STATO CONFUSIONALE ED ENCEFALOPATIE AUTOIMMUNI - III CONGRESSO NAZIONALE ANEU (Associazione Neurologia d'Emergenza Urgenza)
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III CONGRESSO NAZIONALE ANEU
(Associazione Neurologia d’Emergenza Urgenza)
Bologna, 8-10 marzo 2018
STATO CONFUSIONALE ED ENCEFALOPATIE AUTOIMMUNI
G. Orlandi, A. Chiti
(U.O. Neurologia, Ospedale Apuane, Massa)
CASO CLINICO - Paziente di 18 anni si presenta al Pronto Soccorso a seguito di episodio critico convulsivo generalizzato. - Da alcuni giorni presentava cefalea ed episodi di pochi secondi di durata descritti come “scosse” distali all’arto superiore sinistro. Per il resto ndn in anamnesi. - Alla valutazione neurologica la paziente appare rallentata, parzialmente orientata nei parametri spazio-temporali, in assenza di altre anomalie obiettivabili; presenta modesta ipertermia (37.2) - TC cranio + angioTC; esami tossicologici; ECG; emocromo, coagulazione, funzione epato-renale, glicemia; EGA: nella norma.
CASO CLINICO All’EEG si rilevano anomalie di banda teta delta in sede frontotemporale destra, talora con attività reclutante estesa all’intero emisfero ed associata ad alterazione della vigilanza e frammentazione dell’eloquio; viene impostata terapia con diazepam e fenitoina.
CASO CLINICO All’EEG si rilevano anomalie di banda teta delta in sede frontotemporale destra, talora con attività reclutante estesa all’intero emisfero ed associata ad alterazione della vigilanza e frammentazione dell’eloquio; viene impostata terapia con diazepam e fenitoina.
CASO CLINICO All’EEG si rilevano anomalie di banda teta delta in sede frontotemporale destra, talora con attività reclutante estesa all’intero emisfero ed associata ad alterazione della vigilanza e frammentazione dell’eloquio; viene impostata terapia con diazepam e fenitoina.
CASO CLINICO All’EEG si rilevano anomalie di banda teta delta in sede frontotemporale destra, talora con attività reclutante estesa all’intero emisfero ed associata ad alterazione della vigilanza e frammentazione dell’eloquio; viene impostata terapia con diazepam e fenitoina.
CASO CLINICO All’EEG si rilevano anomalie di banda teta delta in sede frontotemporale destra, talora con attività reclutante estesa all’intero emisfero ed associata ad alterazione della vigilanza e frammentazione dell’eloquio; viene impostata terapia con diazepam e fenitoina.
CASO CLINICO - Esame liquor: --Pleiocitosi linfocitaria (12 cellule/mcl); --Sintesi intratecale IgG e IgM - In accordo con collega infettivologo, viene inserito in terapia aciclovir. - Presenza nel liquor di 13 bande oligoclonali di immunoglobuline assenti nel siero.
CASO CLINICO Lo studio RM encefalo multimodale mostra area di alterato segnale (iperintensità nelle sequenze T2 FLAIR e, più modestamente, DWI, in assenza di contrast enhancement) in sede corticale parietale destra.
CASO CLINICO Durante la degenza si assiste ad un peggioramento clinico progressivo: - Sia del quadro critico, con episodi critici pluriquotidiano (per cui viene potenziata terapia antiepilettica aggiungendo acido valproico, levetiracetam e lacosamide). - Sia del quadro clinico intercritico con fluttuazioni della vigilanza, deficit attentivo e di concentrazione, rallentamento ideomotorio, disorientamento spazio-temporale ingravescente, episodica agitazione psicomotoria, labilità emotiva con tendenza al pianto, talora ideazione delirante. AutoAb reumatologici, Fx tiroidea + autoAb tiroide: ndn
CASO CLINICO Il controllo RM encefalo mostra estensione delle lesioni corticali, con interessamento parietale bilaterale.
CASO CLINICO - Data la negatività di esami virologici (genomi virali e anticorpi) su sangue e liquor ed il riscontro di sintesi intratecale di IgG e IgM, nel sospetto di encefalite autoimmune, viene sospeso aciclovir ed inserita terapia endovenosa con corticosteroidi ad alto dosaggio (metilprednisolone 1 grammo/die). - La TC-PET total body non evidenzia eteroplasie. - La batteria di anticorpi anti-neurone mostra positività (su sangue e liquor) di anticorpi antirecettore NMDA per cui, anche in considerazione della progressione clinica nonostante la terapia impostata, viene praticata plasmaferesi (7 sedute), seguita da ciclo di 5 giorni di immunoglobuline per via endovenosa (0.4 grammi/kg/die).
CASO CLINICO Già dopo plasmaferesi si apprezza un netto miglioramento clinico e neuroradiologico, con scomparsa delle crisi epilettiche e sostanziale normalizzazione dei reperti patologici precedentemente individuati; tale quadro, rilevabile alla dimissione, si mantiene anche al follow-up a tre mesi dalla fase di ricovero.
