosi di (a) depressione, (b)
ti positivi: il MADD non è ancora rappresen- disturbo d’ansia, (c) comorbidità tra i due di-
tato come un’entità clinica discreta.45 sturbi (presenta i sintomi necessari e suffi-
Uno studio parallelo condotto da Bjelland cienti per ricevere una diagnosi per entrambi
e colleghi46 ha cercato di proporre una solu- i disordini), oppure (d) nessun disturbo.
zione al problema generale, argomentando, Le evidenze statistiche hanno mostrato
sulla base di misure empiriche, come il di- una grande dispersione di risultati e questo
screto (l’approccio del DSM-IV) e il continuo «dimostra [che] la natura dimensionale della
(patologie specifiche) possano essere consi- compresenza di ansia e depressione permette
derate come prospettive complementari e di visualizzare i problemi dell’approccio cate-
non semplicemente opposte. Nello specifico goriale, cioè l’ampia variazione dei livelli dei
Bjelland e colleghi hanno impiegato una scala sintomi dimensionali all’interno di ognuno dei
dimensionale (continua), la Hospital Anxiety quattro gruppi per l’ansia e la depressione (ca-
and Depression Scale (HADS), per proporre si nulli; ansia pura; depressione pura; comor-
una soluzione a un problema simile a quello bidità tra ansia e depressione), una variazione
appena considerato. che è presumibile abbia rilevanza clinica».47
In questo caso il problema, la sovrapposi- Quindi, concludono gli autori, piuttosto che
zione dei confini, è tra la depressione e il di- utilizzare una rigida classificazione discreta
sturbo d’ansia. La HADS è una scala divisa in (come per esempio avviene nel DSM-IV), la
due sotto-scale: HADS-A (specifica per il di- complementarietà dell’approccio consistereb-I generi psichiatrici come HPC 157
be nell’utilizzare una scala dimensionale vesse arbitrariamente acquisirne per effetto
(HADS) e un preciso cut-off (elemento discre- di una qualche necessità, l’unico riferimento
to) al suo interno. Anche Shear e colleghi48 af- che avrebbe, sarebbe quello della visione di-
frontano il problema della classificazione del screta. In altri termini, gli unici confini possi-
disturbo d’ansia, giungendo a una proposta bili per la linea continua sono quelli della li-
simile: «crediamo che l’approccio più utile sa- nea discreta, in quanto la prima per definizio-
rebbe aggiungere valutazioni dell’ansia a mo- ne non ne ha di propri. Potremmo ipotizzare
nitoraggio variato (cross-cutting) [visione con- che i confini che si stabiliscono rispetto alla
tinua] al sistema categoriale esistente [visione visione continua possano coincidere perfet-
discreta]».49 tamente con quelli postulati nella visione di-
Questi esempi clinici sono utili ai nostri fini, screta, con il risultato di avere due visioni di-
poiché illustrano la possibile complementarietà verse con confini corrispondenti.
tra la visione discreta e quella continua nel do- Questo è un primo tentativo teorico-
minio dei disturbi psichiatrici. Tuttavia i lavori geometrico alternativo a quelli empirici su base
fin qui esaminati si muovono nella direzione di statistica sopra menzionati e serve esclusiva-
una generale integrazione tra la visione discreta mente a sottolineare che, a livello geometrico,
del DSM-IV (o di un cut-off specifico) con uno l’opposizione tra discreto e continuo risiede so-
specifico approccio dimensionale già esistente lo nella delimitazione dei sintomi-segni. È pro-
(come nel caso dello HADS).50 prio questo il punto su cui ci concentreremo nel
La nostra proposta invece ha ambizioni più seguito di questo lavoro: tentare di concretizza-
teoriche: non faremo riferimento (direttamen- re questa metafora teorico-geometrica in una
te) al DSM-IV (o alle altre versioni), ma inten- proposta teorica nel campo della filosofia della
diamo proporre una concettualizzazione dei psichiatria.
