COLECISTITE E PANCREATITE - Giorgio Rossi Chirurgia d'Urgenza A.O.U.-PR

COLECISTITE E PANCREATITE

Giorgio Rossi
Chirurgia d'Urgenza
A.O.U.-PR

LITIASI BILIARE

        Incidenza 20 % in Europa
(↑ età, donne, BMI, dislipidemie, calo ponderale)

   (P.S. = patologia GI + frequente)

Presentazione clinica
     80 % asintomatica

  20 % sintomatica entro 20 anni dalla diagnosi

Litiasi biliare sintomatica
       non complicata = colica biliare

                 Complicanze

●   1-3 % / anno dopo prima colica
●   0,1-0,3 % in asintomatica

●   Donna di 54 anni accede in PS per epigastralgia insorta
    dopo cena e persistente da circa 2 ore.

?                   … sa di avere i calcoli
                          alla cistifellea ?

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
●   malattie cardiovascolari
●   disturbi dispeptici (RGE,
    gastrite, ecc)
●   colon irritabile

                                ●   escludere IMA
                                ●   Ecogragfia addome
                                ●   TC addome

DOLORE
          ●   Intenso (>5 V.A.S)
          ●   Postprandiale (1 h ) “fatty meal„
          ●   Improvviso
          ●   Trafittivo o torsione
1h
          ●   Ingravescente... si stabilizza
          ●   Autolimitante
          ●   Durata >30' (> 5 H= colecistite?)
          ●   Epigastrio, Quad. Sup. dx
          ●   Irradiato (spalla/scapola= segno di
              Collins)
          ●   Risposta analgesici
          ●   Sudorazione, nausea e vomito
          ●   No febbre o ittero (=complicanza)

TEST EPATICI “ROUTINARI„
●   AST, ALT
●   γGT
●   fosfatasi alcalina (FA)
●   bilirubinemia
●   PT
●   Albuminemia

Key Biochemical Markers Involving
        Hepatic Function

                        Sulava E.; J.Emerg. Med. nov 2016

Common Liver Tests and Associated
          Conditions

                         Sulava E.; J.Emerg. Med. nov 2016

BILIRUBINA
●   Catabolita
●   70-90 % deriva da emoglobina
                     pre
    Ittero
                 ●
●
                 ●   intra
                 ●   post

●   coniugata (insulto epatico, ostacolo biliare, situazioni ereditarie es.:
    Gilbert, Dubin-Johnson )
●   non-coniugata (emolisi, diseritropoiesi es.: talassemia major, anemia
    megaloblastica, porfiria congenita eritropoietica, saturnismo);

    Eccessiva produzione = ↑ precipitazione sali bilirubina = formazione calcoli

Colica “biliare„

Test epatici normali

ECOGRAFIA COLECISTI
    Normale
●   Forma a “pera„
                                       Limiti
●   Anecogena
                                   ●   Operatore
●   Lobo dx
                                   ●   Pasto recente
●   Parete < 3 mm
                                   ●   Obesità
                                   ●   Gas
    Patologica
●   Ispessimento parete (> 4 mm)
●   Murphy eco + (30 % CA)
●   Liquido pericolecistico

IMMAGINI

  Radiopachi 15-20 %

       “Cono d'ombra„

COMPLICANZE DELLA
        COLELITIASI

●   infiammazione

●   migrazione litiasica

COMPLICANZE DELLA
                   COLELITIASI
Colecistite acuta 10-20% di pz con colelitiasi sintomatica

Coledocolitiasi (8-15 % dei pazienti con colelitiasi sintomatica)
●
    Colangite
●
    Pancreatite biliare

COLECISTITE ACUTA
●   Complicanza + comune (10 % pz sintomatici)
●   45-80 % pregressi attacchi
●   Aspetti clinici   ●   dolore QSD (durata >5H)
                      ●   Murphy +
                      ●   massa palpabile
                      ●   febbre
                      ●   nausea vomito
                      ●   ↑ indici di flogosi

●   Complicanze: perforazione, colangite, sepsi

DOLORE

Colica = autolimitante

Colecistite = persistente

COLECISTITE ACUTA
    Riscontri laboratoristici
●   15-50 % casi → ↑ enzimi epatici
●   Rischio di coledocolitiasi ↑ F.Alc.
                                ↑ ALT
                                ↑ calibro VBP (> 6 mm)

