Fisiopatologia e clinica della sindrome compartimentale addominale
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Fisiopatologia e clinica della sindrome
compartimentale addominale
Ann. Ital. Chir., 2006; 77: 417-428
Franco Stagnitti, Stefano Toccaceli, Erasmo Spaziani, Giovanni Enrico Casciaro,
Francesco Priore, Pietro Gammardella, Sergio Corelli, Massimo Diana,
Luigi Persico Stella, Rossella Dandolo, Marcello De Pascalis, Annunziata Martellucci
Università degli Studi “La Sapienza”. I Facoltà di Medicina - Polo Pontino - UOC Universitario di Chirurgia Generale
(Direttore: Prof. F. Stagnitti).
Pathophysiological and clinical trials of the abdominal compartment syndrome
The abdominal compartment syndrome (ACS) is defined a situation of high degrade abdominal hypertension (IAH) with
clinicals signs of multiorganic dysfunction. It’s observed like in the intensive care,in particular surgycals and postrauma-
tics, there is ever a bigger frequence of complications presented by criticals patients. The various trials remark a chan-
geable incidence, but the common factor is characterized by a particular severity of scores. All the possibles mechanicals,
haemorragicals, infiammatories, and postraumatics causes act, but don’t enable the stability among abdominal content,
abdominal compliance and parietal tension. The initial triad of effects is constitued by the elevation of diaphragm and
the visceral and vascular compression; after this triad provoke a pathophysiologic system that, through various levels, bring
to a respiratory, renal and cardiocirculatory dysfunction and to a parietal, hepatic and intestinal ischemia with conse-
quent bacterical translation: sepsis and MOF. The Burch’s classification (1996) report four levels of gravity by the slight
(35 mmHg): the firsts two levels are of intensivistic competence and for the detention are
used conservatives metodics and pharmacological approach; instead in the lasts two levels it’s necessary to foresee a surgy-
cal treatment of laparotomy, washing and drainage with following temporary paret’s closure. The mortality is now very
elevated (29-62%) especially when it’s already established a multiorganical dysfunction; therefore it’s necessary forward its
appearance through the monitorization of abdominal pression (IAP) with the measurement of vescical pression in alls
criticals patients at the aim to treat immediately the firsts signs of IAH.
KEY WORDS: Abdominal decompression, Abdominal hypertension, Abdominal trauma.
Premesse Non solo, ma l’entità dell’aumento pressorio intra addo-
minale risulta dipendere non tanto dalle dimensioni com-
Per Sindrome Compartimentale addominale (ACS) si plessive dell’addome stesso quanto anche dalla densità
intende uno stato di ipertensione endoaddominale (IAH) del materiale presente in cavità 1.
acuta e progressiva associato a segni di deficit a carico Del tutto recentemente la frequenza con la quale que-
di vari organi ed apparati. sta sindrome viene osservata nei reparti intensivi è in
Questa sindrome negli ultimi anni è stata identificata aumento innanzitutto perché il ricorso sempre più gene-
come responsabile di una significativa morbilità e mor- ralizzato alla pratica laparoscopica ha reso più routina-
talità nei pazienti critici non solo chirurgici, ma anche ria la misurazione della pressione endoaddominale
medici o comunque di competenza rianimatoria. (PIA). In secondo luogo, la maggiore familiarità con le
Studi clinici e sperimentali hanno dimostrato, a partire procedure di Damage Control Surgery, che prevede
dagli anni novanta, come le alterazioni locali e sistemiche laparotomie ripetute programmate, ha permesso a chi-
siano conseguenti all’effetto meccanico dell’aumentata rurghi e rianimatori di apprezzare i benefici e i miglio-
pressione all’interno dei vari compartimenti: toracico, ad- ramenti che susseguono all’atto decompressivo di rimo-
dominale e retroperitoneale, soprattutto se si associa una zione di un packing o di evacuazione di un ematoma
massiva infusione di fluidi nella fase rianimativa. intracavitario 2.
È noto infatti che il trattamento precoce intensivo e chi-
rurgico costituisce l’unica opzione terapeutica per inter-
Pervenuto in Redazione Maggio 2005. Accettato per la pubblicazione rompere la spirale fisiopatologica evolutiva della ACS che,
Gennaio 2006.
Per corrispondenza: Prof. Franco Stagnitti, Via Piemonte 4, 00013 se non riconosciuta e trattata, evolve fatalmente verso la
Fontenuova (Roma) (e-mail: franco.stagnitti@uniroma1.it) Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS).
Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006 417F. Stagnitti et al
Cenni storici Nella fase postoperatoria l’IAH si instaura per l’impos-
sibilità di mantenere un adeguato equilibrio tra conte-
Le prime descrizioni delle alterazioni organiche collega- nuto addominale, compliance addominale e tensione
te ad un aumento della pressione endoaddominale risal- parietale, e ciò avviene in presenza di una chiusura pri-
gono alla seconda metà dell’ottocento quando prima maria della parete sotto tensione, di edema viscerale par-
Marey (1863) e poi Burt (1870) dimostrarono l’esistenza ticolarmente abbondante dopo interventi maggiori, spe-
di una correlazione tra l’entità della pressione intra cie se associato ad una eccessiva infusione di liquidi, e
addominale e la funzionalità respiratoria. Subito succes- di un packing addominale in condizioni di overpacking.
sivamente Wendt (1876) segnalò che una IAH, misura- A genesi infiammatoria sono i quadri sostenuti da vali-
ta per via rettale, si associava ad una ridotta escrezione di versamenti intraaddominali come quelli riscontrabili
urinaria. Quattordici anni più tardi (1890) Heinricius nelle peritoniti massive, nelle pancreatiti severe e nell’asci-
notò che aumentando la IAP in gatti e maiali sotto ane- te permagna soprattutto se infetta.
stesia insorgeva uno stato di insufficienza respiratoria e Potenziali cause di ACS ad eziologia meccanica sono poi
si arrivava inequivocabilmente alla morte quando i valo- le situazioni di grave dilatazione dei visceri cavi come le
ri raggiungevano i 27-46 cm H2O. Egli attribuì il deces- gastrectasie acute e le sindromi occlusive di qualsiasi ori-
so all’arresto respiratorio conseguente alla diminuita gine, ma anche l’edema viscerale massivo da ischemia
espansibilità toracica, ma successivamente Emerson di- intestinale e la presenza di tumefazioni a rapida cresci-
mostrò, mediante sofisticati studi sperimentali, che una ta, così come, in fase rianimatoria, l’utilizzo incongruo
IAH si accompagnava ad un diminuito ritorno venoso dei pantaloni antishock.