disordini letti da una prospettiva filosofica, Per poter formulare la nostra proposta, è
quella dei generi naturali, e, su questa base, tuttavia necessario ancora analizzare un parti-
cercheremo di proporre un punto di vista al- colare modello teorico, molto utilizzato in psi-
ternativo sui disordini stessi. chiatria, che postula categorie discrete senza
Un piccolo esperimento mentale sarà utile possibilità di complementarietà con il continuo.
per proporre un primo incontro teorico, utiliz-
zando uno strumento di carattere geometrico e █ Il disease model e l’apparente ritorno ai
qualitativo, tra le due prospettive. Immaginia- generi naturali tradizionali
mo i sintomi-segni esibiti da un dato paziente
posizionati lungo una linea continua. Ora, se Il disease model o modello biomedico è
assumiamo che ci si trovi di fronte a un solo pa- l’approccio ai disordini mentali più utilizzato
ziente, avremo una sola fila di sintomi. Dupli- dalle più importanti organizzazioni di assisten-
chiamo la linea dei sintomi-segni in due linee za sanitaria negli Stati Uniti (National Institute
(una linea continua e una linea discreta). In of Mental Health NIMH, National Istitute on
questo spazio astratto potremo visualizzare Drug Abuse NIDA, National Institute on Alcohol
adesso due linee parallele, con lo stesso numero Abue and Alcoholism NIAAA, ecc.).
e ordine di sintomi-segni.51 Questo approccio (o modello) postula che il
La sola differenza visibile tra le due linee è disordine mentale corrisponde a una malattia
nei confini: su quella continua non sono pre- del cervello: i mental disorders sono brain disea-
senti, mentre su quella discreta ce ne saranno ses, che equivale ad affermare che tra l’entità
due, indispensabili per delineare un intervallo “cervello” e l’entità “mente” vige un rapporto di
di linea/sintomi/segni, che corrisponderà alla identità.53 Tuttavia, alcune varianti di questo
rappresentazione di un dato disturbo.52 punto di vista negano l’identità54 tra cervello e
Intuitivamente, possiamo pensare che, se mente a favore della causalità: il cervello causa
la linea continua, quella priva di confini, do- la mente.55 In effetti ancor oggi tra gli psichiatri158 Casali
non c’è un punto di vista comune in merito.56 al giorno d’oggi neanche la genetica moleco-
Ai fini del presente lavoro non è indispen- lare è più considerata come la chiave di volta
sabile scegliere tra “causa” e “identità”: sia per scoprire i segreti della vita. Evidenze in
che “la mente sia cervello” sia che la “mente questa direzione sono, per esempio, il falli-
sia causata dal cervello” siamo comunque di mento dell’ottimismo risposto nel progetto
fronte, in qualche modo, a una concezione genoma umano (Human Genome Project –
che predilige il cervello piuttosto che la men- HGPH) o rispetto allo stesso concetto di ge-
te nella spiegazione scientifica (alla quale vo- ne: esiste una ricca letteratura in merito che
gliamo opporci con forza). Per semplificare le ne sottolinea le incongruenze e le ambiguità,
cose, nel seguito della trattazione, dove non sia da un punto di vista semantico che empi-
diversamente specificato, affermeremo che i rico.60 Quindi, se lo stesso concetto di gene è
disturbi psichiatrici (per esempio, la depres- ambiguo, è difficile pensare che una scienza
sione e il deficit di attenzione/il disordine da speciale che si fondi su di esso (la genetica)
iperattività) per il modello biomedico sono possa in qualche modo risolvere le numerose
malattie del cervello con basi biologiche. criticità di cui la medicina ci mette conti-
Il modello biomedico può vantare anche nuamente a parte.61
varie evidenze sperimentali tratte da altre Il contesto storico in cui è sorto il modello
scienze speciali: il vertiginoso progresso delle biomedico è complesso e controverso.62 Una
neuroscienze, per esempio, non fa che raffor- rapida panoramica sarà utile. La prima cer-
zare l’idea della malattia mentale come ma- tezza che le malattie mentali avessero cause
lattia con base biologica, basti pensare alle biologiche viene dalla medicina organica: si
nuove tecniche tra cui il brain imaging o il scoprì infatti che la paresi generale era causa-
