Le Linee Guida ESH ESC 2013: Aspetti pratici ed applicativi - gvgaudio
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Le Linee Guida ESH‐ESC 2013:
Aspetti pratici ed applicativi
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Dr Claudio Pini
Responsabile U.O.S.S.
Centro Ipertensione Azienda Ospedaliera
Sant’ Anna Como
Le Linee Guida ESH‐ESC 2013:
Aspetti pratici ed applicativi
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Di cosa parliamo oggi : • ATTUALITA’ DEL PROBLEMA • STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO • SINDROME METABOLICA • TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL • MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO
Di cosa parliamo oggi • ATTUALITA’ DEL PROBLEMA • STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO • SINDROME METABOLICA • TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL • MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO
Stephen S Lim et al, The Lancet Volume 380, 2013: 2224 ‐ 2260
Global risk factor ranks with 95% UI for all ages and
sexes combined in 1990, and 2010, and percentage change
Stephen S Lim et al, The Lancet Volume 380, 2013: 2224 ‐ 2260
Carico globale dell’ipertensione
• L’ipertensione è responsabile del maggior carico
delle malattia nel mondo 1‐3
• La prevalenza dell’ipertensione sta aumentando, e
in particolare dei pazienti con valori di pressione
non controllati 2
• Il 54% degli ictus ed il 47% delle cardiopatie
coronariche sono attribuibili all’ipertensione 2
• 7.6 milioni morti/anni (13.5% della mortalità
totale) imputabili all’ipertensione 1,3
• 6.3 milioni di anni di disabilità (4.4% del totale) 1,3
1. From “Global Burden of Disease study, updated in 2008”
2. Lawes, Hoorn, Rodgers: Lancet 2008; 371: 1513‐18
3. Lim S et al, Lancet 2013; 380: 2224‐2260
Riduzione dell’incidenza di eventi coronarici e ictus con
una riduzione della SBP di 10 mmHg e della DBP di 5
mmHg
CHD Stroke
0
% event rate reduction
‐10
‐20
‐21 ‐21
‐30 ‐24
‐40 No history CHD/Stroke ‐35 ‐34
History CHD
‐50 History Stroke ‐46
Law, MR et al. BMJ 2009; 338: b1665
Fattori di rischio classificati secondo il loro peso
sulla salute globale in ogni regione, 2010
Le regioni sono ordinate in base all’aspettativa di vita media
Stephen S Lim et al, The Lancet Volume 380, 2013: 2224 ‐ 2260Controllo ipertensivo in pazienti ad elevato rischio
cardiovascolare : CHD
Prevalence (%)
55
PA 140/90 mm Hg 54
61
CHD patients from 9 European countries (Euroaspire I)
28
PA 160/90 mm Hg
28 CHD patients from 15 European countries (Euroaspire II)
Treated
Uncontrolled CHD patients from 22 European countries (Euroaspire III)
44
PA 160/90 mmHg rimaneva, inoltre invariata passando
dal primo (27.6%) al secondo (28.0%) studio.Trattamento e controllo della pressione arteriosa nei
Hypertension Survey eseguiti in Italia e Europa
Prevalenza nella popolazione degli ipertesi Prevalenza nela popolazione degli ipertesi trattati
*Tocci G et al, J Hypertens 2012
**Banegas J et al, Eur Heart J 20112013 + = ( 76 pagine, 735 voci b.)
2014 : + =
( 13 pagine, 25 voci b.)
Journal of Hypertension 2014, 32:3–152014 : ( 14 pagine, 45 voci b.)