che a sua volta provocava una insufficienza cardiovasco- Infine tutte le situazioni emorragiche addomino-pelviche
lare particolarmente più grave, secondo Coombs, se asso- spontanee e postoperatorie spesso legate alla presenza di
ciata ad una sindrome emorragica con ipovolemia 3. alterazioni coagulative possono dare origine a quadri iper-
A metà dell’ultimo secolo infine furono pubblicati i rilie- tensivi.
vi di alcuni chirurghi pediatrici sui decessi di bambini
sottoposti ad intervento di riduzione in addome di visce-
ri erniati per difetti parietali congeniti come l’onfaloce- Incidenza
le. Nei piccoli operati, alla chiusura dell’addome, si in-
staurava una triade clinica spesso fatale: insufficienza re- In un gruppo di 104 pazienti operati a seguito di rot-
spiratoria da innalzamento del diaframma; diminuzione tura di aneurisma dell’aorta addominale, Fietsam ripor-
del ritorno venoso da compressione cavale e occlusione ta un’incidenza di ACS del 4% 6, che in uno studio suc-
intestinale da compressione viscerale 4. cessivo su un campione di 13.817 traumatizzati osserva-
Nel 1984 infine Kron dimostrò che l’anuria caratteristi- ti consecutivamente da Morris ed al., sale al 15%, cor-
ca dei pazienti con IAH si risolveva prontamente dopo relandosi con una mortalità del 62,5% 7.
l’intervento di decompressione ed usò per primo il ter- Un recente studio prospettico effettuato su pazienti medi-
mine di “Sindrome compartimentale addominale” per ci ha individuato come fattori predisponenti ad una con-
questo tipo di patologia introducendo anche la misura- dizione di IAH la presenza di uno shock settico (66%),
zione della pressione endovescicale come metodo stan- l’acidosi (51%), una coagulopatia (48%), le politrasfu-
dard per la misurazione della IAP 5. sioni (41%), una disfunzione epatica con ascite (5,3%),
evidenziando la positività di almeno uno di questi fat-
tori nel 76% di quelli considerati critici 8.
Eziologia Fattori predisponenti, secondo Maxwell e Balagh, si pos-
sono considerare nella prima fase rianimativa l’alto volu-
L’ACS, riconosciuta per la prima volta come una com- me di cristalloidi e di emazie concentrate e il deficit di
plicanza del trattamento di un aneurisma dell’aorta addo- basi oltre 10-12 meq e, nel successivo periodo di trat-
minale in fase di rottura, viene osservata oggi con mag- tamento intensivo, gli alti volumi di infusione, la pre-
giore frequenza soprattutto perché ricercata con maggio- senza di oliguria, l’abbassamento dell’indice cardiaco (CI)
re regolarità in particolare nei reparti intensivi. e l’Hb inferiore a 8g 9,10.
L’eziologia è molto varia e il suo ventaglio si va amplian- Diabel ed Ivaturi hanno infine evidenziato come la pre-
do con l’aumentare degli studi prospettici sull’argomento. senza di un pH inferiore a 7.2 si associ ad un rischio
In un tentativo di inquadramento nosologico razionale di IAH più che decuplicato 11,12.
potremmo distinguere sindromi ad eziologia traumatica, Un quadro di ipertensione endoaddominale si presenta
postoperatoria, infiammatoria, meccanica ed emorragica. nei pazienti chirurgici ricoverati presso i reparti di tera-
Nel primo gruppo predominano i traumi toraco-addo- pia intensiva e rianimazione con una incidenza compre-
minali, causa di gravi emoperitonei e di ematomi espan- sa in un range tra 2 e 30%, ma prendendo in conside-
sivi retroperitoneali e le fratture complesse del bacino, razione solo quelli sottoposti a chirurgia maggiore si arri-
causa emorragie montanti a sede pelvica, nonché le ustio- va al 38% 13-15.
ni estese soprattutto se circonferenziali 6. Gli studi prospettici, attualmente disponibili, dimostra-
418 Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006Fisiopatologia e clinica della sindrome compartimentale addominale
no una estrema variabilità dell’incidenza della ACS nel Classificazione
trauma grave, si riscontra infatti in casistiche con un
Injury Severity Score medio compreso tra 18 e 32 pun- La pressione addominale viene considerata normale per
ti. L’incidenza riportata in letteratura negli ultimi anni un valore di 0-3 mmHg. Un aumento fisiologico si veri-
va dal 4% di Hong al 33% di Ivatury, comunque appa- fica con la tosse, la manovra di Valsalva. la defecazione,
re interessante osservare come anche Hong, nel gruppo il vomito e durante l’attività fisica.
dei soli pazienti sottoposti a laparotomia riscontri un’inci- Si può definire l’IAH una prolungata elevazione della
denza del 13% 16. pressione endoaddominale al di sopra dei valori norma-
Nei pazienti trattati secondo procedure di Damage Con- li. I parametri per la sua valutazione sono stati per lun-
trol Surgery secondo la revisione di Trentz l’ACS si pre- go tempo arbitrari passando nel corso degli anni dai
senta con una frequenza del 5,5% 17 che sale addirittu- 12 mmHg di Malbrain, ai 15 mmHg di Sugrue, ai
ra al 38% secondo i dati riportati da Offner e Moore 18. 20 mmHg di Ivatury fino ai 25 mmHg di Tons.
Gli stessi AA. fanno rilevare come in questi casi il ricor- La classificazione dell’IAH finora più seguita è quella di
so ad una chiusura primaria della fascia porti ad un’inci- Burch su quattro gradi:
denza di ACS addirittura dell’80%, rispetto al 17% lega- – Grado I (10-15 mmHg) non si osservano significative
to all’utilizzo del bogota-bag. modificazioni, gli effetti fisiologici sono generalmente ben
Analogamente Ivatury riporta nel trattamento dei trau- compensati e clinicamente non significanti;
matizzati addominali gravi un’incidenza del 52% di ACS – Grado II (16-25 mmHg) si manifestano alterazioni
successiva a chiusura primaria fasciale che risulta più che respiratorie, emodinamiche e renali reversibili;
dimezzata (25%) con l’utilizzo di una mesh protesica 13. – Grado III (26-35 mmHg) si determina il deteriora-
La maggior parte di questi pazienti risulta ricoverata pres- mento della perfusione viscerale con conseguenti altera-
so reparti intensivi e presenta quadri di sepsi addomi- zioni funzionali secondarie all’ipossiemia e all’acidosi,
nale, traumi addominali complessi, complicanze succes- compare anuria e riduzione della gittata cardiaca;
sive a chirurgia vascolare maggiore, ecc. 19. – Grado IV (>35 mmHg) si ha un deterioramento del-
La prognosi dipende soprattutto dalla precocità della dia- la compromissione emodinamica con l’instaurarsi pro-
gnosi di ACS prima che si instauri il circolo vizioso del- gressivo della disfunzione multiorgano 24.