QUADRI DI COLECISTITE ACUTA

  ●   Gangrena (gas parete/lume; diabete)
  ●   Perforazione
  ●   Empiema (pus nella colecisti)
  ●   Colecistite enfisematosa (immunodepressione, infezioni da anaerobi.
      Clostridium, E.Coli, klebsiella)
  ●   Fistola colecistoenterica (Ileo biliare)

ECOGRAFIA
    Patologica
●   Ispessimento parete (> 4 mm)
●   Murphy eco +
●   Liquido pericolecistico

                              sensibilità of 91% - specificità of 79%

Riscontri TC
●   Litiasi della colecisti o dotto cistico
●   Ispessimento di parete > 3 mm (focale o diffuso)
●   Piano epatocolecistico indistinguibile
●   Distensione con diametro > 5 cm
●   Liquido pericolecistico (no ascite)
●   Reazione infiammatoria del grasso pericolecistico con mdc iv (segno specifico di CA)

TRATTAMENTO

●   CONSERVATIVO (fattori di rischio)
    - antibiotici
    - fluidi ed elettroliti
●   COLECISTOSTOMIA (fallimento tp. antibiotica + elevato
    rischio operatorio)
●   CHIRURGIA (best treatment)

TERAPIA ANTIBIOTICA

Antibiotics commonly used to treat biliary tract infections and   Low penetration efficiency
their biliary penetration ability                                       (ABSCR  =1)

               Piperacillin/tazobactam (4.8)                          Ceftriaxone (0.75)

                     Tigecycline (> 10)                               Cefotaxime (0.23)

                Amoxicillin/clavulanate (1.1)                         Meropenem (0.38)

                     Ciprofloxacin (> 5)                              Ceftazidime (0.18)

                 Ampicillin/Sulbactam (2.4)                           Vancomycin (0.41)

                       Cefepime (2.04)                                 Amikacin (0.54)

                      Levofloxacin (1.6)                              Gentamicin (0.30)

                     Penicillin “G” (>5)

                      Imipenem (1.01)

                                                                            Ansaloni L.., et al.; WJES. NOV. 2016

GRAVITY SCORE FOR ACUTE
     CHOLECYSTITIS

TOKYO GUIDELINES FOR THE
TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS

                  Miura F.,et al,J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Predictive factors and risk classes for choledocholithiasis

                            Evidence of common bile duct stone at abdominal
                            ultrasound
       Very strong
       Strong               Common Bile duct diameter > 6 mm (with gallbladder in
                            situ)
                            Total Serum Bilirubin > 4 mg/dL

       Moderate             Bilirubin level 1.8 to 4 mg/dL
                            Abnormal liver biochemical test other than bilirubin
                            Age older than 55 years
                            Clinical gallstone pancreatitis
      Risk class for
      choledocholithiasis
                            Presence of any VERY STRONG
       High
       Low                  No predictors present

       Intermediate         All other patients

                                                                            Ansaloni L.., et al.; WJES. NOV. 2016

COLECISTITE ACUTA
              “ALITIASICA“
●   No calcoli
●   5-10 % di CA→ vent mecc, ustioni, sepsi, HIV,
    TPN > 3 mesi, ecc
●   > incidenza gangrena + perforazione
●   Mortalità 10-50 % (comorbidità)
●   Diagnosi (US/TC)→ intervento
●   Alto rischio → colecististomia

Sindrome di Mirizzi

                      Beltran MA, World J Surg 2008

COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA
       TRANSEPATICA

COLECISTECTOMIA

                              Italia:             abi t anti
                                          0 00 00
                                 / an no/1
                   ste cto   mie
            l ec i
     100 co

TIMING COLECISTECTOMIA
    Precoce → < rischio lesioni biliari

        Fino a 10 gg inizio sintomi

Tardiva → trattamento conservativo efficace

               6 settimane

PANCREATITE ACUTA

Infiammazione e necrosi

CRITERI DIAGNOSTICI

    Almeno 2/3
●   Dolore caratteristico
●   Laboratorio (Amy o Lip > x3 vn)
●   Reperti radiologici specifici

CLINICA

●   Febbre (76 %)
●   tachicardia (65 %)
●   Ittero (28 %)
●   Dispnea
●   Instabilità emodinamica (sequestro, sepsi)

DIAGNOSI EZIOLOGICA
Escludere calcoli/alcool
pregressi traumi
Iatrogena (ERCP)
tumori (1tivi e 2ari)
Infezioni (ricerca HIV, parotite, epatite, salmonella,
            clamydia, ecc.)
Dislipidemie (trigliceridi)
IgG4
Crohn, Fibrosi C.