Differenze tra linee guida
Fruibilita’ e semplicita’delle LG
ESH/ECH basate su trial clinici
JNC8 and ISH 60% pareri mentre solo il 10% evidenze forti da trial
clinici
Modifica del target pressorio : soglia di eta’ 60 contro 80 aa
Scelta di farmaci step o no step
Trial Osservazionali
TUTI D’ ACCORDO MISURIAMO LA PA IL PIU’ POSSIBILEDi cosa parliamo oggi • ATTUALITA’ DEL PROBLEMA • STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO • SINDROME METABOLICA • TERAPIA DI ASSOCIAZIONE / POLIPYLL • MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO
Approccio al rischio CV: le carte di rischio
SCORE
Paesi ad alto rischio CV Paesi a basso rischio CV
Fifth ESC Joint Task Force on CV prevention, Eur Heart J 2013Limiti all’uso delle carte di rischio
nell’ipertensione
2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 20132013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Breve osservazione
metodologicaValutazione del rischio CV totale secondo
le linee guida ESH‐ESC
2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 2013Probabilità cumulativa (%) e hazard ratio di mortalità CV in
base al numero e tipo di danno d’organo subclinico *
Aggiustati per età / sesso
No. di danno d’organo
Trend: p12 m/s / UACR ≥ 90° percentile
Sehestedt T, et al. Eur Heart J. 2010;31:883‐91Stratificazione del rischio CV totale nella
popolazione degli ipertesi
2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 2013Linee guida 2007 per il trattamento
dell’ipertensione arteriosa
Società Europea di Ipertensione Arteriosa (ESH) e di Cardiologia (ESC)Fattori (oltre alla pressione arteriosa) usati per
stratificare il rischio CV nell’ipertensione
secondo le linee guida ESH‐ESC
2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 2013Valutazione del danno d’organo asintomatico,
malattie CV e renali
2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 2013Valore predittivo, disponibilità e
reproducibilità di alcuni marker del danno
d’organo nell’ipertensione
2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 2013AGENDA • ATTUALITA’ DEL PROBLEMA • STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO • SINDROME METABOLICA • TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL • MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO
High/Very high risk subjects
Linee guida ESH/ESC 2011Fattori (oltre alla pressione arteriosa) usati per
stratificare il rischio CV nell’ipertensione
secondo le linee guida ESH‐ESC
2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 2013Diabetic Medicine 24,464‐472
Diabetic Medicine 24,464-472
Diabetic Medicine 24,464‐472
Fattori (oltre alla pressione arteriosa) usati per
stratificare il rischio CV nell’ipertensione
secondo le linee guida ESH‐ESC
2013 ESH‐ESC Guidelines, J Hypertens 2013AGENDA • ATTUALITA’ DEL PROBLEMA • STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO • SINDROME METABOLICA • TERAPIA DI ASSOCIAZIONE / POLIPYLL • MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO
Schema di Intervento farmacologico
Sulla stratificazione del rischio CV
MONOTERAPIA TERAPIA DI COMBINAZIONE
MONOTERAPIA
TERAPIA DI COMBINAZIONEMonotherapy vs.drugcombination strategies to achieve targetBP.
Moving from a less intensive to a more intensive therapeutic strategy
should be done whenever BP target is not achieved.