molecular genetic testing, che hanno reso pos- ta da un microbatterio63 e la sua cura si basa-
sibile una “visualizzazione” delle risposte ce- va esclusivamente sulla somministrazione
lebrali agli stimoli cognitivi e comportamen- della penicillina. Alla luce di questa evidenza,
tali. Questo ottimismo ha portato anche ad si applicò (acriticamente) la stessa idea anche
affermare che psichiatria e neuroscienze pre- alle malattie mentali: anch’esse dovevano
sto si fonderanno per dar vita a una disciplina avere una causa organica. In seguito con il
nuova, con la quale potremmo trattare qual- (dubbio) successo della terapia elettroconvul-
siasi patologia mentale. siva (electroconvulsive therapy ECT), della lo-
In proposito, Thomas Insel, direttore del botomia, della terapia con coma insulinico,
NIMH, ha affermato che «la distinzione tra tra il 1930 e il 1950 si rinforzò la speranza che
disordini neurologici e psichiatrici sparirà, la malattia mentale potesse essere curata con
dando vita a una commistione disciplinare di specifiche terapie somatiche.64 Infine, negli
neuroscienze cliniche»;57 anche J. Franklin58 anni ’50 ebbe luogo in psichiatria la cosiddetta
ha manifestato analoga fiducia, comparando “rivoluzione farmacologica”,65 caratterizzata
lo sviluppo della psichiatria con quello della da due fasi distinte: nella prima fase si credeva
genetica molecolare: «oggi la psichiatria è sul che i farmaci (per esempio, neurolettici, anti-
punto di diventare una scienza esatta, precisa psicotici, benzodiazepine, etc.) curassero a
e quantificabile come la genetica molecolare. prezzo di creare stati mentali alterati. Per
Ci attende un’epoca di ingegneria psichica e esempio, i tranquillanti, che causavano stati
lo sviluppo di medicine e terapie specializzate letargici e indifferenza emotiva, erano usati
nella cura delle menti malate».59 per “curare” gli schizofrenici.66 Oggi invece la
In quest’ultimo caso non solo l’entusia- consapevolezza acquisita dalla comunità
smo generale è mal riposto (la psichiatria non scientifica (approcciando il modello biomedi-
potrà mai essere spiegata con la biologia o co) riguardo i farmaci psicoattivi è “disease-
con le neuroscienze), ma anche il paragone centered”:67 i farmaci sono pensati e prodotti
stesso tra genetica e psichiatria è fuorviante: per avere un’efficacia specifica rispetto alla pa-I generi psichiatrici come HPC 159
tologia diagnosticata. Per esempio, gli antipsi- tegorie discrete. Questa nettezza nella classi-
cotici agiscono direttamente sui sintomi-segni ficazione permette un chiaro rapporto tra
che il paziente manifesta (allucinazioni, deliri malattia e stato di salute: la «salute è assenza
e distorsioni del pensiero).68 di malattia»;75
Va tuttavia sottolineato che, nonostante (4) Il modello biomedico postula come
l’ampio ricorso al trattamento farmacologico, vero il dualismo mente/corpo: «fenomeni
recenti indagini statistiche sul miglioramento mentali, quali i disturbi emotivi o i deliri, so-
e la guarigione dei pazienti sono alquanto no separati da e irrelati a altri disturbi delle
negative.69 Bisogna inoltre ricordare che funzioni corporee »,76 scaricando su queste
l’idea per cui il disturbo psichiatrico è una ultime (le funzioni corporee) l’onere di poter
malattia mentale (il paradigma biomedico) è esplicare completamente la “malattia menta-
stata alimentata – in passato come oggi – da le”. Più nel dettaglio, questo tipo di dualismo
radicate convinzioni culturali e sociali,70 con è chiamato dualismo sostanzialistico e nella
forti implicazioni politiche ed economiche.71 sua formulazione più nota risale al matemati-
Alla luce di questo rapido panorama sto- co e filosofo francese René Descartes, che
rico bisgna interrogarsi sulle (più o meno) aveva affermato che «l’universo poteva esse-
“tacite assunzioni”72 che il modello biomedico re diviso in due tipi di “cose” completamente
porta acriticamente con sé. diversi, quella materiale e quella mentale. Es-
(1) L’identità (o causa) ultima della malat- se differivano in tre modi fondamentali […]
tia mentale è di natura biologica: si tratta di le cose materiali sono spaziali, sono localiz-
un disturbo e/o di un’anomalia di una struttu- zabili e hanno dimensioni. Quelle mentali no.