la MODS responsabile di una mortalità così alta. Più semplice la classificazione di Wittmann 25,26 che pre-
È ipotizzabile anzi una diretta corrispondenza tra tem- vede tre soli gradi:
pestività diagnostica e mortalità, tant’è che Maxwell ri- – lieve (10-20 mmHg) stato di buon compenso fisiologico;
porta in una sua revisione un tempo medio di diagno- – moderata (21-30 mmHg) presenza di oliguria e primi
si di ACS di 3 ore nei sopravvissuti e addirittura di 25 deficit viscerali;
ore nei deceduti 9. – severa (>35 mmHg) quadro clinico di sindrome da
La mortalità nella ACS è tuttora elevata ed incide in disfunzione multiorganica.
una percentuale compresa tra il 29% ed il 71%. Nel 2000 Tons aveva proposto una classificazione basa-
Saggi in una revisione su 109 casi pubblicati riporta una ta sulla patogenesi:
sopravvivenza del 59% dei pazienti sottoposti a decom- – primaria: dovuta a patologie acute addominali trauma-
pressione chirurgica, da contrapporre ad una mortalità tiche o spontanee;
del 100% dei non operati 20. – secondaria: dovuta a una chiusura sotto eccessiva ten-
Biffi 21 enfatizza la enorme differenza di risultati che ca- sione della parete addominale 14.
ratterizza le varie forme di ACS: nelle forme traumati- Sempre dal punto di vista etiopatogenetico e dei mec-
che infatti si riscontra mediamente una mortalità del canismi fisiopatologici evolutivi le Concensus Definitions
35%, al contrario delle forme peritonitiche gravate dal dettate dalla WSACS nel Dicembre 2004 distinguono
100% di decessi, risultati peraltro non confermati da tre forme di ACS.
Gecelter che invece riporta nelle forme sostenute da pan- – Una forma primaria (altrimenti detta addominale, chi-
creatite necrotica una mortalità del 33% 22. rurgica o acuta) secondaria a patologie acute o trauma-
Analizzando un campione di 188 traumi gravi con un tismi addominali o pelvici e comunque a chirurgia addo-
ISS medio di 27, Balagh, a fronte di un 17% di dece- minale maggiore, a procedure di damage control, a emor-
duti in assenza di ACS, descrive un diverso comporta- ragie massive intra e retroperitoneali.
mento dell’ACS primaria rispetto a quella secondaria cui – Una forma secondaria (altrimenti detta extraaddo-
si legano differenti percentuali di mortalità (64% vs minale, medica o subacuta) secondaria a cause extraad-
53%) 10. dominali, a ustioni maggiori o a massive infusioni di
Confrontando infine retrospettivamente gruppi omoge- liquidi.
nei di pazienti trattati in due periodi temporali diversi, – Una forma terziaria o Ricorrente (altrimenti detta cro-
Cheatham ha evidenziato come un più puntuale ricorso nica o aperta) persistente dopo un primo intervento lapa-
alla decompressione preventiva ha permesso nel secondo rotomico di decompressione oppure secondaria al tratta-
periodo una riduzione dell’incidenza dell’ACS dal 64% mento parietale definitivo successivo a una prima chiu-
al 43% e della mortalità complessiva dal 44% al 28% 23. sura addominale temporanea.
Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006 419F. Stagnitti et al
I fattori di rischio cui si associa un peggioramento pro- ri e l’edema delle estremità regrediva solo dopo la decom-
gnostico in presenza di ACS sono rappresentati prima di pressione addominale 2.
tutto dall’età e dalla presenza di patologie croniche con- Ulteriori misurazioni flussimetriche laser-doppler hanno
comitanti, in secondo luogo, nei traumatizzati, dal grading evidenziato che l’aumento della tensione parietale corri-
ISS e infine dalla presenza di sepsi peritoneale che si asso- spondente ad un incremento di 10 mmHg della PIA pro-
cia sempre ad un sensibile aumento delle complicanze 1. voca una riduzione della vascolarizzazione muscolo-apo-
neurotica dei retti addominali che raggiunge il 60%.
Inoltre, la compressione diretta del microcircolo compro-
Fisiopatologia mette il flusso dei vasi epigastrici e questo provoca una
diminuzione dell’irrorazione e dell’ossigenazione delle
L’addome può essere considerato una struttura chiusa, in strutture parietali, favorendo fasciti ischemiche, infezioni
parte rigida e in parte elastica, compresa tra il diafram- e deiscenze.
ma superiormente e la pelvi inferiormente e, in senso La resistenza tissutale alle infezioni e la stessa capacità
antero-posteriore, tra parete muscolare e colonna e psoas. di deposizione del collageno risulta direttamente pro-
Nel suo interno la pressione varia fisiologicamente tra 0 porzionale alla perfusione e quindi all’ossigenazione del
e 3 mmHg, è soggetta alle leggi idrostatiche e oltretut- tessuto stesso, pertanto un prolungato periodo di IAH è
to non risulta distribuita in maniera omogenea nei vari responsabile del mancato consolidamento delle ferite 2.
spazi che compongono l’intera cavità 27. Per ciò che riguarda il coinvolgimento generale i momen-
Al contrario essa risulta marcatamente disomogenea e ti eziopatogenetici iniziali, fondamentali per l’avvio del
comunque dipendente da una serie di fattori quali la percorso fisiopatologico complessivo e che costituiscono
postura, le caratteristiche antropometriche, la presenza di il primum movens per la comparsa dell’ACS sono tre:
alterazioni patologiche, lo stato di contrazione dei musco- – l’innalzamento del diaframma;
li respiratori e addominali e, non ultima, la fase respi- – la compressione vascolare;
ratoria del momento 1. – la compressione viscerale diretta.
Uno stato di ipertensione addominale (IAH) si riscon- Partendo da questi effetti primari l’IAH si riflette su tut-
tra frequentemente in tutta una serie di pazienti critici ti gli organi ed apparati con una serie di meccanismi a
di estrazione sia medica che chirurgica o postraumatica cascata capaci di provocare una spirale di disfunzioni
ed innesca tutta una serie di modificazioni fisiopatologi- ingravescenti fino alla comparsa dei deficit organici,
che, inizialmente, in particolare emodinamiche e respi- responsabili dell’insorgenza della MODS 27,28.
ratorie, che a valori superiori a 20-25 mmHg si asso-
ciano alla comparsa di sintomi di deficit viscerali 28.