Diminuzione costi
Aumento costiAGENDA • ATTUALITA’ DEL PROBLEMA • STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO • SINDROME METABOLICA • TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL • MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO
Quando chiedere il MAPA
Identificare fenomeno camice bianco
• White coat in non trattati
• White coat in trattati
• Falsa Ipertensione Resistente
Identificare ipertensione mascherata
• Ipertensione mascherata in pazienti non trattati
• Ipertensione mascherata non controllata in pazienti trattatiQuando chiedere il MAPA Identificare pattern anormali della pressione arteriosa delle 24 ore • Ipertensione diurna • Calo pressorio durante la siesta/ ipotensione postprandiale • Ipertensione notturna • Calo pressorio notturno • Ipertensione mattutina e rialzo pressorio mattutino (morning surge) • Apnee notturne • Elevata variabilità pressoria
Quando chiedere il MAPA
Valutazione della terapia
• Aumento della variabilità pressoria in corso di trattamento
• Valutare il controllo della pressione arteriosa nelle 24 ore
• Identificare le vere ipertensioni resistentiQuando chiedere il MAPA
Valutare l’ipertensione negli anziani
Valutare l’ipertensione nei bambini e negli adolescenti
Valutare l’ipertensione nelle gravide
Identificare l’ipotensione ambulatoria
Identificare il pattern pressorio nel morbo di Parkinson
Ipertensione di origine endocrinaSOGLIE PER LA DIAGNOSI DI
IPERTENSIONE
Valori medi delle 24 ore > 130/80 mmHg
Valori medi della fascia diurna > 135/85 mmHg
Valori medi della fascia notturna > 120/70 mmHgSindrome white coat
Per “effetto camice bianco” si intende l’aumento di PA che si ha in
ambiente medico, indipendentemente dal valore di pressione
ambulatoria diurna o dall’uso di farmaci antiipertensivi
I pazienti con una PA clinica più elevata di almeno 20 mmHg per la sistolica e/o
di almeno 10 mmHg per la diastolica rispetto alla PA ambulatoria diurna sono
identificati come soggetti che hanno un effetto camice bianco “clinicamente
importante
Pickering TG, Hall JE, Appel L et al.Recommendations for blood pressure measurement in humans …:Council
on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005;45:142–161.Sindrome white coat
Per “effetto camice bianco” si intende l’aumento di PA che si ha in
ambiente medico, indipendentemente dal valore di pressione
ambulatoria diurna o dall’uso di farmaci antiipertensivi
la prevalenza dell’ipertensione da camice bianco è fino al 20‐25%
eseguire un MAPA‐24h e/o con il monitoraggio della pressione domiciliare
in tutti i pazienti con ipertensione essenziale di stadio 1
prima di prescrivere un trattamento antiipertensivo
farmacologico.
Pickering TG, Hall JE, Appel L et al.Recommendations for blood pressure measurement in humans …:Council
on High Blood Pressure Research. Hypertension 2005;45:142–161.Sindrome white coat
Controllo dopo 3/6 mesi e controllo dopo 12 mesi
Alcuni pazienti inizialmente identificati come
ipertesi da camice bianco svilupperanno
ipertensione sostenuta negli anni seguentiQuando richiedere il MAPA 1. apportare dati pressori aggiuntivi per discernere da una condizione pressoria borderline emersa nel primo monitoraggio ad una diagnosi finale di ipertensione arteriosa 2. confermare la diagnosi di ipertensione mascherata o camice bianco 3. valutare una scarsa risposta apparente alla terapia ipotensiva in atto 4. valutare la risposta al trattamento farmacologico modificato
AGENDA • ATTUALITA’ DEL PROBLEMA • STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO • SINDROME METABOLICA • TERAPIA DI ASSOCIAZIONE VS POLIPYLL • MONITORAGGIO DELLA PA 24 ORE • IPERTENSIONE NELL’ ANZIANO
Tasso di mortalità per Ictus in decadi
di età a rischio
Pressione Sistolica Pressione Diastolica
Età a rischio (anni) Età a rischio (anni)
256
256
80-89 80-89
(rischio assoluto e IC 95%)
128 128
(rischio assoluto e IC 95%)
70-79
70-79
Mortalità per Ictus
64 64 60-69
Mortalità per Ictus
60-69
32 32 50-59
50-59
16 16
8 8
4 4
2 2
1 1
0 0
120 140 160 180 70 80 90 100 110
Pressione sistolica normale Pressione diastolica normale
(mmHg) (mmHg)
Lancet 2002; 360:1903-13The HYpertension
in the
Very Elderly Trial
N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt
on behalf of the HYVET committees and investigators
ClinicalTrials.gov: NCT00122811All stroke
(30% reduction)
P=0.055Fatal Stroke
(39% reduction)
P=0.046Heart Failure
(64% reduction)
PLivelli di SBP raggiunti nei pazienti randomizzati a
regimi antipertensivi più o meno attivi nei trial clinici
sull’ipertensione
Mancia G et al, J Hypertens 2009Riassunto delle raccomandazioni per le
strategie antipertensive nell’anziano
Mancia et al, J Hypertens 2013Grazie per la vostra cortese attenzione
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