ra, di una funzione o di un processo meramen- Le cose materiali hanno proprietà, come
te organico. Nei termini di una concezione forma e colore, quelle mentali no. Infine, le
identitaria tra mente e cervello: «i disordini cose materiali sono pubbliche: possono esse-
mentali sono causati da anomalie biologiche re osservate da chiunque, mentre quelle men-
localizzate principalmente nel cervello»73 e i tali sono intrinsecamente private. Esse pos-
sintomi-segni rappresentano la conseguenza sono essere osservate direttamente solo da
di tali anomalie. Con le parole di Wade e Hal- colui nella cui mente occorrono».77 Questo
ligan, «tutte le malattie e i loro sintomi e segni tipo di dualismo è ontologico e propone una
sorgono da una sottostante anomalia all’in- descrizione del mondo che coltiva pretese di
terno del corpo (solitamente nel funziona- verità.78
mento o nella struttura di organi specifici), (5) Il paziente è un passivo recipiente del
chiamati disagi»;74 trattamento medico.
(2) La malattia è caratterizzata da precise Contro questo modello sono state rivolte
anomalie che si manifestano ogni qual volta si molte obiezioni, tra loro anche molto differen-
fa riferimento alla medesima malattia. Altri ti (anche nello stesso dominio medico),79 tra
eventuali fattori non influenzano in nessun cui le principali sono le seguenti:
modo il loro sviluppo e il loro manifestarsi. (1) Il modello biomedico è un modello in-
Spingendosi oltre, questo modello postula che ternalista (A) e riduzionista (B): (A) implica
le malattie psichiatriche non sono assolutamen- che i fattori rilevanti per la malattia mentale
te correlate né all’ambiente esterno né alla sfera sono esclusivamente all’interno del soggetto in
privata dell’individuo; esame. (B) implica invece che tali fattori interni
(3) Il terzo assunto, che segue natural- sono esclusivamente biologici. Secondo molti
mente dai primi due e che abbiamo conside- studiosi questa è una posizione alquanto sem-
rato nel paragrafo precedente come primo plicistica.
requisito necessario (ma non sufficiente) per Per esempio, Helzer e colleghi affermano
l’individuazione dei disturbi psichiatrici, è che «c’è un crescente riconoscimento dei pro-
che tali malattie sono rappresentate come ca- blemi legati a una classificazione puramente160 Casali
categoriale [assimilabile, nel nostro caso, al cetto di entità discrete: difficile sostenere, alla
modello biomedico], problemi che potranno luce della diagnosi empirica di moltissimi casi
solo essere esacerbati quando cominceremo a di “comorbidità” (i casi in cui «molti pazienti
incorporare all’informazione biologica (geneti- soddisfano i criteri diagnostici rilevanti di due o
ca, studi di imaging, livelli neurochimici) [an- più disordini»),86 che la malattia possa essere
che] altri segni e sintomi».80 Una critica più precisamente compresa all’interno di una cate-
breve ma altrettanto efficace è quella avanzata goria ben definita. Come a ragione affermano
da Peter Zachar, secondo il quale «le proprietà Mineka e colleghi, «la sfida più grande che i
biologiche interne, qualsiasi cosa siano (whate- dati relativi all’incremento della comorbidità
ver they may be), sono importanti ma tendono a pongono all’attuale sistema nosologico riguarda
essere insufficienti per la comprensione delle la validità delle stesse categorie diagnostiche:
sindromi [la malattia mentale]».81 questi disordini danno effettivamente luogo a
Il problema è proprio nella frase “whatever distinte entità cliniche?».87 Questo è ovvia-
they may be”: a oggi la scienza non ha indivi- mente alla base del dibattito tra modello di-
duato ancora nessuna causa biologica per i di- mensionale e discreto. Tuttavia in questo con-