Quando la pressione endoaddominale (IAP) si innalza in Effetti cardiocircolatori
maniera acuta al di sopra di 25 mm di Hg accompa- A livello cardiocircolatorio la comparsa di una IAP tra
gnandosi a segni clinici moderati o severi di alterazioni 10 e 15 mmHg determina un aumento della gittata per
a carico di vari organi ed apparati, allora si parla di sin- l’aumento del ritorno venoso, abituale nel trattamento
drome compartimentale addominale (ACS) 7. laparoscopico, dovuta al maggiore drenaggio splancnico.
Importante quindi nel determinismo di questa sindrome Al di sopra di questa soglia si verifica una riduzione del
e nel suo riconoscimento è la comparsa dei segni di coin- precarico e del postcarico con conseguente riduzione del-
volgimento patologico multiorgano a cascata, ma anche la gittata, aumento della pressione di cuneo, della pres-
la velocità con la quale si sviluppa l’aumento della pres- sione venosa centrale e progressiva riduzione dell’indice
sione intraaddominale. cardiaco. Al di sopra dei 30 mmHg vi è un progressi-
Più la sua comparsa e la sua evoluzione è acuta e a rapi- vo deterioramento della capacità cardiaca anche in con-
da evoluzione e minori sono le possibilità di compensa- siderazione della compressione diretta sul muscolo car-
zione per l’intero organismo 3. diaco che determina una riduzione della compliance ven-
L’aumento della pressione intraddominale è responsabile tricolare e della capacità contrattile miocardica 27.
di un quadro di alterazioni fisiopatologiche locali e gene- Inoltre l’ostacolato ritorno venoso promuove la forma-
rali, soprattutto nel paziente operato. zione di edemi periferici da stasi e lo sviluppo di qua-
A livello locale l’aumento della pressione addominale dri di trombosi venosa 29.
determina un innalzamento ed una modificazione dell’e-
scursione diaframmatica, un aumento della pressione ve-
nosa sia a livello cavale che portale con conseguente sta- Effetti respiratori
si intestinale e linfatica, ma anche con rallentamento del L’IAH determina l’elevazione del diaframma con conse-
circolo refluo dagli arti inferiori che può complicarsi con guente modificazione della meccanica respiratoria respon-
la comparsa di processi tromboflebitici e pericolo di em- sabile dell’aumento della pressione intratoracica con ridu-
bolia polmonare. Valutazioni Doppler su soggetti che zione della compliance polmonare; ne consegue una pro-
manifestavano una ACS postchirurgica hanno dimostra- gressiva alterazione degli scambi gassosi determinati dal-
to un rallentamento del flusso venoso degli arti inferio- la alterazione del rapporto ventilazione/perfusione che
420 Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006Fisiopatologia e clinica della sindrome compartimentale addominale
determina ipossia con ipercapnia. possono riscontrare già con valori di PIA intorno ai 15
Costante in questi pazienti è il rilievo di una pressione mmHg e a ciò si associa uno stato di acidosi marcata
inspiratooria di picco superiore a 40 mmHg 30. con progressiva modificazione ischemica della parete ed
La marcata riduzione del volume polmonare (fino a 1/3 appiattimento dei microvilli, per cui si determina la per-
della norma), promuove la formazione di zone atelecta- dita della barriera intestinale con relativo aumento della
siche, con aumento di shunts intrapolmonari e forma- permeabilità capillare responsabile della traslocazione bat-
zione di edemi basali. terica cui segue inevitabilmente la sepsi con sviluppo di
In questi casi si rende necessario ricorrere ad una PEEP un deficit multisistemico 33.
che a sua volta contribuirà a mantenere l’aumento del- Misurando attraverso la tonometria gastrica il pH muco-
la IAP creando un meccanismo di circolo vizioso1. so Chang ed Ivatury hanno osservato come nei pazien-
ti con PIA superiore a 25 mmHg il pH mucoso si man-
teneva costantemente su valori inferiori a 7.3 e, dopo
Effetti renali trattamento decompressivo tendeva a normalizzarsi addi-
I segni di un deficit renale sono tra i più precoci a mani- rittura prima della stessa PIA 16,34.
festarsi: quando la pressione è compresa tra 15 e Ovviamente tutti questi effetti vengono amplificati in pre-
25 mmHg compare un’oliguria funzionale e reversibile, senza di un concomitante stato di shock emorragico anche
mentre al di sopra dei 30 mmHg si manifesta anuria se la sola correzione dell’ipovolemia e del deficit di pom-
organica con i segni patognomonici di un’insufficienza pa modifica solo in parte il quadro di impegno viscerale.
renale acuta 28,31. In situazioni ipertensive particolari, sostenute da una
I meccanismi patogenetici invocati vanno dalla compres- eccessiva dilatazione intestinale (“Wet bowel syndrome”),
sione parenchimale diretta con conseguente ischemia e si produce un sequestro imponente di liquidi all’interno
deficit funzionale, alla compressione delle vene renali con del lume, responsabile, oltre che della persistenza della
difficoltato deflusso. Certo è che in presenza di una IAH IAH con oligo-anuria, dell’edema parietale, della stasi
la filtrazione glomerulare diminuisce con conseguente in- mesenterica e della perdita di integrità mucosa con sus-
nalzamento di azotemia e creatininemia e riduzione del- seguente traslocazione e sepsi 35.
la creatinina clearence 32 e a ciò non è sicuramente estra-
nea la diminuzione dell’output cardiaco che provoca un
decremento della perfusione renale. Effetti sul sistema nervoso centrale
La compressione diretta sul parenchima produce inoltre La perfusione cerebrale e la pressione intracranica (ICP)
un’impennata delle resistenze vascolari intrarenali che sono in correlazione diretta con la PIA.
aumentano del 500% con valori di PIA intorno ai Recentemente è stato rilevato, senza peraltro giungere ad
20 mmHg e addirittura del 1500% quando si raggiun- una spiegazione plausibile, come pazienti con problema-
gono i 40 mmHg. tiche neurochirurgiche, sia traumatiche che spontanee,
L’associazione di questi effetti di tipo renale e prerenale specie se sottoposti a ventilazione meccanica, tendono a
e il relativo deficit di perfusione e filtrazione è respon- presentare un aumento della PIA 30.
sabile del riscontro di alti livelli circolatori di renina, I diversi gradi di IAH spesso presenti nei traumatizzati
aldosterone ed ormone antidiuretico 4. cranici vengono invece imputati all’azione diretta del-
Raro il reperto di una dilatazione pelvi-caliceale da impe- l’edema e delle situazioni subischemiche, nonché all’azio-
dito deflusso urinario e peraltro senza riflessi fisiopato- ne dei vari farmaci utilizzati 36.