AUTOIMMUNE ENCEPHALITIS (AE) EPIDEMIOLOGY
(Dubey et al., 2018)
AND A COMPARISON TO INFECTIOUS ENCEPHALITIS (IE)
- Olmsted County, USA
- Prevalence (on January 1, 2014 ):
--- 13.7/100,000 (AE) vs 11.6/100,000 (IE) (p=0.63) vs viral subcategory 8.3/100,000 (p=0.17)
- Incidence rates (1995-2015):
--- 0.8/100,000 (AE) vs 1.0/100,000 person-years (IE) p=0.58.
- Relapses / recurrent hospitalizations: higher for AE than IE (p=0.03).
- Incidence of AE over time:
--- 0.4/100,000 person-years (1995-2005)
--- 1.2/100,000 person-years (2006-2015) (p=0.02),
attributable to increased recognition of autoantibody-positive cases
- Ethnicity (AE) - African-Americans vs Caucasians
--- Incidence (2.8 vs 0.7/100,000 person-years; p=0.01)
--- Prevalence (38.3 vs 13.7/100,000; p=0.04)
- Prevalence of specific neural autoantibodies:
--- Myelin-oligodendrocyte-glycoprotein (MOG) (1.9/100,000);
--- Glutamic acid decarboxylase-65 (GAD65) (1.9/100,000);
--- Unclassified neural autoantibody (1.4/100,000);
--- Lucine-rich glioma-inactivated-protein-1 (LGI1) (0.7/100,000);
--- Collapsin response-mediator protein-5 (CRMP5) (0.7/100,000);
--- N-methyl-D-aspartate-receptor (NMDAR) (0.6/100,000);
--- Anti-neuronal nuclear antibody-2 (ANNA-2/anti-Ri) (0.6/100,000)
--- Glial fibrillary acidic protein-α (GFAPα) (0.6/100,000).*Altered mental status defined as decreased
or altered level of consciousness, lethargy or
personality change. †Brain MRI hyperintense
signal on T2-weighted fluid-attenuated
inversion recovery sequences highly
restricted to one or both medial temporal
lobes (limbic encephalitis), or in multifocal
areas involving grey matter, white matter, or
both compatible with demyelination or
inflammation.
(Grau et al., 2016)*Patients with a history of herpes simplex virus encephalitis
in the previous weeks might have relapsing immune-
mediated neurological symptoms (post-herpes simplex
virus encephalitis). †Antibody testing should include testing of
CSF. If only serum is available, confirmatory tests should be
included (eg, live neurons or tissue immunohistochemistry, in
addition to cell-based assay).
(Grau et al., 2016)Glioma
Limbic Acute
encephalitis disseminated
Encephalomyelitis
(ADEM)
AMPA receptor
antibody-
associated
Susac’s encephalitis
syndrome (mimicking MRI
changes seen in
patients with
Creutzfeldt-Jakob
disease)
Overlapping syndrome
(NMDA receptor and myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies)
(Grau et al., 2016)(Schmitt et al., 2012)
(Dubey et al., 2017)
“Among adult patients with epilepsy of unknown etiology, a significant minority [at least 20.5%] had
detectable serum Abs suggesting an autoimmune etiology. Certain clinical features (encoded in the APE
score) could be used to identify patients with the highest probability of harboring neurological Abs.”
Abbreviations:
APE, antibody prevalence in epilepsy;
CSF, cerebrospinal fluid;
FLAIR, fluid-attenuated inversion
recovery;
MRI, magnetic resonance imaging;
RBCs, red blood cells.
a APE score assigned to the patient
was the sum of values for all the
components.
b Patients who did not get a brain MRI
or a CSF analysis were scored zero.(Schou et al., 2016) Anti-neuronal autoantibodies were found in 11.6% of patients; NMDAR antibodies in 7.6%
(Lang and Prus, 2017)
NSAbs are rarely found in healthy participants, particularly with standard detection methods, suggesting
high disease specificity and supporting their diagnostic usefulness. Conversely, positive titers in atypical
patients might point to the still expanding phenotypic spectrum. Future studies should include more CSF samples,
data from HCs, and experimental evidence for antibody pathogenicity.
N-methyl-D-aspartate receptor
encephalitis: laboratory diagnostics
and comparative clinical features in
adults and children.
The relevance of NMDAR encephalitis has
placed neuroimmunology laboratories in a
crucial position, but methods for NMDAR
antibody detection are awaiting thorough
and consensus-based standardizations. In
the next few years, this process, along with
novel insights into the pathogenic
mechanisms, could improve the disease
management and clarify the still pending role
of NMDAR antibodies in healthy people and
in other more common neuropsychiatric
disorders.
(Rosenfeld et al., 2012) (Gastaldi et al., 2018)(Shin et al., 2018)
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