sordini mentali. Come afferma Deacon, «gli testo tale problema può essere utilizzato come
scienziati non hanno individuato una causa obiezione al modello biomedico, poiché il mo-
biologica o un biomarcatore affidabile per nes- dello biomedico non ammette complementa-
sun disordine mentale»;82 siamo piuttosto di rietà nella classificazione tra discreto e conti-
fronte a una totale «assenza di marcatori bio- nuo: la rigidità del presupposto discreto ne li-
logici definitivi per ogni disordine mentale».83 mita severamente l’utilizzo;
Anche se bisogna precisare che, nonostante sia (3) Una terza obiezione al modello risiede
innegabile questa assenza dell’evidenza di cause nel problema del rapporto possibile tra sinto-
biologiche nei disordini psichiatrici, una corre- mi-segni e patologia sottostante (meccanismi
lazione tra aumento dei sintomi-segni del di- sottostanti). Secondo il modello biomedico, se
sordine e attività biologica potrebbe essere tut- un paziente presenta sintomi-segni ma non una
tavia innegabile. Per esempio, riguardo la chiara patologia sottostante,88 non sarà consi-
MDD (major depressive disorder) Andrews e derato malato: «se non si può indicare una
colleghi affermano: «con l’aumento della gravi- eziologia distinta e non-ambigua di una sin-
tà dei sintomi della depressione, cresce anche la drome, preferibilmente in termini biologici,
probabilità di correlati biologici di attivazione non si sarà affetti da un disordine reale».89 E
disforica. I correlati neurobiologici includono tuttavia, cosa deve essere considerato come
ipercortisolismo, mutamenti del metabolismo meccanismo sottostante? Cosa deve essere con-
in specifiche aree cerebrali (aumento dell’at- siderato come conseguenza di tale meccani-
tivazione dell’amigdala, diminuzione dell’atti- smo? Come si è già accennato, a nostro avviso
vazione delle strutture corticali prefrontali) e parlare di “meccanismo sottostante” come cau-
un aumento dei livelli periferici di metaboliti sa del disordine non è fecondo.
della noradrenalina».84 Pur ammettendo una L’essenzialismo, in termini filosofici, po-
possibile relazione tra sintomi-segni e aspetto stula che l’essenza di un’entità risiede nelle
biologico, è tuttavia necessario opporsi a proprietà necessarie e sufficienti per l’indivi-
un’attribuzione di causalità rispetto a questi duazione di tale entità.90 Queste proprietà
due elementi (l’aspetto biologico causa i sinto- possono essere o intrinseche (interne all’enti-
mi-segni): infatti le “correlazioni neurologiche” tà) o estrinseche (esterne all’entità). Il punto
di cui ci parlano Andrews e colleghi non sono la critico del rapporto tra essenzialismo e disor-
causa della MDD, mentre sarebbe più corretto dini psichiatrici sta nel fatto che i disordini
(e meno restrittivo) descrivere tali correlazioni psichiatrici sono entità particolari (non sono
come conseguenze della MDD;85 per esempio “sostanze”), le cui proprietà so-
(2) Una seconda obiezione riguarda il con- no un’eterogenea moltitudine di tipologieI generi psichiatrici come HPC 161
(sintomi, segni, meccanismi, etc.). ra specifica il dualismo cartesiano (dualismo
Prendiamo il caso della dipendenza da alcol sostanzialistico): «la maggior parte dei modelli
(alcohol dependance – AD). Elencarne le pro- biomedici sembrano anche fortemente legati a
prietà significa, anche, tentare di spiegarne le forme primitive di dualismo intuitivo men-
tipologie. A volte questo non è semplice come te/corpo»,95 o, in maniera ancor più netta, «è
talvolta accade nel caso delle malattie organi- giunto il tempo per la psichiatria di affermare
che:91 per queste ultime il livello esplicativo e il che il dualismo sostanzialistico cartesiano è
tipo di proprietà (spesso) è solo uno. Prendia- falso. Noi abbiamo bisogno di smettere defini-