logici di rilievo, tant’è che l’utilizzo sperimentale di stents I meccanismi attraverso i quali una IAH determina un’in-
ureterali in corso di IAH non ha impedito l’instaurarsi nalzamento della ICP sono vari: da una parte la stasi
dell’insufficienza renale 32. venosa del plesso lombare tendente ad incrementare la
pressione del liquor e a diminuire il ricambio del flus-
so cerebrale, dall’altra l’alterazione della ventilazione/per-
Effetti gastrointestinali fusione con conseguente aumento della PaCO2, il che
La riduzione del flusso splancnico determina a livello tende a favorire l’incremento della pressione delle vene
gastrointestinale una modificazione delle funzioni visce- cerebrali con riduzione del flusso cerebrale 37. La dimi-
rali: in particolare, al di sopra di 10 mmHg, vi è un nuzione infine del deflusso venoso potrebbe infine esse-
ipoafflusso a livello epatico sia arterioso che portale con re responsabile o corresponsabile della comparsa di sin-
modificazione dell’attività mitocondriale epatica. Al di dromi ischemiche cerebrali.
sopra di 20 mmHg viene coinvolto il flusso mesenteri-
co con progressiva modificazione ischemica,acidosi ed
ipossia della mucosa intestinale. Diesel osservò speri- Metodi di misurazione
mentalmente nel maiale come con valori di PIA di
20 mmHg il flusso mesenterico si riduca al 70% e scen- La misurazione della PIA deve essere eseguita in tutti i
da fino al 28% con una PIA di 40 mmHg 4. pazienti critici che manifestano i segni clinici di un’IAH
Analogamente alterazioni dell’ossigenazione intestinale si con una tecnica che viene distinta secondo la metodica:
Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006 421F. Stagnitti et al
• Diretta: mediante puntura dell’addome con un ago tipo filtrazione 28. La distensione addominale determina l’innal-
Verres, connesso ad un manometro, o con un sistema di zamento e la ridotta escursione del diaframma, responsa-
misurazione continua attraverso un catetere intraperito- bile di un respiro eminentemente di tipo toracico, super-
neale connesso ad un trasduttore di pressione. ficiale e frequente. L’oliguria costituisce spesso il primo
• Indiretta: segno clinico evidente e riconoscibile di uno stato di IAH,
– Pressione endorettale ed endovaginale: ambedue pra- pertanto è fondamentale in questi pazienti sospettare che
ticamente abbandonate dopo essere state storicamente le essa possa essere un segno prodromico della possibile pros-
prime metodiche utilizzate per il rilievo della pressione sima insorgenza di una ACS e non dipendere da altre
addominale. patologie concomitanti. La sintomatologia caratteristica
– Pressione della vena cava inferiore (VCI): la pres- della ACS è infatti costituita già nelle fasi iniziali dalla
sione misurata nella VCI, per via transfemorale, è diret- anuria non reversibile e dalla ipossia associata a segni radio-
tamente correlata con la PIA, mentre la misurazione nel- logici di atelettasia basale con riduzione del volume cor-
la vena cava superiore (VCS) è meno significativa. È una rente, mentre nei pazienti intubati si manifesta un aumen-
metodica invasiva e non esente da rischi di trombosi to della pressione di insufflazione. Il terzo sintomo è costi-
venosa o embolia polmonare 31. tuito dalla tachicardia che tende a compensare il ridotto
– Pressione intragastrica: la PIA può essere misurata ritorno venoso per mantenere il circolo, ma dopo questa
attraverso un sondino nasogastrico (SNG) od un tubo da fase iperdinamica, si ha la fase ipodinamica caratterizzata
gastrostomia, collegato ad un manometro ad acqua. La da ipotensione e diminuzione dell’output cardiaco 40.
pressione intragastrica viene determinata dopo avere infu- L’ACS è caratterizzata clinicamente dalla presenza con-
so, mediante SNG nel lume gastrico, 50-100 ml di H2O. temporanea di:
L’estremità prossimale del tubo aperto è tenuta perpen- a) PIA >25 mmHg;
dicolare al piano d’appoggio del paziente. La distanza tra b) Diuresi 40 cm H2O.
misura della PIA in cm di H2O. La pressione così misu- Dal punto di vista diagnostico i dati di laboratorio più
rata è correlabile a quella transvescicale. Trova indicazio- indicativi sono l’elevazione costante di azotemia e crea-
ne in pazienti cistectomizzati o con disturbi vescicali 38. tininemia e degli enzimi di necrosi, in particolare LDH,
– Pressione vescicale: la PIA viene misurata con un CPK e transaminasi. Segnali di particolare gravità sono
catetere di Foley, attraverso il quale si svuota la vescica le alterazioni emogasanalitiche, in particolare l’ipossia e
urinaria e si introducono 50 ml di soluzione fisiologica l’acidosi 30.
sterile, quindi si chiude il Foley con una pinza e vi si Per quanto attiene ai dati di funzionalità cardiocircola-
posiziona un ago di 16 Gauge, connesso con una colon- toria, la misurazione della PVC si rivela poco attendibi-
na di acqua, utilizzando come valore zero il livello del- le, più specifico risulta valutare il volume diastolico del
la sinfisi pubica, a paziente in decubito supino. I risul- ventricolo destro.
tati possono non essere completamente affidabili nei Nel corso del trattamento intensivo sarà importante mo-
pazienti con vescica neurogena, in portatori di aderenze nitorare l’indice cardiaco, il controllo della gittata e il rap-
intraperitoneali o di voluminosi ematomi retroperitonea- porto Pa O2/ Fi O2 e la pressione inspiratoria di picco.
li, mentre la presenza di obesità grave determina un valo- La diagnostica per immagini permette di identificare le
re di base più elevato 5. Il trauma uretrale è una con- eventuali patologie causali o le loro complicanze, comun-
troindicazione assoluta all’utilizzo di questo metodo 39. que la tomografia computerizzata permette di evidenzia-
re l’aumento dei diametri addominali antero-posteriore e
traverso, la compressione della vena renale e della vena
Sintomatologia cava inferiore, l’ispessimento per imbibizione delle pare-
ti intestinali, nonché di valutare lo stato di sofferenza
Al momento attuale si parla apertamente di ipertensio- dei piani muscolo-aponeurotici parietali e l’eventuale im-
ne addominale (IAH) quando la IAP raggiunge valori minente erniazione viscerale attraverso una deiscenza
uguali o superiori a 10 mmHg (pari a 13,6 cm H2O). laparotomica 41.