?   … ha i calcoli alla cistifellea ?
                        Ha bevuto?
                ha i trigliceridi alti?

DIAGNOSI

laboratorio urgente
                lipasi (amilasi) x3 vn
                AST
                ALT (3 x vn)
                F. Alc.                → biliare
                bilirubina

PCR > 150 mg/l (andamento)

Ematocrito (> 47 % → necrosi)

Procalcitonina = infezione

↑ Neutrofili nelle 48 h = alto rischio evolutivo in severa

GRADO
●   LIEVE (75-80 %)
●   MODERATA
●   SEVERA (20%) → mortalità 30 %

RADIOLOGIA
1. Urgenza → ECO (= biliare?)

2. Dubbio → tomografia(CT) → Pancreatite?

3. pancreatite severa: TC contrasto o RM

                                  /
                 timing → 72–96 h variazioni cliniche

4. colangio -RM o Endo-US → coledocolitiasi occulta

BALTHAZAR SCORE

Grade A—normal appearance of the pancreas (0 points). Grade B—pancreatic enlargement
(1 point). Grade C—peripancreatic inflammation or gland abnormalities (2 points). Grade D—single fluid collection (3
points). Grade E—2 or more fluid collections or adjacent gas bubbles (4 points).

SCORE GRAVITÁ
               Ranson...Balthazar...
APACHE-II...      BiSAP...
  POP...Glasgow...Imrie
       HAPS...SIRS...JSS...

                 necrosi?

                                                         ard
                                                      nd
                                              ld   sta
                                          g o
                                       No

PANCREATITE SEVERA

mortalità → I settimana = MOF
        → settimane successive = Sepsi
        (no vantaggi profilassi antibiotica)

COMPLICANZE PANCREATITE
     ACUTA SEVERA
Necrosi
●   Infezione (26 % E. Coli, 16 % Pseudomonas, 15 %
    Stafilococco, Klebsiella, Proteus, Streptococco,
    Enterobacter, 16 % anaerobi)
●   Pseudocisti > 4 sett
Emorragia (erosione vasi)
●   GI
●   Retro o intraperitoneale
Sindrome compartimentale

TRATTAMENTO PANCREATITE
       ACUTA BILIARE
-infusione di liquidi ed elettroliti
-antidolorifici (evitare FANS x rene)
-digiuno → nutrizione precoce
-TC- addome (dubbio, severità, peggioramento)
-Ecoendoscopia/ColangioRM (sospetto?)
-ERCP (ostacolo o angiocolite)
-colecistectomia (prima di dimettere)

TRATTAMENTO PANCREATITE
            SEVERA

●   Riempimento + monitoraggio (PVC+rene)
●   Supporto nutrizionale (se possibile NE via sondino)
●   Se chirurgia → digiunostomia
●   Alimentazione precoce!!! (ipolipidica, ipoproteica)
●   INFEZIONE ? → Antibiotici (imipenem)

INTERVENTI
    Mininvasivi
●   Puntura percutanea (diagnosi + drenaggio)
●   Endoscopia (bonifica del coledoco, sondino
    naso pancreatico x rottura dotto)
    Chirurgia
●   Necrosectomia
●   Decompressione sindrome compartimentale

PREVENZIONE LITIASI BILIARE

●   Vita salutare (no eccessi...)
●   Alimentazione
●   Attività fisica
●   Mantenimento peso ideale

PREVENZIONE FARMACOLOGICA

●   adeguato apporto vit. C (dieta)
●   statine
●   acido ursodessosicolico → rapido calo ponderale (fino a
                              stabilizzazione) 500 mg/die
                               (vedi ch. bariatrica)