mo ora il caso della fibrosi cistica (CF), una ma- tivamente di credere che mente e cervello sia-
lattia (organica) causata dalla mutazione del no il riflesso di due tipi di “sostanze” fonda-
gene CFTR. Il livello di analisi e le proprietà mentalmente diverse e in ultima istanza in-
rilevanti sono solo quelle del livello molecolare, commensurabili».96 E tuttavia, rinunciare al
dato che ricorrere a questo livello basta a dare dualismo, può generare affermazioni pericolo-
una buona spiegazione scientifica della malattia se, come, per esempio, che «il mondo mentale
(e di conseguenza isolare la causa e sviluppare non esiste indipendentemente dalla sua realiz-
un trattamento terapeutico). zazione fisica nel cervello».97 La rinuncia al
Al contrario, la dipendenza da alcol ha dualismo sostanzialistico potrebbe infatti avere
molti possibili livelli esplicativi (e anche tipo- come conseguenza collaterale il rinforzo del
logie di proprietà). Il primo è di natura biolo- proposito materialista: se si postula l’identità
gica: le cause della dipendenza da alcol pos- tra mente e cervello, allora ne segue che non
sono essere relative al metabolismo del me- c’è mente senza cervello, non c’è pensiero sen-
tanolo, correlate alla predisposizione genetica za neurotrasmettitori, etc. In altre parole, il
o a delle possibili disfunzioni del sistema rischio che si corre rinunciando al dualismo
neuronale (cfr. obiezione 1). Il secondo livello sostanzialistico è quello di cadere acriticamen-
è psicologico: alcune cause possono essere rin- te nel “duro” materialismo (tutte le causazioni
tracciate nel dominio della personalità, nelle mentali sono causazioni fisiche), secondo cui
aspettative del singolo rispetto all’alcol.92 Il ter- «il mondo mentale è privo di efficacia causale,
zo livello, infine, è quello culturale: l’accetta- la nostra vita mentale sarebbe evanescente
bilità sociale all’alcol, le condizioni nelle quali è come la schiuma prodotta dalle onde o come il
distribuito, etc. La domanda è, alla luce di que- vapore prodotto da un motore».98 Ciò com-
sta moltitudine di livelli esplicativi e di tipi di porterebbe, come grave conseguenza, che non
proprietà, quale spiegazione dovremmo adotta- ci sarebbe più differenza alcuna tra malattia
re? Ancora quella essenzialista? mentale e malattia fisica: tutte le malattie sa-
Come sottolinea Kendler,93 le alternative rebbero malattie fisiche e affermare che
sono due: stabilire un livello esplicativo rite- l’anoressia nervosa, la depressione, etc., sono
nuto prioritario rispetto a un altro e concen- malattie con una base biologica sarebbe tauto-
trare su quel dominio tutte le ricerche,94 op- logico. Se la malattia (mentale e organica) ha
pure accettare la pluralità dei livelli esplicati- basi biologiche, aggiungere che ha basi biolo-
vi e delle spiegazioni, cercando di approccia- giche non è informativo.
re il problema dei disturbi psichiatrici tenen- Una possibile soluzione è quella di assume-
do conto di questa pluralità. re un secondo termine causale, dalla mente al
Noi cercheremo di sostenere un modo cervello (la mente ha efficacia causale sul cer-
preciso (HPC) con cui perseguire la seconda vello), che stabilisce un’efficacia causale anche
alternativa, cioè una prospettiva anti- per i fenomeni mentali. Tuttavia, tale aggiunta
essenzialista capace di abbracciare (e conte- non è una novità assoluta e, infatti, non è suf-
nere) una pluralità di livelli esplicativi (e di ficiente per la nostra proposta, che tenta di es-
tipologie di proprietà). sere un approccio non dualistico, non riduzio-
(4) La quarta obiezione riguarda in manie- nistico e non naturalistico/materialistico ai162 Casali
fenomeni mentali. Questo perché il rapporto tradizionali.