Per assumere caratteristiche cliniche essa però deve supe- Generalmente non si riscontrano quadri ecografici né
rare i 15 mmHg. tomografici di compressione ureterale o di dilatazione
L’IAH si manifesta obiettivamente con i segni di tensio- delle vie escretrici.
ne della parete addominale che, se in presenza di una
recente laparotomia, si associa a segni di edema ed infil-
trazione parietale, quando non ad una vera e propria dei- Approccio terapeutico
scenza della ferita come complicanza di una fascite ad
impronta ischemica. L’addome è diffusamente dolente, cli- La diagnosi di ACS nasce dalla sua conoscenza e dal
nicamente disteso dalla presenza di un ileo dinamico, non sospetto clinico che in un paziente critico alcune con-
associato a segni obiettivi di peritonismo, mentre la peri- dizioni possano essere determinate dall’Ipertensione addo-
stalsi appare per lo più ridotta con presenza di rumori di minale più che da altre condizioni morbose concausali
422 Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006Fisiopatologia e clinica della sindrome compartimentale addominale
primarie o secondarie. Il sospetto clinico deve essere con- Sindrome da riperfusione
fermato con il valore della PIA ottenuta attraverso misu-
razione indiretta con la metodica transvescicale. Morris J.A. 7 segnalò nel 1993 come in 4 di 16 pazienti
Tra le tecniche incruente di riduzione della PIA la para- sottoposti a laparotomia decompressiva, al momento della
centesi evacuativa è quella abitualmente eseguita nei pa- decompressione si erano presentati degli episodi di aritmia
zienti cirrotici portatori di ascite addominale grave, men- sopraventricolare esitati in asistolia fatale. Successivamente
tre altri semplici accorgimenti decompressivi di tipo con- anche Eddy V. 44 in 4 paz. su 34 trattati e Ivatury 12 in
servativo sono l’uso del sondino nasogastrico o della son- 4 paz. su 16, ambedue nel 1997 confermarono tali osser-
da rettale in presenza di dilatazioni acute gastro intesti- vazioni, pertanto venne coniato il termine di “Sindrome
nali. Se la IAH è sostenuta da versamenti o raccolte più da riperfusione” per definire questa drammatica crisi respi-
o meno saccate, possono essere utilizzate metodiche mi- ratoria e cardiaca che, in alcuni casi, consegue immediata-
ninvasive di drenaggio percutaneo o endoscopico. mente all’apertura della cavità addominale e la cui eziopa-
Il monitoraggio ed il trattamento intensivo costituisco- togenesi non risulta ancora del tutto chiarita.
no la prima fase terapeutica fino al valore soglia di La teoria oggi più accreditata individua come responsabi-
25 mmHg. Se infatti al disotto di 15 mmHg risulta suf- li una serie di concause in combinazione e in primo luo-
ficiente il mantenimento della volemia e fino a 25 mmHg go da una parte la diminuzione del precarico dovuta alla
è necessario un trattamento ipervolemico, al di sopra di improvvisa riespansione dei plessi venosi addominale e pel-
questa soglia l’unico intervento valido è la decompres- vico e dall’altra l’immissione in circolo di potassio e di
sione chirurgica associata alla risoluzione della patologia metaboli acidi e di prodotti del metabolismo anaerobio
causale sia primitiva che secondaria a un precedente trat- provenienti dal comparto viscerale e dalle estremità 44.
tamento, come in caso di pregresso packing addomina- Da ciò nasce la raccomandazione di mantenere elevato
le o pelvico 31. il precarico già nella fase preoperatoria mediante alto
Da più parti però ultimamente è stato fatto notare come volume di infusioni e di utilizzare durante l’atto opera-
gli studi prospettici, sempre più frequenti, dimostrando torio mannitolo e bicarbonato di sodio, per combattere
come la mortalità aumenti vistosamente nei pazienti con l’acidosi nella fase della riperfusione.
oltre 25 mmHg di PIA anche se sottoposti a terapia chi-
rurgica decompressiva, inducano a prendere in conside-
razione un abbassamento della soglia di operabilità di Trattamento chirurgico
questi pazienti prima che si instaurino i meccanismi di
deficit pluriviscerale a cascata che possono risultare irre- L’obiettivo terapeutico nella ACS è la decompressione
versibili 42. addominale, per cui è indispensabile attuare un tratta-
In quest’ottica dev’essere valutata la nuova classificazio- mento chirurgico nel III e IV grado di IAH, a cui dovrà
ne proposta nel contesto delle Concensus Definitions & seguire il trattamento della parete addominale
Recommendations emerse nel corso del congresso mon- Nei pazienti con ipertensione addominale severa la tecni-
diale WSACS 2004 di Noosa Resort (Australia) secon- ca decompressiva di scelta è quella chirurgica, che per-
do cui i quattro stadi di gravità corrispondono alle se- mette di ottenere un miglioramento immediato dello sta-
guenti misurazioni pressorie: to clinico con una stabilizzazione dei parametri emodina-
– Grado I 12-15 mmHg; mici e respiratori, mentre la diuresi riprende già durante
– Grado II 16-20 mmHg; l’atto chirurgico. All’apertura dell’addome deve essere ese-
guita un’ampia esplorazione per escludere patologie cau-
– Grado III 21-25 mmHg; sali da trattare, verificare lo stato delle anse intestinali e
– Grado IV >25 mmHg. la presenza di segni di ischemia viscerale. Dev’essere inol-
Di fatto quindi il quarto grado ad indicazione chirurgi- tre eseguito un ampio lavaggio della cavità addominale per
ca passa dai minimo 35 mmHg di Burch ai minimo allontanare i prodotti del metabolismo anaerobico 43.
25 mmHg previsti dalla WSACS. A questo punto si procederà in rapporto alle varie situa-
Il trattamento intensivo ha come obiettivi, oltre la espan- zioni patologiche all’origine dell’ACS: aspirazione del
sione del volume circolante, la ventilazione ad alta fre- liquido ascitico o di versamenti endocavitari, con con-
quenza, l’impiego in associazione di inotropi e diuretici, temporanea rimozione della causa, evacuazione di un
il mantenimento del trasporto di O2, il mantenimento ematoma, rimozione di un eventuale packing confezio-
dell’omeostasi termica, la terapia nutrizionale ed il trat- nato in precedenza, seguito dal trattamento definitivo
tamento antibiotico. delle fonti emorragiche.