causale dalla mente al cervello è anche perfet-
tamente compatibile con un approccio non- █ Le obiezioni al modello biomedico inteso
dualistico, riduzionistico e naturalistico/mate- come genere naturale
rialistico rispetto ai fenomeni mentali99 (ap-
proccio cui noi vogliamo opporci con forza). E La prospettiva internalista e riduzionista
tuttavia tale efficacia causale, senza abbrac- postula che le malattie psichiatriche possono
ciarne tutte le possibili implicazioni metafisi- essere definite in riferimento esclusivo alla
che connesse, ci sembra un buon strumento realtà (biologica) interna al corpo (per esem-
per cercare di sostenere l’idea per cui la mente pio, un deficit del lobo frontale, bassi livelli di
è una protagonista attiva nella diagnosi psi- serotonina, alterazione delle proteine, etc.).
chiatrica100 (elemento indispensabile per sup- Si tratta di una prospettiva, come già discus-
portare la nostra concezione dei generi psi- so, ampiamente adottata da psichiatri e me-
chiatrici come HPC). dici i quali, proprio sulla base di questa stessa
Nonostante queste obiezioni potrebbero es- prospettiva, dopo l’identificazione del di-
sere sufficienti per mettere seriamente in dub- sturbo, impostano la cura-terapia, concen-
bio la validità del modello biomedico, cioè che trandosi soprattutto sulla prescrizione di psi-
«i disordini non possono essere perfettamente cofarmaci, che ritengono capaci di lavorare
definiti in termini di condizioni necessarie e sulle cause del problema.
sufficienti»,101 noi vorremmo seguire una stra- Esternalisti come Zachar e Kendler105 riten-
da differente per dare un’ulteriore prova della gono invece che tener conto delle condizioni
sua già presunta inadeguatezza. esterne106 è importante per poter effettuare una
Molti autori sostengono che il modello diagnosi accurata107 e indispensabile per impo-
biomedico sia un modello ontologico riguardo stare una corretta terapia.108 Infatti, molte evi-
la descrizione delle malattie psichiatriche. denze relative a specifiche condizioni, come la
Fàbrega, per esempio, afferma che questo depressione reattiva, la psicosi psicogena, i
modello ci offre una «teoria ontologica della traumi post-traumatici e i disturbi alimentari,
malattia»102 e Haslam sottolinea come «il tendono a porre in evidenza l’imprescindibile
modello biomedico sia fondamentalmente una rapporto tra disturbo e ambiente esterno.109
posizione ontologica verso le categorie psi- Stein e colleghi sostengono infatti come il
chiatriche».103 Anche Luhrmann sposa una «contesto sia un elemento-chiave per determi-
tesi simile e – forse – si spinge ancora oltre. In nare la presenza di un disordine».110 In un bre-
un lavoro del 2000 afferma che il modello ve testo, Essock111 cerca di sottolineare come, in
biomedico inquadra le malattie psichiatriche ultima analisi, la schizofrenia possa essere cau-
esattamente come generi naturali, rivisitati sata da fattori sociali e ambientali.
alla luce dei fondamentali contributi di Saul Tradotto in termini di generi naturali, ciò
Kripke e Hilary Putnam. Partendo da questo equivale a dire che le “proprietà importanti”
assunto possiamo affermare che anche gli og- che i membri di una classe condividono sono
getti di cui si occupa il modello biomedico (le anche (se non esclusivamente) proprietà
malattie mentali) sono individuabili mediante estrinseche e non meramente intrinseche. Si
i criteri caratteristici dei generi naturali.104 sta quindi parlando della necessità, in oppo-
Sulla base del “parallelismo di Luhr- sizione al modello rigidamente internalista,
mann”, i disordini psichiatrici nel modello di introdurre nella definizione dei disturbi
biomedico possono essere considerati come psichiatrici le cosiddette proprietà relaziona-
generi naturali in senso tradizionale. Contro li. L’introduzione di tali proprietà ha dirette
il modello biomedico potranno quindi essere implicazioni rispetto all’essenzialità del gene-
sollevate le stesse criticità che sono state sol- re psichiatrico: le proprietà estrinseche e re-
levate contro il modello dei generi naturali lazionali dipendono da fattori esterni al cor-I generi psichiatrici come HPC 163
po del paziente (fattori sociali, comporta- lo di “disfunzione”117 restano vaghi, ne segue
mentali, culturali) e, dato che questi fattori che anche le malattie psichiatriche non saran-
sono di volta in volta differenti, non sempre no oggettivabili nel senso specifico richiesto
perfettamente identici a sé stessi, essi non dalla prospettiva del modello biomedico.
possono essere per loro natura condizioni né L’oggettivazione di tale modello postula che i
necessarie né sufficienti per la corretta indi- generi naturali sono “discreti” in senso forte. A
viduazione di un disturbo psichiatrico. In nostro avviso, però, in base a quanto fin qui
breve, l’esternalismo solleva una precisa detto, i generi psichiatrici non possono soddi-
obiezione nei confronti del modello essenzia- sfare tale esigenza. Possiamo ragionevolmente
lista, basata sull’esistenza e sul ruolo delle sostenere che il modello biomedico in effetti
proprietà relazionali. non è il modello più idoneo per trattare i di-
Un’ulteriore obiezione tocca il cuore della sordini mentali.118
teoria degli organicisti: costoro identificano Passiamo ora all’alternativa che intendiamo
la malattia psichiatrica, affermando che qual- proporre: trattare i generi psichiatrici con il
cosa nel cervello “non funziona”. E tuttavia, è modello HPC e sostenere che questo è un otti-
sempre così netta la linea di demarcazione tra mo modo per individuare (e classificare) questi
disfunzione e normale funzionamento? Con- generi e rappresenta anche un buon tentativo
siderato dalla prospettiva dei generi naturali: per limare le differenze nella controversia di-
essi saranno sempre rigidamente discreti, screto/continuo in ambito psichiatrico.
comparabili con uno stato di salute anch’esso
rigidamente discreto? █ I generi naturali secondo il modello HPC
Il modello biomedico sembra operare qui
un’assunzione tacita, postulando l’esistenza di Abbiamo cercato di sostenere che la con-
una precisa nozione di «funzione naturale»,112 troversia categoriale vs dimensionale119 (di-
che ha il compito di fungere da pietra di para- screto vs continuo) rispetto ai disturbi psichia-
gone tra ciò che è “sano” e ciò che non lo è.113 trici può essere vista non necessariamente
Purtroppo questa divisione non è così netta114 come un’opposizione, ma come un confronto
come gli organicisti vogliono far credere: dal tra due posizioni complementari. Approfondi-
momento che la scienza non ci può dire cosa si remo ora questa ipotesi con il modello HPC e
debba intendere come «sospetto di disfunzio- sosterremo che lo si può considerare un ele-
ne»115 (per le ragioni già addotte, relative mento di collegamento tra le due prospettive.
all’impossibilità di ridurre il disturbo a mera Illustreremo i vantaggi dell’applicazione del
lesione/disfunzione organica), inevitabilmente modello HPC ai generi psichiatrici; cerchere-
nella situazione in cui è decisivo scegliere cosa è mo poi di confrontare i due modelli, per mo-
normale e cosa non lo è, si deve introdurre ne- strare come il modello HPC possa rappresen-
cessariamente un giudizio di valore, un’in- tare una sintesi tra le due prospettive, quella
trusione che mina fortemente il presupposto di discreta e quella continua.
saper riconoscere “oggettivamente” il malato.
Sull’uso del termine “disfunzione”, Stein e █ Il modello HPC per i generi psichiatrici
colleghi hanno affermato come si sia ampia-
mente discusso sul fatto che la nozione di “di- Abbiamo già visto come Boyd abbia ela-
sfunzione” faccia ricorso a particolari imma- borato il modello HPC in relazione al concet-
gini del disordine e dal momento che «non to di specie biologica. E tuttavia il nostro ten-
esiste un algoritmo in grado di specificare del tativo di avvicinare i disordini psichiatrici al
tutto l’uso di questo termine, il suo uso appro- modello HPC non è del tutto nuovo: anche
priato richiede più che altro un cauto giudi- Kenneth Kendler e Denny Borsboom120 si so-
zio».116 Quindi, dato che a oggi sia il concetto no già mossi in questa direzione.
di “funzione naturale” e, di conseguenza, quel- Nello specifico, Kendler ha analizzato iPuoi anche leggere