La precocità di questi interventi è rivolta alla preven- La parete addominale dopo la decompressione chirurgi-
zione della sindrome da riperfusione post decompressio- ca non viene quasi mai richiusa in un tempo per evita-
ne chirurgica e ad impedire l’insorgenza di acidosi, ipo- re la tensione parietale, il frequente riscontro di un mar-
termia, coagulopatia, che rappresentano la cosiddetta tria- cato edema viscerale consiglia invece di procedere ini-
de killer spesso responsabile del destino infausto di que- zialmente ad una chiusura temporanea per la quale si
sti pazienti 43. possono utilizzare le seguenti tecniche:
Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006 423F. Stagnitti et al – Addome aperto (laparostomia) o chiusura della cute su do di ridurre il rischio di erniazione. Questo tessuto di clips o pinze; granulazione, laddove necessario, può essere coperto – “Bogota bag”. Consiste nell’impiego di una sacca di direttamente da innesti cutanei 31. plastica a basso costo e alta disponibilità, che venne uti- Il settore delle reti protesiche è comunque in grande evo- lizzato per la prima volta in un paziente colpito da feri- luzione e sempre nuovi modelli e materiali vengono pro- ta d’arma da fuoco in Colombia, impiegando una sacca posti alla sperimentazione clinica. Ultimamente si sta uti- da irrigazione vescicale di 3 litri sterilizzata ed aperta a lizzando una nuova protesi dual-mesh composta da un metà lungo i margini di cucitura ed applicata sull’addo- foglio di PTFE che compone la faccia interna e di una me o fissata con dei punti ai margini dell’incisione lapa- rete di polipropilene che invece rappresenta lo strato ester- rotomica. Questa tecnica ha il vantaggio di poter con- no da posizionare in sede sottofasciale. Buoni risultati spe- trollare direttamente le condizioni del contenuto addo- rimentali infine vengono dall’utilizzo di placche protesi- minale attraverso il materiale plastico trasparente e poter che biocompatibili costituite da collagene suino impian- decidere necessità e tempi di un eventuale “second look” tabili anche su terreni non perfettamente detersi 28. per situazioni settiche, emorragiche o ischemiche. Le reti comunque, se lasciate aperte all’esterno, in prima Il Bogota bag può essere mantenuto anche per lunghi istanza vengono sempre ricoperte con film di plastica. periodi, nel qual caso però presenta il limite di favorire La possibilità di una completa ricostruzione della parete una progressiva retrazione dei margini della pregressa addominale viene generalmente presa in considerazione laparotomia, peraltro già evidente dopo alcuni giorni, dopo 7-10 giorni dalla laparotomia, quando lo stato cli- comportando grandi problemi di affrontamento al nico si sia normalizzato e soprattutto si abbiano segni momento della chiusura definitiva 28. certi di rpristino dell’ossigenazione tissutale e di norma- – Rete di Dexon. Ha il vantaggio di essere soffice, ben malizzazione della diuresi. tollerata.viene rapidamente inglobata in un processo di In circa il 50% dei pazienti si può procedere in prima granulazione, e comunque è a basso rischio di infezio- istanza alla diretta chiusura della fascia. In alcuni casi è ne. Gli svantaggi sono dati dalla possibile perdita di liqui- necessario un secondo intervento a distanza di tempo a di attraverso la protesi, con necessità di un elevato appor- causa della possibile retrazione dei margini fasciali. Nei to di fluidi, e dal rischio di distacco dalla parete dopo casi in cui una ricostruzione diretta non sia possibile per la 10a settimana con incidenza superiore al 60% di evi- estensione della necrosi o retrazione fasciale o perdita di scerazione o di occlusione per erniazione parziale. sostanza è necessario utilizzare tecniche di ricostruzione – Rete di Marlex. Appare porosa e ben tollerata, ma è parietale: gravata da un’alta incidenza di sepsi parietale. Presenta – graduale approssimazione di lembi cutanei laterali sul- una struttura rigida ed abrasiva e quindi è responsabile la linea mediana attraverso punti di trazione a tutto spes- di frequenti lesioni dei visceri sottostanti con un’inci- sore; denza di fistole intestinali compresa tra il 17% ed il – approssimazione bilaterale sulla linea mediana dei mu- 33%. Per ridurre la frequenza di queste complicanze è scoli retti e della loro fascia, praticando incisioni latera- utile pertanto interporre l’omento tra anse e protesi 31; li per lo scarico della tensione, scolpendo il piano dei – Rete di Gore Tex. Soffice, flessibile, presenta una strut- muscoli obliquo esterno, interno e trasverso fino alla fa- tura liscia nella sua faccia intraperitoneale e una super- scia posteriore dei retti ed inserendo una protesi; ficie rugosa rivolta verso l’esterno. Sicuramente a basso – posizionamento di reti che eliminano il rischio di ernia- rischio di incidenza nella formazione di fistole, sempre zione; che sia stata posizionata correttamente all’interno del – uso di “Skin Expanders” e lembi muscolo cutanei; peritoneo evitando che una eventuale torsione della pare- – innesti cutanei liberi 28. te esterna abrasiva la porti a contatto con le anse. Questa rete permette al limite anche l’effettuazione di un lavag- gio continuo senza perdite di liquidi dalla parete, può Casistica essere inoltre agevolmente riaperta, rimaneggiata e risu- turata e quindi progressivamente ridotta di dimensioni, Dal 2000, abbiamo sistematicamente adottato la rileva- con l’effetto ultimo di ottenere un riavvicinamento dei zione della pressione addominale mediante la misurazio- margini della pregressa laparotomia. L’incidenza di ade- ne transvescicale secondo la tecnica di Kron, in tutti i renze postoperatorie è bassa. Per ridurre la comparsa di pazienti critici che presentavano segni iniziali di com- infezioni è importante riuscire a evitare un suo contat- promissione delle funzioni respiratoria e renale. to col sottocutaneo, perché altrimenti il rischio settico Abbiamo osservato nel corso di oltre cinque anni 39 casi tende ad aumentare. Comunque, nei casi in cui una di sindrome ipertensiva addominale che è evoluta fino a complicanza infettiva abbia imposto la rimozione della dare una sindrome compartimentale addominale classica rete di Gore-tex, abbiamo potuto constatare come que- MODS-correlata in 10 casi. sta protesi favorisca nel tempo la formazione di un velo Questi casi di ACS, tutti sottoposti a decompressione di neoperitoneo che costituisce una neoparete, su cui si chirurgica, rappresentano il 14% di tutti i pazienti cri- ha anche la crescita di una neofascia resistente, in gra- tici da noi osservati nel quinquennio per patologie spon- 424 Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006
Fisiopatologia e clinica della sindrome compartimentale addominale
tanee, postoperatorie e postraumatiche. In particolare i pressione chirurgica necessita probabilmente di una mi-
traumatizzati incidevano per il 36% del totale e tra que- gliore definizione e di una più puntuale collocazione tem-
sti il 5% era stato sottoposto ad intervento in emergenza porale per ridurre l’impatto di una mortalità tuttora trop-
secondo le procedure di Damage Control Surgery. po elevata 28.
L’intervento chirurgico è stato diretto fondamentalmen- Le esperienze dei vari Centri intensivologici e dei singoli
te alla decompressione e al lavaggio del cavo addomina- chirurghi restano ancora limitate e questo certamente si
le seguito in rapida successione dalla chiusura tempora- scontra con la necessità di procedere ad un inquadra-
nea della parete per limitare al minimo il tempo opera- mento fisiopatologico e clinico più corretto e a una siste-
torio che resta, nella nostra esperienza, uno degli indici matizzazione dei comportamenti.
prognostici più sensibili di evoluzione favorevole. Ancora oggi solo il 14% dei chirurghi intervistati da
Per la chiusura temporanea abbiamo utilizzato nella metà Mayberry tende ad intervenire in presenza di una IAH
dei casi reti di gore-tex e nell’altra metà alcune varianti al di sopra di 25 mmHg a titolo preventivo, mentre la
di Bogotà bag. stragrande maggioranza per porre l’indicazione all’inter-
In due casi abbiamo fatto uso della classica sacca da infu- vento chirurgico decompressivo ritiene necessaria la pre-
sione adeguatamente recentata, in un altro di una sacca senza di almeno due deficit clinici 43.
sterile per il trasporto di organi da destinare al trapian- Le decisioni quindi sono spesso difficili e controverse e
to e infine due volte abbiamo optato per una falda di non possono essere che collegiali, pertanto la conduzio-
telo di plastica sterile (steril drape) opportunamente ripie- ne dev’essere categoricamente multidisciplinare.
gata in due ad avvolgere il pacchetto intestinale e fissa- Un ulteriore sforzo dev’essere attuato per implementare lo
ta ai margini sulla cute. studio delle molteplici modificazioni fisiopatologiche, anco-
Il miglioramento clinico successivo all’intervento è stato ra non del tutto chiarite, legate al trattamento aperto e alle
del 90% con una ripresa particolarmente precoce della varie tecniche di chiusura temporanea addominale.
funzione renale, a volte già durante l’intervento, mai Così come si sente il bisogno di ulteriori evoluzioni tec-
comunque oltre le 4 ore. nologiche e tecniche che rendano la chiusura temporanea
La chiusura definitiva è stata mediamente effettuata tra meno estemporanea e più codificata e regolamentata.
7 e 10 gg e solo in un caso è stata procrastinata fino a
22gg.
In tre casi siamo stati costretti ad un second look, due Riassunto
volte per problemi settici e una per complicanze emor-
ragiche postraumatiche. Sindrome compartimentale addominale (ACS) viene defi-
Abbiamo lamentato tre infezioni protesiche che ci hanno nita una situazione di ipertensione addominale (IAH) di
obbligato due volte alla rimozione in toto della rete e una grado elevato, associata alla presenza di segni clinici di
seconda volta alla escissione di alcuni tratti marginali. disfunzione pluriorganica.
La mortalità è stata del 50% ed ha riguardato un poli- Si osserva con sempre maggiore frequenza nei reparti
traumatizzato plurioperato, due casi ad eziologia infiam- intensivi come complicanza presentata da pazienti criti-
matoria, una rottura di aneurisma dell’aorta addominale ci di varia estrazione ma in particolare in quelli chirur-
e una rottura iatrogena del corpo gastrico. gici o postraumatici.
L’incidenza è variabile nei vari trials ma il denominato-
re comune è dato dalla particolare severità degli scores.
Conclusioni Tutte le possibili cause, da quelle meccaniche a quelle
emorragiche, dalle infiammatorie alle postraumatiche o
La conoscenza ed il riconoscimento precoce della ACS postoperatorie, agiscono non consentendo il manteni-
costituiscono l’unico modo per trattare tempestivamente mento di un equilibrio tra contenuto addominale, com-
condizioni postraumatiche e postoperatorie di iperten- pliance addominale e tensione parietale. L’incidenza è
sione endoaddominale che altrimenti evolverebbero ver- molto variabile: nei pazienti sottoposti a chirurgia mag-
so la MODS con elevato indice di mortalità 26. giore può arrivare al 38%, mentre nei traumatizzati gra-
È pertanto fondamentale incentivare la conoscenza di que- vi operati secondo procedure di damage control il rischio
sta sindrome in modo di poter sistematizzare la misura- aumenta fino all’80% in caso di chiusura primaria del-
zione della pressione addominale in tutti i pazienti critici. la fascia. Partendo da una triade di effetti iniziali costi-
In realtà solo il 6% dei chirurghi, come si evince dalle tuiti dall’elevazione del diaframma e dalla compressione
considerazioni di Mayberry, utilizza routinariamente la sia viscerale che vascolare, si crea un meccanismo fisiopa-
misurazione della PIA nei pazienti critici e il 58% la tologico a cascata che porta, attraverso vari stadi, all’in-
comincia a misurare solo alla prima comparsa di sinto- sufficienza respiratoria, renale, cardiocircolatoria e all’i-
mi e segni di disfunzione viscerale come l’oliguria e il schemia parietale, epatica e intestinale con conseguente
deficit respiratorio 45. traslocazione batterica, sepsi e MOF.
Il trattamento intensivo di questi pazienti dev’essere inve- La classificazione sec. Burch prevede quattro stadi di gra-
ce precoce e efficace ma anche l’indicazione alla decom- vità dal lieve (fino a 15 mmHg) al gravissimo (oltre
Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006 425F. Stagnitti et al
35 mmHg): i primi due stadi sono di competenza inten- Abdominelles Kompartment Syndrom: Vermeidung und Behandlung.
sivistica e per la detensione si utilizzano metodiche con- Chirurg, 2000; 71:918-26.
servative e presidi farmacologici, negli ultimi due invece 15) Hong JJ, Cohn SM, Perez JM, Dolich MO, Brown M,
bisogna prevedere un trattamento chirurgico di laparo- McKenney MG: Prospective study of the incidence and outcome of
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La mortalità è tuttora molto elevata (29-62%) soprat- 16) Ivatury RR, Porter JM, Simon RJ, Islam S, John R, Stahl WM:
tutto quando si sia già instaurata la disfunzione multi- Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdo-
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426 Ann. Ital. Chir., 77, 5, 2006Puoi anche leggere
